KEMENTERIAN TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI RI

DIREKTORAT JENDERAL PEMBINAAN PENGAWASAN KETENAGAKERJAAN

Jalan Jenderal Gatot Subroto Kav. No. 51 Jakarta
Kotak Pos 4872 Jak. 12048 Telp. 5255733 Ps. 654 – Faks. (021) 5268045

PERSYARATAN PERMOHONAN DAN KETENTUAN PENUNJUKAN

DOKTER PEMERIKSA KESEHATAN TENAGA KERJA
(Permenaker No.02 tahun 1980)

I. Surat Permohonan bermaterai Rp. 6000,-

Ditujukan kepada : Direktur Pengawasan Norma Keselamatan
dan Kesehatan Kerja, Ditjen Binwasnaker,
Kemenakertrans RI
Surat Permohonan dilengkapi syarat-syarat sbb :

01. Surat Penunjukan dari Pimpinan Perusahaan atau kepala

unit/instansi
02. Membuat Surat Pernyataan di atas materai Rp. 6000,-
03. Salinan Surat Keterangan telah training Hiperkes.
04. Salinan Ijasah Dokter
05. Salinan Surat Tanda Registrasi Dokter
06. Salinan Surat Ijin Praktek
07. Pas foto berwarna ukuran 3X4 cm = 3 lembar

i. Surat Keputusan Penunjukan berlaku selama 3 (tiga)

tahun.

ii. Pengajuan Permohonan Perpanjangan harus diajukan

1 (satu) bulan sebelum berakhir masa berlaku Keputusan
Penunjukan dengan melampirkan :

2. Foto kopi Surat Keputusan Penunjukan yang akan berakhir masa

berlakunya.
3. Surat Izin Praktek yang masih berlaku.
4. Salinan Surat Tanda Registrasi Dokter
5. Pas foto berwarna ukuran 3X4 cm sebanyak 3 lembar.
6. Rekapitulasi hasil kegiatan sebagai Dokter Pemeriksa Kesehatan
Tenaga Kerja selama berlakunya Surat Keputusan Penunjukan.

/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_2/354141445.doc
 Kop. Perusahaan / Instansi

No. :
Lamp. :
Perihal. : Permohonan untuk menjadi Dokter Pemeriksa Kesehatan
Tenaga Kerja

Yth,
Direktur Pengawasan
Norma Keselamatan dan Kesehatan Kerja.
di-

JAKARTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl.lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat rumah :
Alamat praktek :
S.T.R :
S.I.P :
Pekerjaan sebagai
Dokter pada :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Dokter Pemeriksa

Kesehatan Tenaga Kerja, sesuai dengan Permenaker No.02 tahun 1980.

Bersama ini dilampirkan persyaratan yang diperlukan sebagai berikut :

1. Surat Penunjukan dari Pengusaha.

2. Surat Pernyataan.
3. Salinan Surat Keterangan telah Training Hiperkes.
4. Salinan Ijasah Dokter.
5. Salinan Surat Tanda Registrasi.
6. Salinan Surat Ijin Praktek.
7. Pas foto ukuran 3X4 cm sebanyak 3 lembar.

Pemohon,

Materai 6000

/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_2/354141445.doc
 Kop. Perusahaan / Instansi
SURAT PENUNJUKAN DOKTER PEMERIKSA
KESEHATAN TENAGA KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami atas nama Pimpinan

Perusahaan / Instansi :
Dengan ini menunjuk :
Nama :
Tempat/Tgl.lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat rumah :
Alamat praktek :
Pekerjaan sebagai
Dokter pada :
S.T.R : No
Ijin Praktek : No
Menjadi Dokter Pemeriksa Kesehatan Tenaga Kerja di :
Perusahaan / Instansi :
Alamat :

Demikian agar yang berkepentingan menjadi maklum.

…………………………..20.....
Pimpinan Perusahaan / Instansi

tanda tangan / cap

……………………

/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_2/354141445.doc
 Kop. Perusahaan / Instansi

SURAT – PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl.lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat rumah :
Alamat praktek :
S.T.R :
S.I.P :
Pekerjaan sebagai
Dokter pada :

Menyatakan dengan sebenarnya akan memenuhi semua Ketentuan Peraturan

Perundang-undangan bidang Keselamatan dan Kesehatan Kerja serta sanggup
dan bersedia mengikuti petunjuk lebih lanjut dari Direktur Jenderal
Binwasnaker.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

………………………..20....
Yang membuat pernyataan,
Materai 6000

/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_2/354141445.doc
/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_2/354141445.doc