Malnutrisi Akut Berat pada Remaja dan Dewasa

Malnutrisi akut berat (MAB) yang terjadi pada remaja dan dewasa secara primer biasanya pada
keadaan kemiskinan yang sangat ekstrim atau situasi kelaparan. Dapat pula terjadi pada keadaan
ketergantungan , misal pada lansia, gangguan mental atau masalah emosional, atau di penjara.
Malnutrisi akut berat pada remaja dan dewasa umumnya berkaitan dengan adanya penyakit lain,
misal infeksi khronik, malabsorpsi, ketergantungan obat atau alkohol, penyakit liver, gangguan
endokrin dan autoimun, kanker dan AIDS/HIV. Keduanya harus diatasi bersamaan.

Prinsip tatalaksana.
Perubahan fisiologik dan prinsip tatalaksana MAB pada remaja dan dewasa tidak berbeda
dengan MAB pada anak, sehingga secara umum panduan tatalaksana pada anak dapat diterapkan
pada MAB remaja dan dewasa. Perbedaan terdapat hanya pada klasifikasi, jumlah makanan yang
dibutuhkan dan dosis obat-obatan.
Kecuali pada keadaan kelaparan, pada MAB remaja dan dewasa sangat jarang terdapat edema
ataupun tampak sangat kurus. Akibatnya, mereka tidak percaya bahwa diet yang diberikan dapat
menolong, sekalipun dalam keadaan kelaparan. Mereka menolak pemberian makanan / formula
khusus dengan berbagai alasan, misal tabu atau tidak sesuai dengan kepercayaan yang dianut.
Mereka baru mau menurut setelah dihimbau dan dijelaskan bahwa diet / formula yang diberikan
adalah obat. Masalah ini merupakan yang tersulit dalam penanganan MAB remaja/dewasa.

Klasifikasi malnutrisi
Dewasa (> 18 tahun).
Indeks Masa Tubuh (IMT) merupakan indikator yang digunakan untuk menentukan derajat
maknutrisi. Bila pengukuran tinggi badan (TB) tidak dapat dilakukan karena kondisi pasien tidak
memungkinkan, ukuran rentang lengan (arm span) dapat dipakai, dinyatakan dalam meter.
Pengukuran dilakukan pada kedua belah sisi (kiri dan kanan), dari pertengahan sternal notch
sampai ke ujung jari tengah. Bila hasil pengukuran kiri dan kanan tidak sama, pengukuran harus
diulangi, bila tetap berbeda diambil hasil yang lebih panjang. Perhitungan TB (m) menurut
rumus :

1
 TB = [0,73 x (2 x hasil pengukuran separuh rentang lengan] + 0,43
Selanjutnya IMT dihitung dengan rumus : IMT = BB/TB2 (kg/m2)

Tabel 1. Klasifikasi manutrisi pada dewasa berdasarkan IMT

IMT Status nutrisi
>18,5 Normal
>17.0 – 18,49 Malnutrisi ringan
>16.0 – 16,99 Malnutrisi sedang
< 16.0 Malnutrisi berat

Edema.
Periksa kedua pergelangan kaki dan tungkai bawah apakah terdapat edema. Bila edema ada dan
simetris, maka perlu menyingkirkan kemungkinan penyebab edema non-nutrisional seperti
nefritis, pre-eklampsia, gagal jantung, sirosis hepatis, dll.
Orang dewasa dengan IMT <16,0 disertai edema harus dirawat inap.

Remaja (10 - 18 tahun)

Rekomendasi WHO expert committee untuk menentukan malnutrisi remaja juga dengan
menggunakan IMT tetapi dengan nilai cut-off pada <P5 atau bila ada edema nutisional. Pada
keadaan stunting (TB/U rendah), nilai cut-off menjadi <P3 atau <-2SD dari median referensi
NCHS / WHO.

Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik dan anamnesis penyakit termasuk riwayat makanan harus dilakukan dengan
teliti untuk menyingkirkan kemungkinan suati malnutrisi sekunder. Gula darah perlu diperiksa
untuk menyingkirkan adanya Diabetes mellitus.

