SURAT PERNYATAAN LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA

MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 733/Menkes/SKB/VI/2002
NOMOR 10 Tahun 2002
TANGGAL 14/06/2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MUIDDAH SUKERAN, S.Kep
NIP : 19690305 199403 2 005
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : PEMBINA / IV a
Jabatan : KEPALA POLIKLINIK BEDAH ORTHOPEDI
Unit Kerja : RSUD Ulin Banjarmasin

Menyatakan bahwa:
Nama : SILVI YANTI, S.Kep, Ners
NIP : 19730502 199303 2 005
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : PENATA /III c/ 01-04 -2012
Jabatan : PERAWAT MUDA
Unit Kerja : RSUD Ulin Banjarmasin

Telah melakukan pelayanan keperawatan, sebagai berikut:

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah volume Jumlah AK Keterangan

Pelayanan Keperawatan kegiatan /bukti fisik
Melaksanakan pengkajian
1 Juli -31 Rincian kegiatan
1 keperawatan lanjutan pada 0.020 216 4.32 pelayanan harian
individu Desember 2014

Melaksanakan analisa data untuk

merumuskan diagnosa 1 Juli -31 Rincian kegiatan
2 keperawatan kompleks pada Desember 2014 0.020 216 4.32 pelayanan harian
individu
Merencanakan tindakan
1 Juli -31 Rincian kegiatan
3 keperawatan kompleks pada 0.005 648 3.24 pelayanan harian
individu Desember 2014

Melaksanakan tindakan 1 Juli -31 Rincian kegiatan

4 keperawatan dasar kategori II 0.008 648 5.184 pelayanan harian
Desember 2014

Melaksanakan evaluasi
1 Juli -31 Rincian kegiatan
5 keperawatan kompleks pada 0.010 216 2.16
individu Desember 2014 pelayanan harian

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, Desember 2014

Atasan langsung

MUIDDAH SUKERAN, S.Kep

NIP:19690305 199403 2 005

SURAT PERNYATAAN LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA

MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 733/Menkes/SKB/VI/2002
NOMOR 10 Tahun 2002
TANGGAL 14/06/2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MUIDDAH SUKERAN, S.Kep
NIP : 19690305 199403 2 005
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : PEMBINA / IV a
Jabatan : KEPALA POLIKLINIK BEDAH ORTHOPEDI
Unit Kerja : RSUD Ulin Banjarmasin

Menyatakan bahwa:
Nama : SILVI YANTI, S.Kep, Ners
NIP : 19730502 199303 2 005
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : PENATA /III c/ 01-04 -2012
Jabatan : PERAWAT MUDA
Unit Kerja : RSUD Ulin Banjarmasin

Telah melakukan pelayanan keperawatan, sebagai berikut:

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah volume Jumlah AK Keterangan

Pelayanan Keperawatan kegiatan /bukti fisik
Melaksanakan pengkajian
1 Januari -30 Rincian kegiatan
1 keperawatan lanjutan pada 0.020 199 3.98 pelayanan harian
individu Juni 2012

Melaksanakan analisa data untuk

merumuskan diagnosa 1 Januari -30 Rincian kegiatan
2 keperawatan kompleks pada
0.020 199 3.98 pelayanan harian
Juni 2012
individu
Merencanakan tindakan
1 Januari -30 Rincian kegiatan
3 keperawatan kompleks pada 0.005 597 2.985 pelayanan harian
individu Juni 2012

Melaksanakan tindakan 1 Januari -30 Rincian kegiatan

4 keperawatan dasar kategori II 0.008 597 4.776 pelayanan harian
Juni 2012

Melaksanakan evaluasi
1 Januari -30 Rincian kegiatan
5 keperawatan kompleks pada 0.010 199 1.99 pelayanan harian
individu Juni 2012

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, Juli 2012

Atasan langsung

MUIDDAH SUKERAN, S.Kep

NIP:19690305 199403 2 005

SURAT PERNYATAAN LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA

MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 733/Menkes/SKB/VI/2002
NOMOR 10 Tahun 2002
TANGGAL 14/06/2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MUIDDAH SUKERAN, S.Kep
NIP : 19690305 199403 2 005
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : PEMBINA / IV a
Jabatan : KEPALA POLIKLINIK BEDAH ORTHOPEDI
Unit Kerja : RSUD Ulin Banjarmasin

Menyatakan bahwa:
Nama : SILVI YANTI, S.Kep, Ners
NIP : 19730502 199303 2 005
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : PENATA /III c/ 01-04 -2012
Jabatan : PERAWAT MUDA
Unit Kerja : RSUD Ulin Banjarmasin

Telah melakukan pelayanan keperawatan, sebagai berikut:

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah volume Jumlah AK Keterangan

Pelayanan Keperawatan kegiatan /bukti fisik
Melaksanakan pengkajian
1 Juli -31 Rincian kegiatan
1 keperawatan lanjutan pada 0.020 191 3.82
individu Desember 2012 pelayanan harian

Melaksanakan analisa data untuk

merumuskan diagnosa 1 Juli -31 Rincian kegiatan
2 keperawatan kompleks pada Desember 2012 0.020 191 3.82 pelayanan harian
individu
Merencanakan tindakan 1 Juli -31 Rincian kegiatan
3 keperawatan kompleks pada 0.005 573 2.865 pelayanan harian
individu Desember 2012

Melaksanakan tindakan 1 Juli -31 Rincian kegiatan

4 keperawatan dasar kategori II 0.008 573 4.584 pelayanan harian
Desember 2012

Melaksanakan evaluasi
1 Juli -31 Rincian kegiatan
5 keperawatan kompleks pada 0.010 191 1.91 pelayanan harian
individu Desember 2012

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, Januari 2013

Atasan langsung

MUIDDAH SUKERAN, S.Kep

NIP:19690305 199403 2 005

SURAT PERNYATAAN LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA

MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 733/Menkes/SKB/VI/2002
NOMOR 10 Tahun 2002
TANGGAL 14/06/2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini: : MUIDDAH SUKERAN, S.Kep

