Pps Rsud DR - Fauziah Bireuen

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA APK
RSUD dr. FAUZIAH BIREUEN
LANGKAH PENANGGUNG
STANDAR/ELEMEN PEMENUHAN METODE INDIKATOR JAWAB
NO WAKTU
PENILAIAN ELEMEN PERBAIKAN PENCAPAIAN
PENILAIAN
1 APK.1 EP.4 (Pasien diterima • Memperbaiki/ • Revisi SPO skrining Adanya SPO dan 1 Bulan APK
sebagai pasien rawat inap atau merevisi SPO dan • Revisi Panduan Skrining yang
didaftar untuk pelayanan rawat Panduan Skrining Panduan • sudah di Revisi dan telah
jalan berdasarkan pada kebutuhan skrining di sosialisasikan
pelayanan kesehatan mereka yang • Sosialisasi
telah di identifikasi dan pada misi SPO & • panduan
serta sumber daya rumah sakit skrining •
yang ada) Dokumentasi
EP.6 (Pasien diterima sebagai • Hasil Penunjang yang • hasil penunjang adanya hasil penunjang 1 Bulan APK
pasien rawat inap atau didaftar di butuhkan di terlampir
untuk pelayanan rawat jalan lampirkan
berdasarkan pada kebutuhan
pelayanan kesehatan mereka yang
telah di identifikasi dan pada misi
serta sumber daya rumah sakit
yang ada)
APK.1.1 EP. 5 (Rumah sakit • Revisi Regulasi dan revisi regulasi, SPO dan Adanya SPO dan 1 Bulan APK
menetapkan standar prosedur SPO Penanganan bila Monev Panduan Penanganan
operasional untuk penerimaan tempat tidur tidak tempat tidur bila tidak
pasien rawat inap dan untuk tersedia di luar RS tersedia yang sudah di
pendaftaran rawat jalan) Revisi dan telah di
sosialisasikan
EP.7 (Rumah sakit menetapkan agar petugas central • pelajari kembali • semua pasien yang akan 1 Bulan APK
standar prosedur operasional opname saat tentang formulir • dirawat inap sudah
untuk penerimaan pasien rawat memberikan penjelasan general consent dan • mendapatkan informent
inap dan untuk pendaftaran rawat tentang substansi SPO terhadap pasien • consent oleh petugas
jalan) general consent dengan yang akan di rawat • central opname(100%)
lengkap sesuai standar inap.
• bila belum
sempurna • agar
disempurnakan
• lakukan resosialisasi
• tentang inform •
consent terhadap •
petugas central •
opname di lengkapi •
dengan undangan •
absen dan notulen
APK.1.1.1. EP.2 ( Pasien dengan lengkapi dengan membuat program • adanya bahan materi 1 Bulan APK, diklat
kebutuhan darurat, mendesak, program, tor, bahan pelatihan tentang ajar, absensi kehadiran
atau segera diberikan prioritas ajar, dan bukti kebetuhan darurat peserta pelatihan, semua
untuk asesmen dan pengobatan.) pelatihannya mendesak atau petugas triage memiliki
segera(triage) sertifikat(100%)
APK.1.1.3. EP.2 (Rumah sakit agar pemberian • mempelajari regulasi semua pasien yang 1 Bulan APK, kabid
memperhatikan kebutuhan klinik informasi alasan • yang telah tersedia • mendapat penundaan Keperawatan
pasien pada waktu menunggu atau penundaan diberikan dengan unit terkait • pelayanan sudah
penundaan untuk pelayanan dengan lengkap tentang penundaan mendapatkan informasi
diagnosis dan pengobatan) • pelayanan,
• resosialisasi tentang •
regulasi tentang •
penundaan pelayanan •
terkait dilengkapi
• dengan undangan
• absensi dan notulen
EP.3 (Rumah sakit lengkapi dokumentasi • mempelajari regulasi semua pasien yang 1 Bulan APK
memperhatikan kebutuhan klinik pemberian informasi • yang telah tersedia mendapat penundaan
pasien pada waktu menunggu atau tentang penundaan • dengan unit terkait • pelayanan sudah
penundaan untuk pelayanan pelayanan di frekam tentang penundaan • mendapatkan informasi
diagnosis dan pengobatan) medis pelayanan, dan terdokumentasi
• resosialisasi dengan status rekam
tentang • regulasi medis pada formulir
tentang • informasi dan edukasi
penundaan pelayanan • (100%)
terkait dilengkapi •
dengan undangan •
absensi dan notulen
APK.1.2. EP.3 ( Pada admisi buat bukti penjelasan • pelajari kembali semua pasien yang akan 1 Bulan APK
rawat inap, pasien dan meliputi informasi • tentang formulir • dirawat inap sudah
keluarganya mendapat penjelasan tentang pelayanan yang general consent dan • mendapatkan informent
tentang pelayanan yang ditawarkan dan hasil SPO terhadap pasien • consent oleh petugas
ditawarkan, hasil yang diharapkan yang diharapkan yang akan di rawat • central opname(100%)
dan perkiraan biaya dari inap.
pelayanan tersebut. ) • bila
belum sempurna • agar
disempurnakan •
lakukan resosialisasi •
tentang general •
consent dan SPO •
terhadap petugas •
central opname di •
lengkapi dengan •
absen dan notulen
APK.1.4. EP.3 (Penerimaan atau lengkapi dengan bukti melakukan rapat Semua peserta rapat 1 Bulan APK
transfer pasien ke dan dari unit keikut sertaan staf koordinasi kriteria menyetujui hasil
pelayanan intensif atau pelayanan dalam pembuatan stanfer oleh IGD, keputusan rapat
khusus ditentukan dengan kriteria kriteria tersebut intensif care, IBS, IRJA dibuktikan dengan
yang telah ditetapkan. ) dan IRNA absensi kehadiran
EP.4 (Penerimaan atau transfer lengkapi dengan • membuat program • • mengadakan pelatihan 1 Bulan APK
pasien ke dan dari unit pelayanan program, tor, bahan pelatihan tranfer • • tranfer pasien 50 orang
intensif atau pelayanan khusus ajar, dan bukti pasien • (loper, perawat, dokter)
ditentukan dengan kriteria yang pelatihannya • sosialisasi • adanya
telah ditetapkan. ) hasil • pelatihan bahan materi • ajar
•
simulasi • absensi
kehadiran • peserta
pelatihan
2 APK.2. EP.1 (Rumah sakit agar kesinambungan Meningkatkan peran semua status rekam 1 Bulan APK
mendesain dan melaksanakan dan koordinasi terbukti case manager terkait medis terisi secara
proses untuk menyediakan terlaksana melibuti koordinasi antar unit berkesinambungan oleh
pelayanan-pelayanan pasien yang seluruh fase pelayanan pelayanan profesional pemberi
berkelanjutan didalam rumah pasien asuhan
sakit dan berkoordinasi dengan
para tenaga medis)
EP.3 (Rumah sakit mendisain dan kesinambungan dan Meningkatkan peran semua status rekam 1 Bulan APK
melaksanakan proses untuk koordinasi terbukti case manager terkait medis terisi secara
menyediakan pelayanan- dirasakan oleh pasien koordinasi antar unit berkesinambungan oleh
pelayanan pasien yang dan di dokumentasikan pelayanan profesional pemberi
berkelanjutan didalam rumah asuhan
para tenaga medis.)
EP.4 (Rumah sakit mendisain dan kesinambungan dan Meningkatkan peran semua status rekam 1 Bulan APK
melaksanakan proses untuk koordinasi terbukti case manager terkait medis terisi secara
menyediakan pelayanan- dirasakan oleh pasien koordinasi antar unit berkesinambungan oleh
pelayanan pasien yang dan di dokumentasikan pelayanan profesional pemberi
berkelanjutan didalam rumah asuhan
para tenaga medis)
APK.2.1. EP.1 ( Dalam semua agar dokumen rencana Resosialisasi SPO semua CPPT terisi 1 Bulan APK
fase pelayanan, ada staf yang pelayanan dilengkapi penulisan SOAP pada dengan format SOAP
berkompeten sebagai orang yang secara konsisten dan DPJP dan profesional
bertanggung jawab terhadap ditulis SOAP pemberi asuhan lainnya
pelayanan pasien. )
EP.2 ( Dalam semua fase lengkapi dokumen Resosialisasi SPO semua CPPT terisi 1 Bulan APK
pelayanan, ada staf yang rencana pelayanan penulisan SOAP pada dengan format SOAP
pelayanan pasien. )
EP.3 ( Dalam semua fase mengevaluasi merevisi ulang hasil adanya blangko 1 Bulan APK
pelayanan, ada staf yang kuesioner tingkat kuesioner kepuasan kuesioner kepuasan
berkompeten sebagai orang yang kepuasan pasien pasien pasien.
bertanggung jawab terhadap
pelayanan pasien. )
EP.4 ( Dalam semua fase lengkapi dokumen Resosialisasi SPO semua CPPT terisi 1 Bulan APK
pelayanan, ada staf yang rencana pelayanan penulisan SOAP pada dengan format SOAP
pelayanan pasien. )
3 APK.3. EP.3 ( Ada kebijakan lengkapi dokumentasi resosialisasi SPO semua perencanaan 1 Bulan APK
untuk rujuk dan memulangkan perencanaan untuk discharge planning dan rujukan di informasikan
pasien.) merujuk dan SPO merujuk pasien dan didokumentasikan di
memulangkan pasien keluar rumah sakit pada formulir dischatplaning
lebih awal dengan perawat dan di tanda tangani oleh
mengikutsertakan pasien/keluarga sebagai
keluarga persetujuan
EP.4 ( Ada kebijakan untuk rujuk lengkapi dokumentasi resosialisasi SPO semua perencanaan 1 Bulan APK
dan memulangkan pasien.) perencanaan untuk dischange planning dan rujukan di informasikan
merujuk dan SPO merujuk pasien dan didokumentasikan di
memulangkan pasien keluar rumah sakit pada formulir dischange
berdasarkan dengan perawat planing dan formulir
kebutuhan sesuai rujukan pasien.
dengan alasannya.
APK.3.1. EP.2 (Rumah sakit menambahkan peta membuat daftar peta terciptanya kerjasama 1 Bulan APK
bekerjasama dengan para praktisi demografi tentang demografi tentang dengan para praktisi
kesehatan dan badan di luar sarana pelayanan di sarana pelayanan di luar kesehatan dan badan
rumah sakit untuk memastikan luar RS rumah sakit diluar RS
bahwa rujukan dilakukan pada
waktu yang tepat.)
APK.3.3. EP.1 (Rekam medis agar identifikasi sosialisasi SPO semua summary list 1 Bulan APK
pasien rawat jalan yang mendapat pelayanan lanjutan summary list rawat rawat jalan berisi resume
pelayanan lanjutan berisi resume pasien rawat jalan di jalan oleh DPJP semua diagnosis yang
semua diagnosis yang penting, dokumentasi dengan penting, alergi terhadap
alergi terhadap obat, medika lengkap obat, medical mentosa
mentosa yang sedang diberikan yang sedang di berikan
dan segala sesuatu yang dan segala sesuatu yang
berkenaan dengan prosedur berkenaan dengan
pembedahan dan perawatan/ prosedur pembedahan
hospitalisasi di rumah sakit.) dan
perawatan/hospitalisasi
di rumah sakit
EP.2 (Rekam medis pasien rawat agar semua resume resosialisasi SPO semua summary list 1 Bulan APK
jalan yang mendapat pelayanan rekam medis pasien summary list rawat jalan rawat jalan berisi resume
lanjutan berisi resume semua berisi daftar secara kepada DPJP semua diagnosis yang
diagnosis yang penting, alergi lengkap penting, alergi terhadap
terhadap obat, medika mentosa obat, medical mentosa
yang sedang diberikan dan segala yang sedang di berikan
sesuatu yang berkenaan dengan dan segala sesuatu yang
prosedur pembedahan dan berkenaan dengan
perawatan/ hospitalisasi di rumah prosedur pembedahan
sakit.) dan
di rumah sakit
sakit.) dan
di rumah sakit
sakit.) dan
di rumah sakit
EP. 5 (Rekam medis pasien rawat agar semua resume resosialisasi SPO semua summary list 1 Bulan APK
sakit.) dan
di rumah sakit
APK.3.4. EP.1 (Pasien dan lengkapi semua resume resosialisasi SPO semua resume palayanan 1 Bulan APK
keluarga yang tepat, diberikan rekam medik dengan pengisian resume pasien medis pasien pulang
pengertian tentang instruksi instruksi kapan kembali pulang DPJP terisi lengkap termasuk
tindak lanjut.) untuk tindak lanjut instruksi tindak lanjut
dan ditanda tangani oleh
DPJP
13 APK.3.5. EP.1 (Rumah sakit perbaiki regulasi SPO • pelajari regulasi semua penolakan 1 Bulan APK
mempunyai proses untuk untuk penatalaksanaan • perbaiki regulasi /penghentian pengobatan
penatalaksanaan dan tindak lanjut dan tindak lanjut bagi SPO terdokumentasi di status
bagi pasien yang pulang karena pasien rawat inap dan • resosialisasi Spo rekam medik ( RM.... )
menolak nasehat medis ) pasien rawat jalan yang •penolakan/penghentian
pulang karena menolak • pengobatan
nasehat medis
EP.2 (Rumah sakit mempunyai Lengkapi dengan bukti • pelajari regulasi semua penolakan 1 Bulan APK
proses untuk penatalaksanaan dan pemberitahuan ke • perbaiki regulasi /penghentian pengobatan
tindak lanjut bagi pasien yang dokter keluarga SPO terdokumentasi di status
pulang karena menolak nasehat • resosialisasi Spo rekam medik ( RM.... )
medis. ) •penolakan/penghentian dan resume medik pasien
• pengobatan pulang terisi lengkap
untuk tembusan ke
dokter keluarga
4 APK.4. EP.4 (Pasien dirujuk ke • lihat kembali regulasi • revisi SPO rujukan tercapainya tingkat 1 Bulan APK
rumah sakit lain berdasarkan atas • rujukan berdasarkan • • revisi regulasi pemehaman yang
kondisi dan kebutuhan pelayanan kondisi dan • rujukan merujuk pasien tentang
lanjutan. ) kebutuhan pelayanan • proses rujukan
lanjutan
• Lihat
kembali SPO •
rujukan
• Lihat kembali
• panduan rujukan
APK.4.3. EP.1 (Selama proses perbaiki pelaksanaan • pelajari regulasi semua pasien yang 1 Bulan APK
rujukan pasien secara langsung, dan dokumentasi • membuat dirujuk termonitor dan
staf yang mampu terus memonitor monitoring pasien formulir • terdokumentasi di
kondisi pasien.) selama proses rujukan monitoring selama • formulir monitor selama
proses tranfer oleh • tranfer
instalasi ambulan
5 APK.5. EP.1 (Kegiatan proses lengkapi penilaian • pelajari SPO transfer semua formulir 1 Bulan APK
rujukan, dan pemulangan pasien kebutuhan tranfortasi • pasien antar RS assesmesn kebutuhan
rawat inap atau rawat jalan, apabila pasien dirujuk • membuat ambulan untuk pasien
termasuk perencanaan untuk ke pelayanan yang lain formulir • assesmen yang akan di rujuk
kebutuhan transportasi pasien.) kebutuhan • ambulan terlampir di stutus rekam
medis
• Sosialisasi
KETERANGAN
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA HPK
NO STANDAR/ELEMEN LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG

PENILAIAN PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
ELEMEN PENILAIAN
1 HPK. 1 EP.3 (Rumah sakit "Rumah sakit Koordinasi dengan Adanya dokumen dalam 5 Hari Rekam Medis
bertanggung jawab untuk menghormati hak pasien, Pokja MKI untuk Form status pasien dan telah di
memberikan proses yang dan dalam beberapa General Consent dan implementasikan oleh
mendukung hak pasien dan situasi hak dari perbaikan dokument petugas kepada pasien.
keluarganya selama dalam keluarganya, untuk serta implementasi.
pelayanan) mendapatkan hak
istimewa dalam
menentukan informasi
apa saja yang
berhubungan dengan
pelayanan yang boleh
disampaikan kepada
keluarga atau pihak lain,
dalam situasi tertentu. "
HPK. 1.1. EP.2 ( Pelayanan Staf mempraktekan Koordinasi dengan Adanya dokument dalam 5 Hari Rekam Medis
dilaksanakan dengan penuh proses tersebut dan Pokja MKI untuk Form status pasien dan telah di
perhatian dan menghormati memberikan pelayanan General Consent dan implementasikan oleh
nilai-nilai pribadi dan yang menghormati nilai perbaiakan dokument petugas kepada pasien.
kepercayaan pasien.) dan kepercayaan pasien. serta implementasi.
HPK. 1.1.1 EP.1 (Rumah sakit Rumah sakit mempunyai • Perpanjangan MoU, Adanya dokument MoU 5 Hari Bagian Hukum
mempunyai proses untuk proses untuk merespon Jadwal dan Implementasi serta
berespon terhadap permintaan permintaan yang bersifat Kerohaniawan Monev
pasien dan keluarganya untuk rutin atau kompleks yang terlampir
pelayanan rohaniwan atau berkenaan dengan agama • spo revisi
sejenisnya berkenaan dengan atau dukungan spiritual. • SK penetapan untuk
agama dan kepercayaan Rohaniawan
pasien)
EP. 2 (Rumah sakit Rumah sakit merespon • Perpanjangan MoU, Adanya Dokument MoU 5 Hari Bagian Hukum
mempunyai proses untuk permintaan untuk Jadwal dan Implementasi serta
berespon terhadap permintaan keperluan dukungan Kerohaniawan Monev
pasien dan keluarganya untuk agama dan spiritual terlampir
pelayanan rohaniwan atau pasien. • spo revisi
sejenisnya berkenaan dengan • SK penetapan untuk
agama dan kepercayaan Rohaniawan
pasien)
HPK. 1.3. EP.3 (Rumah sakit Barang milik pasien • Format penyimpanan Adanya dokument 5 Hari • Rekam Medis
mengambil langkah untuk dilindungi apabila rumah harta milik pasien dan perubahan revisi format • Bagian Rumah
melindungi barang milik sakit mengambil alih lampirannya penyimpanan harta milik Tangga RS
pasien dari pencurian atau tanggung jawab atau • Lemari Penyimpanan pasien
kehilangan) apabila pasien tidak Harta pasien lengkap
dapat melaksanakan beserta kuncinya
tanggung jawab.
2 HPK. 2. EP.3 (Rumah sakit Staf diberikan pelatihan • Buat pelatihan • Pelatihan komunikasi 5 Hari Diklat dan Litbang
mendukung hak pasien dan dalam pelaksanaan komunikasi Efektif • efektif dilaksanakan
keluarga berpartisipasi dalam kebijakan dan prosedur untuk semua staf di • kepada seluruh staf
proses pelayanan) serta peran mereka dalam RS RSUD dr. Fauziah
mendukung partisipasi • Monev Keruangan Bireuen
pasien dan keluarganya
dalam proses asuhan.
HPK. 2.1. EP.1 EP.2 EP.3 dan Pasien dan keluarganya • Monev keruangan Dalam status harus sudah 5 Hari Rekam Medis
EP.4 (Rumah memahami bagaimana • Isi Status Pasien diisi oleh petugas
sakit memberitahu pasien dan dan kapan mereka akan
keluarga, dengan cara dan dijelaskan tentang
bahasa yang dapat dimengerti kondisi medis dan
tentang proses bagaimana diagnosis pasti, bila perlu
mereka akan diberitahu (lihat juga AP.4.1, EP 2
tentang kondisi medis dan dan PPK.2 EP 6).
diagnosis pasti, bagaimana
mereka akan dijelaskan
tentang rencana pelayanan
dan pengobatan dan
bagaimana mereka dapat
berpartisipasi dalam
keputusan pelayanan, bila
mereka memintanya.)
HPK. 2.1.1 EP.1 EP.2 Pasien dan keluarganya Dalam status harus Dalam status harus sudah 5 Hari Rekam Medis
(Rumah sakit memberitahu memahami bagaimana sudah diisi oloeh diisi oleh petugas
pasien dan keluarganya mereka akan diberitahu petugas
tentang bagaimana mereka dan siapa yang akan
akan dijelaskan tentang hasil memberitahu mereka
pelayanan dan pengobatan, tentang hasil dari
termasuk hasil yang tidak pelayanan dan
diharapkan dan siapa yang pengobatan (lihat juga
akan memberitahukan.) PP.2.4, EP 1)
HPK. 2.2. EP.1 EP.2 EP.4 Rumah sakit Dalam status harus Dalam status harus sudah 5 Hari Rekam Medis
(Rumah sakit memberitahu memberitahukan pasien sudah diisi oloeh diisi oleh petugas
pasien dan keluarganya dan keluarganya tentang petugas
tentang hak dan tanggung hak mereka untuk
jawab mereka yang menolak atau tidak
berhubungan dengan melanjutkan pengobatan
penolakan atau tidak (lihat juga APK.3.5, EP
melanjutkan pengobatan) 2).
HPK. 2.5. EP.2 Staf rumah sakit • Perbaikan Form • Perbaikan Form 5 Hari Rekam Medis
(Rumah sakit mendukung hak menghargai hak pasien •Terminal Terminal
pasien untuk mendapat yang sedang • Implementasi • Implementasi
pelayanan yang menghargai menghadapai kematian,
dan penuh kasih sayang pada memiliki kebutuhan yang
akhir kehidupannya) unik dan dinyatakan
dalam proses asuhan.
3 HPK. 3.EP.2 EP.3 EP.4 EP.5 Keluhan, konflik dan • Alur komplain • Alur komplain 5 Hari Pusat Informasi
(Rumah perbedaan pendapat • sudah selesai dan • sudah selesai dan
sakit memberikan penjelasan diselidiki rumah sakit •sudah di • sudah di
kepada pasien dan keuarganya • implementasikan di • • implementasikan di
mengenai proses menerima pusat informasi • pusat informasi
dan bertindak terhadap
keluhan, konflik dan
perbedaan pendapat tentang
pelayanan pasien dan hak
pasien untuk berpartisipasi
dalam proses ini)
4 HPK. 4. EP.1 EP.2 Staf memahami peran • Monev keruangan -Form edukasi sudah 5 Hari Rekam Medis
(Staf rumah sakit dididik mereka dalam • Isi status terisi di status pasien
tentang peran mereka dalam mengidentifikasi nilai- pasien
mengidentifikasi nilai-nilai nilai dan kepercayaan
dan kepercayaan pasien dan pasien maupun
melindungi hak pasien) keluarganya serta
bagaimana nilai dan
kepercayaan tersebut
dihormati di dalam
proses asuhan.
5 HPK. 6. EP.2 Staf yang ditunjuk dilatih -Sudah terlatih staf -Sudah terlatih staf 5 Hari Rekam Medis
(Pernyataan persetujuan untuk melaksanakan pelayanan medis dan pelayanan medis dan
(lnformed Consent) dari kebijakan dan prosedur keperawatan keperawatan
pasien didapat melalui suatu tersebut.
proses yang ditetapkan rumah
sakit dan dilaksanakan oleh
staf yang terlatih, dalam
bahasa yang dipahami
pasien.)
EP.3 Pasien memberikan • Monev keruangan Form edukasi sudah terisi 5 Hari Rekam Medis
(Pernyataan persetujuan informed consent sesuai • Isi status di status pasien
(lnformed Consent) dari dengan kebijakan dan pasien
pasien didapat melalui suatu prosedur
proses yang ditetapkan rumah
sakit dan dilaksanakan oleh
staf yang terlatih, dalam
bahasa yang dipahami pasien)
HPK. 6.1.EP.1 ( Pasien dan Pasien diberikan Sudah terisi dan edukasi/ Sudah terisi dan edukasi/ 5 Hari Rekam Medis
keluarganya menerima penjelasan dan rencana implementasi implementasi
penjelasan yang memadai pengobatannya dari
tentang penyakit, saran elemen a s/d h
pengobatan, dan para pemberi
pelayanan, sehingga mereka
dapat membuat keputusan
tentang pelayanan)
HPK. 6.3. EP.1 Pasien dan keluarganya Sudah terisi dan di Sudah terisi dan di 5 Hari Rekam Medis
( Persetujuan umum untuk diberi penjelasan tentang implementasi implementasi
pengobatan, bila didapat pada lingkup dari persetujuan
waktu pasien masuk sebagai umum, apabila cara ini
pasien rawat inap atau dipakai oleh rumah sakit.
didaftar pertama kali sebagai
pasien rawat jalan, harus jelas
dalam cakupan dan batas-
batasnya.)
HPK. 6.4. EP.1 EP.2 Persetujuan didapat Sudah terisi dan di Sudah terisi dan di 5 Hari Rekam Medis
(Informed consent diperoleh sebelum operasi atau implementasi implementasi
sebelum operasi, anestesi, prosedur invasif (lihat
penggunaan darah atau juga PAB.7.1, Maksud
produk darah dan tindakan dan Tujuan).
serta pengobatan lain yang Persetujuan didapat
Persetujuan didapat sebelum sebelum anestesia
operasi atau prosedur invasif (termasuk sedasi yang
(lihat juga PAB.7.1, Maksud moderat dan dalam)
dan Tujuan). berisiko tinggi) (lihat juga PAB.5.1,
( Informed consent diperoleh Maksud dan Tujuan dan
sebelum operasi, anestesi, EP 1)
penggunaan darah atau
produk darah dan tindakan
serta pengobatan lain yang
berisiko tinggi.)
EP. 3 ( Informed consent Persetujuan didapat Sudah terisi dan di Sudah terisi dan di 5 Hari Rekam Medis
diperoleh sebelum operasi, sebelum penggunaan implementasi implementasi
anestesi, penggunaan darah darah atau produk darah
atau produk darah dan
tindakan serta pengobatan lain
yang berisiko tinggi.)
EP. 4 ( Informed consent Persetujuan didapat Sudah terisi dan di Sudah terisi dan di 5 Hari Rekam Medis
diperoleh sebelum operasi, sebelum pelaksanaan implementasi implementasi
anestesi, penggunaan darah tindakan dan pengobatan
atau produk darah dan yang berisiko tinggi.
tindakan serta pengobatan lain
yang berisiko tinggi.)
KETERANGAN
• Form general
Consent
• Pola Tarif RSUD
• dr. Fauziah •
Bireuen
• Form Assesment
Kerohanian dan
• Form Riwayat
Masuk dan Keluar
RS
• MOU
• Jadwal Kerohanian
• SK penetapan
Rohaniawan
• MOU
• Jadwal Kerohanian
• SK penetapan
Rohaniawan
• Form penyimpanan
harta milik pasien
• Lemari penyimpanan
harta milik pasien
yang lengkap beserta
kunci
• Status Pasien
• Monev Keruangan
• Monev keruangan
• Status pasien
• Monev keruangan
• Status pasien
Form Terminal
Alur komplain
• Monev Keruangan
• Isi status pasien
Pelatihan tentang
Inform Consent
• Monev keruangan
• Status pasien
• Monev Keruangan
OK
• Form tindakan OP
• Monev Keruangan
• Form persetujuan
Umum
• Menev keruangan
• Form Informed
• Consent
• Monev Keruangan •
Form Transfusi
Darah
• Monev Keruangan
• Form Pasien
beresiko/tindakan
beresiko
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA AP
LANGKAH
STANDAR/ELEMEN PEMENUHAN INDIKATOR PENANGGUNG
NO METODE PERBAIKAN WAKTU
PENILAIAN ELEMEN PENCAPAIAN JAWAB
PENILAIAN
1 AP 1.1. EP.1 Rumah sakit Lengkapi format isi • Revisi format isi minimal Ada format isi minimal Minggu • Pokja AP
telah menetapkan isi minimal minimal asesmen • asesmen yang lengkap disesuaikan pertama bulan • Yanmed
asesmen berdasarkan undang – ditetapkan oleh setiap • Edukasi setiap disiplin setiap disiplin klinis November
undang, peraturan dan standar disiplin klinis yang ilmu
profesi ada dirumah sakit
kemudian lakukan
sosialisasi dan
implementasikan
2 AP 1.2. EP.1 EP.2 EP.3 • Sosialisasi ulang isi • Revisi format asesmen Adanya format asesmen Minggu kedua • Pokja AP
(Asesmen awal setiap pasien formt assesmen awal • rawat jalan rawat jalan yang telah Bulan • Yanmed
meliputi evaluasi faktor fisik, rawat jalan termasuk • Melakukan sosialisasi direvisi November
psikologis, sosia dan ekonomi, riwayat kesehatan dan 2018
termasuk pemeriksaan fisik pemeriksaan fisik
dan riwayat kesehatan) • Sosialisasi ualng
tentang format
asesmen psikologis
awal, bila tidak
ditemukan data
psikologis supaya
dicentang nihil
3 AP 1.4. EP.1 (Asesmen harus Sosialisasi ulang • Re-edukasi staf Kelengkapan dokumen Minggu ke 4 • Pokja AP
selesai dalam kerangka waktu pemahaman kerangka • keperawatan dan medis kebutuhan medis dan bulan • Yanmed
yang ditetapkan rumah sakit) waktu selesai asesme • dalam pemahaman keperawatan tercatat November
semua jenis dan • kerangka waktu semua dalam rekam medis
tempat asesmen dan • jenis dan tempat asesmen
implemtasikan serta • Supervisi pelaksanaan
didokumentasikan
4 Ap.1.4.1. EP.4 (Asesmen awal Lakukan dengan • Re-edukasi staf Kelengkapan dokumen Minggu • Pokja AP
medis dan keperawatan harus konsisten asesmen • keperawatan dan medis kebutuhan medis dan pertama bulan • Yanmed
lengkap dalam waktu 24 jam diluar rumah sakit • untuk melakukan asesmen keperawatan tercatat November
setelah pasien masuk rawat harus dinilai ulang dan • Supervisi pelaksanaan dalam rekam medis
inap atau lebih cepat diverifikasi pada saat
tergantung posisi pasien atau pasien masuk rawat
sesuai kebijakan rumah sakit) inap untuk
memperbaharui atau
mengulang bagian-
bagian dari assesmen
yang sudah lebih dari
30 hari dan
diimplentasikan
5 AP 1.6 EP.4 EP.5 EP.6 Sosialisasi isi SPO Melakukan sosialisasi Bukti sosialisasi dan Minggu • Pokja AP
(Pasien di skrining untuk skrining status nutrisi tentang isi SPO pada implementasi pertama bulan
status gizi dan kebutuhan pada perawat perawat diruanganberupa November
fungsional serta dikonsul pengisian form
untuk asesmen lebih lanjut dan
pengobatan apabila
dibutuhkan)
6 AP.1.8 EP.2 (Rumah sakit Segera lengkapi • Melengkapi kebijakan • Ada kebijakan asesmen Minggu • Pokja AP
melasanakan asesmen awal kebijakan dan • Melengkapi spo asesmen • khusus pertama bulan • Yanmed
individu untuk populasi prosedur tentang • khusus • Ada SPO asesmen • November
tertentu yang dilayani dirumah asesmen tambahan, • Sosialisasi khusus
sakit) khusus atau lebih • Supervisi pelaksanaan
mendalam perlu
dilaksanakan,
kemudian
sosialisasikan,implem
entasikan dan
dokumentasikan
7 AP. 1.9 EP.1 (Kepada pasien Lakukan segera • Re edukasi kepada • Kelengkapan dokumen Minggu • Pokja AP
yang akan meninggal dan sosialisasi ulang keperawatan kebutuhan medis dan pertama bulan • Yanmed
keluarga, dilakukan asesmen tentang asesmen • Sosialisasi keperawatan tercatat November • Bidang
dan asesmen ulang sesuai pasien terminal sesuai • Supervisi pelaksanaan dalam rekam medis Keperawatan
kebutuhan individu mereka) dengan kebutuhannya
dan implementasikan
(Kepada pasien yang akan Lakukan dengan • Re edukasi kepada dokter Kelengkapan dokumen Minggu • Pokja AP
meninggal dan keluarga, konsisten • dan keperawatan kebutuhan medis dan pertama bulan • Yanmed
dilakukan asesmen dan pendokumentasian • Sosialisasi keperawatan tercatat November
asesmen ulang sesuai dan implementasikan • Supervisi pelaksanaan dalam rekam medis
kebutuhan individu mereka)
8 AP. 1.10. EP.1 EP.2 Meningkatkan • Re edukasi kepada Kelengkapan dokumen Minggu • Pokja AP
(Asesmen awal termasuk sosialisasi dan • dokter dan keperawatan kebutuhan medis dan Kedua bulan • Yanmed
penetapan kebutuhan untuk kepatuhan petugas • Sosialisasi keperawatan tercatat November
tambahan asesmen khusus) agar semua asesmen • Supervisi pelaksanaan dalam rekam medis
khusus tercatat
didalam form asesmen
khusus
9 AP. 2. EP.3 (Semua pasien Lakukan dengan • Re edukasi kepada • Kelengkapan dokumen Minggu kedua • Pokja AP
dilakukan asesmen ulang pada konsisten tentang dokter dan perawat kebutuhan medis dan bulan • Yanmed
interval tertentu atas dasar asesmen ulang untuk • Sosialisasi keperawatan tercatat november
kondisi dan pengobatan untuk menentukan respon • Supervisi pelaksanaan dalam rekam medis 2018
menetapkan respon terhadap mereka terhadap
pengobatan dan untuk pengobatan dan
merencanakan pengobatan implementasikan
atau untuk pemulangan dengan konsisten
pasien)
10 AP. 4. EP.2 (Staf medis, Sosialisasi ulang • Re edukasi kepada • Kelengkapan dokumen Minggu kedua • Pokja AP
keperawatan dan staf lain yang tentang CPPT perlu Petugas pemberi asuhan kebutuhan medis dan bulan • Yanmed
bertanggung jawab atas dilakukan analisa dan • Sosialisasi keperawatan tercatat november
pelayanan pasien, bekerjasama dilakukan terintegrasi • Supervisi pelaksanaan dalam rekam medis 2018
dalam menganalisis dan dan lakukan
mengintegrasikan asasmen pendokumentasian.
pasien)
11 AP. 4.1. EP.2 EP.3 Segera lengkapi dan • Melengkapi spo • Adanya SPO Minggu • Pokja AP
(Kebutuhan pelayanan paling sosialisasikan • berdasarkan hasil • Ada bukti sosialisasi pertama bulan • Yanmed
urgen atau penting di kebijakan prosedur • asesmen November
identifikasi) yag sudah ada dengan • Sosialisasi 2018
sekala perioritasnya • Supervisi pelaksanaan
berdasarkan hasil
asesmen
12 AP 5. EP.1 (Ada pelayanan Pelayanan Perbaikan dokumen standar minimal yan lab Juni 2018 Ka . Instalasi lab
laboratorium untuk memenuhi laboratorium harus standart pelayanan untuk rs tyoe B beberapa
kebutuhan pasien dan semua memenuhi standar, laboratorium ketentuan terpenuhi
jenis pemeriksaan sesuai nasional, undang-
dengan standar nasional, undang dan peraturan.
undang-undang dan
peraturan.)
EP.4 (Ada pelayanan Pelayanan Perbaikan MoU dengan Lab MoU dengan lab luar Juni 2018 Ka . Instalasi lab
laboratorium untuk memenuhi laboratorium diluar Luar kurang
kebutuhan pasien dan semua rumah sakit dipilih mempertimbangkan
jenis pemeriksaan sesuai berdasarkan reputasi kriteria ini dan ada pasal
dengan standar nasional, yang baik dan yang bahwa rs mempunyai
undang-undang dan memenuhi undang- akses memantau mutu lab
peraturan.) undang dan peraturan luar
13 AP 5.1. EP.1 ( Ada program Ada program Pembuatan sub program K3 sub program K-3 lab 2017 Juni 2018 Ka . Instalasi lab
keamanan (safety) di keselamatan/keamana RS di Laboratorium belum spesifik memuat
Laboratorium, dijalankan dan n laboratorium yang pengaturan resiko
didokumentasikan.) mengatur risiko keselamatan potensial di
keselamatan yang pelayanan laboratorium
potensial di
laboratorium dan di
area lain yang
mendapat pelayanan
laboratorium (lihat
juga MFK.4 dan
MFK.5).
14 AP 5.2. EP.5 ( Staf yang Staf supervisor Penambahan supervisor Terpenuhi Supervisor Full - Ka . Instalasi lab
benar-benar kompeten dan kompeten (qualified) Time
berpengalaman melaksanakan dan berpengalaman.
tes dan membuat interpretasi
hasil-hasil.)
15 AP 5.3. EP.2 ( Hasil Ketepatan waktu buat monev distribusi hasil Ketepatan waktu Juni 2018 Ka . Instalasi lab
pemeriksaan laboratorium melaporkan hasil termasuk dukungan kasus melaporkan hasil
tersedia / selesai dalam waktu pemeriksaan yang cito gawat darurat pemeriksaan yang urgen /
sesuai ketetapan rumah sakit.) urgen / gawat darurat gawat darurat diukur.
diukur.
EP.3 ( Hasil pemeriksaan Hasil laboratorium Buat analisa terkait ada pencatatan distribusi Juni 2018 Ka . Instalasi lab
laboratorium tersedia / selesai dilaporkan dalam kerangka waktu hasil pemeriksan lab tetapi
dalam waktu sesuai ketetapan kerangka waktu guna belum di analisa terkait
rumah sakit.) memenuhi kebutuhan kerangka waktu
pasien (lihat juga
PAB.7, EP 1).
16 AP 5.3.1. EP.1 dan EP. 5 Metode kolaboratif Sosialisasi SPO nilai kritis tersedia SPO distribusi Juni 2018 Ka . Instalasi lab
(Ada prosedur melaporkan digunakan untuk kolaboratif hasil lab namum tdk
hasil tes diagnostik yang mengembangkan tampak pengembangan
kritis) prosedur untuk kearah distribusi
pelaporan hasil yang kolaboratif
kritis dari pemeriksaan
diagnostik
17 AP 5.4. EP.6 ( Semua Program termasuk Sosialisasi ulang SPO dan catatan monitoring Juni 2018 Ka . Instalasi lab
peralatan untuk pemeriksaan monitoring dan tindak monitoring pencatatan lengkap dan rtl konsisten
laboratorium diperiksa secara lanjut (lihat juga peralatan Lab
teratur, ada upaya MFK.8, EP 5) .
pemeliharaan, dan kalibrasi,
dan ada pencatatan terus
menerus untuk kegiatan tsb.)
18 AP 5.5. EP.4 ( Reagensia Laboratorium telah Sosialisasi SPO Ulang tersedia regulasi tatakelola Juni 2018 Ka . Instalasi lab
esensial dan bahan lain yang memiliki pedoman tentang reagensia esensial reagensia kurang
diperlukan sehari-hari selalu tertulis dan dijabarkan dengan spo
tersedia dan dievaluasi untuk mengikutinya untuk evaluasinya dengan
memastikan akurasi dan mengevaluasi semua menetapkan parameternya
presisi hasil.) reagensia agar
memberikan hasil
yang akurat dan
presisi.
19 AP 5.6. EP.5 ( Prosedur untuk Prosedur Sosialisasi Ulang SPO Pra prosedur diatas sebagai Juni 2018 Ka . Instalasi lab
pengambilan spesimen, dilaksanakan. analitik rangkaian proses
identifikasi, penanganan, praanalitik konsisten
pengiriman yang aman, dan diikuti
pembuangan spesimen
dipatuhi.)
20 AP 5.8. EP.2 ( Seorang yang Tanggung jawab untuk Revisi SK kepala Instalasi uraian tugas kepala Juni 2018 Ka . Instalasi lab
kompeten bertanggung jawab mengembangkan, Laboratorium instalasi lab sudah
untuk mengelola pelayanan menerapkan, dan memuatnya dan diikuti
laboratorium klinik atau menjaga terlaksananya dan pengembangannya
pelayanan laboratorium (maintaining)
patologi.) kebijakan dan
prosedur, ditetapkan
dan dilaksanakan.
EP.6 ( Seorang yang kompeten Tanggung jawab untuk Revisi SK kepala Instalasi uraian tugas kepala Juni 2018 Ka . Instalasi lab
bertanggung jawab untuk memonitor dan Laboratorium instalasi lab sudah
mengelola pelayanan mereview semua memuatnya dan diikuti
laboratorium klinik atau pelayanan dengan adanya laporan
pelayanan laboratorium laboratorium di dalam berkala tetapi belum
patologi.) dan diluar lengkap terutama
laboratorium analisanya
ditetapkan dan
dilaksanakan (lihat
juga TPK.3.3, EP 1
dan 3, dan TKP.3.3.1,
EP 1).
21 AP 5.11. EP.1 dan EP.2 Daftar nama ahli Sudah Ada SPPK 2 orang hanya ada 1 sppk full Juni 2018 Ka . Instalasi lab
( Rumah sakit mempunyai untuk diagnostik timer
akses dengan ahli dalam spesialistik
bidang diagnostik spesialistik dijaga/dipertahankan
bila diperlukan.)
22 AP 6. EP. 1 dan 2. ( Ada Sudah dilakukan Pembelian Alat alkes 1. Ct-Scan Tahun 2018 Direktur
pelayanan radiologi dan pengadaan alat alkes 2. Fluoroscopi 3.
pelayanan diagnostik imajing baru DR
untuk memenuhi kebutuhan
pasien, dan semua pelayanan
memenuhi standar nasional,
perundang-undangan dan
peraturan yang berlaku).
23 AP 6.2. EP.1. ( Ada program Sudah dilakukan Menyusun Program Setiap tahun harus dibuat Tahun 2018 Pokja AP
pengamanan radiasi, perbaikan tentang pengaman radiasi yang Program Keamanan Pokja MFK
dilaksanakan dan keamanan radiasi terarah radiasi
didokumentasi).
EP. 5. (Ada program Untuk keamanan Peru pengadaan 1. Dosimeter Anggaran Direktur
pengamanan radiasi, radiasi APD Lain seperti: 2. Pendos Tahun 2019
dilaksanakan dan Setiap pemeriksaan Dosimeter, Pendos
didokumentasi). selaku menggunakan
APD, TLD.
24 AP 6.3. EP.5 dan 6 (staf yang Perlu dilakukan Melakukan Kontrak 1 Orang Dokter Spesialis Tahun 2019 Direktur
kompeten dengan pengalaman Kontrak Untuk Seorang Radiolog Dengan Radiologi
memadai, melaksanakan Penambahan Dokter Rumah Sakit MoU.
pemeriksaan diagnostik Spesialis Radiologi
imajing, menginterpretasi
hasil, dan melaporkan hasil
pemeriksaan).
25 AP.6.4. EP.3 (Hasil Telah dilakukan Pada semua Pemeriksaan Semua Pemeriksaan Tahun 2018 Dokter spesialis
pemeriksaan radiologi dan pencatatan distribusi Radiologi. Radiologi. Radiologi
diagnostik imajing tersedia Hasil ekspertise pada
tepat waktu sesuai ketentuan semua foto.
rumah sakit).
26 AP.6.5. EP.6 dan 7 ( Semua Dibuat daftar Setiap Bulan dibuat Setiap bulan Tahun 2018 Pokja AP
peralatan yang digunakan monitoring foto Monitoring hasi lfoto
untuk pemeriksaan radiologi
dan diagnostik imajing
diperiksa, dirawat dan di
kalibrasi secara teratur, dan
disertai catatan memadai yang
dipelihara dengan baik).
27 AP.6.6. EP.5 (Film X-ray dan Semua perbekalan Pemberian Label pada 1. FilmX-ray Tahun 2018 Farmasi
perbekalan lain tersedia secara radiologi di beri lebel barang radiologi Dan Waktu 2. Bahan Kontras Pokja AP
teratur). Expirednya 3. Alkohol
28 AP.6.7. EP.2 ( Individu yang Ditetapkan seorang Pada uraian tugas Kepala Mengikuti sesuai regulasi Tahun 2018 Pakja AP
kompeten bertanggungjawab Penanggung Jawab Instalasi Radiologi Kepala Instalasi
untuk mengelola pelayanan terhadap kebijakan Ditetapkan pelaksanaan Radiologi
radiologi dan diagnostik dan pelaksanaan yang konsisten
imajing). Prosedur
EP.4 Tanggung jawab untuk Menetapkan seorang Membuat SK Kontrol mutu Pelaksanaan subprogram Tahun 2018 Direktur
mempertahankan program staf untuk Untuk seorang staf yang terarah
kontrol mutu ditetapkan dan mempertahankan
dilaksanakan mutu radiologi
EP.6 Tanggung jawab untuk Penetapan seorang staf Analisis data Radiologi Analisa data radiologi Tahun 2018 Direktur
memantau dan mereview untuk memantau dan Setiap pemeriksaan Kepala Instalasi
semua pelayanan radiologi dan mereview semua Radiologi
pelayanan diagnostik imajing pelayanan radiologi Pokja AP
ditetapkan dan dilaksankan
( lihat juga TKP. 3.3, EP.1)
29 AP.6.9.EP.3 (staf yang Membuat SK terhada Pelaksanaan Kontrol mutu Check List dan monitoring Tahun 2018 Direktur
bertanggung jawab atau sorang staf Untuk Yang konsisten Setiap Pemeriksaan
individu yang kompeten Melakukan tindakan radiologi
ditunjuk, melakukan tindakan kontrol mutu.
berdasarkan hasil kontrol
mutu)
30 AP.6.10.EP.1 (Rumah sakit Membuat Kontrak Perlu Penambahan Dokter 2 Orang Spesialis Tahun 2019 Direktur
memelihara daftar para ahli dengan Rumah Sakit Spesilis Radiologi DokterRadiologi
dalam bidang diagnostik MOUmengenai tenaga
spesialistik) dokter Radiologi
EP.2 (Rumah sakit dapat Membuat Kontrak No.Telepon Doketr Daftar Call out Dokter Tahun 2019 Direktur
menghubungi para ahli dalam dengan Rumah Sakit Spesialis Radiologi Radiologi MOU dan
bidang diagnostik spesialistik MOU mengenai RS.MOU yang bisa di Jadwal Menghubunginya
bila perlu) tenaga dokter hubungi
Radiologi
KETERANGAN
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA PAP
LANGKAH WAKTU
STANDAR/ELEMEN PEMENUHAN
NO METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN
PENILAIAN ELEMEN
PENILAIAN
1 PP 2. Ep.1 Rencana pelayanan • Melakukan analisis Evaluasi terhadap rencana • Ada analisis terhadap rencana • 6 bulan
diintegrasikan dan dikoodinasikan terhadap rencana pelayanan terintegrasi, pelayanan terintegrasi
diantara berbagai unit kerja dan pelayanan terintegrasi melakukan sosialisasi dan • Ada form rencana pelayanan •
pelayanan (lihat APK 2 ep 3) dan melakukan perbaikan sistem terintegrasi dan sudah •
perbaikan ( Lihat juga dijalankan di pelayanan.
pp1 Ep 1)
EP.2 Pelaksanaan pelayanan Melakukan analisis • Evaluasi analisis data dan • • Ada analisis data dan • 6 bulan
terintegrasikan dan data dan informasi informasi asassment pasien informasi assasmen pasien
terkoodinasikan antar unit kerja, asasmen pasien dan • Ada bagan pengintegrasian •
departemen dan pelayanan melakukan • Pengintegrasian dan • dan pengkoordinasian antar •
pengintegrasian dan koordinasian antar unit • unit pelayanan
pengkoodinasian pelayanan
antarunit kerja (Lihat
juga PP 1 EP 1)
EP.3 Rencana asuhan dicatat Mencatat rencana Sosialisasi dan evaluasi 50% rencana asuhan dicatat dalam 6 bulan
dalam rekam medis dalam bentuk asuhan dalam rekam rekam medis dalam bentuk
kemajuan terukur pencapaian medis dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian
sasaran kemajuan terukur
pencapaian sasaran
sesuai relevansi
2 PP 2.1 EP.5 Rencana asuhan DPJP mereview dan Sosialisasi kolaborasi, dengan 100% rencana asuhan untuk tiap 3 Bulan
untuk tiap pasien direview dan memverifikasi untuk perawat dan evaluasi pasien direview dan diverifikasi
diverifikasi oleh DPJP dengan tiap pasien dengan oleh DPJP dengan mencatat
mencatat kemajuannya (Lihay mencatat kemajuannya
juga APK 2, EP 1) kemajuannya
3 PP 2.2 EP.2 Permintaan Menyediakan form Sosialisasi kolaborasi, dan 100 % permintaan periksaan rik 3 Bulan
pemeriksaan diagnostik imajing permintaan rik evaluasi penunjang tercatat dalam rekam
dan laboratorium klinis harus penunjang memuat medis
menyertakan indikasi klinis dan data yang klinis pasien
alasan pemeriksaan yang rasional yang memadai
agar mendapatkan interpretasi
yang diperlukan
EP.4 Permintaan tertulis dilokasi Melaksanakan Sosialisasi kolaborasi, dan 100% pencatatan rekam medis 3 Bulan
yang seragam si rekam medis pencatatan di rekam evaluasi ditulis pada lokasi yang telah
pasien medis pada lokasi ditentukan
yang telah ditentukan
4 PP 2.4 EP.1 (pasien dan keluarga Memberi informasi Evaluasi,analisis dan sosialisasi 100 % pasien dan keluarga diberi 6 bulan
diberi tahu tentang hasil asuhan pada pasien dan informasi tentang hasil asuhan
dan pengobatan (lihat juga HPK keluarga tentang hasil dan pengobatan
2.1.1 EP 1) asuhan dan
pengobatan
EP.2 Pasien dan keluarga diberi Memberi informasi Evaluasi, analisis dan sosialisasi 100% pasien dan keluarga diberi 6 bulan
informasi tentang hasil asuhan kepada semua pasien informasi tentang hasil asuhan
dan pengobatan yang tidak dan keluarga dan pengobatan yang tidak
diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, tentanghasil asuhan diharapkan
EP 2) dan pengobatan yang
tidak diharapkan
5 PP 3 EP.3 Staf sudah dilatih dan Memberi pelatihan Evaluasi, analisis dan sosialisasi 100% staf telah dilatih 6 bulan
menggunakan kebijakan dan dan pemahaman menggunakan kebijakan serta
prosedur untuk mengarahkan regulasi pada staf prosedur asuhan pada unit
asuhan diunit pelayanan yang pelayanan yang beresiko tinggi
beresiko tinggi
6 PP 3.5. EP.1 Asuhan pasien Membuat regulasi Revisi, sosialisasi dan kebijakan Ada kebijakan 2 minggu
dengan penyakit menular mengenai keterbatasan
diarahkan oleh kebijakan dan ruang isolasi
prosedur yang sesuai
EP.3 Pasien immunosuppressed Melaksanakan asuhan Evaluasi dan sosialisasi 100% pasien immunosuppressed 3 bulan
dan pasien penyakit menular pasien immuno- dan penyakit menular
menerima asuhan sesuai suppressed dan mendapatkan asuhan sesuai
kebijakan dan prosedur penyakit menular kebijakan dan prosedur
sesuai regulasi
7 PP 3.8 EP.2 Pasien yang rentan, Memberikan asuhan Sosialisasi 100% Pasien yang rentan, lanjut 6 bulan
lanjut usia yang tidak mandiri kepada pasien yang Kebijakan prosedur usia yang tidak mandiri menerima
menerima asuhan sesuai rentan lanjut usia tidak asuhan sesuai kebijakan dan
kebijakan dan prosedur mandiri sesuai prosedur
kebijakan dan
prosedur
EP.4 Anak anak dan anak dengan Memberikan asuhan Sosialisasi 100% anak- anak dan anak yang 6 bulan
ketergantungan menerima asuhan kepada anak- anak dan Kebijakan prosedur ketergantungan mendapat asuhan
sesuai kebijakan dan prosedur anak dengan sesuai kebijakan dan prosedur
ketergantungan sesuai
kebijakan dan
prosedur
EP.6 Populasi pasien yang Memberikan asuhan Sosialisasi 100% populasi yang 6 bulan
teridentifikasi dengan resiko populasi kepada Kebijakan prosedur teridentifikasi dengan resiko
kekerasan menerima asuhan pasien yang kekerasan menerima asuhan
sesuai kebijakan dan prosedur teridentifikasi dengan sesuai kebijakan
resiko kekerasan
menerima asuhan
sesuai kebijakan dan
prosedur
8 PP 4 EP.5 Pilihan berbagai variasi Revisi SPO Merevisi SPO Ada SPO tentang larangan Bulan
makanan yang sesuai dengan makanan dari luar November
status gizi pasien dan konsisten
dengan asuhan klinisnya tersedia
secara reguler
9 PP.5 EP.2 Pasien yang beresiko Agar proses terapi Pelaksanaan terapi gizi Semua monev didokumentasikan Bulan
nutrisi mendapat terapi gizi nutrisi dilaksakan tahapannya secara lengkap Oktober-
secara lengkap November
EP.3 Pasien yang beresiko Melakukan respon Parameter terapi nutrisi sesuai Semua respon pasien tercatat di Bulan
mendapat terapi gizi pasien terhadap nutrisi dengan diagnosa gizi rekam medis Oktober-
November
EP.4 Pasien yang beresiko Respon pasien Bukti respon pasien dalam Semua langkah nutrisi dicatat Bulan
mendapat terapi gizi didokumentasikan rekam medis direkam medis Oktober-
dalam rekam medis November
10 PP 6 EP.3 Berdasarkan lingkup Staf mampu Evaluasi analisis dan sosialisasi Melanjutkan diklat manajemen 6 bulan
pelayanan yang diberikan rumah mengkomunikasikan nyeri
sakit menjalankan proses untuk dan mengedukasi
berkomunikasi dan mendidik mengenai tata kelola
pasien serta keluarga tentang rasa nyeri
sakit (lihat ppk 4 EP 4)
EP.4 Berdasarkan lingkup yang Memberi pelatihan Evaluasi analisis dan sosialisasi 100% staf mampu menjalan 6 bulan
diberikan, rumah sakit kepada staf terkait proses untuk berkomunikasi dan
menjalankan proses mendidik staf manajemen nyeri dan mengedukasi pasien serta
tentang nyeri cara pencatatan keluarga mengenai nyeri dan tata
pemberian edukasi kelolanya
kepada pasien tentang
nyeri
11 PP 7 EP.1 Semua staf memahami Mengikuti pelatihan Evaluasi, sosialisasi 100% staf memahami regulasi 6 bulan
kebutuhan pasien yang unik pada pada sebagian staf pelayanan tahap terminal
akhir kehidupan yang belum mengikuti
pelatihan tentang
pelayanan tahap
terminal dan mampu
memahami serta
menjalankannya
secara optimal
EP.2 Rumah sakit membuat Menyusun rencana Evaluasi, analisis dan sosialisasi Menyusun rencna asuhan optimal 6 bulan
pelayanan tahap terminal sesuai asuhan tahap terminal dan melengkapi asesment awal
kebutuhan pasien yang akan tahap terminal
meninggal
EP.3 Kualitas asuhan akhir Melakukan evaLuasi Evaluasi, analisis dan sosialisasi 100% pemberian pelayanan akhir 3-6 bulan
bkehidupan dievaluasi oleh staf kualitas asuhan akhir kehidupan mendapat dievaluasi
dan keluarga pasien kehidupan oleh staf dan keluarga pasien
12 PP 7.1 EP 5 Pasien dan keluarga Mencatat keterlibatan Evaluasi, analisis dan sosialisasi 100% asuhan pasien dalam proses 3-6 bulan
terlibat dalam mengambil pasien dan keluarga kematian tercatat termasuk
keputusan terhadap asuhan( lihat dalam proses kematian keterlibatan keluarga dan pasien
HPK 2 EP 1, HPK 2.1 EP 4) sendiri
PENANGGUNG
JAWAB
KETERANGAN
• Ketua pokja dan