Pengobatan awal.
Bila memungkinkan, pasien MAB remaja-dewasa harus diberi formula seperti formula untuk anak
(dengan tambahan mineral-mix dan vitamin-mix). Tujuan pengobatan awal adalah mencegah kehilangan
jaringan tubuh melanjut. Jumlah formula per kgbb yang diberikan jauh lebih sedkit dibanding MAB anak

2
dan makin sedikit pada usia yang lebih tua (tabel....). Umumnya pasien MAB remaja-dewasa dalam
keadaan anoreksia sehingga pemberian formula harus melalui NGT pada hari-hari perawatan pertama.
Seperti halnya MAB anak, MAB remaja-dewasa juga cenderung untuk terjadi hipoglikemis dan
hipotermia dan upaya pencegahan atau untuk mengatasinya harus dilakukan seperti pada anak. Demikian
pula pemberian antibiotika dan vitain A kecuali pada wanita hamil.

Tabel 2. Kebutuhan energi dan volume formula pada pengobatan awal

MAB remaja-dewasa
Umur (tahun) Kebutuhan energi Volume formula
(kkal/kgbb) (ml/kgbb/jam)
F75 F100
7 – 10 75 4.2 3,0
11 – 14 60 3,5 2,5
15 – 18 50 2,8 2,0
19 – 75 40 2,2 1,7
>75 35 2,0 1.5

Rehabilitasi.
Kembalinya nafsu makan merupakan tanda adanya perbaikan klinis atau awal rehabilitasi.
Umumnya pada masa rehabilitasi, pasien tampak kelaparan, menolak formula dan
menginginkan makanan padat. Makanan biasa dapat diberikan tetapi tetap dengan tambahan
mineral-mix dan vitamin=mix. Dianjurkan untuk tetap mengonsumsi formula di antara jawal
makanan padat.

Kriteria pulang.
Pasien dapat dipulangkan bila nafsu makan baik dan berat badan naik, terjamin mendapat
makanan bergizi serta masalah kesehatan lain yang menyertai sudah diatasi. Pasien dewasa harus
tetap mendapat diet suplementer ini hingga mencapai IMT >18,5, sedangkan pasien remaja
hingga IMT/U berada pada > P5.

Kegagalan pengobatan.

3
Kegagalan merespon pengobatan pada MAB remaja-dewasa biasanya karena penyakit yang
mendasarinya tidak diketemukan, adanya defisiensi nutrien atau penolakan terhadap prosedur /
regimen yang diberikan.

Daftar pustaka.
1. WHO. Management of severe malnutrition: a manual for physicians and other senior health workers.
Switzerland, Geneva: 1999

Malnutrisi Akut Berat pada Bayi usia < 6 bulan

Bayi usia kurang dari 6 bulan dengan malnutrisi akut berat (MAB) – termasuk bayi di atas 6
bulan dengan berat-badan < 4 kg – haruslah ditatalaksana sesuai rekomendasi GSIYCF 2002
tentang pemberian makan untuk bayi dan anak. Dukungan untuk menyusui merupakan bagian
integral dari pengobatan bayi dengan MAB.

Bayi <6 bulan dengan MAB perlu pertimbangan khusus karena :

1. Mereka seringkali mempunyai penyebab organik yaitu adanya suatu penyakit sebagai
penyebab malnutrisi daripada kurangnya asupan nutrisi semata.
2. Fisiologi yang berlainan dibanding anak yang yang lebih tua, menjadikan F100 tidak
cocok untuk rehabilitasi
3. Menyusui merupakan bagian terpenting pada rehabilitasi dan kelangsungan hidup
mereka
4. Karenanya, kesehatan ibu mereka merupakan hal yang sanagt penting pula
5. Rehabilitasi membutuhkan tenaga terampil dan supervisi yang lebih intensif

Tatalaksana bayi MAB <6 bulan berdasarkan status pemberian ASI dan terdapat sedikit
perbedaan dalam regimennya.
A. Bayi MAB dan ada prospek pemberian ASI :
a. Bayi masih mendapat ASI tetapi malnutrisi
b. Bayi sudah tidak mendapat ASI tetapi ibu masih ingin menyusui
c. Bayi sudah berhenti menyusu (misal ibu meninggal) tetapi ada ibu pesusuan yang
dapat memberikan ASI
B. Bayi MAB dan tidak ada prospek untuk mendapat ASI
a. Bayi tidak pernah mendapat ASI dan ibunya tidak mau
mencoba memulai kembali laktasi
b. Bayi sudah berhenti menyusu dan ibu tidak mau untuk relaktasi
atau tidak ada ibu pesusuan
c. Baik ibu maupun ibu pesusuan keduanya tidak ada

