LAPORAN KASUS

Budi
406152021

Bagian Ilmu Saraf RSPI Sulianti Saroso

periode 2 Mei 2016 – 4 Juni 2016
FK Untar – Jakarta
 Identitas Pasien
• Nama : Ny. T
• Umur : 57 tahun
• Tanggal lahir : 31 Agustus 1958
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Ibu rumah tangga
• Alamat : Jalan Warakas VII GG A No. 1D
RT.016/002
• Status Perkawinan : Menikah
 Aloanamnesis
• Anamnesis
– Dilakukan pada tanggal 2 Mei 2016 pukul 20.00 WIB

• Keluhan Utama
– Tiba-tiba pelo dan tangan kanan tidak bisa digerakkan
sejak 2 jam sebelum masuk ke rumah sakit.

• Keluhan Tambahan
 Aloanamnesis
• RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
– Pasien dibawa oleh keluarganya datang ke IGD RS Sulianti
Saroso pada tanggal 2 Mei 2016 pukul 19.30 dengan
keluhan tidak bisa menggerakkan tangan kanannya dan
mulut pelo. Sebelumnya keluarga pasien menyaksikan
bahwa pasien mengeluh sakit kepala dan pusing sebelum
pasien terjatuh. Setelah itu pasien tiba-tiba tidak bisa
ngomong dengan jelas dan merasa tangan kanannya sulit
digerakkan. Tidak didapatkan kejang dan muntah. Terdapat
riwayat hipertensi dan diabetes melitus type 2 tetapi pasien
tidak ingat pasti sejak kapan.
• RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
» Riwayat Keluarga
» Disangkal adanya riwayat yang serupa
terjadi pada keluarga pasien.
» Riwayat Kebiasaan
» Pasien memiliki kebiasaan makan ikan asin.
» Pasien tidak suka mengonsumsi kopi, tetapi
pasien suka mengonsumsi teh.
» Riwayat Pengobatan
» Pasien mengonsumsi obat diabetes
metformin.
» Pasien sudah lama tidak melanjutkan obat
hipertensi.
» Keluarga pasien mengaku pasien tidak ada
alergi obat sebelumnya.
» Riwayat Trauma
» Keluarga pasien menyangkal adanya trauma
kepala pada pasien.
 Pemeriksaan Fisik
• Kesadaran : GCS E4V2M6
• Kondisi Umum : Compos Mentis
• Tanda vital
– Tekanan darah : 180/100 mmHg
– Denyut nadi : 88 x/menit, isi cukup, irregular
– Pernapasan : 20 x/menit
– Suhu : 36 0C
 Pemeriksaan Fisik
• Kulit : sianosis (-), ikterik (-), turgor kulit normal.
• Kepala : Normocephal, rambut terdistribusi merata.
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
reflex pupil (+/+), pupil isokor diameter 2-3 mm kiri dan kanan
• THT : Otorrhea (-), rinorrhea (-), epistaksis (-)
• Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-)
• Leher : Trakea di tengah, pembesaran KGB leher (-)
• Thoraks : Bentuk dada normal, dinding thoraks simetris,
benjolan (-), tak teraba massa
• PARU
– Inspeksi : Tidak ada benjolan, simetris pada posisi statis dan dinamis,
retraksi (-)
– Palpasi : Pergerakan nafas simetris, tidak teraba benjolan
– Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
– Auskultasi: Suara vesikuler di midclavicula line seluruh lapangan paru,
Wheezing (-/-), Ronkhi (-/-)

• JANTUNG
– Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis
– Palpasi : Pulsasi ictus cordis ICS V midclavicular line sinistra
– Perkusi : Redup
– Auskultasi: Bunyi jantung I/II regular, murmur (-), gallop (-)
• ABDOMEN
– Inspeksi : Tampak simetris dan flat
– Auskultasi : Bising usus 8x/menit
– Perkusi : Timpani di 4 kuadran
– Palpasi : Supel, defense muskular (-)