wadir pelayanan
Ketua pokja dan

wadir pelayanan
Ketua pokja dan
wadir pelayanan
Ketua pokja dan

wadir pelayanan
Ketua pokja dan

wadir pelayanan
Ketua pokja dan
wadir pelayanan
Ketua pokja dan

wadir pelayanan
Ketua pokja dan

wadir pelayanan
Ketua pokja dan
wadir pelayanan
Ketua pokja dan

wadir pelayanan
Ketua pokja dan

wadir pelayanan
Ketua pokja dan

wadir pelayanan
Ketua pokja dan
wadir pelayanan
Ketua pokja dan

wadir pelayanan
Ketua pokja dan

wadir pelayanan
• Pokja PAP
• Instalasi Gizi
• Pokja PAP
• Instalasi Gizi
• Pokja PAP
• Instalasi Gizi
Ketua pokja dan

wadir pelayanan
Ketua pokja dan

wadir pelayanan
Ketua pokja dan
wadir pelayanan
Ketua pokja dan

wadir pelayanan
Ketua pokja dan

wadir pelayanan
Ketua pokja dan

wadir pelayanan
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA PAB
LANGKAH
STANDAR/ELEMEN
NO PEMENUHAN ELEMEN METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU
PENILAIAN
PENILAIAN
1 PAB 2 • Melengkapi status • • Sosialisasikan kembali • • status pasien terisi dengan • 1 Bulan
Seorang individu yang kompeten pasien dan ditanda • Uraian tugas dan • lengkap dan ditanda tangani •
(qualified) bertanggung jawab tangani oleh dokter • Wewenang kepada setiap • oleh dokter Penanggung •
untuk pengelolaan pelayanan anastesi. pelaksana tugas dan • jawab.
anestesi (termasuk sedasi moderat • Laksanakan tugas dan • kegiatan. • Tersedianya staf yang mahir •
dan dalam). tanggung jawab sesuai • • Sosialisasi Pedoman dan • dan bertanggung jawab.
EP 3 dengan Uaraian tugas • Panduan pelayanan •
Tanggung jawab yang meliputi dan Wewenang yang • anastesi yang telah disah •
pengembangan, implementasi dan telah ditetapkan. kan oleh Direktur.
memelihara/menegakkan • Memberikan pelayanan • • Menyediakan dan •
kebijakan serta prosedur yang anastesi sesuai dengan • menyiapkan staf anastesi •
ditetapkan dan dilaksanakan SOP. yang terampil dan •
beratnggung jawab.
EP 4 • Memberikan pelayanan • • Melengkapi buku pedoman • • Pelayanan Anastesi tersedia • 1 Bulan

Tanggung jawab untuk anastesi sesuai dengan • dan pelayanan anastesi. dan terlaksana dengan baik.
memelihara/mempertahankan SOP.
program pengendalian mutu yang
ditetapkan dan dilaksanakan
EP 6 Membuat laporan kegiatan Menjalankan program mutu Pelayanan Anastesi tersedia dan 1 Bulan
Tanggung jawab untuk memantau tahunan Instalasi Bedah dan Pasien Safety di Instalasi terlaksana dengan baik.
dan menelaah seluruh pelayanan Sentral Bedah Sentral
anestesi (termasuk sedasi moderat
dan dalam) yang ditetapkan dan
dilaksanakan.
2 PAB 3 Sosialisasi buku pedoman Melengkapi buku pedoman, Tersedianya regulasi yang 1 Bulan
Kebijakan dan prosedur dan panduan pelayanan panduan dan SOP pelayanan lengkap dan terealisasi
mengarahkan pelayanan pasien anastesi Anastesi dilapangan.
untuk sedasi moderat dan dalam.
EP 1
Kebijakan dan prosedur yang
tepat, menyebutkan sedikitnya
elemen a) sampai dengan f)
tersebut diatas, mengarahkan
pelayanan pasien untuk menjalani
sedasi moderat dan dalam (lihat
juga AP.2, EP 3; PP.1, EP 3; dan
MPO.4, EP 1).
EP 2 Merevisi dan melengkapi Penambahan Staf • Tersedia staf anastesi sesuai • 3 Bulan – 6
Petugas yang kompeten yang kembali regulasi yang (Perawat/Penata Anastesi) peran dan fungsinya. Bulan
diidentifikasi di PAB.2 mengatur peran dan fungsi terutama untuk kebutuhan • Semua staf anastesi •
berpartisipasi dalam serta uraian tugas pelaksana ruang pre op dan post op. tersertifikasi
pengembangan kebijakan dan anastesi (dokter Anastesi,
prosedur. pernata anastesi serta
perawat terlatih anastesi).
3 PAB 4 • Membuat regulasi yang • • Merevisi regulasi dan form • Tersedia form pra induksi 1 Bulan
Petugas yang kompeten mengatur pembuatan pra • • pra induksi • Form pra induksi terisi •
menyelenggarakan asesmen pra induksi dengan lengkap sebelum •
anestesi dan asesmen prainduksi. • Melengkapi pencatatan • pasien dipindahkan ke ruang •
status pasien dan ditanda • intra operasi.
EP 2 tangani oleh dokter •
Asesmen pra induksi DPJP anastesi.
dilaksanakan untuk re-evaluasi
pasien segera sebelum induksi
anestesi, sesaat sebelum diberikan
induksi anestesi
EP 4 Membuat regulasi yang • Menyediakan form pra • Asesmen pra bedah dan pra 1 Bulan
mengatur pembuatan, bedah dan pra induksi. induksi terlaksana dengan baik
Kedua asesmen didokumentasikan pemeriksaan dan pencatatan • Tetapkan SPO pra induksi
dalam rekam medis asesmen pra bedah dan pra • Tetapkan SPO pra bedah.
induksi • Sosialisasi regulasi dan •
pembuatan SPO asesmen •
pra beda dan pra induksi
4 PAB 5.1 • Membuat dan • Buat kebijakan tentang • • Tersedia konsep materi • 1 Bulan
Risiko, manfaat dan alternatif • melaksanakan pemberian • pemberian materi edukasi • edukasi anastesi pada form •
didiskusikan dengan pasien dan materi edukasi Anastesi • pasien yang akan menjalani • inform consent anastesi.
keluarganya atau mereka yang dan Bedah kepada • anastesi dan bedah. • Pasien menanda tangani •
membuat keputusan bagi pasien. pasien. • Tentukan SPO pemberian • setelah mendapatkan •
EP 1 • Merevisi Inform Consent • materi edukasi edukasi.
Pasien, keluarga dan pengambil Anastesi.
keputusan diberi pendidikan
tentang risiko, manfaat dan
alternatif anestesi (lihat juga
HPK.6.4, EP 2).
EP 2 Membuat regulasi yang • Melatih personel atau staf •Tersedianya staf yang • 1 Bulan
mengatur penunjukan tugas • sehingga kompoten dalam • kompoten
Antestesiolog atau petugas lain siapa yang berhak memberi hal pemberian adukasi. • telusur rekam medis khusus •
yang kompeten memberikan edukasi sesuai dengan UU • Memberikan pelatihan • pemberian materi adukasi •
edukasi tersebut. yang berlaku. komunikasi efektif dan • termasuk tanda tangan •
terapetik kepada staf. pemberi dan penerima •
informasi.
5 PAB 7.1 • Merivisi dan menerapkan • Telusur rekam medis oleh Form inform consent 1 Bulan
Risiko, manfaat, dan alternatif kembali regulasi tentang • pejabat berwenang khususnya pembedahan terisi dengan
didiskusikan dengan pasien dan inform consent tentang kepatuhan pemberian lengkap dan ditanda tangani oleh
keluarganya atau orang yang • pembedahan. dan pencatatan edukasi pemeberi dan penerima edukasi
berwenang membuat keputusan • Mengisi secara lengkap • pembedahan pada form sebagai persetujuan atau
bagi pasien. forn inform consent • inform consent pembedahan. penolakan tindakan pembedahan
EP 1 bedah termasuk form •
Pasien, keluarga dan pembuat pemberian edukasi •
keputusan diedukasi tentang pembedahan.
risiko, manfaat, komplikasi yang
potensial serta alternatif yang
berhubungan dengan prosedur
bedah yang direncanakan (lihat
juga HPK.6.4, EP 1).
EP 2 Merevisi form inform • Menambahkan inform dan • Inform consent pemberian 1 Bulan
consent pembedahan. edukasi tentang pemberian tambahan darah terintegrasi
Edukasi mencakup kebutuhan tambahan darah dalam kasus dengan inform consent dan
untuk, risiko dan manfaat dari, pembedahan. materi edukasi pembedahan.
maupun alternatif terhadap darah
dan produk darah yang
digunakan.
6 PAB 7.2 Mengisi form laporan Telusur dokumen oleh pejabat Laporan operasi tertulis dengan 1 Bulan
Ada laporan operasi atau catatan operasi secara lengkap berwenang tentang ketepatan rapi, lengkap dan tepat waktu
operasi singkat dalam rekam sesaat setelah pembedahan dan konsistensi DPJP dalam (sebelum pasien meninggalkan
medis pasien untuk keperluan dilakukan atau sebelum mebuat laporan operasi. ruang recovery room)
pelayanan berkesinambungan. pasien meninggalkan ruang
pemulihan sadar (Recovery
EP 2 Room).
Laporan tertulis operasi, atau
ringkasan catatan operasi dalam
rekam medis pasien, tersedia
sebelum pasien meninggalkan
lokasi pemulihan pasca anestesi
(lihat juga PP.2.3, Maksud dan
Tujuan)
7 PAB 7.4 Telusur rekam medis khusus Rekam medis asuhan bedah 1 Bulan
Asuhan pasien setelah Sosialisasi lembaran rekam asuhan bedah lengkap dan terisi sesuai dengan
pembedahan direncanakan dan medik pasien yang akan ketentuan
didokumentasikan. dilakukan operasi.
EP 1
Setiap asuhan pasca bedah yang
segera pada pasien direncanakan
dan termasuk asuhan medis,
keperawatan, dan yang lainnya
sesuai kebutuhan pasien.
EP 3 Membuat regulasi dan Telusur rekam madik pasien Intruksi pasca bedah bidang 1 Bulan
sosialisasi rekam medik dan sosialisasikan form keperawatan dan rencana asuhan
Rencana asuhan keperawatan pasien tentang Askep Asuhan Keperawatan secara keperawatan dibuat pada form
pasca bedah didokumentasikan Perioperatif secara mandiri. mandiri. khusus secara jelas mandiri
pada rekam medis pasien sehingga dapat dilanjutkan oleh
perawat ruangan.
PENANGGUNG
KETERANGAN
JAWAB
Kabid. Pely Medis

Ka. SMF Anastesi
Direktur
Komite Mutu
Ka. SMF Anastesi
Ka. SMF IBS
Ka. SMF IBS
Ka. SMF Anastesi

Ka. SMF Anastesi
Ka. IBS
KA. SMF Anastesi
KA. SMF Anastesi

KA. SMF Anastesi
Ka. SMF Bedah

Ka. IBS
Ka. SMF Bedah
Ka. IBS
Ka. IBS
Ka. IBS
Rekam Medis
KA. SMF Bedah

Ka. IBS
Rekam Medis
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA MPO
LANGKAH
STANDAR/ELEMEN INDIKATOR PENANGGUNG
NO PEMENUHAN ELEMEN METODE PERBAIKAN WAKTU
PENILAIAN PENCAPAIAN JAWAB
PENILAIAN
1 MPO.1 EP.6 Mendata unit pelayanan Menyediakan minimal 1 Tersedianya minimal 1 setiap hari Farmasi Klinis, bidang
Sumber yang membutuhkan panduan (satu) buku MIMS pada (satu) MIMS pada tiap Pelayanan Medis dan
informasi yang tepat obat yang tepat dan setiap unit pelayanan unit pelayanan Penunjang Medis
selalu tersedia bagi menyepakati satu jenis buku
semua petugas yang inforamasi yaitu MIMS
terlibat dalam
penggunaan obat
2 MPO.3 EP.3 telusur penyimpanan obat Menyediakan label yang setiap obat High alert setiap masuk Gudang Farmasi obat
Obat disimpan dan pelabelan di gudang, tepat dan cukup serta dan LASA telah diberi obat high dan setiap unit
dengan baik dan aman depo obat dan ruangan melakukan pelabelan pada label alert dan pelayanan yang terkait
(pelabelan) setiap sediaan high alert LASA.
dan LASA
MPO.3. EP.5 dilakukan sejak penerimaan pencatan di form form rekonsiliasi diisi setiap pasien
obat disimpan pasien di UGD/rawat jalan rekonsiliasi oleh perawat / dan obat yang dibawa inap masuk
dengan baik dan aman farmasi pasien dikarantina
(obat yang dibawa semasa inap pasien dan
pasien) dikembalikan ketika
pasien pulang
3 MPO.3.2 EP.3 Menyediakan troley Melakukan pemeriksaan Trolly emergensi selalu minimal penanggung jawab
Obat-obatan emergensi beserta obatnya berkala troley emergensi terisi obat emergensi seminggu depo dan farmasi
emergensi tersedia, di ruang yang dan isinya. Melakukan lengkap dan tepat sekali (jam klinis
dimonitor dan aman membutuhkan. Melakukan penggantian obat troley kerja
bilamana disimpan di pemeriksaan berkala trolly yang telah dipakai atau regular)
luar farmasi emergensi dan isinya kadaluwarsa. Pemeriksaan
dan penggantian obat
dilakukan dengan
pecatatan dan dokumen.
4 MPO.3.3 EP.4 Kebijakan yang sudah ada pelaksanaan recall obat terlaksananya setiap setiap ada penanggung jawab
Rumah sakit dijalankan sesuai kebijakan baik di recall obat sesuai dengan obat yang depo, gudang obat dan
mempunyai sistem depo maupun gudang obat kebijakan perlu ka. IFRS
penarikan (recall) obat direcall
5 MPO.4 EP.4 setiap resep masuk ditelaah membuat pelatihan resep obat ditulis dengan November 20Diklat, staf medis
Peresepan kelengkapan dan penulisan resep untuk benar, lengkap dan jelas
(Staf yang terkait terlatih kejelasannya semua staf medis
secara benar untuk
praktek-praktek
penulisan resep,
pemesanan dan
pencatatan)
6 MPO.4 EP.5 kebijakan sudah ada, sosialisasi kepada petugas form rekonsiliasi pasien waktu perawat dan tenaga
Pencatatan (Rekam implementasi dengan di IGD (perawat dan diisi sejak awal masuk pelayanan di farmasi di IGD
medis memuat daftar mengisi form rekonsiliasi farmasi) agar mengisi form IGD IGD
obat yang sedang dipakai pada rekam medis rekonsiliasi di rekam medis
sebelum dirawat inap)
7 MPO.4 EP.6. kebijakan sudah ada, Meningkatkan jumlah adanya dokumentasi waktu apoteker farmasi klinis
pencatatan (order tenaga farmasi klinis rekonsiliasi yang lengkap pelayanan dan kepala ruang inap
pertama obat untuk setiap pasien yang pasien di
dibandingkan dengan pindah ruang ruangan
daftar obat sebelum
masuk rawat inap, sesuai
dengan prosedur yang
ditetapkan rumah sakit)
8 MPO.4.1 EP.2 Setiap resep yang masuk Petugas penelaah resep resep obat ditulis dengan waktu petugas penelaah resep
Pesanan obat ditelaah kelengkapan dan menghubungi dokter benar, lengkap dan jelas pelayanan dan dokter penulis
atau penulisan resep kejelasannya penulis resep/perawat di sesuai kebijakan resep resep
lengkap sesuai kebijakan ruangan terkait jika
rumah sakit ditemui resep yang tidak
lengkap dan tidak jelas
9 MPO.5.1 EP.1 resep dilengkapi dengan tenaga kesehatan terkait informasi pasien tertulis waktu apoteker dan dokter
Proses penelaahan bagian isian kelengkapan melakukan pengisian secara lengkap dan jelas pelayanan penulis resep
resep yang efektif data pasien (sudah informasi pasien secara (minimal nama, MR,
(rumah sakit dilakukan) lengkap dan tepat di resep tanggal lahir) di setiap
menjabarkan informasi resep
spesifik pasien yang
dibutuhkan untuk proses
penelaahan resep yang
efektif)
MPO.5.1 EP.2 memverifikasi resep yang Mempersiapkan semua resep yang masuk waktu apoteker penelaah
resep atau pesanan masuk dan membubuhkan apoteker/tenaga farmasi ditelaah/diverifikasi oleh pelayanan resep
obat ditelaah paraf dan/stempel pada yang kompeten untk tenaga farmasi yang resep
ketepatannya sebelum resep yang telah diverifikasi mentelaah resep, berkompeten
dilakukan menyediakan stempel
dispensing/penyaluran telaah/verifikasi
MPO.5.1 EP.4 dilakukan uji kompetensi pelaksanaan uji kompetensi penelaah resep sekali dalam apoteker farmasi klinis
Petugas yang menelaah untuk setiap petugas telaah untuk petugas telaah resep berkompeten menurut setahun
resep dinilai resep hasil uji
kompetensinya
10 MPO.5.2 EP.2 label (stiker) dan etiket yang petugas benar-benar obat high alert dilabeli waktu petugas farmasi
Setelah disiapkan obat lengkap dan tepat disediakan melakukan pelabelan dan dan etiket obat pasien pelayanan
diberi label secara tepat dengan jumlah memadai pengisian etiket dengan diisi dengan lengkap dan dan
dengan nama obat lengkap dan tepat tepat. dispensing
resep
MPO.5.2 EP.5 membuat jadwal penyaluran sosialisai ke depo-depo ada jadwal dan waktu petugas farmasi
Digunakan suatu obat tepat waktu, kecuali obat tentang penyaluran terlaksananya penyaluran pelayanan/
sistem yang menyalurkan untuk obat program khusus obat tepat waktu obat tepat waktu distribusi
obat dengan dosis yang obat
tepat, dan kepada pasien
yang tepat disaat yang
tepat
11 MPO.6.1 EP.1 melaksanakan verifikasi melaksanakan verifikasi semua penyiapan resep setiap apoteker penangguang
Obat (setelah ketepatan pemberian obat dengan konsisten dan diverifikasi oleh pelayanan jawab depo
pengemasan dan sesuai dengan kebijakan membubuhkan paraf apoteker/tenaga farmasi resep
pemberian etiket) verifikasi untuk resep yang sebelum penyerahan ke
diverifikasi berdasarkan telah diverifikasi pada pasien dan diparaf pada
resep atau pesanan resep resep
MPO.6.1 EP.2 melaksanakan verifikasi melaksanakan verifikasi semua penyiapan resep waktu apoteker penangguang
Jumlah dosis obat dosis obat sesuai dengan kesesuaian dosis dengan diverifikasi oleh pelayanan jawab depo
diverifikasi dengan resep kebijakan konsisten dan apoteker/tenaga farmasi resep
atau pesanan obat membubuhkan paraf sebelum penyerahan ke
verifikasi untuk resep yang pasien dan diparaf pada
telah diverifikasi pada resep
resep
MPO.6.1 EP.3 melaksanakan verifikasi rute melaksanakan verifikasi semua penyiapan resep waktu apoteker penangguang
Rute pemberian obat pemberian obat obat sesuai kesesuaian dosis dengan diverifikasi oleh pelayanan jawab depo
diverifikasi dengan resep dengan kebijakan konsisten dan apoteker/tenaga farmasi resep
atau pesanan obat membubuhkan paraf sebelum penyerahan ke
verifikasi untuk resep yang pasien dan diparaf pada
telah diverifikasi pada resep
resep
MPO.6.1 EP.4 melakukan evaluasi petugas farmasi ruangan terlaksananya pemberian waktu apoteker farmasi klinis
Obat diberikan pemberian obat pada unit- dan kepala ruangan obat tepat waktu sesuai pelayanan di dan kepala ruang inap
secara tepat waktu unit rawat inap melakukan monitoring pesanan resep ruangan
mengenai waktu pemberian
obat ke pasien
MPO.6.1 EP.5 melakukan evaluasi petugas farmasi depo tulisan status pasien dan waktu apoteker penangguang
Obat diberikan pemberian obat pada unit- melaksanakan verifikasi resep obat jelas serta pelayanan jawab depo ruangan
sebagaimana diresepkan unit rawat inap dan dengan konsisten terhadap dialkukan verifikasi resep dan tenaga
dan dicatat dalam status sosialisasi agar tenaga medis kesesuaian obat yang ketepatan penyiapan obat ruangan medis/terkait
pasien dan terkait menulis status diberikan dengan yang sebelum diberikan ke
pasien dengan tulisan yang dicatat dalam status pasien pasien
jelas.
12 MPO.6.2 EP.2 melakukan implementasi pencatan di form terdokumentasinya obat waktu farmasi Klinis dan
Kebijakan dan prosedur terhadap kebijakan yang rekonsiliasi oleh perawat / yang dibawa pasien (self pelayanan perawat yang bertugas
diimplementasikan untuk sudah ada farmasi baik pada saat medication) dengan pasien
mengatur masuk di UGD dan pindah mengisi form rekonsiliasi
pendokumentasian dan ke ruang inap
pengelolaan setiap obat
yang dibawa ke dalam
rumah sakit untuk atau
oleh pasien
13 MPO.7 EP.4 Ada form bukti pemantauan soialisasi kepada pihak kejadian efek obat yang saat terjadi farmasi Klinis dan
Efek efek samping obat yang terlibat dalam tidak diharapkan diisi di efek saming perawat/medis yang
yang tidak diharapkan pengisian status bahwa status dan pada form obat yang bertugas
didokumentasikan dalam dokumentasi efek yang khusus efek samping tidak
status pasien tidak diharapkan adalah obat diinginkan
sebagaimana diharuskan penting dan wajib di ruang
oleh kebijakan rawatan
14 MPO.7.1 EP.3 Kesalahan Ada pelaporan dan tindakan penyediaan form dilaporkannya setiap saat terjadi medis/farmasi/perawat
obat (medication error) pada setiap kejadian medication error di setiap kejadian medical error medication yang bertugas
dilaporkan melalui medication error unit pelayanan pasien dan secara lengkap dan jelas error
proses dan dalam sosialisai mengenai sistem dan ada tindakan yang
kerangka waktu yang pelaporannya ke semua tepat dengan segera
ditetapkan oleh rumah petugas pelayanan pasien
sakit
KETERANGAN
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA PPK
LANGKAH
STANDAR/ELEM PEMENUHAN METODE INDIKATOR PENANGGUNG
NO WAKTU KETERANGAN
EN PENILAIAN ELEMEN PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
PENILAIAN
1 PPK.2. EP.1 Melengkapi Sosialisasi ulang -Terlaksananya Minggu kedua Pokja PPK / PKRS
pengisian asesmen tentang pengisian sosialisasi bulan oktober
(Dilakukan kebutuhan pasien asesmen form 029 kebutuhan asesmen 2018
asesmen kebutuhan
pendidikan masing- -Lengkapnya pe
masing pasien dan ngisian asesmen
dicatat di rekam kebutuhan
medisnya.) pendidikan pasien
dan keluarga
2 PPK.2. EP.4 Melakukan Monev dan -Terdokumentasi Minggu kedua Pokja PPK / PKRS
pencatatan tentang koordinasi dengan nya pemberian bulan oktober
(Dilakukan asesmen pemberian informasi bidang terkait informasi terhadap 2018
kebutuhan terhadap tindakan tindakan yang akan
pendidikan masing- yang akan dilakukan dilakukan /
masing pasien dan / informent consent informent consent
dicatat di rekam
medisnya.) -Terlaksananya
monev dan
koordinasi dengan
bidang terkait
3 PPK.3. EP.1. - Melakukan Monev secara - Minggu kedua Pokja PPK / PKRS
pendokumentasian berkala Terdokumentasinya bulan oktober
(Pendidikan dan tertulis secara secara tertulis 2018
pelatihan membantu lengkap. pendidikan dan
pemenuhan -Menyediakan pelatihan yang
kebutuhan materi tertulis diberikan. -
kesehatan tersedianya materi
berkelanjutan dari edukasi
pasien).
(Pendidikan dan
pelatihan membantu
pemenuhan
kebutuhan
kesehatan
berkelanjutan dari
pasien.)
4 PPK.3. EP.2. Menyediakan Daftar Menyediakan materi Tersedianya daftar Minggu kedua Pokja PPK / PKRS
dan alamat FKTP ( dafar dan alamat dan alamat FASKES bulan oktober
(Pendidikan dan FASKES) di rawat inap 2018
pelatihan membantu
pemenuhan
kebutuhan
kesehatan
berkelanjutan dari
pasien)
5 PPK.4. EP.4. Mendokumentasika Menyediakan materi Terdokumentasinya Minggu pertama Pokja PPK / PKRS
n secara tertulis edukasi pelaksanaan bulan oktober
(Pendidikan pasien pelaksanaan pendidikan terkait 2018
dan keluarga pendidikan terkait manajemen nyeri.
termasuk topik- manajemen nyeri.
topik berikut ini,
terkait dengan - -Tersedianya materi
pelayanan pasien : Menyediakan materi edukasi /leaflet
penggunaan obat tertulis tentang tentang manajemen
yang aman, manajemen nyeri nyeri di rawat inap
penggunaan
peralatan medis
yang aman, potensi
interaksi antara obat
dengan makanan,
pedoman nutrisi,
manajemen nyeri
dan teknik-teknik
rehabilitasi.)
6 PPK.4. EP.5. Mendokumentasika Menyediakan materi Terdokumentasinya Minggu pertama Pokja PPK / PKRS
n secara tertulis edukasi pelaksanaan bulan oktober
(Pendidikan pasien pelaksanaan pendidikan terkait 2018
dan keluarga pendidikan terkait teknik-teknik
termasuk topik- teknik-teknik rehabilitasi.
topik berikut ini, rehabilitasi. Tersedianya
terkait dengan materi edukasi
pelayanan pasien : -Menyediakan /laeflet tentang
penggunaan obat materi tertulis teknik-teknik
yang aman, tentang teknik- rehabilitasi di rawat
penggunaan teknik rehabilitasi inap
peralatan medis
yang aman, potensi
interaksi antara obat
dengan makanan,
pedoman nutrisi,
manajemen nyeri
dan teknik-teknik
rehabilitasi.)
7 PPK.5. EP.1. Meningkatkan - Sosialisasi cara Terlaksananya Minggu ketiga Pokja PPK / PKRS
pelaksanaan pengisian form sosialisasi bulan oktober
(Metode pendidikan verifikasi edukasi. 2018
mempertimbangkan pemahaman pasien -Monev secara
nilai-nilai dan berkala
pilihan pasien dan
keluarga, dan
memperkenankan
interaksi yang
memadai antara
pasien, keluarga dan
staf agar terjadi
pembelajaran.)
8 PPK.5. EP.3. Menyediakan materi Menyediakan materi Tersedianya materi Minggu ketiga Pokja PPK / PKRS
edukasi tertulis edukasi tertulis edukasi tertulis bulan 2018
(Metode ( Laeflet )
pendidikan
mempertimbangkan
nilai-nilai dan
pilihan pasien dan
keluarga, dan
memperkenankan
interaksi yang
memadai antara
pasien, keluarga dan
staf agar terjadi
pembelajaran.)
9 PPK.6. EP.4. Melaksanakan Pelatihan Terlaksananya Minggu ketiga Diklat