Nama : 19690305 199403 2 005
NIP : PEMBINA / IV a
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : KEPALA POLIKLINIK BEDAH ORTHOPEDI
Jabatan : RSUD Ulin Banjarmasin
Unit Kerja

Menyatakan bahwa: : SILVI YANTI, S.Kep, Ners

Nama : 19730502 199303 2 005
NIP : PENATA /III c/ 01-04 -2012
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : PERAWAT MUDA
Jabatan : RSUD Ulin Banjarmasin
Unit Kerja : RSUD Ulin Banjarmasin

Telah melakukan pelayanan keperawatan, sebagai berikut:

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah volume Jumlah AK Keterangan

 Pelayanan Keperawatan kegiatan /bukti fisik
Melaksanakan pengkajian
1 Januari -30 Rincian kegiatan
1 keperawatan lanjutan pada 0.020 186 3.72 pelayanan harian
individu Juni 2014

Melaksanakan analisa data untuk

merumuskan diagnosa 1 Januari -30 Rincian kegiatan
2 keperawatan kompleks pada
0.020 186 3.72 pelayanan harian
Juni 2014
individu
Merencanakan tindakan
1 Januari -30 Rincian kegiatan
3 keperawatan kompleks pada 0.005 558 2.79 pelayanan harian
individu Juni 2014

Melaksanakan tindakan 1 Januari -30 Rincian kegiatan

4 keperawatan dasar kategori II 0.008 558 4.464 pelayanan harian
Juni 2014

Melaksanakan evaluasi
1 Januari -30 Rincian kegiatan
5 keperawatan kompleks pada 0.010 186 1.86 pelayanan harian
individu Juni 2014

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, Juli 2014

Atasan langsung

MUIDDAH SUKERAN, S.Kep

NIP:19690305 199403 2 005

SURAT PERNYATAAN LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA

MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 733/Menkes/SKB/VI/2002
NOMOR 10 Tahun 2002
TANGGAL 14/06/2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MUIDDAH SUKERAN, S.Kep
NIP : 19690305 199403 2 005
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : PEMBINA / IV a
Jabatan : KEPALA POLIKLINIK BEDAH ORTHOPEDI
Unit Kerja : RSUD Ulin Banjarmasin

Menyatakan bahwa:
Nama : SILVI YANTI, S.Kep, Ners
NIP : 19730502 199303 2 005
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : PENATA /III c/ 01-04 -2012
Jabatan : PERAWAT MUDA
Unit Kerja : RSUD Ulin Banjarmasin

Telah melakukan pelayanan keperawatan, sebagai berikut:

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah volume Jumlah AK Keterangan

Pelayanan Keperawatan kegiatan /bukti fisik
Melaksanakan pengkajian
1 Januari -30 Rincian kegiatan
1 keperawatan lanjutan pada 0.020 189 3.78 pelayanan harian
individu Juni 2013

Melaksanakan analisa data untuk

merumuskan diagnosa 1 Januari -30 Rincian kegiatan
2 keperawatan kompleks pada
0.020 189 3.78 pelayanan harian
Juni 2013
individu
Merencanakan tindakan
1 Januari -30 Rincian kegiatan
3 keperawatan kompleks pada 0.005 567 2.835 pelayanan harian
individu Juni 2013

Melaksanakan tindakan 1 Januari -30 Rincian kegiatan

4 keperawatan dasar kategori II 0.008 567 4.536 pelayanan harian
Juni 2013

Melaksanakan evaluasi
1 Januari -30 Rincian kegiatan
5 keperawatan kompleks pada 0.010 189 1.89 pelayanan harian
individu Juni 2013

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, Juli 2013

Atasan langsung

MUIDDAH SUKERAN, S.Kep

NIP:19690305 199403 2 005

SURAT PERNYATAAN LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA

MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 733/Menkes/SKB/VI/2002
NOMOR 10 Tahun 2002
TANGGAL 14/06/2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MUIDDAH SUKERAN, S.Kep
NIP : 19690305 199403 2 005
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : PEMBINA / IV a
Jabatan : KEPALA POLIKLINIK BEDAH ORTHOPEDI
Unit Kerja : RSUD Ulin Banjarmasin

Menyatakan bahwa:
Nama : SILVI YANTI, S.Kep, Ners
NIP : 19730502 199303 2 005
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : PENATA /III c/ 01-04 -2012
Jabatan : PERAWAT MUDA
Unit Kerja : RSUD Ulin Banjarmasin

Telah melakukan pelayanan keperawatan, sebagai berikut:

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah volume Jumlah AK Keterangan

Pelayanan Keperawatan kegiatan /bukti fisik
Melaksanakan pengkajian
1 Juli -31 Rincian kegiatan
1 keperawatan lanjutan pada 0.020 192 3.84 pelayanan harian
individu Desember 2013

Melaksanakan analisa data untuk

merumuskan diagnosa 1 Juli -31 Rincian kegiatan
2 keperawatan kompleks pada Desember 2013
0.020 192 3.84 pelayanan harian
individu
Merencanakan tindakan
1 Juli -31 Rincian kegiatan
3 keperawatan kompleks pada 0.005 576 2.88
individu Desember 2013 pelayanan harian

Melaksanakan tindakan 1 Juli -31 Rincian kegiatan

4 keperawatan dasar kategori II 0.008 576 4.608 pelayanan harian
Desember 2013

Melaksanakan evaluasi
1 Juli -31 Rincian kegiatan
5 keperawatan kompleks pada 0.010 192 1.92 pelayanan harian
individu Desember 2013

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, Januari 2014

Atasan langsung

MUIDDAH SUKERAN, S.Kep

NIP:19690305 199403 2 005
Menyatakan bahwa:
Nama : MISRANI, S.KEP
NIP : 140 192 968
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : PENATA/III C
Jabatan : SUPERVISOR IGD
Unit Kerja : RSUD Ulin Banjarmasin

