PANGKALAN TNI AU SAM RATULANGI

RUMAH SAKIT TINGKAT IV

KEPUTUSAN KEPALA RS TNI AU LANUD SAM RATULANGI MANADO

Nomor Kep/ /I/2018

tentang

KEBIJAKAN PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS STAF MEDIS

RS TNI AU LANUD SAM RATULANGI MANADO

KEPALA RS TNI AU LANUD SAM RATULANGI MANADO

Menimbang : Bahwa agar dalam penyelenggaraan pelayanan di RS

TNI AU Lanud Sam Ratulangi dapat terlaksana dengan baik,
maka perlu adanya Kebijakan tentang Pemberian Kewenangan
Klinis Staf Medis.
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan.

2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun

2009 tentang Rumah Sakit.

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

120/MENKES/PER/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit.

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

12 tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit.
 MEMUTUSKAN
Menetapkan :

PERTAMA : Kebijakan tentang Pemberian Kewenangan Klinis Staf Medis di

RS TNI AU Lanud Sam Ratulangi.

KEDUA : Kebijakan tentang Pemberian Kewenangan Klinis Staf Medis di

RS TNI AU Lanud Sam Ratulangi sebagaimana tercantum dalam
lampiran Keputusan ini.

KETIGA : Pembinaan dan pengawasan pemberian kewenangan klinis staf

medis di RS TNI AU Lanud Sam Ratulangi dilaksanakan oleh
Ketua Komite Medis.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Manado
Pada tanggal Januari 2018
Kepala RS TNI AU Lanud Sam Ratulangi,

dr. Ahmad Fauzi, M.Biomed, Sp. THT-KL

Kapten Kes NRP 533133
PANGKALAN TNI AU SAM RATULANGI
RUMAH SAKIT TINGKAT IV

KEPUTUSAN KEPALA RS TNI AU LANUD SAM RATULANGI

Nomor Kep /I/2018

Tentang

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

RS TNI AU LANUD SAM RATULANGI

KEPALA RS TNI AU LANUD SAM RATULANGI

Menimbang : a. bahwa dalam upaya pemberian pelayanan kesehatan di RS TNI AU

Lanud Sam Ratulangi, maka diperlukan penugasan terhadap staf medis
sesuai dengan kompetensi dan kewenangan klinis yang berlaku di RS TNI
AU Lanud Sam Ratulangi;

b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu ditetapkan

Penugasan Klinis oleh Kepala RS TNI AU Lanud Sam Ratulangi.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 Tentang

Rumah Sakit;

2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 755/Menkes/Per/IV/2011

Tentang Penyelenggaraan Komite Medis di Rumah Sakit;

3. Keputusan KaRS TNI AU Lanud Sam Ratulangi Nomor :

Kep/ /I/2017 Tentang Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws)
dan Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) RS TNI AU Lanud
Sam Ratulangi.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : Keputusan Kepala RS TNI AU Lanud Sam Ratulangi Tentang

Penugasan Klinis Di RS TNI AU Lanud Sam Ratulangi Atas Nama Asura
Demolingo, A.Md.Keb

KESATU : Penugasan Klinis yang bersangkutan di RS TNI AU Lanud Sam

Ratulangi sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Penugasan Klinis yang bersangkutan di RS TNI AU Lanud Sam

Ratulangi sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu harus dijadikan
acuan dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan kepada pasien.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan berlaku untuk
jangka waktu 3 (tiga) tahun, serta apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Manado
Pada tanggal Januari 2018
Kepala RS TNI AU Lanud Sam Ratulangi,

dr. Ahmad Fauzi, M.Biomed, Sp. THT-KL

Kapten Kes NRP 533133
PANGKALAN TNI AU SAM RATULANGI
RUMAH SAKIT TINGKAT IV

Nomor : B/ /I/2018
Perihal : Proses Kredensial
Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada
Yth. Kepala RS TNI AU
Lanud Sam Ratulangi
di
Tempat

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis sebagai staf medis di Ruangan Bersalin dan Nifas.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Pemohon

Asura Demolingo, A.Md.Keb

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Foto Copy SIP
4. Foto copy Surat Ijin praktek
5. Foto copy KTP
6. Pas Foto 3x4 Berwarna (3 lbr)
7. Format Rincian kewenangan klinik yang sudah di isi
PANGKALAN TNI AU SAM RATULANGI
RUMAH SAKIT TINGKAT IV

Manado, Januari 2018

Nomor : B/ /X/2018
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis
Dengan Rincian Kewenangan Klinis

Kepada
Yth. Kepala RS TNI AU
Lanud Sam Ratulangi
di
Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti rekomendasi Kepala RS TNI AU Lanud Sam Ratulangi Nomor/

B/ /X/2018 tentang Kredensial/Rekredensial bagi staf Medis di RS TNI AU Lanud Sam
Ratulangi, setelah melalui proses kredensial/Rekredensial maka dengan ini Komite Medis
merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan
Klinis atas :

Nama : Asura Demolingo, A.Md.Keb

Keahlian : Bidan

Demikian kewenangan klinis sebagaimana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis

yang terdapat dalam lampiran surat ini

Demikian dan terima kasih atas perhatiannya

Hormat Kami,
Ketua Komite Medis RS TNI AU
Lanud Sam Ratulangi

dr. Ahmad Fauzi, M.Biomed.,Sp.THT-KL

Kapten Kes NRP 533133
PANGKALAN TNI AU SAM RATULANGI
RUMAH SAKIT TINGKAT IV

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk perawat dalam menjalankan

prosedur tindakan Keperawatan di lingkungan Kamar Bersalin dan Ruang Nifas RS TNI
AU Lanud Sam Ratulangi diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan
mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien,
sejawat dan masyarakat.

Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama : Asura Demolingo, A.Md.Keb

Kualifikasi : Bidan Vokasional

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan

diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam
penatalaksanaan penyakit dalam bidang Keperawatan dengan rincian untuk prosedur
tindakan sebagai berikut :

DISETUJUI DITOLAK
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA KET
M DS TA TK
1 Partus Normal
2 Heacting Perinium
3 Section
4 Injeksi IM /IV / SC
5 DC
6 VT ( Vagina Toucher )
7 ANC
8 DNC
9 Nebulizeri
10 Pasang KB
11 Lepas KB
12 Rawat Luka
13 Pasang Infus
14 RT ( Rectal Toucher )
15 Imunisasi
16 Pemberian Vitamin A
17
18
19
20

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang
melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan
darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Manado Januari 2018

Ketua Komite Keperawatan
RS TNI AU Lanud Sam Ratulangi

Noelita Kawuwung, A.Md.Kep

Pengatur IId/ 198411032007122001