SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Faskes :PRAKTEK UMUM DR. SISCA AFRIL LENNY

Nama Pimpinan Faskes : DR. SISCA AFRIL LENNY

Alamat : JALAN LISTAS SUMATERA BATUKUNING NO 07 RT/RW

010/04 KECAMATAN BATURAJA BARAT KABUPATEN OGAN
KOMERING ULU

No. Telp/HP : 082165395464

Menyatakan BERSEDIA mengikuti seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional

yang meliputi :
1. Mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.
2. Memberikan kemudahan akses rekam medis
3. Memenuhi jam praktek
4. Menggunakan aplikasi SIM BPJS Kesehatan
5. Memberi pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku
6. Mengelola peserta penderita penyakit kronis (klub prolanis)

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

BATURAJA, 28 MEI 2018

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6.000

DR. SISCA AFRIL LENNY