PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RATU ZALECHA

Jl. Menteri Empat Martapura Kal-Sel Telp. ( 0511 ) 478 9454-4789635 Fax. 478 9454-4789635
Email: ratuzalecha@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RATU ZALECHA MARTAPURA

NOMOR: 01…./PMKP/2016

TENTANG

PEMBERLAKUAN PANDUAN ANALISIS AKAR MASALAH (ROOT CAUSE

ANALYSIS/RCA) PADA RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA

DIREKTUR RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA

Menimbang : a. Bahwa Rumah Sakit Umum Daerah Ratu Zalecha Martapura selalu berupaya
untuk meningkatkan kualitas pelayanan sesuai dengan standar pelayanan
kesehatan dan harapan masyarakat ;
b. bahwa mengidentifikasi akar suatu permasalahan merupakan hal yang sangat
penting dan mendasar untuk mengetahui terjadinya kejadian yang tidak
diharapkan di Rumah Sakit Umum Daerah Ratu Zalecha Martapura ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan
huruf b maka dipandang perlu menetapkan keputusan Direktur tentang
Pemberlakuan Panduan Analisis Akar Masalah ( Root Cause Analysis/RCA )
pada Rumah Sakit Umum Daerah Ratu Zalecha Martapura ;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah
dengan Undang-undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4844);
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3637);
3. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);
5. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2001 tentang
pedoman kelembagaan dan Pengelolaan Rumah Sakit Daerah ;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/2008 tentang Rekam Medis ;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 012 Tahun 2012
Tentang Akreditasi Rumah Sakit ;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691 /
MENKES/PER/VIII/2001 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit ;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/MENKES/PER/III/2008 Tentang persetujuan Tindakan Kedokteran
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 Tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit ;
11. Peraturan Daerah Kabupaten Banjar Nomor 09 Tahun 2008 tentang
Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah dan Satuan Polisi
Pamong Praja Kabupaten Banjar (Lembaran Daerah Kabupaten Banjar Tahun
 2008 Nomor 9, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten BanjarNomor 9)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Banjar Nomor
03 Tahun 2012 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Kabupaten Banjar
Nomor 09 Tahun 2008 tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja
Perangkat Daerah dan Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Banjar
(Lembaran Daerah Kabupaten Banjar Tahun 2012 Nomor 03, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Banjar Nomor 03);
12. Peraturan Bupati Banjar Nomor 15 Tahun 2011 tentang Pengelolaan Keuangan
pada BLUD Rumah Sakit Ratu Zalecha (Berita Daerah Kabupaten
BanjarTahun 2011 Nomor 15);
13. Keputusan Bupati Banjar Nomor 570 Tahun 2011 tentang Penetapan Status
Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah pada Rumah Sakit
Umum Ratu Zalecha Martapura;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

KESATU : Memberlakukan Buku Panduan Analisis Akar Masalah ( Root Cause

Analysis/RCA) pada Rumah Sakit Umum Daerah Ratu Zalecha Martapura

KEDUA : Buku Panduan Analisis Akar Masalah ( Root Cause Analysis/RCA ) dimaksud
diktum kesatu tercantum dalam lampiran kesatu ini

KETIGA : Kepala Unit Penjamin Mutu bertanggung jawab dalam mensosialisasikan Buku
Panduan Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit Umum Daerah Ratu Zalecha
Martapura ke penanjung jawab (PJ) pengumpulan data dan melaporkannya
kepada Direktur Rumah Sakit Umum Ratu Zalecha Martapura;

KEEMPAT Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Martapura
Pada Tanggal Januari 2016