4
A. Bayi MAB dan ada prospek pemberian ASI :
Tujuan tatalaksana pada kelompok ini adalah merehabilitasi mereka dengan menggunakan
campuran antara pemberian ASI dan susu formula. Formula digunakan sampai bayi dapat
menghisap dengan baik dan produksi ASI kembali serta berat-badan bayi meningkat dengan
pemberian ASI eksklusif. Pemberian formula dihentikan beberapa hari sebelum bayi
dipulangkan.
Produksi ASI mungkin sudah berkurang, karenanya laktasi perlu ditata-ulang dan ibu butuh
dukungan nyata dalam melakukan teknik menyusui khusus ini.
Fase stabilisasi
1. Cari dan atasi komplikasi sesuai protokol umum; bayi <6 bulan sangat rawan terhadap
hipoglikemia dan hipotermia.

2. Mulai Re-feeding dengan susu formula pengganti.

a. Beri formula dengan jumlah tetap (130ml/kg/hari).
b. Gunakan F75; bila tidak ada gunakan F100 yang diencerkan.
c. Segera beri formula dan teruskan pemberian setiap 2-3 jam.
d. Berikan formula dengan menggunakan cangkir atau suplementer
(bila bayi mampu menghisap) atau dengan teknik drip-drop atau
NGT

Untuk membuat F100-diencerkan, larutkan 1 pak F100 (untuk 2 L) dengan 2.7 L air

Tabel 1. Jumlah F100-diencerkan yang diberikan

Berat badan (kg) F100-diencerkan untuk

pemberian 8 x/hari
< 1.2 25 ml
1.3 - 1.5 30 ml
1.6 - 1.7 35 ml
1.8 - 2.1 40 ml
2.2 - 2.4 45 ml
2.5 - 2.7 50 ml
2.8 - 2.9 55 ml
3.0 - 3.4 60 ml
3.5 - 3.9 65 ml
4.0 -.4.4 70 ml

Dukungan pemberian ASI : bertujuan meningkatkan produksi ASI dan menegakkan kembali
ASI eksklusif sehingga bayi dipulangkan hanya dengan ASI.

5
 a. Bila ASI masih ada dan bayi mampu menghisap :
- 1 jam sebelum pemberian formula, beri ASI selama lebih-kurang 20 menit,
lakukan hal ini siang dan malam.
- Pada masa ini formula merupakan makanan utama sedangkan ASI masih
merupakan makanan ekstra.
- Pastikan dilakukan dengan teknik yang benar
- Catat pemberian ASI pada tabel atau grafik (memperlihatkan kepada ibu
pentingnya ASI)
- Awasi bahwa menyusui benar-benar dilakukan
- Bila ASI masih ada tetapi bayi tidak mampu atau tidak mau menyusu :
- Bantu ibu memeras ASI, dilakukan minimal 8x sehari selama 20-30 menit per kali
walaupun ASI yang didapat hanya sedikit.
- Berikan ASI peras kepada bayi dengan cara drip-dop, dengan cangkir atau NGT
- Bila bayi sudah cukup kuat atau sudah mampu menghisap, kembali ke a).

b. Bila ASI tidak ada atau menyusui telah dihentikan tetapi ibu ingin menyusui kembali :
- Bantu ibu melakukan re-laktasi.
- Berikan formula menggunakan suplementer (supplemental sucking technique)

Fase Transisi
Tidak ada fase transisi karena terus digunakan formula yang sama.

Fase Rehabilitasi
Tujuan yang ingin dicapai pada fase ini adalah :
a) Menurunkan jumlah formula yang diberikan, sementara :
b) Mempertahankan kenaikan berat badan, dan
c) Melanjutkan pemberian ASI.

