Presentasi Kasus Ilmu Penyakit THT Oei, Steffani Sanjaya - 406152081

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Usia : 37 tahun
JenisKelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Tendas 2/2 Tayu
Agama : Islam
Suku : Jawa
No. RM : 122xxx

II. ANAMNESA

Autoanamnesis dilakukan pada hari Kamis, 6 April 2017 pukul 12.00 di Poli
Rawat Jalan THT RS Soewondo Pati

Keluhan Utama

Benjolan pada tenggorokan sebelah kiri.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poli Rawat Jalan RS Soewondo Pati dengan keluhan adanya
benjolan pada tenggorokan sebelah kiri sejak bulan Juli 2016. Benjolan dirasakan
membesar dan tidak terasa nyeri saat menelan. Pasien juga mengeluhkan rasa
tersumbat pada hidung sebelah kiri dan suara bindeng bersamaan dengan adanya
benjolan di tenggorokan, rasa tersumbat pada hidung hilang timbul namun pasien
tidak mengeluhkan adanya lendir. Pasien mengatakan adanya benjolan pada leher
sebelah kiri yang semakin membesar sejak bulan Juli 2016. Pasien juga mengeluhkan
adanya telinga berdenging sejak 1 minggu yang lalu dan batuk kering sejak 1 hari
yang lalu. Keluhan mimisan diakui tetapi jarang, hanya ketika pasien mengalami sakit
kepala hebat.

Keluhan seperti nyeri pada hidung, nyeri pada telinga, keluar cairan pada
telinga, pandangan kabur atau double disangkal.

\Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Soewondo Pat
Periode 20 Maret – 22 April 2017 1
Presentasi Kasus Ilmu Penyakit THT Oei, Steffani Sanjaya - 406152081

Keluhan, nyeri tenggorokan, batuk darah, tenggorokan terasa kering, nafas

berbau, nyeri menelan hebat, muntah, banyak ludah, kesulitan membuka mulut, leher
kaku/nyeri, sesak nafas, perubahan suara, riwayat tersedak, penurunan berat badan
yang drastis, perut terasa penuh dengan konsumsi sedikit makanan, keluarnya keringat
yang banyak terutama pada malam hari, demam tinggi, dan kelelahan juga disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat ISPA : Disangkal

- Riwayat alergi : Disangkal
- Riwayat hipertensi : Disangkal
- Riwayat asma : Disangkal
- Riwayat sakit gigi : Disangkal
- Riwayat DM : Disangkal
- Riwayat trauma kepala : Disangkal
- Riwayat operasi sebelumnya : Disangkal
- Riwayat keluhan serupa : Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat ISPA : Disangkal
- Riwayat alergi : Disangkal
- Riwayat asma : Disangkal
- Riwayat hipertensi : Disangkal
- Riwayat DM : kakak ipar
- Tidak ada keluhan serupa pada keluarga

Riwayat Kebiasaan:
Pasien mengaku sering memakan ikan asin dan tahu tempe, keseharian memakan
masakan sendiri. Kebiasaan merokok, meminum minuman keras, memakan makanan
kaleng, membakar sampah, menghidupkan obat nyamuk bakar disangkal pasien.

Riwayat Pengobatan:
Pasien mengaku sudah dilakukan biopsi pada bulan Febuari 2017 dan mendapatkan
obat seperti tablet tambah darah dan antibiotik.

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga
Biaya pengobatan ditanggung BPJS
Kesan ekonomi: cukup

\Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Soewondo Pat
Periode 20 Maret – 22 April 2017 2
Presentasi Kasus Ilmu Penyakit THT Oei, Steffani Sanjaya - 406152081

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Status gizi : Obesitas tipe 1
Tekanan darah : 120/70mmHg
Nadi : 74 x/menit
Napas : 20 x/menit
Suhu : 36,60C

Kepala dan Leher

Kepala : Normosefal
Wajah : Simetris
Leher anterior : Teraba pembesaran KGB di kiri atas area II dengan ukuran
4x3x3 cm, konsistensi kenyal, permukaan rata, warna sama
dengan kulit, nyeri tekan (-), suhu normal.
Leher posterior : Tidak teraba pembesaran KGB, konsistensi kenyal, nyeri
tekan (-).

Status Lokalis

1. Telinga

DEKSTRA SINISTRA
Aurikula Bentuk (N) Bentuk (N)
Benjolan (-) Benjolan (-)
Nyeri tarik (-) Nyeri tarik (-)
Nyeri tekan tragus (-) Nyeri tekan tragus (-)
Preaurikula Fistula (-) Fistula (-),
Abses (-) Abses (-)
\Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Soewondo Pat
Periode 20 Maret – 22 April 2017 3
Presentasi Kasus Ilmu Penyakit THT Oei, Steffani Sanjaya - 406152081

Retroaurikula Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Edema (-) Edema (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
CAE Sekret (-) Sekret (-)
Serumen (+) Serumen (+)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Edema (-) Edema (-)
Corpus allienum (-) Corpus allienum (-)
MEMBRAN TIMPANI
Perforasi (-), MT intak (-), MT intak
Cone of Light (+) cone of light arah (+) cone of light arah
jam 5 jam 7
Warna Putih seperti mutiara Putih seperti mutiara
Bentuk Cekung Cekung