Direktur,

drg. Yasna Khairina, MM

NIP. 19650611 199301 2 002
 BAB I
PENDAHULUAN

Keselamatan pasien atau patient safety merupakan hal yang marak dibicarakan
dalam dunia medis belakangan ini. Pertemuan tahunan joint Comission International tahun 2005
telah menekankan mengenai pentingnya pelayanan kesehatan yang aman. Kesalahan yang terjadi
pada upaya pelayanan kesehatan adalah kesalahan dalam mendiagnosis , kesalahan dalam
menggunakan alat bantu penegakan diagnosis, kesalahan dalam melakukan follow up,
pengobatan yang salah atau kejadian yang tidak diharapkan setelah pemberian pengobatan .
Permasalahan-permasalahan diatas dapat terjadi karena penggunaan teknologi yang tidak
diimbangi kompetensi penggunanya,, bertambahnya pemberi pelayanan kesehatan tanpa
mengindahkan komunikasi antar individu serta tingginya angka kesakitan serta kecelakaan,
perlunya pengambilan keputusan yang cepat dan tepat yang menyebabkan stressor tersendiri
serta kelelahan yang dialami oleh para staff medis karena keterbatasan jumlah staff yang
tersedia . Salah satu budaya patient safety adalah mengkomunikasikan kesalahan, melaporkan
kesalahan dengan tetap berpegang pada keselamatan pasien dan belajar dari kesalahan dan
mendesain ulang sistem keselamatan pasien yang lebih baik. Untuk menyelesaikan permasalahan
yang terjadi, dicetuskan suatu ide sistem analisis yang proaktif sebagai strategi pencegahan
error.

Root cause merupakan alasan yang paling mendasar terjadinya kejadian yang tidak
diharapkan. Apabila permasalahan utama tidak dapat diidentifikasi , maka kendala-kendala
kecil akan makin bermunculan dan masalah tidak akan berakhir. Oleh karena itu,
mengidentifikasi dan mengeliminasi akar suatu pennasalahan merupakan hal yang sangat
penting. Root cause analysis merupakan suatu proses mengidentifikasi penyebab-penyebab
utama suatu permasalahan dengan menggunakan pendekatan yang terstruktur dengan teknik
yang telah didesain untuk berfokus pada identifikasi dan penyelesaian masalah.
Di Amerika telah dilakukan 2840 root cause analysis pada berbagai bidang, seperti
kasus bunuh diri pada pasien rawat jalan, komplikasi post operatif, kesalahan pemberian obat,
kematian pasien karena keterlambatan penanganan, kematian perinatal , kasus infeksi , kasus
anestesi dan lainnya. Penelitian tersebut dilakukan di RS umum, RS jiwa , unit gawat darurat,
unit psikiatri , long term care facility , home care facility dan laboratorium klinis. Root cause
analysis dipercaya mampu menurunkan terjadinya kejadian yang tidak diharapkan.
Root cause analysis memberikan jalan keluar yang lebih baik, tidak sekedar "faktor A
menyebabkan kejadian B", namun "Dengan mengubah faktor A, maka kemungkinan rekurensi
kejadian B dapat dikurangi atau bahkan dicegah." Mempelajari root cause analysis secara tepat
merupakan kajian yang penting untuk diperkenalkan kepada para pemberi pelayanan kesehatan.
 BAB II
DEFINISI

Berikut ini beberapa definisi yang dapat menggambarkan pengertian dari analisa akar
masalah I root cause analysis I RCA, antara lain :
1. Analisa akar masalah (Root Cause Analysis I RCA) adalah sebuah alat kerja yang
sangat berguna untuk mencari akar masalah dari suatu insiden yang telah terjadi.
Menemukan akar masalah merupakan kata kunci. Sebab, tanpa mengetahui akar
masalahnya , suatu insiden tidak dapat ditanggulangi dengan tepat, yang berakibat pada
berulangn ya kejadian insiden tersebut dikemudian hari.

2. Cahyono (2008) menulis bahwa prinsip RCA adalah mencari apa yang terjadi, mengapa
hal tersebut terjadi , dan apa yang bisa dilakukan untuk mencegah pengulangan kejadian
tersebut. RCA bukanlah metode yang bisa dilakukan semua orang. Kejadian-kejadian
dalam sentinel event dapat begitu rumit, dapat juga menguak berbagai faktor yang
sensitif, dan dapat menjadi begitu luas ruang lingkupnya . Apapun hasil RCA, manajemen
puncak di rumah sakit harus mendukung hasilnya, memperhatikan rekomendasinya
dengan teliti , dan membuat langkah perubahan.
3. Root Cause Analysis (RCA) adalah salah satu tool continuous improvement dan metode
problem solving yang bertujuan untuk mengidentifikasi akar dari masalah tertentu yang
muncul pada sistem atau proses.
4. Root Cause Analysis (RCA) adalah sebuah pendekatan terstruktur untuk mengidentifikas i
berbagai faktor diantaranya alam, situasi dan kondisi, magnitude, lokasi, manusia, waktu
terjadinya masalah dari kejadian -kejadian di masa lalu untuk mengidenti fikasi penyebab
masalah yang bisa diperbaiki untuk mencegah masalah yang sama terjadi kembali . RCA
juga berguna untuk mengidentifikasi pelajaran yang dapat dipetik untuk mencegah kerugian
kembali terjadi dalam proses.
 BAB III
RUANG LINGKUP