pelatihan pelatihan bulan 2018
(Tenaga kesehatan komunikasi efektif komunikasi efektif
profesional yang pada seluruh staf bagi seluruh staf
memberi pelayanan pemberi edukasi pemberi edukasi
pasien berkolaborasi
dalam memberikan
pendidikan.)
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA PMKP
LANGKAH
STANDAR/ELEMEN PEMENUHAN METODE INDIKATOR PENANGGUNG
NO WAKTU
PENILAIAN ELEMEN PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
PENILAIAN
1 PMKP.1.1 EP.3. Membuat program Sosialisasi ulang Adanya program 10 April 201Kabid.
Program menangani sistem dari kerja unit /organisasi ,merencanakan kerja PMKP Keperawatan
organisasi,peranan rancangan dalam lingkungan RS bersama program di
sistem,rancang ulangdari setiap unit
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
2 PMKP.1.1 EP.4. Akan di masukkan Koordinasi dengan Ada indikator 12-Apr-18 Komite PMKP dan
Program menangani koordinasi dari indikator mutu di unit KPS,komite mutu di unit kerja Ka.Keperawatan
semua komponen dari kegiatan kerja keperawatan
pengukuran mutu dan pengendalian
3 PMKP.1.3 EP.1. Membuat Aplikasi Input data PMKP belum ada aplikasi Oct-18 Direktur RS
Pimpinan memahami tehnologi dan PMKP. dalam SIM RS PMKP dan hasil
unsur yang di butuhkan untuk Dalam SIM RS evaluasi belum
menelusuri dan membandingkan bisa di telusuri
hasil dari evaluasi
4 PMKP.1.3 EP.2. Tehnologi yang Koordinasi Direktur Analisis dan Oct-18 Direktur dan IT
Untuk menelusuri dan mendukung sudah ada dengan bagian IT evaluasi belum
membandingkan hasil dari evaluasi bisa Online
ini ,pimpinan menyediakan tehnologi
dan dukungan sesuai dengan sumber
daya yang ada
5 PMKP.1.5 EP.1. Adakan pelatihan staf Pelatihan sudah di Staf sudah 6-Feb-18 Direktur dan Wadir
Diadakan pelatihan bagi staf dalam program lakukan mengikuti ( trainer)
sesuai peranan mereka dalam peningkatan mutu dan pelatihan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
keselamatan pasien
6 PMKP.1.5 EP.2. Pelatih harus sesuai Tingkatkan kualifikasi Kualifikasi pelatih Mar-18 Trainer
Seorang Individu yang standar sudah sesuai
berpengetahuan luas memberikan standar
pelatihan
7 PMKP.1.5 EP.3. Staf berpartisipasi Melibatkan seluruh staf sudah ikut Mar-18 Trainer
Staf berpartisipasi secara menyeluruh staf dalam pelatihan berpartisipasi
dalam pelatihan sebagai bagian dari dalam pelatihan
pekerjaan rutin mereka
8 PMKP.2.1 EP.1. SK penetapan area Mengusulkan SK ke SK penetapan Jan-18 Bagian hukum

Setiap tahun pimpinan prioritas bagian hukum prioritas ada
menetukan paling sedikit lima area
prioritas dengan fokus penggunaan
pedoman klinis,clinical pathway
dan/atau protokol klinis
9 PMKP.2.1 EP.2. Melengkapi PPK dan Membuat CP sesuai PPK CP suda Jan-18 Komite medis,Tim
Rumah sakit dalam melaksanakan CP dengan PPK dilengkapi PMKP dan Bidang
pedoman praktek klinis ,clinicall pelayanan medis
pathway dan/atau protokol klinis
melaksanakan proses a sampai h
dalam maksud dan tujuan
10 PMKP.2.1.EP.3. Menerapkan PPK dan Di tekankan Agar Sudah diterapkan Jan-18 Komite medis,Tim
CP di seluruh area PPK dan CP PPK dan CP di PMKP dan Bidang
Rumah sakit melaksanakan prioritas yang di diterapkan di lima area prioritas pelayanan medis
pedoman klinis dan clinical pathway tetapkan area prioritas
atau protokol klinis di setiap area
prioritas yang di tetapkan
11 PMKP.2.1 EP.4. Dokomen varian akan di lakukan evaluasi Sudah adanya Jan-18 Komite medis,Tim
Pimpinan klinis dapat menunjukkan di buat implementasi CP hasil evaluasi PMKP dan Bidang
bagaimana penggunaan pedoman implementasi CP pelayanan medis
klinis ,clinical pathway atau protokol
klinis telah mengurangi adanya
variasi dari proses dan hasil
( outcome)
12 PMKP.3.1 EP.2. Menetapkan kebijakan Mengusulkan SK Adanya SK lima Oct-18 Direktur danTim
Paling sedikit 5 dari 11 indikator ( SK) lima indikator indikator JCI PMKP
klinis dari indikator international JCI
library (JCI) hrus di pilih
13 PMKP.4.2 EP.2. Data di bandingkan Data indikator mutu Adanya Komite PMKP
Perbandingan di lakukan denngan dengan rs lain yang ada di perbandingan data
rumah sakit laen yang sejenis, bila bandingkan dengan rs dengan RS lain
ada kesempatan lain
14 PMKP.4.2 EP.3. Perbandingan data di Perbandingan data di Perbandingan data Komite PMKP
Perbandingan di lakukan dengan lakukan lakukan secara standar sudah di lakukan
standar,bila memungkinkan secara standar
15 PMKP.4.2 EP.4. Perbandingan datadi Perbandingan data Analisis Komite PMKP

Perbandingan di lakukan dengan lakukan dengan dilakukan dengan perbandingan data
praktek yang baik praktek praktek yang ada dengan praktek
sudah ada
16 PMKP.4.2 EP.2 Data harus di validasi Lakukan validasi data Data sudah di Komite PMKP
sesuai dengan indikator sesuai dengan validasi
yang di tetapkan indikator yang di
tetapkan
17 PMKP.5.1 EP.1. Validasi data Data yang di Data yang di Direksi

Pimpinan RS bertanggung jawab sampaikan ke publik sampaikan ke
bahwa data yang di sampaikan ke sudah tervalidasi publik dapat di
publik dapat di pertanggung pertanggung
jawabkan dari segi mutu dan jawabkan karena
hasilnya (outcome) sudah melalui
proses validasi
18 PMKP.5.1 EP.2. Data yang di Data yang Sudah di Direksi dan Komite
Data yang di sampaikan kepada sampaikan ke publik tersampaikan ke laksanakan proses PMKP
publik telah di evaluasi dari segi harus tervalidasi publik sudah validasi sebelum
validitas dan reabilitasnya terlebih dahulu tervalidasi data masuk ke
website RS
19 PMKP.10. EP.4. Menyediakan Melakukan perubahan Penyerahan obat Komite Farmasi

Dilaksanakan perubahan yang kebijakan terbaru dengan revisi SK sudah sesuai
menghasilkan peningkatan tentang prosedur tentang prosedur dengan prosedur
penyerahan obat penyerahan obat
20 PMKP.10. EP.5. Menyediakan data Membuat data tentang Sudah ada Komite Farmasi
Tersedia data yang penyerahan obat sesuai penyerahan obat
menunjukkan bahwa peningkatan prosedur
tercapai secara efektif dan langgeng
21 PMKP.10. EP.6. Menyediakan SK Melakukan perubahan Penyerahan obat Komite Farmasi

Di buat perubahan kebijakan dengan revisi SK sudah sesuai
yang di perlukan untuk tentang prosedur dengan prosedur
merencanakan,untuk melaksanakan penyerahan obat
pelaksanaan yang sudah di capai dan
mempertahankannya
22 Perubahan yang berhasil di lakukan dokumentasi di area Ada dokumentasi Sudah ada dokumentas Jul-08 Komite PMKP
prioritas peningkatan
mutu
KETERANGAN
PMKP 1.1 (no.3)
No.4
PMKP1.3. NO.13
PMKP No.2
PMKP 1.5 (no. 1)
PMKP 1.5 (no.2)

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATE
RSUD dr. FAUZIAH BIREU
NO STANDAR/ELEMEN LANGKAH PEMENUHAN ELEMEN

PENILAIAN PENILAIAN
1 PPI.4. EP.2. - Direktur RS mengalokasikan dana
(Pimpinan Rumah khusus PPI untuk kegiatan PPI di RS dan
Sakit menyediakan peningkatan SDM PPI dalam RBA
sumber daya yang cukup tahunan RS - Sosialisasikan
untuk mendukung informasi tentang metode pengumpulan
program pencegahan data surveilance dan laporan surveilance
dan pengendalian PPI setiap bulan, triwulan,
infeksi) semester,tahunan
- Membuat panduan, SPO management
data PPI dan sosialisasikan
PPI.4 EP.3. - Adanya SIRS Program PPI
Pimpinan rumah - Masukan format pengumpulan data dan
sakit menyediakan pencegahan /bundle setiap surveilance
sumber daya yang cukup dalam SIRS sehingga bisa diinput di
untuk mendukung seluruh area klinik rawat di RS secara
program pencegahan SIRS (tidak perlu secara manual)
dan pengendalian
infeksi
2 PPI.6. EP.1 (Rumah - Kumpulkan data HAP
sakit menggunakan - Data VAP (-) disebabkan tidak adanya
pendekatan berdasarkan pemasangan ventilator
resiko dalam menetukan - Bila terpasang ventilator melalui bundle
fokus dari program VAP
pencegahan dan - Kumpulkan data item e MRSA dan
pengendalian infeksi di infeksi yang verulen
rumah sakit adalah - Kumpulkan data item f (infeksi baru)
pencegahan, Difteri
pengendalian infeksi - Buat data surveilance sesuai buku
terkait pelayanan kemenkes
kesehatan
PPI.6. EP.2 - Lakukan perbandingan data dengan RS
(Rumah sakit selevel (tipe B)
menggunakan - Data yang dibandingkan harus sama dari
pendekatan berdasarkan screening awal, pengisisan bundle
resiko dalam menetukan pencegahan menganalisa sampai
fokus dari program interpretasi data serta validasinya sehingga
pencegahan dan hasil yang di harapkan dapat dibandingkan
pengendalian infeksi di dengan RS lain tersebut - Analisa data
rumah sakit adalah antara ke 2 RS (fish bone)
pencegahan, - Hasil data dibandingkan dengan standar
pengendalian infeksi yang baik sesuai PMKP no 27 tahun 2017
terkait pelayanan - Tampilkan infeksi yang trend nya
kesehatan meningkat dan bandingkan dengan trend
infeksi di RS lain
PPI 6 EP. 3 (Rumah - Tentukan angka yang dicapai (target
sakit menggunakan sesuai PMK no 27 tahun 2017)
pendekatan berdasarkan - Hitung ulang angka rata – rata phlebitis
resiko dalam menetukan tiap bulan, 3 bulan, 6 bulan, 1 tahun
fokus dari program - Hitung ulang angka rata – rata
pencegahan dan masing – masing unit rawatan
pengendalian infeksi di - Rumuskan langkah – langkah penurunan
rumah sakit adalah angka tersebut (RTL)
pencegahan, - Edukasi, koordinasi dengan bagian
pengendalian infeksi terkait untuk menurunkan ngka tersebut
terkait pelayanan - Monitoring dan evaluasi setiap langkah
kesehatan yang dilakukan sesuai atau tidak
- Bila tidak sesuai kaji ulang
permasalahan yang timbul
- Edukasi setiap saat masalah yang
berkaitan dengan infeksi yang meningkat
- Beri reward dan punishmen
3 PPI 7 EP 2 (rumah sakit - Penambahan ruangan untuk
mengindentifikasi percampuran obat
prosedur dan proses - koordinasi dengan unit farmasi tentang
terkait dengan resiko tehnik percampuran obat yan standar
infeksi dan - Bila dalam SPO farmasi percampuran
menginplementasikan obat dilakukan oleh perawat harus ada
strategi untuk SPO pendelegesian tugas farmasi
menurunkan resiko - monitoring pelaksanaan
infeksi) percampuran obat oleh farmasi dan PPI
- Tingkatkan pemantauan suhu ruangan
dan tempat penyimpanan obat IV
- Kartu pemantauan suhu ruangan dan
suhu kulkas harus ada
- edukasi pada petugas di setiap unit untuk
tidak melakukan floorstok sehingga obat
yang tidak terpakai dikembalikan ke
farmasi
4 PPI.7.1. EP.3 - Beri pembatas antara area pencucian
rumah sakit linen dan pengeringan
menurunkan risiko - Monitoring laundry lebih ditingkatkan
infeksi dengan untuk mendeteksi dari resiko infeksi
menjamin pembersihan - Upayakan dalam pencucian linen
peralatan dan sterilisasi infeksius sesuai standar sehingga resiko
yangmemadai serta infeksi dapat di atasi (PMK 24 tahun 2016
manajemen laundry dan tentang persyaratan tehnis bangunan dan
linen yang benar prasarana RS dan buku management
laundry tahun 2004)
- Koordinas dengan unit penunjang (IPRS)
dalam pengecekan ketapatan suhu pada
mesin pemanas ruangan
pencucian infeksius dan peengeringan
- Untuk ruang infeksius dan pengeringan
harus terjamin pertukaran udara baik alami
maupun mekanik dengan total pertukaran
udara menimal 10 kali perjam, udara harus
dibuang keluar gedung sehingga resiko
infeksi dapat di hindari
- Kalibrasi mesin air panas di ruang
pencucian linen infeksius
PPI 7.1. EP 4 - Lakukan monitoring dan evaluasi di
(rumah sakit CSSD dan seluruh unit yang menggunakan
mengindentifikasi peralatan di RS
prosedur dan proses - Sentralisasi pembersihan diseluruh RS di
terkait dengan resiko pusatkan di CSSD
infeksi dan - Buat kebijakan dan prosedur
menginplementasikan pembersihan bila keterbatasan peralatan di
strategi untuk unit-unit tertentu
menurunkan resiko - monitoring dan evaluasi pembersihan
infeksi) peralatan di unit-unit tersebut oleh PPI dan
penanggung jawab CSSD
6 PPI.7.1.1. EP.4. Ada - Identifikasi bahan yang di reuse dan
kebijakan dan prosedur tidak bisa direuse serta kadaluwarsa
untuk mengidentifikasi - Identifikasi peraltan yang kaluarsa
proses pengelolaan - Buat kebijakan dan prosedur
perbekalan yang pembersihan peralatan yang tidak bisa
kadaluwarsa dan direuse serta jenis cairan yang digunakan
menetpkan kondis untuk - Monitoring dan observasi pembersihan
penggunaan ulang peralatan yang bsa direuse
(reuse) dari alat sekali - Kumpulkan data dan analisa terkait
pakai (single-use)bila peralatan dan bahan yang di reuse,
peraturan dan peralatan kadaluarsa
perundangan - Rekapitulasi data peralatan dan bahan
mengijinkan) yang direuse
6 PPI.7.3 EP.2 - Tinjau kembali sejauh mana proses
pengurusan izin incinerator dan
Rumah sakit transporter
mempunyai dan - Koordinasi dengan dinas terkait
prosedur pembuangan transporter limbah/sampah
benda tajam dan jarum
7 PPI.7.4 EP.1 - Siapkan alur yang sesuai standar.
rumah sakit - Laksanakan prosedur sesuai standar
mengurangi risiko mulai dari bahan makanan masuk,
infeksi di fasilitas yang peracikan/, persiapan, pengolahan,
terkait dengan kegiatan pemorsian sampai distribusi makanan siap
pelayanan makanan dan saji.
pengendalian mekanik - Buat pembatas antara ruang
dan permesinan peracikan/persiapan dan loker sbg tempat
makanan di transfer ke ruang pengolahan
dan juga tidak terjadi cross infection
dengan area distribusi makanan.
- Saat pengolahan dan
pemorsian petugas
memakai APD lengkap.
- Buat batas/tirai anti lalat di setiap pintu
di ruang sanitasi dapur.
-Buat batas/tirai anti lalat disetiap pintu
di ruang sanitasi dapur
- Buat batas antara ruang pemorsian dan
ruang penyiapan peralatan makanan
sehingga lalat tidak masuk
- Buat loteng di ruang pembersihan
peralatan makanan sehingga tidak terbuka.
- Saat pemorsian loker tidak dibuka
sehingga makanan tidak terkontaminasi.
- Pasang AC di ruang pemorsian.
- Troli distribusi makanan tidak masuk ke
area dalam ruang sanitasi dapur.
- suhu disetiap ruangan mulai tempat
penyimpanan bahan pengolahan sampai
peracikan harus dapat
- Sampel makanan disimpan selama
2x24 jam, sesuai standar
- Makanan yang sedang disiapkan harus
menggunakan peralatan dan tata cara yang
benar sehingga meminimalkan resiko
infeksi
- Troli distribusi makanan harus ada dan
tertutup menggunakan suhu.
- Troli penjemputan peralatan kotor harus
tertutup.
- Kalibrasi mesin air panas yang

digunakan untuk membersihkan peralatan
yang dipakai oleh pasien infeksius
8 PPI.8. EP.5 - Monitoring dan evaluasi ruang isolasi di
Rumah sakit tingkatkan.
menyediakan - Koordinasi dengan penanggung jawab
penghalang untuk unit terkait pelaksanaan monitoring
pencegahan (barrier - Laporkan pada komite PPI dan direktur
precaution) dan prosedur terkait penahan exhause pan di ruang
isolasi yang melindungi positif infeksi untuk dipindahkan kearah
pasien, pengunjung dan belakang.
staf terhadap penyakit
menular dan melindungi
dari infeksi pasien yang
immunosuppressed,
sehingga rentan
terhadap infeksi
nosokimial)
PPI.8. EP.6 - Pendidikan staf mengenai pengelolaaan
rumah sakit pasien infeksius.
menyediakan - Alokasikan anggaran untuk pendidikan
penghalang untuk staf tentang pengelolaan pasien infeksius.
pencegahan (barrier - Lakukan edukasi terkait pengelolaan
precaution) dan prosedur pasien infeksius pada pasien, pengunjung
isolasi yang melindungi dan staf.
pasien, pengunjung dan - Buat TOR pendidikan dan pelatiahan
staf terhadap penyakit tentang pengelolaan pasien infeksius,
menular dan dokumentasi sebagai bukti pelaksanaan
melindungi dari infeksi
pasien yang
immunosuppressed,
sehingga rentan
terhadap infeksi
nosokimial)
9 PPI. 10. EP. 1 - Buat prosedur tentang pengelolaan data
(Proses surveilans PPI
pengendalian dan - Intergrasikan program PPI ke dalam
pencegahan infeski program peningkatan Mutu RS
diintergrasikan dengan - Sinkronisasi dan validasi hasil audit data
keseluruhan program PPI dengan PMKP
rumah sakit dalam - Dokumentasikan serta paparkan hasil
peningkatan mutu dan audit dalam rapat PMKP
keselamatan pasien)
PPI. 10. EP. 2 - Buat kebijakan dan prosedur
(Proses pengawasan PPI oleh PMKP
pengendalian dan - Buat indikator mutu pelayanan terkait
pencegahan infeski keselamatan pasien yang berhubungan
diintergrasikan dengan dengan PPI
keseluruhan program - Buat pertemuan dengan PMKP bila
rumah sakit dalam ditemukan Adanya peningkatan resiko
peningkatan mutu dan infeksi serta kejadian KLB
keselamatan pasien)
10 PPI.10.1 EP.2 - Kaji ulang data plebitis di unit-unit dan
peningkatan analisa kembali secara epidemiologi
mutu termasuk - Data dianalisa dalam bentuk Risk Cause
penggunaan Analysis
indikator/pengukuran - Buat telaah kemudian dibuat rencana
yang berhubungan tindak lanjutnya
dengan masalah infeksi
yang secara
epidemiologis penting
bagi rumah sakit
11 PPI. 10.2 EP. 2 - PPI 10.2 EP 2 peningkatan mutu
peningkatan mutu termasuk indikator/pengukuran yang
termasuk berhubungan dengan maslah infeksi yang
indikator/pengukuran secara epidemiologis penting bagi rumah
yang berhubungan sakit
dengan maslah infeksi
yang secara
epidemiologis penting
bagi rumah sakit
12 PPI. 10.3. EP.1 - Pelaksanaan rapat komite PPI dengan
Rumah sakit management
menggunakan informasi - Tata ulang resiko infeksi berdasarkan
risiko, angka dan resiko yang di grading
kecenderungan untuk - Lakukan rencana tindak lanjut
menyusun atau berdasarkan resiko infeski yang telah
memodifikasi proses grading sehingga penatalaksanaan dapat
unutk menurunkan disesuaikan dengan permasalahan yang
risiko infeksi terkait timbul
pelayanan kesehatan ke
level yang serendah
mungkin
13 PPI.10.3 EP.2. - Tentukan target angka penurunan / level
Rumah infeksi
sakit menggunakan - Rencanakan tindak lanjut terhadap
informasi risiko, angka permasalahan
dan kecenderungan - Implementasi
untuk menyusun atau - Bila tidak sesuai lakukan kaji ulang
memodifikasi proses tindakan penanganan
unutk menurunkan
risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan ke
level yang serendah
mungkin
14 PPI.10.4 EP.1 - Buat jadwal dilakukan perbandingan
rumah sakit angka infeksi dengan RS lain
membandingkan angka - Berikan informasi hasil data infeksi RS
kejadian infeksi rumah kepada seluruh staf RS dan management
sakit, dengan rumah - Kumpulkan data dari RS lain mengenai
sakit lain melalui angka infeksi sebagai bahan perbandingan
perbandingan data - Lakukan analisa data perbandingan
dasar / databases
15 PPI. 11. EP. 2 - Buat usulan edukasi seluruh staf
(Rumah Sakit - Tentukan jadwal edukasi
memberikan pendidikan - Kaji ulang terhadap pemahaman PPI
tentang praktik yang telah diberikan
pencegahan dan
pengendalian infeksi
kepada staf, dokter,
pasien dan keluarga
serta memberi layaann
lainnya ketika ada
indikasi keterlibatan
mereka dalam pelayanan
PPI.11. EP.4 - Cantumkan dalam program PPI terkait
(Rumah Sakit edukasi staf baru tentang kebijakan,
memberikan pendidikan prosedur dan praktek – praktek program
tentang praktik PPI
pencegahan dan - Koordinasi dengan bagian diklat terkait
pengendalian infeksi pelaksanaan edukasi staf baru
pasien dan keluarga
lainnya ketika ada
PPI.11. EP. 5. - Membuat jadwal edukasi kepada staf
(Rumah Sakit sesuai dengan kejadian infeksi
memberikan pendidikan
tentang praktik
pencegahan dan
pengendalian infeksi
pasien dan keluarga
lainnya ketika ada
NAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA PPI
METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG

PENCAPAIAN JAWAB
- Koordinasi, evaluasi dan - Adanya anggaran 1 Tahun - Direktur
sosialisasi tentang anggaran khusus pelaksanaan - Bidang
untuk di buatkan di unit program PPI dalam perencanaan
masing-masing kemudian RBA Rs anggaran RS
diajukan ke RS dan dibuatkan - Terlaksananya
RBA pemeriksaan kuman
- Koordinasi dengan unit minimal setahun
penunjang tentang anggaran sekali
pemeriksaan kuman untuk - Terlaksananya
unit-unit dengan resiko infeksi semua program
(ruangan, petugas, peralatan) PPIRS sesuai standar
untuk di ajukan dalam RBA PMK 27 tahun 2017
RS
- Koordinasikan dengan - Ada SIRS dan 1 Tahun - Direktur
bagian perencanaan untuk berjalan sesuai SPO -
membuat program SIRS management data PPI Bagian
- Membuat format - Data yang perencanaan
pengumpulan data surveilance dihasilkan akurat, - IT
dalam bentuk SIRS tepat sesuai prosedur
- Membuat Bundle pencegahan - Semua unit dapat -
surveilance dalam bentuk SIRS mengakses data PPI Kimte PPI
- Sosialisasikan dan laporan PPIdi (IPCN, IPCLN)
edukasi monitoring serta RS
evaluasi terhadap pelaksanaan
pengisian data awal /screening
oleh petugas diawal pasien
masuk untuk menghindari
kesalahan dalam
mengumpulkan data
- Membuat panduan dan SPO
management data PPI
- Mensosialisasikan hasil data
surveilance dan laporan PPI
kepada setiap unit-unit melalui
SIRS
- Mengumpulkan data HAP, - Adanya data HAP, 6 Bulan Komite PPI
VAP, MRSA, difteri MRSA, VAP, difteri (IPCD, IPCN,
- Menbuat bundle pencegahan - Adanya bundle IPCLN)
HAP pencegahan HAP
- Menganalisa data, dalam SPO HAP
menginterpretasi data - Adanya data yang
- Menghitung angka kejadian signifikan secara
item a, item e, item f epideomologi
- Tampilkan data yang
signifikan secara epidemiologi
- Mengumpulkan data HAP, - Adanya data HAP, 3 bulan Komite PPI
VAP, MRSA, difteri MRSA, VAP, difteri (IPCN)
- Menbuat bundle pencegahan - Adanya bundle
HAP pencegahan HAP
- Menganalisa data, dalam SPO HAP
menginterpretasi data - Adanya data yang
- Menghitung angka kejadian signifikan secara
item a, item e, item f epideomologi
- Tampilkan data yang Adanya hasil analisa
signifikan secara epidemiologi perbandingan data
- dengan RS lain
Meminta data RS lain yang
selevel (B) -
Analisa data infeksi RSU dr
Fauziah validasi data yang
akurat sehingga hasil akhir yng
benar
- Bandingkan dengan data RS
lain
- Bandingkan dengan standar /
target yang telah ditentu (PMK
27 tahun 2017)
- Bandingkan trend infeksi
tertinggi dengan RS lain
- Monitoring rata – rata angka - Adanya angka rata- 1 Bulan - Direktur
phlebitis di setiap unit rawatan rata phlebitis setiap - komite PPI
- Monitoring rata – rata angka unit (IPCN, IPCLN)
phebltis di setiap bulan, 3 - Adanya angka rata – - bidang
bulan, 6 bulan rata phlebitis setiap perencanaan
- Menetukan angka yang di bulan, 3 bula, 6
standarisasi (ditargetkan) bulan, setahun
- Menetukan angka - Adanya angka yang
yang harus dicapai oleh RS harus dicapai
- Merumuskan langkah – - Adanya
langkah penurunan angka rumusan masalah
phlebitis (upaya peningkatan terjadi perangka
plebitis
- Adanya rumusan
kepatuhan HH dan penerapan upaya yang
bundle) dilakukan dalam
- Edukasi ulang di setiap mengatasi masalah
langkah-langkah penurunan tingginya angka
untuk mengatasi resiko infeksi phlebitis
phlebitis- Monitoring dan
evaluasi setiap bundle
dilakukan atau tidak
- Memberi reward dan
punishment yang pantas
- Mengadakan ruangan khusus - Adanya ruangan 6 Bulan - Direktur
untuk tempat percampuran percampuran obat IV - Perencanaan
obat yang standar di setiap rawat inap anggaran
- Monitoring dan evaluasi atau menyesuaikan - Unit
kebersihan ruangan dengan dengan SPO penunjang
tehnik percampuran dilakukan - Lokasi dan tehnik medis, unit
obat yang benar dengan bidang pencampuran obat farmasi
farmasi sehingga resiko infeksi oleh bidang farmasi - Bidan
tidak terjadi - Tersedianya Kartu keperawatan
- SPO percampuran obat yang monitoring suhu - Komite PPI
jelas ruangan dan suhu (IPCN, IPCLN)
tempat penyimpanan
- Memonitoring suhu ruangan obat IV
dan suhu tempat penyimpanan - Adanya monitoring
obat IV di unit – unit tehnik percampuran
- Koordinasi dengan farmasi obat yang benar dan
dan unit terkait lainnnya untuk standar
tersedianya pemantauan suhu - tidak Adanya
ruangan di suhu kulkas floorstok obat yang
- Melakukan edukasi pada tidak terpakai di
petugas di unit – unit untuk rawat inap
tidak melakukan floorstok di
ruangan
- Mengambalikan obat – obat
yang tidak terpakai ke bagian
farmasi
- Membuat pembatas anatar - Adanya ruang 1 Tahun - Direktur
ruang pencucian linen terpisah antara ruang - Perencanaan
infeksius dengan ruang pencucian linen - Bidang
pengeringan sehingga tidak infeksius dan penunjang
terjadi pemaparan/cros pengeringan (Unit Laundry)
infection - Adanya montoring - Komite PPI
- Melakukan monitoring dan dan evaluasi laundry ( IPCN,
evaluasi di laundry untuk - Pencucian linen IPCLN)
mendeteksi dini resiko infeksi infeksius sesuai
- Memberikaan edukasi standar (suhu 70oC,
tentang pencucian lnen waktu 25 menit)
infeksius yang sesuai standar - Kalibrasi mesin air
panas di laundry
untuk menceah resiko infeksi - Adanya uji kualitas
(suhu 70°C pencucian minimal udara di ruang
25 menit) pencucian linen
- Melakukan koordinasi infeksius dan ruang
dengan bidang penunjang pengeringan
(IPRS) untuk mengecek
kalibrasi mesin air panas agar
suhu sesuai standar
- Kualitas udara di ruang
pencucian 10 kali perjam dan
udra di buang keluar gedung
- Membuat kebijakan tentang - Terlaksananya 1 Bulan - Direktur
sentralisasi pembersihan monitoring dan - Bidang
peralatan terpusat di CSSD evaluasi pelaksaaan penunjang
- Membuat kebijakan dan pembersihan di CSSD
prosedur pembersihan bila CSSD - Bidang
terjadi keterbatasan - Adanya monitoring Keperawatan
ketersediaan peralatan diunit- dn evaluasi - Komite PPI
unit tertentu di RS pelaksanaan (IPCN, IPCLN)
- Melakukan monitoring dan pembersihan
evaluasi terhadap pelaksanaan diseluruh unit-unit
pembersihan peralatan di unit- tertentu oleh IPCN
unit tertentu di RS oleh PPI dan penannggung
dan jawab CSSD
penanggung jawab CSSD -Adanya kebijakan
- Melaporkan hasil monitoring dan prosedur
kepada direktur dan komite pembersihan
PPI bila terjadi resiko infeksi peralatan yang yang
terhadap peralatan yang telah sentralisasi di CSSD
di bersihkan serta kebijakan
pembersih bila
keterbatasan
peralatan di unit-unit
tertentu
- Membuat kebijakan tentang - Terlaksananya 1 Bulan - Direktur
sentralisasi pembersihan Monitoring dan - Bidang
peralatan terpusat di CSSD evaluasi pelaksaaan penunjang
- Membuat kebijakan dan pembersihan di CSSD
prosedur pembersihan bila CSSD - Bidang
terjadi keterbatasan - Adanya Monitoring Keperawatan
ketersediaan peralatan diunit- dn evaluasi - Komite PPI
unit tertentu di RS pelaksanaan (IPCN, IPCLN)
- Melakukan monitoring dan pembersihan
evaluasi terhadap pelaksanaan diseluruh unit-unit
pembersihan peralatan di unit- tertentu oleh IPCN
unit tertentu di RS oleh PPI dan penannggung
dan
penanggung jawab CSSD jawab CSSD
- Melaporkan hasil monitoring - Adanya
kepada direktur dan komite kebijakan dan
PPI bila terjadi resiko infeksi prosedur
terhadap peralatan yang telah pembersihan
di bersihkan peralatan yang yang
- Mengidentifikasi bahan yang sentralisasi di CSSD
direuse dan tidak bisa direuse serta kebijakan
serta kadaluarsa pembersih Bila
- Membuat kebijakan dan keterbatasan
prosedur pembersihan peralatan di unit-unit
tertentu
peralatan yang dreuse jenis
ciran yang digunakan
- Membuat kebijakan dan
prosedur penatalaksanaan
bahan-bahn kadaluawarsa
- melakukan monitoring dan
observasi unit-unit pengguna
alat atau bahan yang tidak bisa
direuse
- melakukan monitoring dan
observasi tentang pembersihan
peralatan bahanyang tidak bisa
direuse dan jenis cairan
desinfektan yang digunakan
- mengumpulkan data
menganalisa data terkait
peralatan bahan yang direuse
- Tinjau kembali proses - izin incinerator ada 3 bulan - Direktur
pengurusan izin incinerator dan masih berlaku - Bidang
- Membuat MOU kerjasama - MOU kerjasama penunjang
dengan dinas kebersihan dengan dinas (IPLRS)
terkait transporter kebersihan tentang
sampah/limbah transporter sampah
sudah ada
- Menyiapkan alur yang benar - Adanya alur yang 1 tahun - Direktur.
sesuai standar di ruang sanitasi standar. - Bidang
dapur. - Adanya pembatas Perencanaan
- Membuat batas-batas yang antara bagian -Bidang
tepat agar tidak terjadi cross sehingga tidak terjadi Penunjang
infection. cross infection. (Instalasi Gizi)
- Memberikan edukasi kepada - Petugas memahami - Komite PPI
petugas tentang penggunakan teknik bekerja yang (IPCN, IPCLN)
APD yang benar sesuai dengan benar dan
lokasi kerja. menggunakan APD
- Meningkatkan monitoring secara tepat.
dan evaluasi di ruang - Adanya
sanitasi. - monitoring dan
Menyediakan sarana dan evaluasi di ruang
prasarana yang mendukung sanitasi dapur.
upaya pencegahan resiko - Capaian hasil
infeksi di sarana sanitasi. monitoring dapat di
Sosialisasikan pada
petugas.
- tidak Adanya resiko
infeksi akibat proses
pengolahanmakanan
yang tidak sesuai.
- Menindaklanjuti resiko - Terlaksananya 1 tahun - Direktur
infeksi di ruang isolasi dengan monitoring dan - Bidang
melakukan monitoring dan evaluasi di ruang Penunjang
evaluasi terkait isolasi yang beresiko (IPSRS)
penatalaksanaan pemakaian infeksi. - Komite PPI
pengatur udara/ventilasi - Exhaose pan sudah (IPCN, IPCLN)
gabungan. ditempatkan ke arah
- Memindahkan letak exhause belakang (tidak
pan di ruang positif infeksi mengarah
kearah belakang (tidak kelingkungan/area
mengarah ke ruangan/lokasi pengunjung)
pengunjung)
- Mengalokasikan anggaran - Adanya alokasi 6 bulan - Direktur
untuk pendidikan staf tentang dana untuk - Bidang
pengelolaan pasien infeksius. peningkatan SDM perencanaan.
- Membuat TOR edukasi PPI yang - Komite PPI
tentang pengelolaan pasien berkesinambungan. (IPCN).
infeksius, bukti pelaksanaan, - Adanya edukasi dan - Komite
dokumentasi pelaksanaan. pelatihan untuk staf Keperawatan.
- Melakukan refresh terhadap terkait, PPI - Bagian Diklat.
staf tentang pengelolaan pasien khususnya untuk
infeksius, tingkat resiko pengelolaan pasien
infeksi, serta evaluasi infeksius.
hasil edukasi.
- Memberikan edukasi kepada
pasien, pengunjung tentang
resiko infeksi yang terjadi.
- Membuat kebijakan dan - Adanya kebijakan 6 Bulan - Komite PPI
prosedur pengelolaan data PPI dalam prosedur (IPCN, IPCLN)
integrasikan dengan program pengolahan data PPI - Komite
peningkatan mutu PMKP dengan PMKP PMKP
- Mengelola data surveilnas - Adanya data yang
PPI, cuci tangan dan hasil akurat tentang PPI
audit dianalisa dan di validasi (surveilans, cuci
bersama PMKP guna tangan, hasil audit
mendapatkan data yang akurat PPI) dengan PMKP
- Hasil akhir data
yang dapat di
pertanggung
jawabkan
- Mendokumentasikan data - Adanya indikator 6 bulan - Komite PPI
dan memasukkan dalam mutu terkait PPI - Komite
laporan PPI serta PMKP seta dalam program PMKP
dipaparkan dalam pertemuan PMKP
PMKP - - Adanya pengawasan
Membuat kebijakan dan PPI oleh PMKP, bukti
prosedur pengelolaan data PPI pengawasan serta
integrasikan dengan program dokumentasi
peningkatan mutu PMKP - Adanya rapat
- Mengelola /pertemuan komite
data surveilnas PPI, cuci PMKP yang
tangan dan hasil audit di melibatkan Komite
analisa dan validasi
bersama PMKP guna PPI
mendapatkan data yang akurat
- Mendokumentasikan data dan
memasukkan dalam laporan
PPI serta PMKP seta
dipaparkan dalam pertemuan
PMKP
- Membuat jadwal
pertemuan dengan komite
PMKP
- Membuat kebijakan dan
prosedur pengawasan PPI oleh
PMKP
- Membuat rencana tindak
lanjut bila ditemukan Adanya
angka kejadian infeksi yang
signifikan
- Mengkaji ulang data yang - Analisa data yang 3 Bulan - Komite PPI
dikumpulkan oleh IPCLN ditampilkan sesuai (IPCN, IPCLN)
(screening awal) dengan permaslahan
- Lakukan risk grading yang muncul
berdasarkan laporan insiden - Analisa data
- Pembentukan TIM dan kejadian plebitis
inisiasi laporan insiden dan menggunakan
rumuskan masalah pendekatan insiden
- Pemetaan
kejadian/observasi langsung
- cara management
problem/interview - Cari akar
permasalahan
- Fish bone analysis
- Rekomendasi
- Membuat regulasi dan - Adanya kebijakan 3 bulan - Direktur

prosedur terkait pemeriksaan dan prosedur - Perencanaan
kultur kuman pemeriksaan kuman - Komite PPI
- Mengukur semua angka dan deteksi MRSA (IPCN)
kejadian termasuk HAIs, - data yang
MRSA secara epidemiologis ditampilkan secara
- Menganalisa data sesuai epidemiologis
permasalahan yang terjadi
- Melakukan penataan ulang - Adanya angka 6 bulan - Komite PPI
resiko infeksi indikator (IPCN)
- Melakukan risk grading terendah/level infeksi
infection kemudian dianalisa yang ditentukan oleh
dan dilakukan rencana regulasi RS
penatalaksaan - Adanya RTL dari
- Setelah semua data digrading permasalahan yang
dan dirumuskan rencana timbul
tindak lanjut paparkan dalam - Data surveilans di
rapat pertemuan komite PPI dapatkan dari data
real RS
- Merumuskan target angka - Adanya angka 6 bulan - Komite PPI
penurunan infeksi / level indikator (IPCN)
infeksi sesuai dengan standar terendah/level infeksi
minimal infeksi yang ditentukan oleh
- Mendata berdasarkan resiko regulasi RS
infeksi dan kecendrungan data - Adanya RTL dari
yang tertinggi sampai terendah permasalahan yang
- Melakukan upaya – upaya timbul
tindakan lanjut sesuai - Data surveilans di
permasalahan, grading dapatkan dari data
infection dan implementasikan real RS
- Menyusun rencana
penurunan level infeksi pada
rapat komite PPI
- Mengkaji proses penurunan
infeksi tersebut (cara
menurunkan resiko, tindak
lanjut dan monitoring
- Mengkaji ulang rencana
penanganan bila di kemudian
hari di temukan
ketidaksesuaian
- Pengarsipan data secara
terorganisir
- Melakukan perbandingan - Terdapat data hasil 6 bulan - Komite PPI
data RS dengan data RS lain perbandingan data (IPCN)
sesuai jadwal yang ditetapkan infeksi dengan RS
- Melakukan analisa data lain
perbandingan - Data yang di
- Memberikan informasi terkait informasikan sudah
angka infeksi kepada seluruh dianalisa
staf dan management
- Melakukan edukasi kepada - Adanya feed back 1 Tahun - Direktur
seluruh staf tentnag PPI sesuai dari staf terhadap - Bagian diklat
laporan kejadian infesksi kejadian infeksi - Bidang
- Melakukan koordinasi - Semua staf di keperawatan
dengan bidang terkait tentang libatkan dalam - Bidang
pendidikan yang diberikan pencegahan resiko penunjang
kepada staf bidang tersebut infeksi (bagian medis)
- Melakukan evaluasi terhadap - Komite PPI
edukasi yang telah diberikan (IPCN)
- Mendokumentasikan semua
pelaksanaan edukasi
- Melaksanakan edukasi - Staf baru dapat 6 Bulan - Diklat
tentang program PPI terkait melaksanakan semua - Komite PPI
kebijakan dan prosedur tindakan pencegahan (IPCN)
pencegahan infeksi terhadap infeksi sesuai
staf baru yang telah di kebijakan dan
koordinir oleh bagian diklat prosedur RS
- Metode edukasi kepada staf - Terdapat feedback 3 Bulan Komite PPI
sesuai laporan kejadian infeksi dari staf kejadian
infeksi
KETERANGAN
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA TKP
NO STANDAR/ELEMEN LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG

PENILAIAN PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
ELEMEN
PENILAIAN
1 TKP 1. EP 2. Melakukan monitoring Melakukan sosialisasi, Semua unit kerja 12 Bulan Pimpinan Rumah
Tanggung jawab dan dan evaluasi terhadap edukasi dan koordinasi mengetahui dan Sakit
akuntabilitas (badan-) pengelolaan dokumen dengan unit terkait memahami tentang
pengelola dimuat dalam yang sudah dijalankan. pengelolaan dokumen
dokumen tersebut ( HBL, tersebut
LKIP, Laporan SPI,
Laporan Dewan
Pengawas, dan SKP
Pejabat Struktural)
2 TKP 1. EP 3. Mempersiapkan Stuktur Struktur Organisasi 12 Bulan Pimpinan Rumah

Dokumen tersebut baru yang sudah direvisi terbaru dan uraian Sakit
menjelaskan bagaimana kinerja dan Uraian tugas sesuai tugas sesuai dengan
badan pengelola dan para dengan tangungjawab kondisi yang ada
manajer dievaluasi dengan dan akuntabilitas yang
kriteria yang terkait. ada dalam SOTK sesuai
kondisi yang ada
3 Membuat SK Direktur Penilaian kinerja tahunan SK direktur tentang 12 Bulan Pimpinan Rumah
tentang Kriteria dan secara berkala dan kriteria penilaian Sakit
Sistem Penilaian konsisten dan dilengkapi kinerja tahunan
Kinerja Tahunan dengan dokumentasi
yang sesuai dengan
kondisi yang ada
4 TKP 1.4 EP 2. Melakukan evaluasi Penilaian evaluasi kinerja SKP Manajer Senior 12 Bulan * Pimpinan Rumah
Mereka yang bertanggung kinerja manajer senior manajer senior dilakukan Sakit
jawab atas tata kelola, secara keseluruhan secara keseluruhan dan * Bagian Hukum
melakukan evaluasi kinerja dari konsisten sesuai dengan
manajer senior rumah sakit kondisi yang ada
5 TKP 1.4 EP 3. Melakuan monev sosialisasi, edukasi dan Kontrak kerja, sasaran 12 bulan Pimpinan Rumah
Evaluasi terhadap manajer terhadap manajer koordinasi dengan unit dan capaian kerja sakit
senior dilaksanakan paling senior secara periode yang terkait. yang disahkan oleh
sedikit setahun sekali (1 tahun sekali). pejabat yang
berwenang
6 TKP 3. EP 4. * Pimpinan rumah sosialisasi, edukasi dan semua unit kerja setiap bulan Pimpina Rumah
Para pimpinan bekerja sama sakit melakukan dan koordinasi dengan unit mengetahui dan Sakit
menjalankan misi rumah sakit menjalankan misi yang terkait. memahami tentang
dan menjamin kebijakan dan rumah sakit dan kebijakan rumah sakit
prosedur dipatuhi. menjamin kebijakan
prosedur dipatuhi.
7 TKP 3.1 EP 1. Pimpinan * pemimpin rumah * Merencanakan * Pertemuan dengan 01/01/2018
rumah sakit bertemu dengan sakit bertemu dengan pertemuan bersama tokoh tokoh masyarakat
tokoh masyarakat untuk tokoh masyarakat masyarakat dan pimpinan *Pertemuan
mengembangkan dan untuk merencanakan organisasi pelayanan dengan pimpinan
memperbaiki rencana stratejik pelayanan sesuai kesehatan. organisasi pelayanan
dan operasional guna dengan kebutuhan *Dokumentasi kesehatan lainnya
menampung kebutuhan masyarakat.
masyarakat * *Rapat dan notulensi
Pemimpin rumah sakit rapat koordinasi
bertemu dengan *Undangan
pimpinan organisasi
pelayanan kesehatan
lainnya untuk
menyusun rencana
pelayanan bagi
masyarakat.
8 TKP 3.1 EP 2. Pimpinan Rumah Sakit * Menyusun rencana *pertemuan dengan