• EKSTREMITAS
– Ekstremitas atas: akral hangat, edema (-)
– Ekstremitas bawah : akral hangat, edema (-)
 Pemeriksaan Neurologis
• Kesadaran : GCS E4V2M6
• Rangsang Meningeal
– Kaku kuduk : (-)
– Brudzinski I : (-)
– Brudzinski II : (-)
– Brudzinski III : (-)
– Brudzinski IV : (-)
– Kernig sign : (-)
– Laseque sign : (-)
 Pemeriksaan N. Cranialis
• Nervus I (N. Olfaktorius)
– Belum bisa dinilai

• Nervus II (N. Optikus)

– RCL (+/+); RCTL (+/+)
– Pemeriksaan ketajaman penglihatan sementara belum bisa dinilai.
– Pemeriksaan buta warna sementara belum bisa dinilai.

• Nervus III (N. Occulomotorius), Nervus IV (N. Trokealis), Nervus VI (N.

Abducens)
– Kedudukan bola mata simetris kanan kiri, tidak ada strabismus.
– Ptosis -/-
– Pergerakan bola mata baik dan tidak terdapat nistagmus.
– Pupil kanan dan kiri bentuk bulat, diameter 2mm, isokor
– Refleks akomodasi dan konvergensi baik.
• Nervus V (N. Trigeminus)
– Sensorik cabang oftalmik, maksilaris, dan mandibularis tidak dapat dinilai
– Motorik membuka mulut, menggerakan rahang, menggigit : kontraksi
M.Maseter & M.Temporalis kanan dan kiri sama kuat.

• Nervus VII (N. Fasialis)

– Raut muka simetris.
– Fissura palpebra simetris.
– Mengangkat alis simetris.
– Mengerutkan dahi simetris.
– Lagophtalmus negatif.
– Mencucukan bibir belum dapat dinilai.
– Menyeringai belum dapat dinilai
– Menggembungkan pipi belum dapat dinilai.
• Nevus VII (N. Vestibulocochlearis)
– Test Romberg belum dapat dinilai.

• Nervus IX (N. Glossopharyngeus), Nervus X (N. Vagus)

– Kualitas suara tidak jelas.
– Terdapat sengau.
– Terdapat disatria.
– Menelan tidak dapat dinilai.
– Mengejan tidak dapat dinilai.
– Tonsil palatina T1/T1, kedudukan palatum mole dan arcus faring simetris, uvula
terletak ditengah, bergetarnya uvula dan terangkatnya arcus pada saat pasien
berkata a belum dapat dinilai.
• Nervus XI (N. Aksesorius)
– Kekuatan M. Sternocleidomastoideus kanan kiri
simetris.
– Kekuatan M. Trapezius kanan kiri simetris.

• Nervus XII ( N. Hipoglossus)

– Lateralisasi lidah ke kiri
– Atrofi papil lidah tidak ada.
– Tremor lidah tidak ada.
– Fasikulasi lidah tidak ada.
• Inspeksi postur : tidak ada gerakan involunter
• Trofi : Lengan : tenar & hipotenar eutrofi
• Tungkai : tibialis anterior eutrofi
• Tonus : Tonus pasif : lengan dan kaki normotonus
• Tonus aktif : rigiditas -/-; spastifitas -/-
• Kekuatan :
0000 3335

Ekstremitas Superior Dextra Ekstremitas Superior Sinistra

0000 3333

Ekstremitas Inferior Dextra Ekstremitas Inferior Sinistra

 Refleks Fisiologis
• Refleks Biseps : -/-
• Refleks Triceps : -/-
• Refleks Brachialis : -/-
• Refleks Patella : -/-
• Refleks Achilles : -/-

• Harusnya pasien ini refleksnya ada, tetapi saya belum dapat

menemukannya, karena beberapa faktor seperti pasien
mengalami afasia sensorik, sehingga ada kemungkinan
berkonsentrasi dan tidak dapat melemaskan ototnya.
 Refleks Patologis
• Refleks Hoffman Tromner -/-
• Refleks Babinski -/-
• Refleks Chaddock -/-
• Refleks Oppenheim -/-
• Refleks Gordon -/-
• Refleks Schaefer -/-
• Klonus paha -/-
• Klonus kaki -/-
• SENSORIK
– Eksteroseptif : sensasi nyeri, raba dan suhu belum dapat
dinilai.
– Propioseptif : sensasi diskriminatif dan posisi belum dapat
dinilai.