Kemajuan klinis pada bayi dinilai dari kenaikan berat badan setiap hari :
 Bila BB turun atau tidak naik selama 3 hari berturut-turut tetapi bayi tampak lapar dan
menghabiskan semua formula yang diberikan, tambahkan 5 ml pada setiap pemberian
formula.
 Biasanya suplementasi formula tidak bertambah selama perawatan tetapi BB tetap
naik, hal ini berarti produksi ASI terus meningkat.
 Bila setelah beberapa hari bayi tidak lagi menghabiskan jatah formula-nya tetapi BB
tetap naik, ini berarti asupan ASI meningkat dan bayi mendapat cukup asupan nutrisi
untuk memenuhi kebutuhannya
 Bayi harus ditimbang setiap hari dengan timbangan yang mempunyai ketelitian
hingga 10 gram (atau 20 gram)

Ketika bayi menunjukkan kenaikan BB 20 g/hari (kenaikan absolut), maka :

6
  Kurangi jumlah F100-diencerkan mulai dengan ¼ jumlah formula yang diberikan,
kemudian bertahap menjadi 1/2 –nya, dengan demikian bayi akan mendapat ASI lebih
banyak
 Bila kenaikan BB tetap terjaga (10 g/hari tanpa melihat BB sekarang), suplemen
formula dapat dihentikan samasekali.
 Tetapi bila tidak, maka pemberian formula kembali ditambah hingga 75% atau ¾
jatah selama 2-3 hari, selanjutnya kembali dikurangi bila kenaikan BB stabil.
 Dianjurkan untuk merawat bayi beberapa hari berikutnya dengan hanya mendapat
ASI untuk memastikan BB tetap naik, kemudian baru bayi dipulangkan tanpa melihat
berapa BB-nya ataupun BB/TB.
Kriteria pulang.
 Keberhasilan re-laktasi dengan menghisap efektif : kenaikan BB minimal 20 g/hari
selama 5 hari berturut-turut hanya dengan mengonsumsi ASI.
 Tidak ada edema bilateral selama 2 minggu
 Kondisi klinis baik, anak sadar dan tidak ada masalah medis.

Rekomendasi tambahan :
 Ibu sudah mendapat konseling cukup dan sudah mendapat suplementasi mikronutrien
yang diperlukan selama tinggal di tempat perawatan dan untuk diteruskan di rumah.

Perawatan bagi ibu.

Ibu menyusui membutuhkan dukungan terutama pada keadaan stress. Segala upaya difokuskan
pada kondisi lingkungan yang memfasilitasi dan dapat meningkatkan pemberian ASI. Misalnya,
konseling perorangan, dukungan antar ibu menyusui, pojok ASI yang aman dan nyaman. Ibu
yang mengalami trauma atau depresi perlu mendapat dukungan mental dan emosional untuk
mendorong ibu agar kembali bergairah untuk menyusui dan lebih percaya diri.
Selain itu, penting untuk menilai status nutrisi ibu (LILA, edema). Sadarkan ibu terhadap risiko
bila mempunyai anak lagi pada situasi seperti kini.

Nutrisi adekuat dan suplementasi bagi ibu menyusui.

Ibu menyusui memerlukan energi ekstra sebesar 450 kkal/hari. Mikronutrien esensial yang
terkandung pada ASI berasal dari diet dan suplementasi mikronutrien pada ibu. Oleh karena itu
sangat penting untuk memenuhi kebutuhan energi dan nutrien ibu menyusui, mereka harus
mengonsumsi paling sedikit 2500 kkal/hari and juga mendapat 200.000 SI vitamin A (kecuali
bila ada risiko hamil) bila bayinya berusia kurang dari 2 bulan. Dorong ibu untuk minum
minimal 2 L/hari karena keadaan dehidrasi dapat mempengaruhi produksi ASI.

7
B. Bayi MAB dan tidak ada prospek untuk mendapat ASI
Tujuan tatalaksana adalah bayi MAB mendapat makanan pengganti yang aman dan adekuat
untuk rehabilitasi nutrisi. Bayi dipulangkan dengan formula dan pengasuh memahami cara aman
pemberiannya.

Fase Stabilisasi
Pemberian rutin obat dan suplemen :
• Antibiotika : Amoxicillin (untuk bayi dengan BB minimum 2 kg) : 30 mg/kg, pemberian
2x/hari (60 mg/kg/hari) ditambah Gentamisin. Jangan beri Kloramfenikol kepada bayi muda.
• Vitamin A 50.000 IU dosis tunggal pada hari pertama
• Asam folat : 2.5 mg dosis tunggal
• Sulfas ferosus : berikan segera setelah bayi dapat menghisap dengan baik dan BB mulai naik

Terapi dietetik
• Pada fase stabilisasi bayi MAB < 6 bulan harus diberi F100 yang diencerkan Jangan
pernah memberi F100 dengan konsentrasi penuh.
• Bayi <6 bulan dengan edema harus selalu diberi F75 pada fase stabilisasi
• Jumlah F100-diencerkan dan F75 dapat dilihat pada tabel 2.
• Berikan formula dengan cangkir atau dengan diteteskan melalui NGT. NGT digunakan
hanya bila bayi tidak mendapat cukup formula secara oral.
• Terapkan teknik pemberian makan yang tepat untuk menjamin asupan makanan yang
adekuat.