Pimpinan rumah sakit bertemu dengan pertemuaan dengan tokoh tokoh masyarakat
bersama dengan pimpinan pimpinan organisasi masyarakat dan pimpinan *Pertemuan
organisasi pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan organisasi pelayanan dengan pimpinan
lain menyusun rencana bagi lainnya untuk kesehatan organisasi pelayanan
masyarakat (lihat juga PPK.3, menyusun rencana *Dokumentasi kesehatan lainnya
EP 2 dan 3) pelayanan bagi *
masyarakat. rapat dan notulen
rapat
9 TKP 3.1 EP 3. pemimpin rumah sakit * Memperkuat * Pertemuan dengan Awal tahun Pimpinan Rumah
Pimpinan rumah sakit meminta melakukan pertemuan perencanaan dan tokoh pemangku 2018 sakit
masukan dari individu atau dengan tokoh penguatan terhadap kepentingan.
kelompok pemangku pemangku kepentingan rencana pelayanan * Notulensi rapat,
kepentingan dalam masyarakat untuk mendapatkan terhadap masyarakat. absen dan
sebagai bagian dari rencana masukan dan saran dokumentasi.
stratejik dan operasional yang konstruktif akan
di gunakan untuk
penyusunan rencana
strategi.
10 TKP 3.1 EP 4. Melakukan sosialisasi Melakukan demontrasi, Masyarakat sudah setiap bulan Pimpinan Rumah
Rumah sakit berpartisipasi dan promosi kesehatan edukasi dan koordinasi paham akan sakit dan Unit
dalam pendidikan masyarakat ke ruang rawatan dan dengan komunitas yang pentingnya tentang PKRS
tentang promosi kesehatan dan poliklinik ada dalam masyarakat kesehatan dan
pencegahan penyakit pencegahan penyakit.
11 TKP 3.3 EP 1. Melakukan evaluasi Melengkapi dokumen Semua dokumen

Ada proses untuk terhadap kontrak yang kontrak kerja secara proses verbal dan
pertanggungawaban masih belum dilakukan periodik evaluasi terhadap
kepemimpinan atas kontrak kontrak harus sudah
(lihat juga AP.5.8, EP 6; AP.6.7, sesuai dengan (AP 5.8,
EP 6; AP.6.9; dan PAB.2, EP 5) AP 6.7, AP 6.9 dan
PAB 2)
12 TKP 3.3 EP 2. Kontrak cakupan Memperjelas kontrak Sudah jelas dalam
Rumah sakit mempunyai pelayanan diperjelas cakupan pelayan kontrak cakupan
gambaran tertulis dari sifat dan pelayanan
cakupan pelayanan yang
diberikan melalui perjanjian
kontrak
13 TKP 3.3.1 EP 1. Monitoring dan Perbaikan Kontrak Kerja Adanya Program dilakukan Komite Mutu
Kontrak dan perjanjian evaluasi kontrak kerja Klinis dengan PMKP yang diawal tahun keselamatan Pasien
lainnya dievaluasi, terkait sifat klinis memasukan point mutu dimasukan didalam dan pokja AP
kontrak, sebagai bagian dari dan keselamatan pasien kontrak kerja sesuai
program peningkatan mutu dan dengan MOU dan
keselamatan pasien rumah mengacu pada AP 5
sakit. (lihat juga AP.5.8, EP 6)
14 TKP 3.3.2 EP 3. Praktisi Independen Melakukan kredensial *Pelatihan kredensial * Bagian Diklat RS
Praktisi independen harus terlebih dahulu dan penetapan dan kewenangan klinis
yang memberikan pelayanan diberikan kredensial kewenangan klinis untuk terhadap pegawai
pasien di dalam rumah sakit dan penetapan pegawai yang independen.
tetapi mereka bukan pegawai kewenangnan klinis independen * Dokumen
atau anggota staf klinis yang untuk memberikan kredensial dan
dikredensial dan diberikan pelayanan pasien kewenangan klinis
kewenangan yang sesuai dengan
dipersyaratkan di KPS.9 sampai kewenangnan yang di
KPS.10 persyaratkan
15 TKP 3.3.2 EP 4. Memonitoring dan Memasukan aspek kajian Pelayanan yang *Komite Mutu RS
Mutu pelayanan oleh praktisi mengevaluasi mutu RS sesuai dengan diberikan oleh praktisi
independen di luar rumah sakit pelayanan yang pelayanan yang diberikan independen harus
dimonitor sebagai komponen diberikan oleh praktisi oleh praktisi independen sesuai dengan kriteria
dari program peningkatan mutu independen dari luar luar rumah RS mutu RS
rumah sakit. RS.
16 TKP 3.4 EP 1. Pimpinan Medis dan Mengikuti pelatihan dan * Dokumentasi diklat *Bagian Diklat RS
Pimpinan medis, keperawatan, komite diklat mutu sesuai PMKP
keperawatan dan pimpinan mutu, unit pengelola dengan metode *Sertifikat
lainnya sudah mendapat dan pengumpulan data peningkatan mutu RS diklat PMKP
pendidikan atau sudah terbiasa harus sudah mengikuti
dengan konsep dan metode diklat dan pelatihan
peningkatan mutu dan pendidikan untuk
metode peningkatan
mutu RS
17 TKP 3.4 EP 3. Menyesuaikan Untuk penilaian kinerja Dokumen penilaian

Kinerja para profesional diukur penilaian kinerja profesi klinis sebagai kinerja para profesi
sebagai bagian dari peningkatan profesi klinis sebagai bagian dari peningkatan klinis
kinerja klinis. (lihat juga bagian dari mutu maka kriteria
KPS.11, KPS.14, dan KPS.17) peningkatan mutu RS profesi klinis harus sesuai
dengan konsep
peningkatan mutu RS
18 TKP 4 EP 5. Buat kebijakan SOTK Mengusul pembuatan SK Adanya SK atau
Struktur organisasi dan tata yang mendukung tentang kebijakan SOTK kebijakan yang
laksananya mendukung pengawasan profesi yang mendukung mendukung
pengawasan atas berbagai isu perawat pengawasan profesi pengawasan profesi
etika profesi perawat perawatan
19 TKP 5.5 EP 1. * Membuat kebijakan * Mengaktifkan Laporan mutu tentang setiap bulan ketua PMKP
Pimpinan melaksanakan pelayanan kesehatan kelompok mutu standar pelayanan
pengukuran mutu (quality yang sesuai dengan kesehatan
measures) yang mengatur proses dan standar
pelayanan yang diberikan yang telah ditetapkan
dalam departemen atau
pelayanan termasuk kriteria a)
sampai d) di Maksud dan
Tujuan yang sesuai dengan
departemen pelayanan tersebut
20 TKP 5.5 EP 4. Pimpinan rumah sakit Melakukan evaluasi Laporan secara rutin per bulan
Pimpinan departemen atau harus mendapatkan pengawasan asuhan dan kepada pimpinan
pelayanan diberikan data dan data dan informasi pelayanan rumah sakit rumah sakit tentang
informasi yang dibutuhkan rumah sakit secara yang di sampaikan data dan informasi
untuk mengelola dan rutin untuk mengelola kepada pimpinan rumah asuhan dan pelayanan
meningkatkan asuhan dan dan meningkatkan sakit rumah sakit
pelayanan asuhan dan pelayanan
21 TKP 5.5 EP 5. Memonitoring Melakukan evaluasi Laporan berkala 12 bulan
Kegiatan pengukuran dan pengawasan mutu RS kinerja atau pelayanan evaluasi palayanan
peningkatan mutu di dan kinerja staf secara dan kinerja staf sesuai
departemen dan di pelayanan berkala dalam dengan pengawasan
dilaporkan secara berkala mekanisme pengawasan mutu di RS
dalam mekanisme pengawasan mutu di RS
mutu di rumah sakit.
22 TKP 6. EP 1. Pimpinan rumah Menyiapkan SK Melengkapi SK direktur SK direktur tentang Bagian Hakum
sakit menetapkaan norma- direktur tentang tentang norma-norma norma-norma bisnis,
norma etis dan hukum yang norma-norma bisnis, bisnis, financial, etis dan financial, etis dan
melindungi pasien dan hak financial, etis dan hukum yang melindungi hukum yang
mereka. (lihat juga HPK.1, EP hukum yang pasien dan hak pasien melindungi pasien dan
1 dan 2) melindungi pasien dan hak pasien
hak pasien
23 TKP 6. EP 2. Penyusunan pedoman Melengkapi dokumen Dokumen pedoman

Pimpinan menyusun operasional dan alur pedoman opersional dan operasional dan alur
kerangka kerja untuk mengelola penangan harus sesuai alur penaganan etik penaganan etik klinis,
etika rumah sakit dengna kondisi yang klinis, etik bisnis, etik bisnis, finansial,
ada finansial, dan hukum dan hukum
24 TKP 6. EP 3. Melakukan Monev Mempersiapkan Standar Mutu Pelayanan 12 Bulan Kabid Pelayanan
Pimpinan terhadap norma-norma Kode Etik Staf di Rumah berstandar dan ber
mempertimbangkan norma etis dan kerangka kerja Sakit etika baik di Rumah
nasional dan international kode etik Rumah Sakit Sakit
dalam mengembangkan Umum
kerangka kerja kode etik rumah
sakit
25 TKP 6.1 EP 3. Lengkapi regulasi yang Memonitoring pengisian Adanya kebijakan

Rumah sakit menetapkan telah ada untuk trasfer regulasi yang telah ada tentang penerimaan,
kebijakan tentang penerimaan, pasien transfer dan
transfer dan pemulangan pasien pemulangan pasien,
(lihat juga APK.1.1, EP 2; sesuai dengan regulasi
APK.3, EP 1, dan APK.4, EP 1- yang telah ada.
4)
26 TKP 6.1 EP 5. Melengkapi panduan Mengoptimalkan *Adanya panduan

Rumah sakit operasional dan panduan opersional dan operasional
memberitahukan, mengevaluasi dokumentasi bukti dokumentasi *dokumentasi
dan menyelesaikan konflik penanganan maslah masalah konflik finansial penanganan masalah
apabila insentif finansial dan konflik finansial konflik finansial
pembayaran merugikan asuhan
pasien
27 TKP 6.2 EP 1. Kerangka kerja Melengkapi kerangka Dokumen kerangka
Kerangka kerja rumah manjemen etis harus kerja yang mendukung kerja manajemen etis
sakit untuk manajemen etis mendukung manajemen etis pengambilan
mendukung hal-hal yang pengambilan pengambilan keputusan keputusan dalam
dikonfrontasi/diharapkan pada keputusan dalam dalam asuhan pasien asuhan pasien
dilema etis dalam asuhan pasien asuhan pasien
28 TKP 6.2 EP 2. kerangka kerja rumah Melengkapi pedoman SPO penanganan

Kerangka kerja rumah sakit sakit harus di operasional kerangka pelayan non klinis
untuk manajemen etis implementasikan kerja pelayanan non
mendukung hal-hal yang sesuai dengan klinis (SPO penanganan
dikonfrontasikan pada dilema pedoman pelanyan nonklis)
etis dalam pelayanan non klinis SPO non klinis
29 TKP 6.2 EP 3. SPO penangan Melengkapi pedoman SPO penanganan

Dukungan ini siap tersedia pelayanan non klinis operasional SPO pelayan non klinis
dilengkapi pelayanan non klinis
30 TKP 6.2 EP 4. Alur pelaporan Melengkapi alur Dokumen Alur

Kerangka kerja rumah sakit penganan etis nonklinis pelaporan penangan pelaporan penaganan
memperlengkapi pelaporan harus aman dan sesuai masalah etis non klinis etis nonklinis
yang aman bagi masalah etis dengan masalah dan hukum/legal
dan hukum / legal
KETERANGAN
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA MFK
STANDAR/ELEMEN LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR

PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN PENCAPAIAN
1 MFK. 2. (EP 4) Membuat evaluasi periodik - Investigasi dan Monitoring - Terlaksananya - Minggu ke –
(Rumah sakit menyusun dan dari laporan bulanan yang serta Evaluasi untuk mengelola Investigasi dan 2, Bulan April
menjaga rencana tertulis yang update dalam mengelola risiko risiko terhadap pasien, Monitoring serta Evaluasi 2018.
menggambarkan proses untuk terhadap pasien, keluarga, keluarga, pengunjung dan staf. untuk mengelola risiko - Minggu ke 4,
mengelola risiko terhadap pasien, pengunjung dan staf. - Sosialisasi pengisian laporan terhadap pasien, keluarga, Bulan April
keluarga, pengunjung dan staf). pengelolaan risiko secara pengunjung dan staf. 2018.
optimal. - Lengkapnya pengisian
Elemen Penilaian ; laporan pengelolaan risiko
Rumah sakit memiliki proses secara optimal.
evaluasi periodik dan update
rencana tahunan
2 MFK. 4. (EP 2) - Meningkatkan pemberian - Monev dan evaluasi - Terlaksananya Minggu
(Rumah sakit merencanakan dan kartu identitas kepada tamu pemberian kartu identitas pemberian kartu identitas pertama Bulan
melaksanakan program untuk pengunjung dan vendor. kepada pengunjung. kepada pengunjung. November
memberikan keselamatan dan - Melaksanakan monev - Koordinasi dengan - Terlaksananya monev 2018
keamanan lingkungan fisik). pemberian kartu identitas penanggung jawab bagian pemberian kartu identitas
kepada pengunjung diluar jam sarana dan prasarana RS untuk kepada pengunjung diluar
Elemen Penilaian ; bertamu. memasang CCTV. jam bertamu.
Program tersebut memastikan - Melengkapi CCTV pada - Tersedianya CCTV pada
bahwa semua staf, pengunjung setiap area pelayanan. setiap area pelayanan yang
dan pedagang/vendor dapat beresiko keselamatan dan
diidentifikasi, dan semua area keamanan.
yang berisiko keamanannya
dimonitor dan dijaga
keamanannya (lihat juga AP.5.1,
EP 2, dan AP.6.2, EP 1)
3 EP.3 (Rumah sakit merencanakan Meningkatkan pengamanan - Pemasangan CCTV di tempat - Terlaksananya pemasang Minggu
dan melaksanakan program untuk tempat tempat pelayanan, tempat pelayanan yg perlu CCTV di tempat tempat Pertama Bulan
memberikan keselamatan dan terutama lokasi yang terpisah pemantauan khusus. pelayanan yg perlu Mei 2018
keamanan lingkungan fisik). - Pengawasan keamanan yg pemantauan khusus.
optimal oleh petugas Satpam. - Terlaksnanya
Elemen Penilaian ; - Meningkatkan monev Pengawasan keamanan yg
Program tersebut efektif untuk terhadap keamanan kondisi optimal oleh petugas
mencegah cedera dan bangunan dan fasilitas fisik Satpam.
mempertahankan kondisi aman RS. - Terlaksananya
bagi pasien, keluarga, staf dan peningkatkan monev
pengunjung. (lihat juga SKP.6, EP terhadap keamanan
1) kondisi bangunan dan
fasilitas fisik RS.
4 MFK. 5. (EP.1) (Rumah sakit Membuat daftar identifikasi - Menyediakan daftar - Tersedianya daftar
mempunyai rencana tentang bahan dan limbah berbahaya identifikasi bahan dan limbah identifikasi bahan dan Minggu ke
inventaris, penanganan, (B3) yang tersedia pada semua berbahaya (B3) limbah berbahaya (B3) Tiga Bulan
penyimpanan dan penggunaan unit kerja, terutama di VK dan - Memastikan tempat terutama di VK dan IGD Mei 2018
bahan berbahaya serta IGD penyimpanan B3 dan MSDS - Terlaksananya
pengendalian dan pembuangan -nya sesuai dengan aturan penyimpanan B3 dan
bahan dan limbah berbahaya). MSDS nya sesuai dengan
aturan
Elemen Penilaian ;
Rumah sakit mengidentifikasi
bahan dan limbah berbahaya dan
mempunyai daftar
terbaru/mutakhir dari bahan
berbahaya tersebut di rumah sakit.
(lihat juga AP.5.5, EP 1, dan
AP.6.6, EP 1)
5 EP.3 (Rumah sakit mempunyai Meningkatkan sosialisasi dan Melakukan sosialisasi dan Terlaksananya sosialisasi Minggu ke
rencana tentang inventaris, pelatihan untuk implementasi pelatihan untuk implementasi dan pelatihan untuk Pertama Bulan
penanganan, penyimpanan dan regulasi panduan, SPO, regulasi panduan, SPO, implementasi regulasi Mei 2018
penggunaan bahan berbahaya Mekanisme Pelaporan untuk Mekanisme Pelaporan untuk panduan, SPO,
serta pengendalian dan investigasi tumpahan paparan investigsi tumpahan paparan Mekanisme Pelaporan
pembuangan bahan dan limbah B3 dan insiden lainnya. B3 dan insiden lainnya. untuk investigsi tumpahan
berbahaya). paparan B3 dan insiden
lainnya
Elemen Penilaian ;
Rencana untuk pelaporan dan
investigasi dari tumpahan,
paparan (exposure) dan insiden
lainnya disusun dan diterapkan.
6 EP.4 (Rumah sakit mempunyai Meningkatkan sosilisasi dan Sosialisasi dan pelatihan untuk Terlaksananya sosialisasi Minggu ke
rencana tentang inventaris, pelatihan untuk penangganan penangganan limbah B3 secara dan pelatihan untuk Pertama Bulan
penanganan, penyimpanan dan limbah B3 secara aman aman penangganan limbah B3 Mei 2018
penggunaan bahan berbahaya secara aman
serta pengendalian dan
pembuangan bahan dan limbah
berbahaya).
Elemen Penilaian ;
Rencana untuk penanganan
limbah yang benar di dalam
rumah sakit dan pembuangan
limbah berbahaya secara aman
dan sesuai ketentuan hukum
disusun dan diterapkan. (lihat juga
AP.6.2, EP 4)
7 EP.5 (Rumah sakit mempunyai Mengimplementasikan regulasi Melakukan sosialisasi dan Terlaksananya sosialisasi Minggu ke
rencana tentang inventaris, penanganan tumpahan paparan pelatihan penanganan dan pelatihan penanganan Empat Bulan
penanganan, penyimpanan dan B3 termasuk APD, Spill Kit di tumpahan paparan B3 tumpahan paparan B3 Mei 2018
penggunaan bahan berbahaya Radiologi dan penggunaan termasuk APD, Spill Kit di termasuk APD, Spill Kit
serta pengendalian dan thermo light detector Radiologi dan penggunaan di Radiologi dan
pembuangan bahan dan limbah thermo light detector penggunaan thermo light
berbahaya). detector
Elemen Penilaian ;
Rencana untuk alat dan prosedur
perlindungan yang benar dalam
penggunaan, ada tumpahan dan
paparan disusun dan diterapkan.
(lihat juga AP.5.1, EP 4; AP.6.2,
EP 5; dan AP.6.6, EP 5)
8 EP.7 (Rumah sakit mempunyai Melaksanakan pamasangan Monev dan koordinasi dengan Terlaksananya Minggu Kedua
rencana tentang inventaris, label pada bahan dan limbah bidang terkait untuk pamasangan label pada Bulan Juni
penanganan, penyimpanan dan berbahaya sesuai dengan pamasangan label bahan dan limbah 2018
penggunaan bahan berbahaya ketentuan pemasangan label berbahaya sesuai dengan
serta pengendalian dan yang berlaku di RS ketentuan pemasangan
pembuangan bahan dan limbah label yang berlaku di RS
berbahaya). dan melampirkan MSDS
Elemen Penilaian ;
Rencana untuk pemasangan label
pada bahan dan limbah berbahaya
disusun dan diterapkan. (lihat juga
AP.5.5, EP 5; dan AP.6.6, EP 5)
9 EP.8 (Rumah sakit mempunyai Melibatkan semua unit Melakukanan koordinasi kerja Terlaksananya koordinasi Minggu ke tiga
rencana tentang inventaris, independen dalam penanganan dengan unit independen sesuai kerja yang baik Bulan Juni
penanganan, penyimpanan dan B3 dengan tupoksi kerja 2018
penggunaan bahan berbahaya
serta pengendalian dan
pembuangan bahan dan limbah
berbahaya).
Elemen Penilaian ;
Bila terdapat unit independen
dalam fasilitas pelayanan pasien
yang akan disurvei, rumah sakit
memastikan bahwa unit tersebut
mematuhi rencana penanganan
bahan berbahaya.
10 MFK. 6. (EP.2) (Rumah Sakit Melengkapi rencana Simulasi dan pelatihan Terlaksananya koordinasi Minggu
menyusun dan memelihara penanganan kemungkinan kerja yang baik Pertama Bulan
rencana manajemen kedaruratan bencana internal dan eksternal Terlaksananya simulasi November
dan program menganggapi bila dan pelatihan 2018
terjadi kedaruratan komunitas penanggulangan bencana
demikian, wabah dan bencana Rumah Sakit
alam atau bencana lainnya).
Elemen Penilaian ;
Rumah sakit merencanakan untuk
menangani kemungkinan
bencana, meliputi item a) sampai
g) di atas
11 MFK. 6. 1. (EP.3) (Rumah sakit Melakukan evaluasi pada unit Evaluasi kepatuhan terhadap Terlaksananya evaluasi Minggu ke
melakukan uji coba/simulasi independen di Rumah Sakit unit independen dalam pada unit independen di Tiga Bulan
penanganan/menanggapi dalam mengahadapi bencana mematuhi rencana kesiapan Rumah Sakit dalam November
kedaruratan, wabah dan bencana). menghadapi bencana di RS mengahadapi bencana 2018.
Elemen Penilaian ;
Bila terdapat badan independen
dalam fasilitas pelayanan pasien
yang akan disurvei, rumah sakit
memastikan bahwa unit tersebut
mematuhi rencana kesiapan
menghadapi bencana.
12 MFK. 7. (EP.1) (Rumah sakit Melaksanakan seluruh program Simulasi dan pelatihan Terlaksananya evaluasi Minggu ke
merencanakan dan melaksanakan pengamanan dan penanganan pada unit independen di empat Bulan
program untuk memastikan kebakaran secara menyeluruh Rumah Sakit dalam November
bahwa seluruh penghuni di rumah sesuai dengan permintaan mengahadapi bencana 2018.
sakit aman dari kebakaran, asap standar Terlaksananya seluruh
atau kedaruratan lainnya.) program pengamanan dan
penanganan kebakaran
Elemen Penilaian ; secara menyeluruh sesuai
Rumah sakit merencanakan dengan permintaan standar
program untuk memastikan
seluruh penghuni rumah sakit
aman dari kebakaran, asap atau
kedaruratan lain yang bukan
kebakaran.
13 EP.2 (Rumah sakit merencanakan Melaksanakan program Monitoring dan evaluasi secara Terlaksananya Monitoring Minggu
dan melaksanakan program untuk pengamanan kebakaran secara berkala dan komprehensif dan evaluasi secara pertama Bulan
memastikan bahwa seluruh terus menerus dan berkala dan komprehensif Juni 2018
penghuni di rumah sakit aman komprehensif
dari kebakaran, asap atau
kedaruratan lainnya).
Elemen Penilaian ;
Program dilaksanakan secara
terus-menerus dan komprehensif
untuk memastikan bahwa seluruh
ruang rawat pasien dan tempat
kerja staf termasuk dalam
program.
14 EP.3 (Rumah sakit merencanakan Melakukan monitoring dan Simulasi dan pelatihan Terlaksananya Monitoring Minggu ke
dan melaksanakan program untuk evaluasi badan independen dan evaluasi secara Tiga Bulan
memastikan bahwa seluruh dalam pelatihan simulasi berkala dan komprehensif November
penghuni di rumah sakit aman kebakaran Terlaksananya monitoring 2018.
dari kebakaran, asap atau dan evaluasi badan
kedaruratan lainnya). independen dalam
pelatihan simulasi
Elemen Penilaian ; kebakaran
Bila terdapat badan independen di
fasilitas pelayanan pasien yang
akan disurvei, rumah sakit
memastikan bahwa badan tersebut
mematuhi rencana pengamanan
kebakaran.
MFK. 7. 2. (EP.4) (Perencanaan Melaksanakan implementasi Simulasi dan pelatihan Terlaksananya Minggu ke
meliputi pencegahan, deteksi dini, evakuasi pasien, staf dan dapat implementasi evakuasi Tiga Bulan
penghentian/pemadaman memperagakan serta pasien, staf dan dapat November
(suppression), meredakan dan mengetahui peran mereka memperagakan serta 2018.
jalur evakuasi aman (safe exit) masing – masing. mengetahui peran mereka
dari fasilitas sebagai respon masing – masing.
terhadap kedaruratan akibat
kebakaran atau bukan kebakaran.)
Elemen Penilaian ;
Staf dapat memeragakan cara
membawa pasien ke tempat aman.
15 MFK. 8. (EP.4) (Rumah sakit Melengkapi dokumentasi uji - Uji coba peralatan medis - Terlaksananya uji coba Minggu ke
merencanakan dan coba perlatan medis sejak baru untuk yang baru perlatan medis Tiga Bulan
mengimplementasikan program dan sesuai umur atau - Kalibrasi alat untuk peralatan - Terlaksanya Kalibrasi November
untuk pemeriksaan, uji coba dan penggunaan dan rekomendasi medis alat untuk peralatan medis 2018.
pemeliharaan peralatan medis dan pabrik Disesuaikan
mendokumentasikan hasilnya) dengan
kebutuhan
Elemen Penilaian ; peralatan
Peralatan medis diuji coba sejak medis
baru dan sesuai umur, penggunaan
dan rekomendasi pabrik (lihat
juga AP.5.4, EP 5, dan AP.6.5, EP
5)
16 MFK. 8. 1. (EP.1) (Rumah sakit Melengkapi data hasil inspeksi Monitoring dan evaluasi secara Terlaksananya Monitoring Minggu
mengumpulkan data hasil seluruh peralatan medis berkala dan evaluasi data hasil pertama Bulan
monitoring terhadap program inspeksi seluruh peralatan Januari 2018
manajemen peralatan medis. Data medis dan adanya dan
tersebut digunakan dalam rekomendasi terhadap berkelanjutan
menyusun rencana kebutuhan peralatan yang di inspeksi. secara berkala
jangka panjang rumah sakit untuk sesuai dengan
peningkatan dan penggantian kebutuhan
peralatan). peralatan
medis
Elemen Penilaian ;
Data hasil monitoring
dikumpulkan dan
didokumentasikan untuk program
manajemen peralatan medis. (lihat
juga AP.5.4, EP 7, dan AP.6.5, EP
7)
17 EP.2 (Rumah sakit Menggunakan seluruh hasil Monitoring dan evaluasi Terlaksananya Monitoring Minggu
mengumpulkan data hasil analisa data monitoring untuk dan evaluasi hasil analisa pertama Bulan
monitoring terhadap program perencanaan dan perbaikan data guna perencanaan Juli 2018.
manajemen peralatan medis. Data peralatan medis dan perbaikan peralatan
tersebut digunakan dalam medis
menyusun rencana kebutuhan
jangka panjang rumah sakit untuk
peningkatan dan penggantian
peralatan).
Elemen Penilaian ;
Data hasil monitoring digunakan
untuk keperluan perancaan dan
pebaikan
18 MFK. 8. 2. (EP.1) (Rumah sakit - Melengkapi sistem Penarikan - Melengkapi dokumentasi Terlaksananya sistem Minggu
mempunyai sistem penarikan peralatan medis termasuk penarikan peralatan medis. Penarikan peralatan pertama Bulan
kembali produk/peralatan) produk atau perlatan yang - Menyediakan SPO penarikan Medis. Juli 2018.
tidak terpakai lagi atau ditarik peralatan medis Tersedianya SPO Awal Bulan
Elemen Penilaian ; dari pabriknya. Penarikan Alat September
Ada sistem penarikan kembali - Membuat SPO penarikan 2018.
produk/peralatan di rumah sakit Peralatan Medis dan
mengimplementasikannya
19 EP.2 (Rumah sakit mempunyai Melengkapi regulasi Membuat Kebijakan dan SPO Tersedianya Kebijakan Minggu Kedua
sistem penarikan kembali penggunaan produk atau alat tentang penggunaan produk dan SPO tentang Bulan Februari
produk/peralatan). yang masih dipakai sementara atau alat yang masih dipakai penggunaan produk atau 2018.
menunggu proses penarikan sementara menunggu proses alat yang masih dipakai
Elemen Penilaian ; penarikan sementara menunggu
Kebijakan atau prosedur yang proses penarikan
mengatur penggunaan setiap
produk dan peralatan yang dalam
proses penarikan kembali
20 EP.3 (Rumah sakit mempunyai Melengkapi bukti Membuat dan menyusun Tersedianya Kebijakan Minggu Kedua
sistem penarikan kembali implementasi dari kebijakan Kebijakan dan SPO tentang dan SPO tentang Bulan Februari
produk/peralatan). proses penggunaan produk penggunaan produk atau alat penggunaan produk atau 2018.
atau alat yang dalam proses yang masih dipakai sementara alat yang masih dipakai
Elemen Penilaian ; penarikan menunggu proses penarikan sementara menunggu
Kebijakan dan prosedur tersebut proses penarikan
diimplementasikan
21 MFK. 11. (EP.2) (Rumah sakit Melaksanakan pendidikan Sosialisasi dan pelatihan Terlaksananya pelatihan Minggu
menyelenggarakan pendidikan program MFK kepada seluruh pendidikan program MFK pertama Bulan
dan pelatihan bagi seluruh staf pengunjung, vendor, pedagang, kepada pengunjung, Agustus 2018
tentang peran mereka dalam pekerja kontrak dan lainnya pedagang/vendor, pekerja
menyediakan fasilitas asuhan kontrak serta staf
pasien yang aman dan efektif).
Elemen Penilaian ;
Pendidikan meliputi pengunjung,
pedagang/vendor, pekerja kontrak
dan lainnya yang diidentifikasi
rumah sakit serta stafnya yang
bekerja dalam beberapa shift
22 MFK. 11. 1. (EP.1) (Staf rumah Melaksanakan Pelatihan dan simulasi Terlaksananya Minggu ke
sakit diberi pelatihan dan pendidikan/pelatihan ke semua pendidikan/pelatihan ke Dua Bulan
pengetahuan tentang peran staf agar dapat menjelaskan semua staf agar dapat Agustus 2018
mereka dalam rencana rumah dan/atau memperagakan peran menjelaskan dan/atau
sakit untuk pengamanan meraka dalam menghadapi memperagakan peran
kebakaran, keamanan, bahan kebakaran di RS meraka dalam menghadapi
berbahaya dan kedaruratan). kebakaran di RS
Elemen Penilaian ;
Staf dapat menjelaskan dan/atau
memperagakan mereka dalam
menghadapi kebakaran
23 EP.4 (Staf rumah sakit diberi Mengoptimalkan sosialisasi Pelatihan dan simulasi Terlaksananya sosialisasi Minggu ke
pelatihan dan pengetahuan prosedur dalam penanganan Sosialisasi dan simulasi prosedur dalam Ketiga Bulan
tentang peran mereka dalam kedaruratan dan bencana penanganan kedaruratan Agustus 2018
rencana rumah sakit untuk internal dan eksternal dan bencana internal dan
pengamanan kebakaran, eksternal secara optimal
keamanan, bahan berbahaya dan
kedaruratan).
Elemen Penilaian ;
Staf dapat menjelaskan dan/atau
memperagakan prosedur dan
peran mereka dalam penangganan
kedaruratan dan bencana internal
atau eksternal (community)
24 MFK. 11. 2. (EP.1) (Staf rumah Melaksanakan program Pelatihan pengoperasian Terlaksananya program Minggu ke
sakit terlatih untuk pelatihan staf agar dapat peralatan medis dan sistim pelatihan staf agar dapat Tiga Bulan
mengoperasikan dan memelihara mengopersikan seluruh utiliti mengopersikan peralatan Agustus 2018
peralatan medis dan sistem utiliti). peralatan medis dan sistim medis baru sistim utiliti
utiliti sesuai dengan sesuai dengan
Elemen Penilaian ; ketententuan pekerjaannya ketententuan pekerjaannya
Staf dilatih untuk mengopersikan
peralatan medis dan sistem utiliti
sesuai ketentuan pekerjaannya
25 EP.2 (Staf rumah sakit terlatih Melaksanakan pelatihan staf Pelatihan staf Terlaksananya pelatihan Minggu ke
untuk mengoperasikan dan untuk memelihara seluruh staf untuk memelihara Empat Bulan
memelihara peralatan medis dan peralatan medis dan sistem seluruh peralatan medis Agustus 2018
sistem utiliti). utiliti sesuai ketentuan dan sistem utiliti sesuai
pekerjaannya ketentuan pekerjaannya
Elemen Penilaian ;
Staf dilatih untuk mengopersikan
peralatan medis dan sistem utiliti
sesuai ketentuan pekerjaannya
26 MFK. 11. 3. (EP.1) (Secara melengkapi dokumen Monev Terdokumentasinya secara Minggu
berkala rumah sakit melakukan pelaksanaan pelatihan tertulis pelatihan yang Pertama Bulan
tes pengetahuan staf melalui dilaksanakan Oktober 2018
peragaan, simulasi dan metode
lain yang cocok. Tes ini
didokumentasikan).
Elemen Penilaian ;
Pengetahuan staf dites
berdasarkan perannya dalam
memelihara fasilitas yang aman
dan efektif
27 EP.2 (Secara berkala rumah sakit Melengkapi dokumen Dokumentasi terisi dengan Terdokumentasinya hasil Minggu Kedua
melakukan tes pengetahuan staf pelatihan dengan hasil testing baik dan lengkap latihan dan test serta Bulan Oktober
melalui peragaan, simulasi dan staf hasilnya 2018
metode lain yang cocok. Tes ini
didokumentasikan).
Elemen Penilaian ;
Pelatihan dan testing staf
didokumentasikan dengan
mencatat siapa yang dilatih dan
dites, serta hasilnya
PENANGGUNG
JAWAB KETERANGAN
- Pokja MFK.
- TIM K3 RS
- Tim Manajemen
Resiko Fasilitas
- Pokja MFK.
- Pokja AP
- Satpam
- Komite PPI /
IPCN
- Bagian Umum
- IPRS
- Satpam
- Pokja MFK
- Tim K3 RS
- Pokja SKP
- Komite PPI/IPCN
- IPLS RS
- Pokja PPI
- Pokja MFK
- Kepala
Farmasi/Lab/
Radiologi/VK/IGD
- Tim Manajemen
Risiko/K3RS
- Pokja MFK
- Tim K3 RS
- Pokja AP
- Tim PKPO
- Pokja MFK
- Tim K3 RS
- Pokja AP
- Tim PKPO
- Tim K3 RS
- Pokja MFK
- Kepala Radiologi
- Tim PPI
- Pokja AP
- Pokja MFK
- Penanggung
jawab tim
manajemen risiko /
Tim K3 RS
- Pokja AP dan
PKPO
- Bidang Penunjang
Medis
- IPLS RS
- Pokja MFK
- Tim K3 RS
- Pokja MFK
- Tim K3 RS
- Unit Independen
- Pokja MFK
- Tim K3 RS
- Unit Independen
- Tim K3 RS
- Pokja MFK
- IPLS
- K3 RS
- Wadir. Umum
- Diklat
- K3 RS
- Wadir. Umum
- Diklat
- K3 RS
- Pokja MFK
- Bidang penunjang
medis
- IPS RS
- Pokja MFK
- Pokja Assesmen
Pasien
- Bidang penunjang
medis
- IPS RS
- Pokja MFK
- Pokja Assesmen
Pasien
- Bidang penunjang
medis
- IPS RS
- Bagian Umum
- IPS RS
- Pokja MFK
- Pokja Asesmen
Pasien
- Pokja MFK
- IPRS
- Pokja MFK
- IPRS
- Pokja MFK
- Diklat
- Tim K3 RS
- Pokja MFK
- Diklat
- Tim K3 RS
- Pokja MFK
- Diklat
- Tim K3 RS
- Pokja MFK
- Diklat
- Tim K3 RS
- IPRS
- Pokja MFK
- Diklat
- Tim K3 RS
- IPRS
- IPRS
- Unit yang
bersangkutan
- Diklat
- Pokja MFK
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA KPS
LANGKAH
STANDAR/ELEMEN PEMENUHAN INDIKATOR
PENILAIAN ELEMEN PENCAPAIAN
PENILAIAN
KPS. 3.(EP.1) ( Rumah sakit