Telah melakukan pelayanan keperawatan, sebagai berikut:

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah volume Jumlah AK Keterangan

Pelayanan Keperawatan kegiatan /bukti fisik
Melaksanakan pengkajian
Rincian kegiatan
1 keperawatan lanjutan pada 1-31 Maret 2007 0.007 16 0.112 pelayanan harian
individu
Melaksanakan analisa data untuk
merumuskan diagnosa Rincian kegiatan
2 keperawatan kompleks pada 1-31 Maret 2007 0.005 16 0.08 pelayanan harian
individu
Merencanakan tindakan
Rincian kegiatan
3 keperawatan kompleks pada 1-31 Maret 2007 0.002 48 0.096 pelayanan harian
individu
Melaksanakan tindakan Rincian kegiatan
4 keperawatan dasar kategori II 1-31 Maret 2007 0.003 48 0.144 pelayanan harian
Melaksanakan evaluasi
Rincian kegiatan
5 keperawatan kompleks pada 1-31 Maret 2007 0.003 16 0.048 pelayanan harian
individu
Bertugas sebagai pengawas 5 dan 28 Maret Daftar Jaga
6 keliling 0.4 2 0.8
2007 perawat supervisor

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 31 Maret 2007

Atasan langsung

H. YUSPIHANI, SKM
NIP. 140 234 210

SURAT PERNYATAAN LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA

MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 733/Menkes/SKB/VI/2002
NOMOR 10 Tahun 2002
TANGGAL 14/06/2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : H. YUSPIHANI, SKM
NIP : 140 234 210
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : PENATA/III C
Jabatan : KEPALA IGD
Unit Kerja : RSUD Ulin Banjarmasin

Menyatakan bahwa:
Nama : MISRANI, S.KEP
NIP : 140 192 968
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : PENATA/III C
Jabatan : SUPERVISOR IGD
Unit Kerja : RSUD Ulin Banjarmasin

Telah melakukan pelayanan keperawatan, sebagai berikut:

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah volume Jumlah AK Keterangan

Pelayanan Keperawatan kegiatan /bukti fisik
Melaksanakan pengkajian
Rincian kegiatan
1 keperawatan lanjutan pada 1-30 April 2007 0.007 16 0.112 pelayanan harian
individu
Melaksanakan analisa data untuk
merumuskan diagnosa Rincian kegiatan
2 keperawatan kompleks pada 1-30 April 2007 0.005 16 0.08 pelayanan harian
individu

Merencanakan tindakan
Rincian kegiatan
3 keperawatan kompleks pada 1-30 April 2007 0.002 48 0.096 pelayanan harian
individu
Melaksanakan tindakan Rincian kegiatan
4 keperawatan dasar kategori II 1-30 April 2007 0.003 48 0.144 pelayanan harian
Melaksanakan evaluasi
Rincian kegiatan
5 keperawatan kompleks pada 1-30 April 2007 0.003 16 0.048 pelayanan harian
individu
Bertugas sebagai pengawas 5 dan 15 April Daftar Jaga
6 keliling 0.4 2 0.8
2007 perawat supervisor

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 30 April 2007

Atasan langsung

H. YUSPIHANI, SKM
NIP. 140 234 210

SURAT PERNYATAAN LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA

MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 733/Menkes/SKB/VI/2002
NOMOR 10 Tahun 2002
TANGGAL 14/06/2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : H. YUSPIHANI, SKM
NIP : 140 234 210
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : PENATA/III C
Jabatan : KEPALA IGD
Unit Kerja : RSUD Ulin Banjarmasin

Menyatakan bahwa:
Nama : MISRANI, S.KEP
NIP : 140 192 968
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : PENATA/III C
Jabatan : SUPERVISOR IGD
Unit Kerja : RSUD Ulin Banjarmasin

Telah melakukan pelayanan keperawatan, sebagai berikut:

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah volume Jumlah AK Keterangan

Pelayanan Keperawatan kegiatan /bukti fisik
 Melaksanakan pengkajian
Rincian kegiatan
1 keperawatan lanjutan pada 1-31 Mei 2007 0.007 17 0.119 pelayanan harian
individu
Melaksanakan analisa data untuk
merumuskan diagnosa Rincian kegiatan
2 keperawatan kompleks pada 1-31 Mei 2007 0.005 17 0.085 pelayanan harian
individu

Merencanakan tindakan
Rincian kegiatan
3 keperawatan kompleks pada 1-31 Mei 2007 0.002 51 0.102 pelayanan harian
individu
Melaksanakan tindakan Rincian kegiatan
4 keperawatan dasar kategori II 1-31 Mei 2007 0.003 51 0.153 pelayanan harian
Melaksanakan evaluasi
Rincian kegiatan
5 keperawatan kompleks pada 1-31 Mei 2007 0.003 17 0.051 pelayanan harian
individu
Bertugas sebagai pengawas 5 dan 15 Mei Daftar Jaga
6 keliling 0.4 2 0.8
2007 perawat supervisor

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 31 Mei 2007

Atasan langsung

H. YUSPIHANI, SKM
NIP. 140 234 210

SURAT PERNYATAAN LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA

MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 733/Menkes/SKB/VI/2002
NOMOR 10 Tahun 2002
TANGGAL 14/06/2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : H. YUSPIHANI, SKM
NIP : 140 234 210
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : PENATA/III C
Jabatan : KEPALA IGD
Unit Kerja : RSUD Ulin Banjarmasin

Menyatakan bahwa:
Nama : MISRANI, S.KEP
NIP : 140 192 968
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : PENATA/III C
Jabatan : SUPERVISOR IGD
Unit Kerja : RSUD Ulin Banjarmasin

Telah melakukan pelayanan keperawatan, sebagai berikut:

