SURAT PELIMPAHAN WEWENANG DELEGATIF/MANDAT MEDIS

KEPADA PERAWAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. ...................................................
Tempat Praktek : .........................................................
Jabatan : .........................................................

Pada Hari ini,................... Tanggal...........................................kepada perawat :

Nama : ........................................................
Tempat praktek : ........................................................
Jabatan : ........................................................

Melimpahkan wewenang dalam hal tindakan berupa :

1. Perawatan Luka
2. Asuhan Keperawatan
3. Pemberian Obat Bebas dan obat Bebas Terbatas

Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Pringsewu, ................20...

Yang menerima wewenang, Yang memberi wewenang,

............................................ dr.........................................