menggunakan proses yang Menyusun Kewengan
Mengupgrade kredensial
KPS ditetapkan untuk memastikan klinis tenaga Sudah ada, tapi belum
khusunya tenaga keperawatan 1 Bulan
3 bahwa pengetahuan dan keperawatan sesuai spesifik
sesuai dengan PK
ketrampilan staf klinis sesuai kehalian
dengan kebutuhan pasien.)
EP.2 ( Rumah sakit menggunakan
proses yang ditetapkan untuk
memastikan bahwa pengetahuan
Melanjutkan Penilaian Melakukan penilaian untuk Sudah ada, tapi belum
dan ketrampilan staf klinis sesuai 1 Bulan
yang sudah ada tenaga klinis baru lengkap
EP.3 ( Rumah sakit menggunakan
proses yang ditetapkan untuk
memastikan bahwa pengetahuan
Melanjutkan Penilaian Melakukan penilaian untuk Sudah ada, tapi belum
dan ketrampilan staf klinis sesuai 1 Bulan
yang sudah ada tenaga klinis secara periodik lengkap
KPS KPS. 6.1. (EP.1)

6 Rencana susunan kepegawaian di
review secara terus-menerus dan Penataan dan
diperbaharui / di update sesuai monitoring efektifitas Menata dan memonitoring Penempatan staf 1 Bulan
kebutuhan penempatan
EP.2 (Rencana susunan

kepegawaian direview secara
Menyusu daftar
terus-menerus dan Membuat maping kepegawaian Dokumen penyusunan SDM 1 Bulan
maping
diperbaharui/di-update sesuai
kebutuhan.)
KPS. 8. (EP.1,2 dan 3) Menyusun sumber Berkoordinasi dengan PMKP Ada surat usulan kebutuhan 1 Minggu
(Setiap staf memperoleh data dan informasi untuk mengidentifikasi jenis pelatihan dari PMKP
pendidikan dan pelatihan yang in- PMKP untuk pelatihan dan pendidikan yang berdasarkan pengukuran
service berkelanjutan, maupun menyusun TNA diperlukan Rumah Sakit kegiatan mutu dan
yuang lain untuk menjaga atau berdasarkan pengukuran kegiatan keselamatan
meningkatkan keterampilan dan mutu dan keselamatan
pengetahuannya)
meningkatkan keterampilan dan
pengetahuannya)
Menyusun program Adanya program kerja diklat program kerja diklat telah 1 Bulan
diklat terlaksana namun belum
optimal
Meningkatkan Kegiatan in-service pendidikan Pemenuhan kegiatan 1 Tahun

kontinuitas pelatihan dan pelatihan dilakukan sesuai pelatihan sesuai kebutuhan
in-service secara standar 20 jam/tahun
berkala
KPS. 8.2. (EP.2) Menetapkan waktu Membuat daftar pelatihan yang Ada daftar pelatihan yang 1 Bulan
(setiap rumah sakit menyediakan pelatihan minimal telah di ikuti oleh staf sesuai diikuti oleh staf
fasilitas dan waktu untuk untuk setiap staf dengan kebutuhan/profesinya
pendidikan dan pelatihan staf) pertahun
KPS. 8.3. (EP.1 dan 5) Meningkatkan Membuat SPO Monitoring dan Ada SPO Monitoring dan 1 Minggu
(Pendidikan profesional pengawasan program evaluasi pelatihan evaluasi pelatihan
kesehatan, bila dilakukan di pelatihan
dalam rumah sakit, berpedoman
pada parameter pendidikan yang
ditetapkan oleh program akademis
yang mensubsidi
dalam rumah sakit, berpedoman
pada parameter pendidikan yang
ditetapkan oleh program akademis
yang mensubsidi
Menetapkan kriteria Membuat daftar pelatihan yang Ada bukti pelatihan 1 Tahun
dan kualifikasi telah di ikuti oleh staf beserta Ada evaluasi penilaian
supervisi yang kriteria dan kualifikasi supervisi
dipersyaratkan untuk
setiap jenis dan
tingkat peserta
pelatihan
KPS. 8.4. (EP.1, 4 dan 5) Membuat program Membuat list/daftar staf yang Terlaksananya medical 1 tahun
(Rumah sakit menyediakan check up kesehatan akan dilakukan check up check up untuk staf di
program kesehatan dan staf kesehatan secara berkala pelayanan yang berisiko
keselamatan staf) tinggi akan dilakukan check
up kesehatan
Melaksanakan Memberikan vaksin kepada staf Adanya staf yang sudah 1 Tahun
vaksinasi dan divaksin
imunisasi staf sesuai
dengan kebijakan
Melakukan evaluasi Berkoordinasi dengan komite PPI Adanya koordinasi dengan 1 Tahun
konseling dan tindak dalam memberikan pendidikan komite PPI
lanjut terhadap staf dan pelatihan sebagai media
yang terpapar penyakit informasi kepada seluruh staf Adanya tindak lanjut
infeksius rumah sakit mengenai penyakit terhadap staf yang terpapar
infeksius penyakit infeksius
KPS. 9. (EP.3) Susulkan verifikasi Mengirim ulang verifikasi ijazah Adanya verifikasi ijazah 2 Hari
Semua kredensial (antara lain agar proses verifikasi yang baru yang baru
pendidikan, surat izin, registrasi) dipercepat
diverifikasi dengan sumber yang
mengeluarkan kredensial sebelum
individu tersebut mulai
memberikan pelayanan kepada
pasien
KPS 9 (EP.5) Buat tembusan Membuat tembusan distribusi Distribusi SPK dan RKK ke 1 Hari
Pada penugasan awal, dibuat distribusi setiap SPK SPK dan RKK ke unit kerja seluruh unit kerja
pengumuman tentang ketentuan dan RKK yang
kualifikasi terkini dari seseorang diterbitkan terutama
untuk memberikan pelayanan ke unit kerja tempat
asuhan pasien staf bekerja
KPS 9.1 (EP 1) Lengkapi regulasi Melengkapi regulasi terkait Lengkapnya regulasi terkait 3 Hari
Ada yang diuraikan dalam terkait keterangan keterangan waktu review keterangan waktu review
kebijakan untuk mereview file waktu review
kredensial setiap staf medis secara
berkala yang seragam sekurang-
kurangnya setiap tiga tahun sekali
KPS 9.1 (EP 2) Lengkapi uraian tugas Melengkapi uraian tugas ketua Lengkapnya uraian tugas 3 Hari
Ada petugas-petugas tertentu ketua subkomite subkomite kredensial dan ketua subkomite kredensial
yang ditugaskan membuat kredensial dan sekretaris komdik terkait dan sekretaris komdik
keputusan resmi dalam rangka sekretaris komdik rekredensial terkait rekredensial
memperbaharui izin bagi setiap terkait rekredensial
anggota staf medis untuk
melanjutkan pemberian pelayanan
asuhan medis di rumah sakit
KPS 10 (EP 1) Lengkapi regulasi Melengkapi regulasi terkait Lengkapnya regulasi terkait 3 Hari
Rumah sakit menggunakan proses terkait kredensial dan kredensial dan rekredensial kredensial dan rekredensial,
terstandar yang didokumentasikan rekredensial dilaksanakan konsisten
dalam kebijakan resmi rumah
sakit untuk memberikan
kewenangan klinis bagi setiap
anggota medis dalam memberikan
pelayanan pada penugasan
pertama dan pada penugasan
ulang
KPS 10 (EP 2) Lengkapi kriteria Melengkapi kriteria rekredensial Lengkapnya kriteria 3 Hari
Keputusan memberikan rekredensial dan dan lengakapi SPO rekredensial rekredensial dan lengkapi
penugasan ulang untuk lengakapi SPO dengan kriteria tersebut dan SPO rekredensial dengan
memberikan pelayanan kepada rekredensial dengan dilaksanakan konsisten kriteria tersebut dan
pasien berpedoman pada item a) kriteria tersebut dan dilaksanakan konsisten
sampai f) pada maksud dan tujuan dilaksanakan
dan pada review kinerja tahunan konsisten
dari para praktisi
KPS 10 (EP 3) RKK lengkap RKK lengkap didistribusikan RKK lengkap ada di setiap 3 Hari
Pelayanan pasien yang diberikan didistribusikan unit kerja
oleh setiap anggota staf medis
dirinci secara jelas dan
dikomunikasikan oleh pimpinan
rumah sakit ke seluruh rumah
sakit maupun ke anggota staf
medis
KPS 11 (EP 1) Melakukan review Melakukan review praktek Adanya review praktek 1 Bulan
Ada evaluasi praktik professional praktek professional professional sesuai regulasi setiap professional setiap akhir
terus menerus terhadap kualitas sesuai regulasi setiap akhir tahun oleh subkomite mutu tahun oleh subkomite mutu
dan keamanan pelayanan pasien akhir tahun oleh komite medik komite medik
yang diberikan oleh setiap subkomite mutu
anggota staf medis direview dan komite medik
dikomunikasikan kepada setiap
anggota medis sekurang-
kurangnya setahun sekali
KPS 11 (EP.2) Melakukan review Melakukan review praktek Adanya review praktek 1 Bulan
Evaluasi praktek professional praktek professional professional sesuai regulasi setiap professional setiap akhir
yang terus menerus dan review sesuai regulasi setiap akhir tahun oleh subkomite mutu tahun oleh subkomite mutu
tahunan dari setiap anggota medis akhir tahun oleh komite medik komite medik
dilaksanakan dengan proses yang subkomite mutu
seragam yang ditentukan oleh komite medik
kebijakan rumah sakit
Evaluasi mempertimbangkan dan praktek professional professional sesuai regulasi setiap professional setiap akhir
menggunakan data komparatif sesuai regulasi setiap akhir tahun oleh subkomite mutu tahun oleh subkomite mutu
secara proaktif seperti akhir tahun oleh komite medik komite medik
membandingkan dengan ilmu subkomite mutu
literature kedokteran berbasis komite medic
literatur
Evaluasi mempertimbankan dan praktek professional professional sesuai regulasi setiap professional setiap akhir
menggunakan kesimpulan dari sesuai regulasi setiap akhir tahun oleh subkomite mutu tahun oleh subkomite mutu
analisis yang mendalam terhadap akhir tahun oleh komite medik komite medik
komplikasi yang dikenal dan subkomite mutu
berlaku komite medic
KPS 12 (EP 2) Lengkapi dokumen Melengkapi dokumen terkait izin Lengkapnya 3 Hari
Izin, pendidikan, pelatihan dan terkait izin pendidikan pendidikan dan daftar riwayat pendokumentasian terkait
pengalaman di dokumentasikan dan daftar riwayat hidup tenaga keperawatan izin pendidikan dan daftar
hidup tenaga riwayat hidup tenaga
keperawatan keperawatan
KPS 12 (EP 3) Usulkan verifikasi Mengusulkan verifikasi terkait 3 Hari

Informasi tersebut diverifikasi terkait data data Kepegawaian Adanya verifikasi terkait
sesuai dari sumber aslinya sesuai Kepegawaian data Kepegawaian yang baru
parameter yang ada di Maksud
dan Tujuan KPS.9
KPS 13 (EP 1) Lengkapi penugasan Melengkapi penugasan kerja Lengkapnya penugasan 3 Hari
izin, pendidikan, pelatihan dan kerja klinis (RKK / klinis (RKK / SPK staf kerja klinis (RKK / SPK staf
pengalaman anggota staf SPK staf keperawatan keperawatan berdasarkan hasil keperawatan berdasarkan
keperawatan digunakan untuk berdasarkan hasil kredensial) hasil kredensial)
membuat penugasan kerja klinis. kredensial)
KPS 15 (EP 1) Telah dibuat standar Membuat draf SOP dan SOP dan panduan selesai 1 Minggu
RS mempunyanyi standar prosedur tersebut melaporkan ke bagian sekretariat
prosedur untuk mengumpulkan,
memferivikasi dan mengevaluasi
kredensial staf kesehatan
profesional lainnya (izin,
pendidikan, pelatihan dan
pengalaman)
EP. 2 RS mempunyanyi standar Izin Pendidikan, Komite kesehatan lainnya telah STR dan Ijazah segera 2 Minggu
prosedur untuk mengumpulkan, pelatihan dan menghubungi bagian masing- diferivikasi
memferivikasi dan mengevaluasi pengalaman telah masing untuk segera melengkapi
kredensial staf kesehatan diminta ke bagian
profesional lainnya (izin, masing-masing untuk
pendidikan, pelatihan dan segera dilengkapi
pengalaman)
EP. 3 RS mempunyanyi standar Informasi (izin, Proses verifikasi akan dilakukan STR dan Ijazah akan 1 Bulan
prosedur untuk mengumpulkan, pelatihan, pendidikan setelah ijazah, izin dan STR diverifikasi keseluruhan
memferivikasi dan mengevaluasi dan pengalaman semua terkumpul
kredensial staf kesehatan setelah terkumpul
profesional lainnya (izin, semua dan akan
pendidikan, pelatihan dan diverifikasi
pengalaman)
KPS 17 (EP 2) Kinerja anggota staf Akan dioptimalkan proses review Review staf yang terlibat 1 Minggu
Rumah sakit mempunyai proses direview untuk staf yang terlibat dalam kegiatan dalam peningkatan mutu RS
yang efektif untuk anggota staf pegawai yang terlibat peningkatan mutu RS selesai dibuat
profesional kesehatan lainnya pada kegiatan
berpartisipasi dalam peningkatan peningkatan mutu RS
mutu rumah sakit
EP. 3 Rumah sakit mempunyai Informasi yang benar Setelah proses reviuw Review staf akan 1 Bulan
proses yang efektif untuk anggota dan proses review dikumpulkan dan didokumentasikan di file
staf profesional kesehatan lainnya didokumentasikan didokumentasikan dalam file kepegawaian
berpartisipasi dalam peningkatan dalam file staf kepegawaian
mutu rumah sakit profesional kesehatan
tersebut
PENANGGUNG
JAWAB
KETERANGAN
Sub.Bag.
skepegawaian,
Bidang
Keperawatan,
Komite
Keperawatan
Sub.Bag, Sub.Bag,
kepegawaian,
Bidang pelayanan
Medis, Bidang
penunjang Medi,
Bidang
Keperawatan
Komie Medis,
Komite
Keperawatan dan
Komite Kesehatan
lainnya
Sub.Bag,
kepegawaian,
Bidang pelayanan
Medis, Bidang
penunjang Medi,
Bidang
Keperawatan
Komie Medis,
Komite
Keperawatan dan
Komite Kesehatan
lainnya
Sub.bag
kepegawaian
Sub. Bag.
Kepegawaian
Sub.Bag. Diklat
Komite Mutu
Sub.Bag. Diklat
Sub.Bag. Diklat
Sub.Bag. Diklat
Sub.Bag. Diklat
Sub.Bag. Diklat
Sub.Bag. Diklat
Komite K3RS
Komite PPI
Sub.Bag. Diklat
Komite K3RS
Komite PPI
Pokja KPS
Komite PPI
Agus Irawan
Dr. Asmalina
Dr. Asmalina
Dr. Asmalina
Dr. Asmalina
Dr. Asmalina
Dr. Asmalina
Dr. Asmalina
Dr. Asmalina
Dr. Asmalina
Dr. Asmalina
Komite
Keperawatan
Agus/
Kepegawaian
Komite
Keperawatan
Maria Ulfa
Maria Ulfa
Maria Ulfa
Maria Ulfa
Maria Ulfa
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA MKI
LANGKAH
STANDAR/ELEMEN PEMENUHAN METODE INDIKATOR PENANGGUNG
NO WAKTU
PENILAIAN ELEMEN PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
PENILAIAN
MKI. 1. (EP.2) - Membuat SPO/kebijakan yang berjalannya alur 1 Bulan PKRS