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah volume Jumlah AK Keterangan

Pelayanan Keperawatan kegiatan /bukti fisik
Melaksanakan pengkajian
Rincian kegiatan
1 keperawatan lanjutan pada 1-30 Juni 2007 0.007 15 0.105 pelayanan harian
individu
Melaksanakan analisa data untuk
merumuskan diagnosa 13 dan 25 Juni Rincian kegiatan
2 keperawatan kompleks pada 0.005 15 0.075 pelayanan harian
2007
individu
Merencanakan tindakan
Rincian kegiatan
3 keperawatan kompleks pada 1-30 Juni 2007 0.002 45 0.09 pelayanan harian
individu
Melaksanakan tindakan Rincian kegiatan
4 keperawatan dasar kategori II 1-30 Juni 2007 0.003 45 0.135 pelayanan harian
Melaksanakan evaluasi
Rincian kegiatan
5 keperawatan kompleks pada 1-30 Juni 2007 0.003 15 0.045 pelayanan harian
individu
Bertugas sebagai pengawas Daftar Jaga
6 keliling 1-30 Juni 2007 0.4 2 0.8
perawat supervisor

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 30 Juni 2007

Atasan langsung

H. YUSPIHANI, SKM
NIP. 140 234 210

SURAT PERNYATAAN LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA

MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 733/Menkes/SKB/VI/2002
NOMOR 10 Tahun 2002
TANGGAL 14/06/2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : H. YUSPIHANI, SKM
NIP : 140 234 210
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : PENATA/III C
Jabatan : KEPALA IGD
Unit Kerja : RSUD Ulin Banjarmasin

Menyatakan bahwa:
Nama : MISRANI, S.KEP
NIP : 140 192 968
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : PENATA/III C
Jabatan : SUPERVISOR IGD
Unit Kerja : RSUD Ulin Banjarmasin

Telah melakukan pelayanan keperawatan, sebagai berikut:

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah volume Jumlah AK Keterangan

Pelayanan Keperawatan kegiatan /bukti fisik
Melaksanakan pengkajian
Rincian kegiatan
1 keperawatan lanjutan pada 1-31 Juli 2007 0.007 15 0.105 pelayanan harian
individu
Melaksanakan analisa data untuk
merumuskan diagnosa Rincian kegiatan
2 keperawatan kompleks pada 1-31 Juli 2007 0.005 15 0.075 pelayanan harian
individu
Merencanakan tindakan
Rincian kegiatan
3 keperawatan kompleks pada 1-31 Juli 2007 0.002 45 0.09 pelayanan harian
individu
Melaksanakan tindakan Rincian kegiatan
4 keperawatan dasar kategori II 1-31 Juli 2007 0.003 45 0.135 pelayanan harian
Melaksanakan evaluasi
Rincian kegiatan
5 keperawatan kompleks pada 1-31 Juli 2007 0.003 15 0.045 pelayanan harian
individu
Bertugas sebagai pengawas 2 dan 19 Juli Daftar Jaga
6 keliling 0.4 2 0.8
2007 perawat supervisor

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 31 Juli 2007.

Atasan langsung

H. YUSPIHANI, SKM
NIP. 140 234 210

SURAT PERNYATAAN LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA

MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 733/Menkes/SKB/VI/2002
NOMOR 10 Tahun 2002
TANGGAL 14/06/2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : H. YUSPIHANI, SKM
NIP : 140 234 210
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : PENATA/III C
Jabatan : KEPALA IGD
Unit Kerja : RSUD Ulin Banjarmasin

Menyatakan bahwa:
Nama : MISRANI, S.KEP
NIP : 140 192 968
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : PENATA/III C
Jabatan : SUPERVISOR IGD
Unit Kerja : RSUD Ulin Banjarmasin

Telah melakukan pelayanan keperawatan, sebagai berikut:

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah volume Jumlah AK Keterangan

Pelayanan Keperawatan kegiatan /bukti fisik
Melaksanakan pengkajian
1-31 Agustus Rincian kegiatan
1 keperawatan lanjutan pada 0.007 14 0.098 pelayanan harian
individu 2007
Melaksanakan analisa data untuk
merumuskan diagnosa 1-31 Agustus Rincian kegiatan
2 keperawatan kompleks pada 0.005 14 0.07 pelayanan harian
2007
individu

Merencanakan tindakan
1-31 Agustus Rincian kegiatan
3 keperawatan kompleks pada 0.002 42 0.084 pelayanan harian
individu 2007
Melaksanakan tindakan 1-31 Agustus Rincian kegiatan
4 keperawatan dasar kategori II 0.003 42 0.126 pelayanan harian
2007
Melaksanakan evaluasi
1-31 Agustus Rincian kegiatan
5 keperawatan kompleks pada 0.003 14 0.042 pelayanan harian
individu 2007
Bertugas sebagai pengawas 11 dan 25 Daftar Jaga
6 keliling 0.4 2 0.8
Agustus 2007 perawat supervisor

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 31 Agustus 2007

Atasan langsung

H. YUSPIHANI, SKM
NIP. 140 234 210
SURAT PERNYATAAN LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 733/Menkes/SKB/VI/2002
NOMOR 10 Tahun 2002
TANGGAL 14/06/2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : H. YUSPIHANI, SKM
NIP : 140 234 210
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : PENATA/III C
Jabatan : KEPALA IGD
Unit Kerja : RSUD Ulin Banjarmasin

Menyatakan bahwa:
Nama : MISRANI, S.KEP
NIP : 140 192 968
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : PENATA/III C
Jabatan : SUPERVISOR IGD
Unit Kerja : RSUD Ulin Banjarmasin

Telah melakukan pelayanan keperawatan, sebagai berikut:

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah volume Jumlah AK Keterangan

Pelayanan Keperawatan kegiatan /bukti fisik
Melaksanakan pengkajian
1 keperawatan lanjutan pada 1-30 September 0.007 17 0.119
Rincian kegiatan
individu 2007 pelayanan harian