RCA dapat diarahkan kepada banyak tujuan yang spesifik. Para praktisi continuous
improvement merumuskan lima pendekatan dasar yang dapat dilakukan dengan RCA, yaitu :
1. RCA safety-based: merupakan usaha identifikasi permasalahan yang berkaitan dengan
keselamatan. RCA dilakukan dengan analisa kecelakaan yang pernah terjadi dan penyebab
penyebabnya, untuk meningkatkan kesehatan dan keselamatan pekerja.
2. RCA production-based: berasal dari konsep quality control untuk manufaktur, RCA
produksi fokus kepada analisa penyebab cacat dan masalah yang terjadi pada proses
produksi mencakup mesin, operator, dan peralatan.
3. RCA process-based: pada dasarnya merupakan perluasan dari konsep RCA production
based , namun dengan ruang lingkup yang lebih luas, termasuk analisa penyebab rnasalah
yang terjadi pada business process.
4. RCA failure-based: berasal dari praktek failure analysis yang dilakukan pada proses
engineering dan maintenance, bertujuan untuk mengetahui akar masalah yang menjadi
penyebab masalah pada kedua proses tersebut.
5. RCA systems-based: ini adalah pendekatan gabungan yang merangkul pendekatan
pendekatan RCA yang lain, dengan konsep-konsep yang diadaptasi dari berbagai sudut
pandang, seperti change management, risk management dan systems analysis.
Walaupun RCA memiliki banyak variasi pendekatan, namun pada dasamya prinsipnya
tetap sama yaitu menelaah sedalam-dalamnya hingga ditemukan akar masalah yang terjadi.
RCA dapat dilakukan dengan menggunakan berbagai tools seperti analisa 5 Why, Fishbobe
(Ishikawa) diagram, diagram sebab-akibat, pareto chart, dan sebagainya.
 BAB IV