( Rumah sakit berkomunikasi SPO/Kebijakan telah ada terus komunikasi pada
dengan komunitas untuk tertulis tentang strategi menerus di monitor populasi RSUD dr.
memfasilitasi akses terhadap komunikasi '- dan di evaluasi Fauziah
1 pelayanan maupun akses Membuat monev
terhadap informasi tentang '- Laporan Berkala
pelayanan asuhan pasien. )
MKI. 1. (EP.4) Memperbaharui mengganti informasi tersedianya 1 Bulan PKRS

( Rumah sakit berkomunikasi /mengembangkan mutu yang lama informasi mutu
dengan komunitas untuk informasi mutu yang dengan informasi terkini resepsionis
memfasilitasi akses terhadap sudah ada mutu terkini
pelayanan maupun akses
terhadap informasi tentang
pelayanan asuhan pasien. )
MKI. 3. (EP 1) - Meningkatkan - Evaluasi kembali pasien paham 1 Bulan PKRS
( Komunikasi dan pendidikan konsistensi materi materi edukasi materi edukasi
kepada pasien dan keluarga edukasi '- Evaluasi kembali yang diberikan
2 diberikan dalam format dan lembar monev edukasi
bahasa yang dapat dimengerti.) ke pasien
MKI. 3. (EP 2) - SPO dan Panduan - Evaluasi kembali - pasien sudah 1 Bulan PKRS
( Komunikasi dan pendidikan lembar monev edukasi paham/mengerti
kepada pasien dan keluarga ke pasien dengan penjelasan
diberikan dalam format dan penerjemah
bahasa yang dapat dimengerti.)
MKI. 3. (EP 3) - Melibatkan keluarga harus ada alat bantu - pasien sudah 1 Bulan PKRS
( Komunikasi dan pendidikan untuk peterjemah paham/mengerti
kepada pasien dan keluarga dengan penjelasan
diberikan dalam format dan penerjemah
bahasa yang dapat dimengerti.)
MKI. 4.(EP.2) - Tingkatkan - Memanfaatkan tersampaikannya 1 Bulan PPK

( Komunikasi yang efektif di konsistensi sarana media sosial (WA) informasi antar
seluruh rumah sakit ) komunikasi intra untuk menyampaikan pegawai rumah
rumah sakit '- hasil rapat kepada sakit
membuat kebijakan seluruh pegawai RS '-
3 program antar rumah mengoptimalkan
sakit pelaksanaan kebijakan
yang sudah ada
EP.3( Komunikasi yang efektif di membuat kebijakan mengoptimalkan tersampaikannya 1 Bulan PPK
seluruh rumah sakit ) komunikasi efektif pelaksanaan kebijakan informasi antar
yang sudah ada pegawai rumah
sakit
EP.4( Komunikasi yang efektif di membuat kebijakan mengoptimalkan tersampaikannya 1 Bulan PPK
seluruh rumah sakit ) komunikasi efektif pelaksanaan kebijakan komunikasi rumah
yang sudah ada sakit dengan
pasien dan
keluarga
MKI. 5.(EP.1) membuat kebijakan mengoptimalkan tersampaikannya 1 Bulan PPK

( Pimpinan menjamin ada komunikasi efektif pelaksanaan kebijakan komunikasi rumah
komunikasi efektif dan yang sudah ada sakit dengan staf
koordinasi antar individu dan pelayanan
4 departemen yang bertanggung
jawab untuk memberikan
pelayanan klinik. )
EP.2 ( Pimpinan menjamin ada membuat kebijakan mengoptimalkan terlaksananya 1 Bulan PPK
komunikasi efektif dan komunikasi efektif pelaksanaan kebijakan pertemuan rutin
koordinasi antar individu dan yang sudah ada petugas medis
departemen yang bertanggung
jawab untuk memberikan
pelayanan klinik. )
MKI. 6. (EP.3) - Merevisi ulang from - Melengkapi data - form sudah 1 Bulan PPK
(Informasi tentang asuhan pasien rujukam atau konsul pasien saat di terisi/lengkap
dan respon terhadap asuhan pasien yang terkain rujuk/konsul dengan ringkasan
dikomunikasikan antara praktisi asuhan pasien(harus asuhan
medis, keperawatan dan praktisi ada ringkasan)
5 kesehatan lainnya pada waktu
setiap kali penyusunan anggota
regu kerja /shift maupun saat
pergantian shift.)
EP.4 ( Informasi tentang asuhan - Merevisi ulang from - Melengkapi data - form sudah 1 Bulan PPK
pasien dan respon terhadap rujukam atau konsul pasien saat di terisi/lengkap
asuhan dikomunikasikan antara pasien yang terkain rujuk/konsul dengan ringkasan
praktisi medis, keperawatan dan asuhan pasien(harus asuhan
praktisi kesehatan lainnya pada ada ringkasan)
waktu setiap kali penyusunan
anggota regu kerja /shift maupun
saat pergantian shift.)
MKI.10.(EP.3) ( - Mengevaluasi ulang - Mengevaluasi alur - Tertibnya 1 Bulan MIRM

Kerahasiaan dan privasi kerahasiaan dan status pasien baik administrasi alur
informasi dijaga ) privasi sesuai sedang dirawat status pasien
6 kebijakan dan maupun yang sudah
panduan pulang
- Mengevaluasi ulang - Mengevaluasi alur - Tertibnya 1 Bulan MIRM
kerahasiaan dan status pasien baik administrasi alur
EP.4 ( Kerahasiaan dan privasi privasi sesuai sedang dirawat status pasien
informasi dijaga ) kebijakan dan maupun yang sudah
panduan pulang
- mengevaluasi ulang - Melengkapi identitas - proses retensi 1 Bulan MIRM

MKI.12.(EP.2) proses retensi sesuai pasien yang sudah di sesuai panduan
( Rumah sakit mempunyai dengan panduan retensi dan kebijakan
7 kebijakan tentang masa '- adanya hasil
retensi/penyimpanan dokumen, evaluasi dokumen
data dan informasi.) retensi
- mengevaluasi ulang - Melengkapi identitas - proses retensi 1 Bulan MIRM

proses retensi sesuai pasien yang sudah di sesuai panduan
EP.3( Rumah sakit mempunyai dengan panduan retensi dan kebijakan
kebijakan tentang masa '- adanya hasil
retensi/penyimpanan dokumen, evaluasi dokumen
data dan informasi.) retensi
MKI.13.(EP.1) - Mengevaluasi ulang - mengkoordinasikan - Tercapainnya 1 Bulan MIRM

( Rumah sakit menggunakan penggunaan ICD-10 kembali dengan kabid standarisasi
standar kode diagnosa, kode pelayanan tentang penggunaan ICD
8 prosedur/tindakan, simbol, penggunaan ICD 10 10
singkatan, dan definisi.)
EP.2 ( Rumah sakit - Mengevaluasi ulang - mengkoordinasikan - Tercapainnya 1 Bulan MIRM
menggunakan standar kode penggunaan ICD-10 kembali dengan kabid standarisasi
diagnosa, kode pelayanan tentang penggunaan ICD
prosedur/tindakan, simbol, penggunaan ICD 10 10


- lembar evaluasi mengevaluasi kembali tercapainya data 1 Bulan MIRM
kepuasan kebutuhan data dan dan informasi yang
MKI.14.(EP.2)
'- Evaluasi hasil informasi tepat waktu
( Kebutuhan data dan informasi
kepuasan
dari orang di dalam dan di luar
rumah sakit terpenuhi secara
9
tepat waktu dalam format yang
memenuhi harapan pengguna dan
dengan frekuensi yang
dikehendaki.)
MKI.16.(EP.1) - Revisi ulang SPO - Mengevaluasi ulang - SPO sudah di 1 Bulan MIRM
( Catatan dan informasi pelaksanaan terkait revisi
dilindungi dari kehilangan, kerusakan dan
10 kerusakan, gangguan, serta akses kehilangan
dan penggunaan oleh yang tidak
berhak. )
MKI.17.(EP.1) - mengusulkan mendata ulang staf adanya sertivikat 1 Bulan DIKLAT

( Pengambil keputusan dan staf pelatihan diklat yang belum mengikuti pelatihan dan
lain yang kompeten telah dengan materi pelatihan F11tercapainya
mendapat pendidikan dan manajemen informasi target pelatihan
11 pelatihan tentang prinsip kepada staf yang diklat
manajemen informasi.) belum mengikuti
pelatihan
EP.2 ( Pengambil keputusan dan - mengusulkan mendata ulang staf adanya sertivikat 1 Bulan DIKLAT
staf lain yang kompeten telah pelatihan diklat yang belum mengikuti pelatihan dan
mendapat pendidikan dan dengan materi pelatihan F11tercapainya
pelatihan tentang prinsip manajemen informasi target pelatihan
manajemen informasi.) kepada staf yang diklat
belum mengikuti
pelatihan
MKI.19.2.(EP.4) melakukan evaluasi melakukan evaluasi lembar rekam 1 Bulan MIRM

( Kebijakan rumah sakit lembar rekam medus ulang hasil medis sudah terisi
mengidentifikasi mereka yang pasien isian/lembar rekam sesuai dengan
berhak untuk mengisi rekam medis yang sudah di profesi
12 medis pasien dan menentukan isi isi
dan format rekam medis.)
EP.6 ( Kebijakan rumah sakit melakukan evaluasi evaluasi kepatuhan tercapianya tingkat 1 Bulan MIRM
mengidentifikasi mereka yang yang pelaksanaan akses kepatuhan
berhak untuk mengisi rekam mengisi/mengakses rekam medis terhadap pengisian
medis pasien dan menentukan isi rekam medis berkas rekam
dan format rekam medis.) medis
MKI.19.4.(EP.1) -Evaluasi SPO Review - Evaluasi SPO review berkas rekam 1 Bulan MIRM
( Sebagai bagian dalam kegiatan Rekam Medis Pasien rekam medis pasien'- medis pasien di
peningkatan kinerja, rumah sakit untuk pelaksanaan Review rekam medis lakukan assesmen
secara reguler melakukan review kegiatan rekam terhadap assesmen isi terhadap isi dan
asesmen terhadap isi dan medis dan kelengkapan kelengkapan
kelengkapan berkas rekam medis '- berkas rekam medis berkas rekam
pasien.) Melaksanakan review medis melalui
rekam medis secara kegiatan review
13 reguler dengan secara reguler
melakukan assesmen diatur dalam spo
terhadap isi dan yang sudah ada
kelengkapan berkas
rekam medis
EP.2 ( Sebagai bagian dalam buat juknis mempelajari juknis tercapainya 1 Bulan MIRM
kegiatan peningkatan kinerja, kelengkapan berkas dan mengevaluasi pengisian
rumah sakit secara reguler rekam medis juknis kelengkapan kelengkapan
melakukan asesmen terhadap isi berkas rekam medis berkas rekam
dan kelengkapan berkas rekam medis
medis pasien.) dilaksanakan
sesuai juknis
EP.4 ( Sebagai bagian dalam melaksanakan review melengkapi pengisian ketepatan waktu 1 Bulan MIRM
kegiatan peningkatan kinerja, yang berfokus untuk kelengkapan rekam dapat tercapai
rumah sakit secara reguler ketepatan waktu, medis terutama sekitar 95%,
melakukan asesmen terhadap isi mudah dibaca dan ketepatan waktu dan tulisan dapat
dan kelengkapan berkas rekam lengkap berkas rekam perbaikan tulisan agar dibaca dengan
medis pasien.) medis mudah di baca jelas
EP.5 ( Sebagai bagian dalam melaksanakan mengevaluasi proses review 1 Bulan MIRM
kegiatan peningkatan kinerja, pengisian rekam pengisian rekam medis pengisian rekam
rumah sakit secara reguler medis yang sesuai yang sesuai dengan medis yang sesuai
melakukan asesmen terhadap isi dengan perundang- perundang-undangan dengan perundang-
dan kelengkapan berkas rekam undangan undangan
medis pasien.)
EP.6 ( Sebagai bagian dalam melengkapi berkas melaksanakan proses review 1 Bulan MIRM
kegiatan peningkatan kinerja, rekam medis pasien pengambilan sampling terlaksana 100%
rumah sakit secara reguler yang masih dirawat terhadap berkas
melakukan asesmen terhadap isi dan pasien yang sudah frekam medis pasien
dan kelengkapan berkas rekam plng yang masih dirawat
medis pasien.) dan pasien yang sudah
di pulangkan
EP.7 ( Sebagai bagian dalam pengumpulan hasil menyerahkan hasil dan menyerahkan hasil 1 Bulan MIRM
kegiatan peningkatan kinerja, review oleh tim proses review dalam review kepada tim
rumah sakit secara reguler review mekanisme mutu rumah sakit
melakukan asesmen terhadap isi pengawasan mutu secara berkala
dan kelengkapan berkas rekam rumah sakit
medis pasien.)
MKI.20.(EP.3) mengkoordinasi mereview program tercapainya review 1 Bulan PMKP

( Kumpulan data dan informasi dengan komite PMKP manajemen mutu KLPCM sebagai
mendukung asuhan pasien, terkait dengan terkait dengan data bagian dari
14 manajemen rumah sakit, dan program managemen dan informasi terkait program mutu RS
program manajemen mutu.) mutu tentang monev KLPCM
KLPCM
MKI.20.2.(EP.2) membuat list dengan MOU dengan rumah terlaksananya 1 Bulan PMKP
( Rumah Sakit mempunyai proses rumah sakit setingkat sakit setingkat pertukaran
untuk menggunakan atau untuk melaksanakan database secara
15 berpartisipasi dalam database pertukaran data periodik
eksternal. )
EP.3 ( Rumah Sakit mempunyai melihat kembali juknis implementasi adanya informasi 1 Bulan PMKP
proses untuk menggunakan atau keamanan dan kebijakan informasi pengololaan
berpartisipasi dalam database kerahasiaan eksternal dokumen
eksternal. ) penggunan data base keseluruhan
external
EP.4 ( Rumah Sakit mempunyai melihat kembali juknis membuat catatan data tercapaian kinerja 1 Bulan PMKP
proses untuk menggunakan atau keamanan dan masuk rumah sakit RS terkait dengan
berpartisipasi dalam database kerahasiaan dengan data base external
eksternal. ) penggunan data base memperhatikan
external keamanan dan
kerahasiaan
KETERANGAN
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA SKP
PENANGGUNG
STANDAR/ELEMEN LANGKAH PEMENUHAN METODE INDIKATOR JAWAB
NO WAKTU
PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN PERBAIKAN PENCAPAIAN
1 SKP.I. (EP.1) 1. Sosialisasikan 1. Sosialisasi ke pihak 100% pasien dilakukan Mulai bulan Komite KPRS dan
RS mengembangkan pendekatan 2. Pantau keterlaksanaannya terkait identifikasi pasien secara Juni s/d POKJA SKP
untuk memperbaik/meningkatkan 2. Lakukan audit tepat November
ketelitian identifikasi pasien pelaksanaan prosedur 2018
2 SKP.II.(EP.3) 1. Sosialisasikan 3. Sosialisasi ke pihak 100% pasien dilakukan Mulai bulan Komite KPRS dan
RS mengembangkan pendekatan 2. Pantau keterlaksanaannya terkait identifikasi pasien secara Juni s/d POKJA SKP
untuk meningkatkan efektifitas 4. Lakukan audit tepat November
komunikasi antar para pemberi pelaksanaan prosedur 2018
layanan
3 SKP.III.(EP.2) 1. Lengkapi pelabelan pada 1. Lakukan pelabelan 100% obat- obat yang Mulai bulan Ka. Farmasi dan
RS mengembangkan suatu obat-obat yang perlu 2. Pemantauan perlu diwaspadai terlabeli Juni s/d POKJA SKP
pendekatan untuk diwaspadai November
memperbaiki/meningkatkan 2018
keamanan obat-obatan yang perlu
diwaspadai
EP.3 RS mengembangkan suatu Laksanakan Memastikan Semua obat elektrolit Mulai bulan Ka. Farmasi dan
pendekatan untuk memperbaiki / penyimpanan obat elektrolit penyimpanan obat konsentrat tersimpan Juni s/d POKJA SKP
meningkatkan keamanan obat- konstrat yang perlu elektrolit konstrat yang sesuai dengan spo 100% November
obatan yang perlu diwaspadai diwaspadai sesuai panduan perlu diwaspadai sesuai 2018
dan SPO panduan dan SPO
EP.4 Rumah sakit Perbaiki simpan elektroit Membuat lemari dan Semua obat elektrolit Mulai bulan Ka. Farmasi dan
mengembangkan suatu konsesntrat pada area yang pembatas yang jelas dan pekat 100% sudah Juni s/d POKJA SKP
pendekatan untuk memperbaiki / dibatasi ketat dan diberi label memberi label high tersimpan dengan November
meningkatkan keamanan obat- yang jelas alert elektrolit pekat batas jelas serta 100% 2018
obat yang perlu diwaspadai sudah terlabeli
(high-alert)
4 SKP.IV.(EP.3) 1. Sosialisasikan kembali 1. Sosialisasikan ulang 100% form time out terisi Mulai bulan Ka.Kamar Operasi
RS mengembangkan suatu tentang pendokumentasian ke pihak terkait tentang lengkap Juni s/d dan POKJA SKP
pendekatan untuk memastikan form time out cara pengisian form time November
tepat lokasi, tepat prosedur dan out yangbenar 2018
tepat pasien operasi 2. Lakukan Audit
5 SKP.VI.(EP.2) Perbaiki/Laksanakan Membuat parameter Tersedianya parameter Mulai bulan Komite KPRS dan
Rumah sakit mengembangkan langkah-langkah pengurangan tentang pengurangan risiko jatuh Juni s/d POKJA SKP
suatu pendekatan untuk risiko jatuh pada pasien Langkah-langkah dan di catat setiap November
mengurangi risiko pasien dari dan dokumentasikan bukti pengurangan risiko langkah yang dilakukan 2018
cedera karena jatuh.) penerapan dalam RM jatuh dan di tulis dalam 100%
pasien catatan petugas nakes
di RM
EP.3 Rumah sakit Perbaiki / lakukan Melaksanakan Pasien dengan adanya Mulai bulan Komite KPRS dan
mengembangkan suatu monitoring terhadap hasil monitoring sesuai risko jatuh semua Juni s/d POKJA SKP
pendekatan untuk mengurangi dari langkah-langkah spo/format semua termonitoring 100% dan November
risiko pasien dari cedera karena tindakan pencegahan risiko tindakan yang tercatat dalam dokumen 2018
jatuh.) jatuh dan dokumentasikan dilakukan oleh nakes pasien (rekam medik)
bukti monitoring dalam RM untuk pencegahan risiko
pasien jatuh
KETERANGAN
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA MDG'S
PENANGGUNG
STANDAR/ELEMEN LANGKAH PEMENUHAN METODE INDIKATOR JAWAB
NO WAKTU
PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN PERBAIKAN PENCAPAIAN
MDGs I
1 MDGs.I. (EP.3) Rumah Sakit - Memperbaiki kebijakan - Membuat kebijakan Adanya ceklist Setiap bulan Ketua tim PONEK
melaksanakan program PONEK pelaksanaan pelayanan pelaksanaan pelayanan pemantauan indikator dr. Athaillah SpOG
untuk menurunkan AKI dan AKB PONEK dan indikator respon PONEK dan indikator respon time pelayanan
serta meningkatkan kesehatan ibu time pelayanan respon time pelayanan
- Melaksanakan mekanisme - monitoring dan
monitoring dan evaluasi evaluasi dilakukan
PONEK melalui ceklist
pemantauan
2 EP.4 Rumah Sakit melaksanakan - Merencanakan rapat - Melakukan rapat Adanya notulen rapat, Setiap bulan Ketua tim PONEK
program PONEK untuk koordinasi Tim PONEK koordinasi Tim PONEK pelaporan kegiatan dr. Athaillah SpOG
menurunkan AKI dan AKB serta dengan manajemen dengan manajemen PONEK yang didasarkan
meningkatkan kesehatan ibu - Memperbaiki sistem - Membuat notulen rapat pada program PONEK
pencatatan notulen rapat Tim Tim PONEK
PONEK dengan manajemen
3 EP.5 Rumah Sakit melaksanakan - Mengajukan pelatihan - Mengadakan pelatihan Adanya bukti mengikuti Tahun 2019 Diklat RSU
program PONEK untuk inhause/exhause sesuai PONEK 2019 pelatihan (sertifikat)
menurunkan AKI dan AKB serta standar - Mengikutsertakan
meningkatkan kesehatan ibu PONEK untuk
workshop apdate
keilmuan terkait
PONEK
MDGS III
1 MDGs.III. (EP.5) Rumah Sakit - Merencanakan rapat - Melakukan rapat Tahun 2019 Tim TB
melaksanakan penanggulangan koordinasi Tim TB dengan koordinasi Tim TB Terlaksananya rapat
TB sesuai dengan pedoman manajemen dengan manajemen koordinasi TIM TB dan
strategi DOTS - Memperbaiki sistem - Membuat notulen rapat pihak terkait
pencatatan notulen rapat Tim Tim TB
TB dengan manajemen
KETERANGAN

Pps Rsud DR - Fauziah Bireuen

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pps Rsud DR - Fauziah Bireuen

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA APK

RSUD dr. FAUZIAH BIREUEN

NO STANDAR/ELEMEN LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG

• Ketua pokja dan

Ketua pokja dan

Ketua pokja dan

Ketua pokja dan

Ketua pokja dan

Ketua pokja dan

Ketua pokja dan

Ketua pokja dan

Ketua pokja dan

Ketua pokja dan

Ketua pokja dan

Ketua pokja dan

Ketua pokja dan

Ketua pokja dan

Ketua pokja dan

Ketua pokja dan

EP 4 • Memberikan pelayanan • • Melengkapi buku pedoman • • Pelayanan Anastesi tersedia • 1 Bulan

Kabid. Pely Medis

Ka. SMF Anastesi

KA. SMF Anastesi

Ka. SMF Bedah

KA. SMF Bedah

9 PPK.6. EP.4. Melaksanakan Pelatihan Terlaksananya Minggu ketiga Diklat

8 PMKP.2.1 EP.1. SK penetapan area Mengusulkan SK ke SK penetapan Jan-18 Bagian hukum

15 PMKP.4.2 EP.4. Perbandingan datadi Perbandingan data Analisis Komite PMKP

17 PMKP.5.1 EP.1. Validasi data Data yang di Data yang di Direksi

19 PMKP.10. EP.4. Menyediakan Melakukan perubahan Penyerahan obat Komite Farmasi

21 PMKP.10. EP.6. Menyediakan SK Melakukan perubahan Penyerahan obat Komite Farmasi

PMKP 1.1 (no.3)

PMKP 1.5 (no. 1)

PMKP 1.5 (no.2)

NO STANDAR/ELEMEN LANGKAH PEMENUHAN ELEMEN

- Kalibrasi mesin air panas yang

METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG

- Membuat regulasi dan - Adanya kebijakan 3 bulan - Direktur

NO STANDAR/ELEMEN LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG

2 TKP 1. EP 3. Mempersiapkan Stuktur Struktur Organisasi 12 Bulan Pimpinan Rumah

8 TKP 3.1 EP 2. Pimpinan Rumah Sakit * Menyusun rencana *pertemuan dengan

11 TKP 3.3 EP 1. Melakukan evaluasi Melengkapi dokumen Semua dokumen

17 TKP 3.4 EP 3. Menyesuaikan Untuk penilaian kinerja Dokumen penilaian

23 TKP 6. EP 2. Penyusunan pedoman Melengkapi dokumen Dokumen pedoman

25 TKP 6.1 EP 3. Lengkapi regulasi yang Memonitoring pengisian Adanya kebijakan

26 TKP 6.1 EP 5. Melengkapi panduan Mengoptimalkan *Adanya panduan

28 TKP 6.2 EP 2. kerangka kerja rumah Melengkapi pedoman SPO penanganan

29 TKP 6.2 EP 3. SPO penangan Melengkapi pedoman SPO penanganan

30 TKP 6.2 EP 4. Alur pelaporan Melengkapi alur Dokumen Alur

STANDAR/ELEMEN LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR

KPS. 3.(EP.1) ( Rumah sakit

KPS KPS. 6.1. (EP.1)

EP.2 (Rencana susunan

Meningkatkan Kegiatan in-service pendidikan Pemenuhan kegiatan 1 Tahun

KPS 12 (EP 3) Usulkan verifikasi Mengusulkan verifikasi terkait 3 Hari

MKI. 1. (EP.2) - Membuat SPO/kebijakan yang berjalannya alur 1 Bulan PKRS

MKI. 1. (EP.4) Memperbaharui mengganti informasi tersedianya 1 Bulan PKRS

MKI. 4.(EP.2) - Tingkatkan - Memanfaatkan tersampaikannya 1 Bulan PPK

MKI. 5.(EP.1) membuat kebijakan mengoptimalkan tersampaikannya 1 Bulan PPK

MKI.10.(EP.3) ( - Mengevaluasi ulang - Mengevaluasi alur - Tertibnya 1 Bulan MIRM

- mengevaluasi ulang - Melengkapi identitas - proses retensi 1 Bulan MIRM

- mengevaluasi ulang - Melengkapi identitas - proses retensi 1 Bulan MIRM

MKI.13.(EP.1) - Mengevaluasi ulang - mengkoordinasikan - Tercapainnya 1 Bulan MIRM