Melaksanakan analisa data untuk

merumuskan diagnosa 1-30 September Rincian kegiatan
2 keperawatan kompleks pada 0.005 17 0.085 pelayanan harian
2007
individu
Merencanakan tindakan
1-30 September Rincian kegiatan
3 keperawatan kompleks pada 0.002 51 0.102 pelayanan harian
individu 2007
Melaksanakan tindakan 1-30 September Rincian kegiatan
4 keperawatan dasar kategori II 0.003 51 0.153
2007 pelayanan harian
Melaksanakan evaluasi
1-30 September Rincian kegiatan
5 keperawatan kompleks pada 0.003 17 0.051 pelayanan harian
individu 2007
Bertugas sebagai pengawas 11 dan 25 Daftar Jaga
6 keliling 0.4 2 0.8
September 2007 perawat supervisor

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 30 September 2007

Atasan langsung

H. YUSPIHANI, SKM
NIP. 140 234 210

SURAT PERNYATAAN LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA

MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 733/Menkes/SKB/VI/2002
NOMOR 10 Tahun 2002
TANGGAL 14/06/2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : H. YUSPIHANI, SKM
NIP : 140 234 210
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : PENATA/III C
Jabatan : KEPALA IGD
Unit Kerja : RSUD Ulin Banjarmasin

Menyatakan bahwa:
Nama : MISRANI, S.KEP
NIP : 140 192 968
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : PENATA/III C
Jabatan : SUPERVISOR IGD
Unit Kerja : RSUD Ulin Banjarmasin

Telah melakukan pelayanan keperawatan, sebagai berikut:

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah volume Jumlah AK Keterangan

Pelayanan Keperawatan kegiatan /bukti fisik
Melaksanakan pengkajian
1-31 Oktober Rincian kegiatan
1 keperawatan lanjutan pada 0.007 21 0.147 pelayanan harian
individu 2007
Melaksanakan analisa data untuk
merumuskan diagnosa 1-31 Oktober Rincian kegiatan
2 keperawatan kompleks pada 0.005 21 0.105 pelayanan harian
2007
individu
Merencanakan tindakan
1-31 Oktober Rincian kegiatan
3 keperawatan kompleks pada 0.002 63 0.126 pelayanan harian
individu 2007
Melaksanakan tindakan 1-31 Oktober Rincian kegiatan
4 keperawatan dasar kategori II 0.003 63 0.189 pelayanan harian
2007
Melaksanakan evaluasi
1-31 Oktober Rincian kegiatan
5 keperawatan kompleks pada 0.003 21 0.063
individu 2007 pelayanan harian

Bertugas sebagai pengawas 20 dan 31 Daftar Jaga

6 keliling 0.4 2 0.8
Oktober 2007 perawat supervisor

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 31 Oktober 2007

Atasan langsung

H. YUSPIHANI, SKM
NIP. 140 234 210

SURAT PERNYATAAN LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA

MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 733/Menkes/SKB/VI/2002
NOMOR 10 Tahun 2002
TANGGAL 14/06/2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : H. YUSPIHANI, SKM
NIP : 140 234 210
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : PENATA/III C
Jabatan : KEPALA IGD
Unit Kerja : RSUD Ulin Banjarmasin

Menyatakan bahwa:
Nama : MISRANI, S.KEP
NIP : 140 192 968
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : PENATA/III C
Jabatan : SUPERVISOR IGD
Unit Kerja : RSUD Ulin Banjarmasin

Telah melakukan pelayanan keperawatan, sebagai berikut:

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah volume Jumlah AK Keterangan

Pelayanan Keperawatan kegiatan /bukti fisik
Melaksanakan pengkajian
1 keperawatan lanjutan pada 1-30 Nopember 0.007 19 0.133
Rincian kegiatan
individu 2007 pelayanan harian

Melaksanakan analisa data untuk

merumuskan diagnosa 1-30 Nopember Rincian kegiatan
2 keperawatan kompleks pada 0.005 19 0.095
2007 pelayanan harian
individu

Merencanakan tindakan
3 keperawatan kompleks pada 1-30 Nopember 0.002 57 0.114
Rincian kegiatan
individu 2007 pelayanan harian

Melaksanakan tindakan 1-30 Nopember Rincian kegiatan

4 keperawatan dasar kategori II 0.003 57 0.171
2007 pelayanan harian
Melaksanakan evaluasi
5 keperawatan kompleks pada 1-30 Nopember 0.003 19 0.057
Rincian kegiatan
individu 2007 pelayanan harian

Bertugas sebagai pengawas 5 dan 15 Daftar Jaga

6 keliling 0.4 2 0.8
Nopember 2007 perawat supervisor

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 30 Nopember 2007

Atasan langsung

H. YUSPIHANI, SKM
NIP. 140 234 210

SURAT PERNYATAAN LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA

MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 733/Menkes/SKB/VI/2002
NOMOR 10 Tahun 2002
TANGGAL 14/06/2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : H. YUSPIHANI, SKM
NIP : 140 234 210
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : PENATA/III C
Jabatan : KEPALA IGD
Unit Kerja : RSUD Ulin Banjarmasin

Menyatakan bahwa:
Nama : MISRANI, S.KEP
NIP : 140 192 968
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : PENATA/III C
Jabatan : SUPERVISOR IGD
Unit Kerja : RSUD Ulin Banjarmasin

Telah melakukan pelayanan keperawatan, sebagai berikut:

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah volume Jumlah AK Keterangan

Pelayanan Keperawatan kegiatan /bukti fisik
 Melaksanakan pengkajian
1 keperawatan lanjutan pada 1-31 Desember 0.007 14 0.098
Rincian kegiatan
individu 2007 pelayanan harian

Melaksanakan analisa data untuk

merumuskan diagnosa 1-31 Desember Rincian kegiatan
2 keperawatan kompleks pada 0.005 14 0.07 pelayanan harian
2007
individu