Kriteria untuk peralihan dari fase stabilisasi ke fase transisi :

- Kembalinya nafsu makan
- Mulai menghilangnya edema. Bayi dengan edema berat (+++) harus tetap di fase
stabilisasi sampai edema berkurang (++)

Fase transisi
Pemberian rutin obat-obatan dan suplemen harus diteruskan sampai 4 hari atau lebih setelah fase
stabilisasi atau hingga bayi beralih ke fase rehabilitasi.

Terapi dietetik.
• Hanya F100-diencerkan yang diberikan
• Jumlah F100-diencerkan dinaikkan 1/3-nya dari jumlah pada fase stabilisasi.
• Gunakan tabel 2. untuk menentukan jumlah F100-diencerkan yang diberikan kepada bayi
yang tidak mendapat ASI.

8
Kriteria untuk beralih dari fase transisi ke fase rehabilitasi.
• Nafsu makan baik : bayi menghabiskan minimal 90% F100-diencerkan yang disediakan
pada fase transisi.
• Edema hilang pada bayi dengan edema
• Minimal 2 hari berada pada fase transisi bagi bayi kurus (wasted)
• Tidak ada masalah medis.

Fase Rehabilitasi
Pengaturan dietetik:
• Hanya F100-diencerkan yang digunakan
• Selama fase rehabilitasi, bayi MAB mendapat F100-diencerkan sebanyak 2x jumlah
F100-diencerkan yang diberikan pada fase stabilisasi.
• Gunakan tabel 2. untuk menentukan jumlah F100-diencerkan yang diberikan kepada bayi
yang tidak mendapat ASI

Pemantauan Individual
Pemantauan individual tidak berbeda baik antara fase stabilisasi, transisi dan rehabilitasi maupun
antara bayi MAB dengan ASI atau tanpa ASI.
Parameter yang harus dipantau dan dicatat dalam rekam medik adalah :
• Berat badan
• Derajat edema (0 sampai +++)
• Suhu tubuh (2x/hari)
• Gejala klinis baku : batuk, muntah, defekasi, dehidrasi, pernafasan, ukuran liver,
• Hal lain yang perlu dicatat : misal, menolak makan, rute asupan makanan (oral, NGT atau
parenteral), transfusi.

Kriteria pulang.
• BB/PB > 80-85% selama 3 hari berturutan atau kenaikan BB sebesar 15-20%
• Tidak ada edema selama 2 minggu
• Klinis baik, anak sadar dan tidak ada masalah medis.
Anjuran lain :
• Saat dipulangkan, F100-diencerkan dapat diganti dengan formula bayi standar.

Tindak lanjut.
Pengasuhan bayi dan pelayanan kesehatan berkesinambungan setelah dipulangkan merupakan
hal yang sangat penting. Hal tersebut perlu untuk mengawasi / memantau kemajuan dan kualitas
penyembuhan serta memberikan pendidikan kesehatan bagi orangtua / pengasuh. Selain itu
penting untuk konseling tentang pemberian MP-ASI pada saat atau usia yang tepat.

Tabel 2. Jumlah formula per kali makan yang diberikan pada fase stabilisasi, transisi dan
rehabilitasi.

9
 Stabilisasi Transisi Rehabilitasi
Berat badan Dengan edema Tanpa edema
(kg) F75 F100-diencerkan
< 1.5 30 ml 45 ml 60 ml
1.6 – 1.8 35 ml 53 ml 70 ml
1.9.- 2.1 40 ml 60 ml 80 ml
2.2 – 2.4 45 ml 68 ml 90 ml
2.5 – 2.7 50 ml 75 ml 100 ml
2.8 – 2.9 55 ml 83 ml 110 ml
3.0 – 3.4 60 ml 90 ml 120 ml
3.5 – 3.9 65 ml 96 ml 130 m
4.0 – 4.4 70 ml 105 ml 140 ml

10