2. Hidung

HIDUNG DEKSTRA SINISTRA

BAGIAN HIDUNG LUAR
Bentuk Normal Normal
Deformitas (-) Deformitas (-)
Udara pernafasan (+) (-)
RHINOSKOPI ANTERIOR
Konka Media Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Edema (-) Edema (-)
Konka Inferior Edema (-) Edema (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Meatus Nasi Media Sekret (-) Sekret (-)
Massa AbN (-) Massa AbN (-)

Meatus Nasi Inferior Sekret (-) Sekret (-)

Massa AbN (-) Massa AbN (-)

Massa (-) (-)

Corpus Alienum (-) (-)
Septum Deviasi (-)
Palatal Phenomenon : (-)

Pemeriksaan Sinus Paranasal

LOKASI DEKSTRA SINISTRA

\Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Soewondo Pat
Periode 20 Maret – 22 April 2017 4
Presentasi Kasus Ilmu Penyakit THT Oei, Steffani Sanjaya - 406152081

Infraorbita Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-) Nyeri ketuk (-)

Glabela Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-) Nyeri ketuk (-)

Supraorbita Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-) Nyeri ketuk (-)

3. Tenggorok

Pemeriksaan Tenggorok

Mukosa buccal Warna merah muda

: warna merah
muda
Ginggiva Warna merah muda
Gigi geligi Karies (+), gigi berlubang (-)
Palatum durum dan mole Warna merah muda
Lidah 2/3 anterior Merah muda,
Ulkus (-)
Stomatitis (-)

Tonsil

Tonsil Dekstra Sinistra

Ukuran T1 T1
Kripta Tidak melebar Tidak melebar
Permukaan Rata Rata
Warna Merah muda Merah muda
Detritus (-) (-)
Peritonsil Abses (-) Abses (-)
Pilar anterior Merah muda Merah muda

Orofaring

Arkus faring Simetris, hiperemis (-)

Palatum Merah muda
Terdapat massa bewarna merah

\Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Soewondo Pat
Periode 20 Maret – 22 April 2017 5
Presentasi Kasus Ilmu Penyakit THT Oei, Steffani Sanjaya - 406152081

muda, permukaan tidak rata

Mukosa Merah muda
Dinding posterior orofaring Hiperemis (-)
Post nasal drip (-)

IV. RESUME

Telah diperiksa seorang pasien wanita dengan usia 37 tahun datang ke poli
THT RSUD RAA Soewondo Pati dengan keluhan benjolan ditenggorokan sejak bulan
Juli 2016. Benjolan dirasakan membesar dan tidak terasa nyeri saat menelan. Pasien
juga mengeluhkan rasa tersumbat pada hidung sebelah kiri dan suara bindeng
bersamaan dengan adanya benjolan di tenggorokan, rasa tersumbat pada hidung hilang
timbul namun pasien tidak mengeluhkan adanya lendir. Pasien mengatakan adanya
benjolan pada leher sebelah kiri yang semakin membesar sejak bulan Juli 2016. Pasien
juga mengeluhkan adanya telinga berdenging sejak 1 minggu yang lalu dan batuk
kering sejak 1 hari yang lalu. Keluhan mimisan diakui tetapi jarang, hanya ketika
pasien mengalami sakit kepala hebat. Penglihatan ganda , gangguan menelan dan
sesak nafas disangkal. Riwayat penyakit seperti HT,DM,asma,alergi dan trauma
disangkal.

Pada pemeriksaan fisik umum didapatkan tanda-tanda vital dalam batas

normal. Pemeriksaan leher, terdapat pembesaran KGB kiri area II sebesar 4x3x3 cm,
terdapat massa pada orofaring, dengan permukaan tidak rata dan warna hiperemis.
Sudah dilakukan biopsi nasofaring pada bulan Febuari 2017.

V. DIAGNOSIS BANDING

1. Ca Nasofaring
2. Limfoma Maligna Non Hodgkin

VI. DIAGNOSIS SEMENTARA

Massa Nasofaring dengan limfadenitis colli

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Biopsi

\Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Soewondo Pat
Periode 20 Maret – 22 April 2017 6
Presentasi Kasus Ilmu Penyakit THT Oei, Steffani Sanjaya - 406152081

2. Nasoendoskopi
3. CT-scan kepala dan leher

VIII. DIAGNOSIS PASTI

Karsinoma Nasofaring dengan Limfadenitis Colli

IX. PENATALAKSANAAN

1. Operatif :
- Kemoterapi
- Radioterapi
- Pembedahan diseksi leher radikal

X. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad malam

Ad fungsionam : dubia ad malam

Ad sanationam : dubia ad malam

XI. KOMPLIKASI

Penyebaran tumor dapat bermetastasis ke tulang, paru, hati dan otak.

Karsinoma Nasofaring

\Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Soewondo Pat
Periode 20 Maret – 22 April 2017 7