Merencanakan tindakan
3 keperawatan kompleks pada 1-31 Desember 0.002 42 0.084
Rincian kegiatan
individu 2007 pelayanan harian

Melaksanakan tindakan 1-31 Desember Rincian kegiatan

4 keperawatan dasar kategori II 0.003 42 0.126
2007 pelayanan harian
Melaksanakan evaluasi
5 keperawatan kompleks pada 1-31 Desember 0.003 14 0.042
Rincian kegiatan
individu 2007 pelayanan harian

Bertugas sebagai pengawas 5 dan 15 Daftar Jaga

6 keliling 0.4 2 0.8
Desember 2007 perawat supervisor

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 31 Desember 2007

Atasan langsung

H. YUSPIHANI, SKM
NIP. 140 234 210

SURAT PERNYATAAN LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA

MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 733/Menkes/SKB/VI/2002
NOMOR 10 Tahun 2002
TANGGAL 14/06/2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : H. YUSPIHANI, SKM
NIP : 140 234 210
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : PENATA/III C
Jabatan : KEPALA IGD
Unit Kerja : RSUD Ulin Banjarmasin

Menyatakan bahwa:
Nama : MISRANI, S.KEP
NIP : 140 192 968
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : PENATA/III C
Jabatan : SUPERVISOR IGD
Unit Kerja : RSUD Ulin Banjarmasin

Telah melakukan pelayanan keperawatan, sebagai berikut:

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah volume Jumlah AK Keterangan

Pelayanan Keperawatan kegiatan /bukti fisik
Melaksanakan pengkajian
1-31 Januari Rincian kegiatan
1 keperawatan lanjutan pada 0.007 19 0.133 pelayanan harian
individu 2008
Melaksanakan analisa data untuk
merumuskan diagnosa 1-31 Januari Rincian kegiatan
2 keperawatan kompleks pada 0.005 19 0.095 pelayanan harian
2008
individu

Merencanakan tindakan
1-31 Januari Rincian kegiatan
3 keperawatan kompleks pada 0.002 57 0.114 pelayanan harian
individu 2008
Melaksanakan tindakan 1-31 Januari Rincian kegiatan
4 keperawatan dasar kategori II 0.003 57 0.171 pelayanan harian
2008
Melaksanakan evaluasi
1-31 Januari Rincian kegiatan
5 keperawatan kompleks pada 0.003 19 0.057 pelayanan harian
individu 2008
Bertugas sebagai pengawas 15 dan 29 Daftar Jaga
6 keliling 0.4 2 0.8
Januari 2008 perawat supervisor

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 31 Januari 2008

Atasan langsung

H. YUSPIHANI, SKM
NIP. 140 234 210

SURAT PERNYATAAN LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA

MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 733/Menkes/SKB/VI/2002
NOMOR 10 Tahun 2002
TANGGAL 14/06/2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : H. YUSPIHANI, SKM
NIP : 140 234 210
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : PENATA/III C
Jabatan : KEPALA IGD
Unit Kerja : RSUD Ulin Banjarmasin

Menyatakan bahwa:
Nama : MISRANI, S.KEP
NIP : 140 192 968
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : PENATA/III C
Jabatan : SUPERVISOR IGD
Unit Kerja : RSUD Ulin Banjarmasin

Telah melakukan pelayanan keperawatan, sebagai berikut:

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah volume Jumlah AK Keterangan

Pelayanan Keperawatan kegiatan /bukti fisik
Melaksanakan pengkajian
1-29 Februari Rincian kegiatan
1 keperawatan lanjutan pada 0.007 13 0.091 pelayanan harian
individu 2008
Melaksanakan analisa data untuk
merumuskan diagnosa 1-29 Februari Rincian kegiatan
2 keperawatan kompleks pada 0.005 13 0.065 pelayanan harian
2008
individu

Merencanakan tindakan
1-29 Februari Rincian kegiatan
3 keperawatan kompleks pada 0.002 39 0.078 pelayanan harian
individu 2008
Melaksanakan tindakan 1-29 Februari Rincian kegiatan
4 keperawatan dasar kategori II 0.003 39 0.117 pelayanan harian
2008
Melaksanakan evaluasi
1-29 Februari Rincian kegiatan
5 keperawatan kompleks pada 0.003 13 0.039 pelayanan harian
individu 2008
Bertugas sebagai pengawas 2 dan 25 Daftar Jaga
6 keliling 0.4 2 0.8
Februari 2008 perawat supervisor

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 29 Februari 2008

Atasan langsung

H. YUSPIHANI, SKM
NIP. 140 234 210

SURAT PERNYATAAN LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA

MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 733/Menkes/SKB/VI/2002
NOMOR 10 Tahun 2002
TANGGAL 14/06/2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : H. YUSPIHANI, SKM
NIP : 140 234 210
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : PENATA/III C
Jabatan : KEPALA IGD
Unit Kerja : RSUD Ulin Banjarmasin

Menyatakan bahwa:
Nama : MISRANI, S.KEP
NIP : 140 192 968
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : PENATA/III C
Jabatan : SUPERVISOR IGD
Unit Kerja : RSUD Ulin Banjarmasin

Telah melakukan pelayanan keperawatan, sebagai berikut:

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah volume Jumlah AK Keterangan

Pelayanan Keperawatan kegiatan /bukti fisik
Melaksanakan pengkajian
Rincian kegiatan
1 keperawatan lanjutan pada 1-31 Maret 2008 0.007 13 0.091 pelayanan harian
individu
Melaksanakan analisa data untuk
merumuskan diagnosa Rincian kegiatan
2 keperawatan kompleks pada 1-31 Maret 2008 0.005 13 0.065 pelayanan harian
individu