TATA LAKSANA
Berikut adalah langkah-langkah RCA seperti yang disarankan oleh komite keselamatan
pasien rumah sakit di Indonesia.
A. Identifikasi
Masalah yang akan dibahas harus didefinisikan dengan baik. Pembatasan masalah dapat
dilakukan untuk membuat fokus lebih cermat. Pembatasan masalah bisa dimulai dari
definisi impact atau harm yang terjadi, kerangka waktu kejadian, dan unit-unit kerja yang
terlibat. Dampak yang terjadi meliputi dampak medis dan non medis. Dampak medis pada
pasien biasanya sudah terlihat dengan jelas dari berkas rekam medis. Dampak non medis
dapat terjadi pada pasien dan pada rumah sakit. Pada pihak manapun yang terjadi, dampak
non medis biasanya berputar pada masalah medikolegal, kerugian ekonomis, dan dampak
sosial lain.
B. Bentuk Tim
Root cause analysis sebaiknya dilakukan oleh tim yang telah dilatih RCA, matang,
menguasa1 berbagai aspek pelayanan di rumah sakit, multidisipliner, gigih, tidak mudah
menyerah, teliti, dan jujur. Tim ideal yang disarankan terdiri dari ahli analisis, peneliti atau
ahli eksternal, kepala bidang atau salah satu direktur, dokter spesialis atau konsultan,
supervisor klinis keperawatan, dan seorang yang menguasai unit kerja yang terlibat dengan
baik.
C. lnvestigasi/Pengumpulan Data
Pada investigasi , dilakukan kajian terhadap laporan kasus. Kajian terhadap laporan
kasus dimulai dengan ringkasan kronologis kasus yang terjadi, pencatatan staf yang terlibat
, dan beberapa wawancara . Cahyono (2008) menambahkan bahwa dalam pengumpulan
informasi kasus ini hendaknya dilakukan dengan wawancara, observasi, dan dokumentasi
yang cermat, hati-hati, dan valid. Cennat berarti tidak meninggalkan detail. Prinsip kehati-
hatian dilakukan untuk menjaga objektivitas dan agar tidak menyinggung perasaan staf.
Valid berarti data yang dikumpulkan relevan sesuai dengan keperluan.
D. Penyajian Data
Penyajian data dipergunakan sebagai alat memetakan kronologi kejadian. Ada empat
metode yang biasa dipakai dalam memetakan kronologi insiden, yaitu 1) lcronologi narasi;
2) timeline; 3) tabular timeline; dan 4) time person grid. Kronologi narasi biasa
dilakukan untuk mengawali pembahasan kasus atau justru ditampilkan pada laporan
akhir. Kronologi narasi cukup nyaman dibaca namun tidak praktis untuk analisis karena
kurang terstruktur . Gunakan kronologi narasi hanya pada kasus yang tidak kompleks.
Timeline lebih mudah dibaca karena menyajikan urutan kejadian secara sekuensial.
Analisis lebih mudah dilakukan karena dapat dicari dari deretan kejadian berbasis waktu.
Tabular timeline lebih lengkap daripada timeline karena telah selain menyajikan urutan
 kejadian, juga dilengkapi dengan good practice dan masalah pelayanan pada tiap kejadian
yang dicatat. Tabular timeline cocok pada kejadian yang berlangsung Jama dan melibatkan
berbagai orang dan unit kerja. Time person grid digunakan pada kejadian dengan waktu
pendek namun melibatkan beberapa staf atau profesi . Kolom paling kiri memuat daftar
staf, sementara baris paling atas mencatat perjalanan waktu. Keberadaan staf dituliskan
pada tiap kolom di bawah waktu dari awal sampai akhir.
E. ldentifikasi .Masalah
Prinsip utama dalam identifikasi masalah adalah menentukan penyimpangan dari
standar pelayanan yang sudah ada. Satu sentinel event bisa terdiri dari beberapa masalah
pelayanan. Secara urnwn, ada dua macam masalah pelayanan, yaitu error of omission
(tidak melakukan sesuatu yang seharusnya dilakukan ), dan error of commission
(melakukan sesuatu yang tidak seharusnya dilakukan. Cara paling mudah dalam
mengidentifikasi adalah dengan brainstorming dan dengan focused group discussion.
F. Analisis lnformasi
Bagian ini adalah bagian yang paling sulit. Komite keselamatan pasien rurnah sakit
menawarkan enam cara analisis, namun kita akan membatasi dalam dua cara saja, yaitu 5
why dan fishbone diagram. Dengan metode 5 why, peneliti akan lebih mudah mencari
penyebab sampai mendalam, sementara fishbone diagram memudahkan peneliti mencari
berbagai macam penyebab yang berkontribusi pada sentinel event.
Metode 5 why dilakukan dengan cara memperdalam pertanyaan yang diawali dengan
"mengapa" sebanyak lima kali. Contoh paling mudah adalah pada kasus pasien jatuh :
"Mengapa pasien cedera?" - Karena jatuh.
"Mengapa pasien jatuh?" -Karena pelindung sisi tempat tidur tidak dipasang.
"Mengapa pelindung sisi tempat tidur tidak dipasang?" - Karena perawat
yunior tidak tahu bahwa pelindung sisi tempat tidur harus dipasang.
"Mengapa perawat yunior ini tidak tahu?" -Karena tidak dilatih.
"Mengapa tidak dilatih?" - Karena rumah sakit belum mernpunyai program
pelatihan bagi perawat baru
Berbeda dengan metode 5 why yang dapat menganalisis masalah sampai dalam,
metode fishbone diagram menawarkan faktor kontribusi yang semakin banyak. Tuliskan
pennasalahan pada kepala ikan, dan. pada tulang belakangnya , gambarlah duri-duri yang
mewakili faktor kontribusi . Mulailah dengan empat kelompok dasar, yaitu pasien, proses,
staf pendukung , dan staf utama (Nelson dkk, 2007). Hati-hati mempergunakan .fi shbone
diagram . Bukan karena bahaya tertusuk duri, namun karena faktor kontribusi yang
dihasilkan.nya bisa sangat banyak sehingga menyulitkan analisi s akar masalah. Fishbone
diagram sering juga disebut sebagai diagram Ishikawa.
Faktor kontribusi berbeda dengan akar masalah. Ada tiga pertanyaan yang bisa
dipakai untuk membedakan akar masalah dengan faktor kontribusi, yaitu : 1) Apakah
 sentinel event akan terjadi bila faktor tersebut tidak ada?; 2) Apakah sentinel event yang
sama akan muncul bila faktor tersebut hilang?; 3) Apakah koreksi atau eliminasi faktor
akan dapat men.imbulkan sentinel event?. Salah satu jawaban "Ya" dari ketiga pertanyaan
tersebut menandakan bahwa faktor tersebut merupakan faktor kontribusi, bukan akar
masalah.
G. Susun Rekomendasi
Produk analisis informasi adalah akar penyebab masalah. Walau demikian, RCA
diakhiri bukan dengan ditemukannya akar penyebab masalal1namun dengan
rekomendasi . Rekomendasi ini disusun berdasarkan hasil RCA. Hasil RC penama-
tama ah.an m mperjelas apa yang erjadi dan apa penyebabnya. Dari basil ini, tim akan
rnemperoleh pembelajaran berbasis bukti. Dua hal ini harus disintesis secara bijak dan
jujur untuk menelurkan rekomendasi. Rekomendasi hendaknya bersifat tepat sasaran,
relevan,feasible, dapat dievaluasi ulang, dan mempunyai target waktu penyelesaian.
Berikut ini adalah ringkasan langkah-langkah RCA dan tools yang dapat digunakan
pada setiap langkah