• KOORDINASI
– Shallow knee band belum dapat dinilai
– Telunjuk hidung belum dapat dinilai
– tumit lutut belum dapat dinilai
– disdiadokinesis belum dapat dinilai
 Hasil Laboratorium
• Tanggal 2 Mei 2016 • Gula darah sewaktu (2
• Hematologi Mei 2016) : 370 *
– Leukosit 9,6
– Eritrosit 5,28 * • Elektrolit (2 Mei 2016)
– Hemoglobin 14.7 – Natrium : 139 mmol/L
– Trombosit 396 – Kalium : 4,45 mmol/L
– Hematokrit 43 – Chlorida : 96 mmol/L
– MCV 82
– MCH 28 • Faal hati (2 Mei 2016)
– MCHC 34 - SGOT :15
- SGPT : 19
- Faal ginjal (2 Mei 2016)
- Ureum : 30
- Creatinine : 0.75
 Resume
• Ny. T datang dengan keluarganya dengan keluhan utama pelo
serta tidak bisa mengggerakkan tangan kanannya, keluhan
terjadi saat pasien sedang memasak di rumah. Pada saat di
rumah sakit, pasien ditemukan kondisi compos mentis, tetapi
tidak bisa menggerakkan tangan kanan dan kaki kanannya,
selain itu, pasien juga tidak dapat mengerti dengan jelas
instruksi yang diberikan. Pasien tidak ada riwayat trauma
kepala, alergi obat. Pasien memiliki kebiasaan makan makanan
yang asin-asin. Pasien memiliki riwayat hipertensi dan diabetes
melitus. Pasien masih mengonsumsi obat untuk diabetesnya
tetapi tidak untuk hipertensinya.
• Hasil pemeriksaan fisik yang didapat keadaan umum compos
mentis dengan GCS E4V2M6. Tekanan darah : 180/100 mmH,
denyut nadi : 88 x/menit, isi cukup, irregular. Pernapasan : 20
x/menit, suhu : 36 0C. Pada pemeriksaan nervus cranialis masih
belum dapat ditemukan kelainan akibat beratnya melakukan
pemeriksaan karena pasien mengalami afasia global. Pada
pemeriksaan kekuatan otot, ekstremitas dextra bagian superior
maupun inferior mempunyai nilai 0000. Sedangkan ekstremitas
bagian sinistra bagian superior maupun inferior mempunyai
nilai 3335/3333
 Diagnosa Banding
• Edema Cerebri
• Tumor Cerebri
 Rencana Diagnostik
• CT scan kepala tanpa kontras
• Diagnosa
– CVD non hemoragic

• Clinical reasoning:
– Terjadi tiba-tiba
– Defisit neurologis
– Riwayat hipertensi ditambah dengan pemberhentian
konsumsi obat.
 Terapi
• Medikamentosa
– Clopidrogel 1x75 mg
– Lansoprazole 1x30 mg
– Aspilet 1x80 mg
– Asering 2 kolf/24 jam

• Nonmedikamentosa
– Pasien ditidurkan dengan tempat tidur sudut 30 derajat.
– Bed rest selama 5 hari pertama, dan pantau apakah adakah fluktuasi
tekanan darah, jika tidak ada, rujuk ke fisioterapi.
– Memberikan informasi kepada keluarga pasien untuk tidak
memaksakan pasien untuk mengedan atau melakukan hal yang bisa
meningkatkan tekanan intra kranial seperti berdiri