Merencanakan tindakan
Rincian kegiatan
3 keperawatan kompleks pada 1-31 Maret 2008 0.002 39 0.078 pelayanan harian
individu
Melaksanakan tindakan Rincian kegiatan
4 keperawatan dasar kategori II 1-31 Maret 2008 0.003 39 0.117 pelayanan harian
Melaksanakan evaluasi
Rincian kegiatan
5 keperawatan kompleks pada 1-31 Maret 2008 0.003 13 0.039 pelayanan harian
individu
Bertugas sebagai pengawas 2 dan 25 Maret Daftar Jaga
6 keliling 0.4 2 0.8
2008 perawat supervisor

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 31 Maret 2008

Atasan langsung

H. YUSPIHANI, SKM
NIP. 140 234 210
SURAT PERNYATAAN LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 733/Menkes/SKB/VI/2002
NOMOR 10 Tahun 2002
TANGGAL 14/06/2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : H. YUSPIHANI, SKM
NIP : 140 234 210
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : PENATA/III C
Jabatan : KEPALA IGD
Unit Kerja : RSUD Ulin Banjarmasin

Menyatakan bahwa:
Nama : MISRANI, S.KEP
NIP : 140 192 968
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : PENATA/III C
Jabatan : SUPERVISOR IGD
Unit Kerja : RSUD Ulin Banjarmasin

Telah melakukan pelayanan keperawatan, sebagai berikut:

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah volume Jumlah AK Keterangan

Pelayanan Keperawatan kegiatan /bukti fisik
Melaksanakan pengkajian
Rincian kegiatan
1 keperawatan lanjutan pada 1-30 April 2008 0.007 14 0.098 pelayanan harian
individu
Melaksanakan analisa data untuk
merumuskan diagnosa Rincian kegiatan
2 keperawatan kompleks pada 1-30 April 2008 0.005 14 0.07 pelayanan harian
individu

Merencanakan tindakan
Rincian kegiatan
3 keperawatan kompleks pada 1-30 April 2008 0.002 42 0.084 pelayanan harian
individu
Melaksanakan tindakan Rincian kegiatan
4 keperawatan dasar kategori II 1-30 April 2008 0.003 42 0.126 pelayanan harian
Melaksanakan evaluasi
Rincian kegiatan
5 keperawatan kompleks pada 1-30 April 2008 0.003 14 0.042 pelayanan harian
individu
Bertugas sebagai pengawas 8 dan 23 April Daftar Jaga
6 keliling 0.4 2 0.8
2008 perawat supervisor

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 30 April 2008

Atasan langsung

H. YUSPIHANI, SKM
NIP. 140 234 210

SURAT PERNYATAAN LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA

MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 733/Menkes/SKB/VI/2002
NOMOR 10 Tahun 2002
TANGGAL 14/06/2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : H. YUSPIHANI, SKM
NIP : 140 234 210
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : PENATA/III C
Jabatan : KEPALA IGD
Unit Kerja : RSUD Ulin Banjarmasin

Menyatakan bahwa:
Nama : MISRANI, S.KEP
NIP : 140 192 968
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : PENATA/III C
Jabatan : SUPERVISOR IGD
Unit Kerja : RSUD Ulin Banjarmasin

Telah melakukan pelayanan keperawatan, sebagai berikut:

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah volume Jumlah AK Keterangan

Pelayanan Keperawatan kegiatan /bukti fisik
Melaksanakan pengkajian
Rincian kegiatan
1 keperawatan lanjutan pada 1-31 Mei 2008 0.007 17 0.119 pelayanan harian
individu
Melaksanakan analisa data untuk
merumuskan diagnosa Rincian kegiatan
2 keperawatan kompleks pada 1-31 Mei 2008 0.005 17 0.085 pelayanan harian
individu
Merencanakan tindakan
Rincian kegiatan
3 keperawatan kompleks pada 1-31 Mei 2008 0.002 51 0.102 pelayanan harian
individu
Melaksanakan tindakan Rincian kegiatan
4 keperawatan dasar kategori II 1-31 Mei 2008 0.003 51 0.153 pelayanan harian
Melaksanakan evaluasi
Rincian kegiatan
5 keperawatan kompleks pada 1-31 Mei 2008 0.003 17 0.051 pelayanan harian
individu
Bertugas sebagai pengawas 14 dan 31 Mei Daftar Jaga
6 keliling 0.4 2 0.8
2008 perawat supervisor

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 31 Mei 2008

Atasan langsung

H. YUSPIHANI, SKM
NIP. 140 234 210

SURAT PERNYATAAN LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA

MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 733/Menkes/SKB/VI/2002
NOMOR 10 Tahun 2002
TANGGAL 14/06/2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : H. YUSPIHANI, SKM
NIP : 140 234 210
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : PENATA/III C
Jabatan : KEPALA IGD
Unit Kerja : RSUD Ulin Banjarmasin

Menyatakan bahwa:
Nama : MISRANI, S.KEP
NIP : 140 192 968
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : PENATA/III C
Jabatan : SUPERVISOR IGD
Unit Kerja : RSUD Ulin Banjarmasin

Telah melakukan pelayanan keperawatan, sebagai berikut:

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah volume Jumlah AK Keterangan

Pelayanan Keperawatan kegiatan /bukti fisik
Melaksanakan pengkajian
Rincian kegiatan
1 keperawatan lanjutan pada 1-30 Juni 2008 0.007 13 0.091 pelayanan harian
individu
Melaksanakan analisa data untuk
merumuskan diagnosa Rincian kegiatan
2 keperawatan kompleks pada 1-30 Juni 2008 0.005 13 0.065 pelayanan harian
individu

Merencanakan tindakan
Rincian kegiatan
3 keperawatan kompleks pada 1-30 Juni 2008 0.002 39 0.078 pelayanan harian
individu
Melaksanakan tindakan Rincian kegiatan
4 keperawatan dasar kategori II 1-30 Juni 2008 0.003 39 0.117 pelayanan harian
Melaksanakan evaluasi
Rincian kegiatan
5 keperawatan kompleks pada 1-30 Juni 2008 0.003 13 0.039 pelayanan harian
individu
Bertugas sebagai pengawas 2 dan 25 Juni Daftar Jaga
6 keliling 0.4 2 0.8
2008 perawat supervisor