LANGKAH DESKRIPSI TOOLS AND NOTE

1 Bentuk Tim (Organize a team) Anggota tim kurang
dari 10
2 Rumuskan masalah (Define theproblem ) Brainstonning,
multivoting,
Braintorm, flowchart,
3 Pelajari Masalah (Study the problem ) pareto, scatter, affinity
diagram, etc
4 Tentukan apa yang terjadi (Determine what Flow chart, timeline
happen)
5 Identifikasi faktor penyebab (Identify Control chart, tree
contr;buting analysis, FMEA
factors)
6 Identifikasi faktor-faktor lain yang ikut Brainstonn , affmity
mendorong terjadinya insiden (Identify other diag, cause-effect
contributing factors ) diagram
7 Ukurr, kumpulkan dan nilai data berdasar Kembangkan indikator
penyebab utama dan terdekat. (Measure, collect
and assess data on proximate and underlying
causes)
8 Desain dan implementasikan perubahan Gantt chart
sernentara
( Design and implement interim changes)
9 Identifikasi sistem mana yang terlibat (akar Flow chart, cause
penyebab) (identify which systems are involved effect diag, FMEA,
(the root causes)) tree analysis (analisis
pohon), barrier
analysis
10 Pendekkan/kurangi daftar akar penyebab (Prune
the list of root causes)
11 Pastikan/konfinnasikan akar penyebab ( Confirm
root causes)
12 Cari dan identifikasi strategi pengurangan risiko FMEA
(Explore & identify risk-reduction strategies )
13 Formulasikan tindakan perbaikan (Formulate Brainstorm , flow
improvement actions) chart, cause effect
diagram (diagram
sebab akibat)
14 Evaluasi tindakan perbaikan yang diajukan
(Evaluate Proposes Improvement Actions )
15 Desain perbaikan (Design improvements) Gantt chart
16 Pastikan rencana diterirna (Ensure
acceptability of the action plan)
17 Terapkan rencana perbaikan (Implement the PDCA, critical path
Improvement Plan)
18 Kembangkan cara pengukuran efektiftifitas dan
pastikan keberhasilannya (Develop measures of
effectiveness and ensure their success)
19 Evaluasi penerapan rencana perbaikan (Evaluate Run chart, control
implementation of improvement plan) chart, Histogram
20 Lakukan tindakan tambahan (Take additional
action)
21 Komunikasikan hasilnya (Communicate the
results)
 BAB IV
DOKUMENTASI
1. Investigasi komprehensif I Analisis akar masalah I RCA dilaksanakan oleh Tim KP di
RS dalam waktu maksimal 45 hari untuk grade Kuning I Merah.
2. Setelah melakukan RCA, Tim KP di RS akan membuat laporan dan Rekomendasi untuk
perbaikan serta "Pembelajaran" berupa : Petunjuk I Safety alert untuk mencegah kejad ian
yang sama terulang kembali.
3. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi.
4. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Pembelajaran " diberikan umpan balik kepada unit
kerja terkait.
5. Unit Kerja membuat analisis dan trend kejadian di satuan kerjanya masing -
masing.Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh tim KP di RS.
LAMPIRAN
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
 PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