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 30 Juni 2008

Atasan langsung

H. YUSPIHANI, SKM
NIP. 140 234 210
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Bulan : Januari Tahun : 2014

Nama : ASMADIANNOR, S.Kep, Ners Unit Kerja : RSUD Ulin Banjarmasin

NIP : 1976116 199603 1 001 Kota : Banjarmasin
Pangkat/Gol. Ruang : PENATA / III C Propinsi : Kalimantan Selatan
Jabatan/TMT : PERAWAT MUDA /
SUPERVISOR HEMODIALISA
Bulan Januari
No Butir Kegiatan Jumlah KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Melaksanakan pengkajian
1 keperawatan lanjutan
individu/keluarga/kelompok
pada 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 22

Melaksanakan analisa data untuk

merumuskan diagnosa keperawatan
2 kompleks pada 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 22
individu/keluarga/kelompok

Merencanakan tindakan keperawatan

3 kompleks pada 0 3 3 3 0 3 3 3 3 3 3 0 0 0 3 3 3 3 0 0 3 3 3 3 3 0 3 3 3 3 0 66
individu/keluarga/kelompok

Melaksanakan tindakan keperawatan

4 kompleks kategori II 0 3 3 3 0 3 3 3 3 3 3 0 0 0 3 3 3 3 0 0 3 3 3 3 3 0 3 3 3 3 0 66

Melaksanakan evaluasi keperawatan

5 kompleks pada 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 22
individu/keluarga/kelompok

6 Bertugas sebagai pengawas keliling 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 2

Membimbing dan menguji dlm bidang

7 keperawatan dilahan praktek kepada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
calon D III/S 1 keperawatan

Mengikuti pelatihan / seminar/

8 simposium 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Banjarmasin, Februari 2014

Mengetahui,
Kepala Ruang Hemodialisa IGD Terpadu Perawat Yang Bersangkutan

Hj. RUSIDA HEREATY, S.Kep, Ners ASMADIANNOR,S.Kep, Ners

NIP:19670228 199003 2 004 NIP: 1976116 199603 1 001
 LAPORAN KEGIATAN KEPERAWATAN
PERAWAT AHLI
PERIODE JULI - DESEMBER 2014

Nama : ASMADIANNOR, S.Kep, Ners Unit Kerja : RSUD Ulin

NIP : 19761116 199603 1 001 Kota : Banjarmasin
Pangkat/Gol. Ruang : PENATA / III c Provinsi : Kalimantan Selatan
Jabatan : PERAWAT MUDA /
SUPERVISOR HEMODIALISA IGD TERPADU

Jumlah Prestasi Kerja Tiap Semester

No Butir Kegiatan Jumlah Ket AK
Juli Agust Sept Okt Nop Des

Melaksanakan pengkajian
1 keperawatan lanjutan pada individu 20 20 19 18 13 16 106 0.240 25.44

Merumuskan diagnosa keperawatan

2 kompleks pada individu/keluarga 20 20 19 18 13 16 106 0.210 22.26

Menyusun rencana tindakan

keperawatan untuk merumuskan
3 tujuan keperawatan pada
60 60 57 54 39 48 318 0.170 54.06
individu/keluarga
Merumuskan tindakan keperawatan
4 pada individu/keluarga 60 60 57 54 39 48 318 0.130 41.34

Melaksanakan evaluasi
5 keperawatan pada individu/keluarga 20 20 19 18 13 16 106 0.090 9.54

Melakasanakan supervisi klinik dan

6 manajemen 1 1 1 1 1 1 6 0.290 1.74

Membimbing dan menguji dlm

7 bidang keperawatan dilahan praktek 0 0 0 0 0 0 0 0.014 0
kepada calon D III/S 1 keperawatan

Mengikuti pelatihan / seminar/

8 simposium 1 2 0 1 1 0 5 1.000 5

Menjadi anggota profesi perawat /

9 PPNI PER SEMESTER 0.375 0.175

JUMLAH PERSEMESTER 159.555

Banjarmasin, Januari 2015

Mengetahui,
Kepala Instalasi Hemodialisa IGD Terpadu

Hj. RUSIDA HEREATY, S.Kep, Ners

NIP:19670228 199003 2 004
 LAMPIRAN II : SURAT EDARAN MENKES DAN KA BKN

NOMOR : 1110/MENKES/PB/XII/2008
NOMOR : 25 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 2008

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN,

TENAGA PERAWAT BIDANG KEAHLIAN

Masa Penilaian: 01 Juli 2012 S/D 30 Juni 2015

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama ASMADIANNOR, S.Kep, Ners
2 NIP 19761116 199603 1 001
3 Nomor Seri KARPEG G. 415 916
4 Tempat dan tanggal lahir Banjarmasin, 16 Nopember 1976
5 Jenis Kelamin Laki-laki
6 Pendidikan Tertinggi S.1 - Keperawatan
7 Pangkat/Golongan ruang/TMT Penata / III c / 01 Oktober 2012
8 Jabatan Perawat Perawat Muda
UNSUR YANG DINILAI
UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT
I YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan
mendapat gelar/ijazah
1.Sarjana muda/Akademi/Diploma III 100.000 100.000
2 Diploma II
3.SLTA/Diploma I.
B. Mengikuti diklat fungsional dibidang
kesehatan dan mendapat STTPL
1.Lamanya lebih dari 960 jam
2.Lamanya antara 641 - 960 jam
3.Lamanya antara 481 - 640 jam
4.Lamanya antara 161 - 480 jam
5.Lamanya antara 81 - 160 jam
6.Lamanya antara 30 - 80 jam
JUMLAH 100.000 100.000