1/3

RSUD RATU ZALECHA

Jl. Menteri Empat
Martapura
Ditetapkan
STANDAR Direktur RSUD Ratu Zalecha
Tanggal terbit
PROSEDUR
1 Agustus 2015
OPERASIONAL

drg. Yasna Khairina, MM

Pembina Utama Muda
NIP. 19630611 199301 2 002
PENGERTIAN Tata cara pelaporan apabila terjadi insiden keselamatan pasien di
RSU Ratu Zalecha Martapura
TUJUAN 1. Sebagai acuan dalam melaporkan insiden keselamatan pasien
2. Pelaporan sebagai awal proses pembelajaran untuk mencegah
kejadian yang sama terulang kembali
KEBIJAKAN Apabila terjadi insiden keselamatan pasien di RSU Ratu Zalecha
Martapura,insiden tersebut dilaporkan menggunakan formulir pelapotan
yang ditentukan oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Persi
dan dilaporkan sesuai alur pelaporan
PROSEDUR A. Insiden yang dilaporkan adalah insiden yang sudah terjadi, potensial
KERJA terjadi atau yang nyaris terjadi
B. Yang harus membuat laporan :
1. Siapa saja atau semua staff rumah sakit yang mnemukan
kejadian
2. Siapa saja atau semua staff rumah sakit yang terlibat dalam
kejadian.
C. Formulir laporan yang digunakan adalah formulir yang telah
ditetapkan oleh KKPRS Persi.
D. Pelaporan insiden terdiri dari:
1. Internal : laporan ke tim KPRS Ratu Zalecha Martapura
2. Eksternal : laporan ke KKPRS Persi
E. Alur pelaporan internal
1. Apabila terjadi suatu insiden di rumah sakit,wajib segera
ditangani untuk mengurangi dampak atau akibat yang tidak
diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti,segera dibuat laporan insiden dengan
mengisi formulir dan diserahkan kepada atasan langsung dalam
waktu 2 X 24 jam.
3. Atasan langsung memeriksa laporan dan melakukan grading
terhadap insiden yang dilaporkan menggunakan:
- Table penilaian dampak klinis/konsekuensi
- Table penilaian probabilitas/frekuensi
- Table matriks grading risiko.
 PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

2/3

RSUD RATU ZALECHA

Jl. Menteri Empat
Martapura
4. Hasi grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa
yang akan diambil
- Grade biru : investigasi sederhana oleh atasan
langsung,Waktu maksimal 1 hari
- Grade kuning : investigasi komprehensif/analisis akar
masalah/RCA oleh tim KPRS,waktu maksimal 45 hari
- Grading merah : investigasi komprehensif/analisis akar
masalah/RCA oleh tim KPRS,waktu maksimal 45 hari.
5. Setelah dilakukan investigasi sementara ,laporan insiden beserta
laporan hasil investigasi dilaporkan ke tim KPRS
6. Tim KPRS menganalisa kembali laporan insiden dan
investigasi,bila perlu dilakukan grading
7. Untuk grading kuning dan merah tim KPRS akan melakukan
RCA/analisis akar masalah
8. Setelah melakukan RCA tim KPRS membuat laporan dan
rekomendasi untuk perbaikan serta pembelajaran guna mencegah
kejadian yang sama terulang kembali
9. Hasil RCA,rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada
direksi
10. Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran diberi umpan
balik kepada unit terkait
11. Unit kerja membuat analisa dan tren kejadian di satuan kerja
masing-masing.
12. Monitoring dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh KPRS
F. Alur pelaporan eksternal
1. Laporan hasil investigasi sederhana/analisis akar masalah
dilaporkan ke PKPRS dengan mengisi formulir laporan eksternal
2. Laporan dapat dikirim langsung lewat pos atau e-mail ke
sekretariat KKPRS Di Jakarta
 PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

3/3

RSUD RATU ZALECHA

Jl. Menteri Empat
Martapura
G. Alur pelaporan insiden keselamatan pasien

UNIT TERKAIT Semua unit di lingkungan RSUD Ratu Zalecha Martapura