PROGRAM KERJA

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

2016

1. Pendahuluan
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam
perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak
hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan
pasien dan aspek pemberian pelayanannya, karena muara dari pelayanan rumah
sakit adalah pelayanan jasa. Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara
objektif dan sistematik untuk memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan
terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan
memecahkan masalah – masalah yang terungkap.

Keselamatan pasien di Rumah Sakit merupakan tanggung jawab bersama baik

pemberi pelayanan, manajemen rumah sakit dan pasien sendiri. Keselamatan pasien
merupakan penghindaran, pencegahan dan perbaikan dari kejadian yang tidak
diharapkan atau mengatasi cedera-cedera dari proses pelayanan kesehatan (Ballard,
2003). Keselamatan pasien menjamin pasien terhindar dari Kejadian Tak
Diharapkan (KTD/Adeverse Event) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC/Near Miss).
Keselamatan pasien merupakan suatu penurunan tindakan yang tidak aman kepada
pasien dan pemberian tindakan terbaik untuk mendapatkan derajat kesehatan yang
opKomiteal dalam sistem pelayanan kesehatan (Canadian Nurse Association,
2004).

2. Latarbelakang
Rumah sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar
dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit
menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup
berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar rumah sakit harus memiliki sumber
daya manusia yang professional baik di bidang teknik medis maupun administrasi
kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai
suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien di semua
tingkatan.

Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan

penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada
tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai
standard dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipicu untuk dapat
menilai diri (Self Assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan
yang telah ditetapkan.

WHO (2014) menyatakan bahwa 1 dari setiap 10 orang yang mendapatkan

pelayanan di Rumah Sakit berpeluang dirugikan oleh pelayanan.Rumah Sakit
sebagai tempat pelayanan kesehatan berkewajiban memberikan jaminan
keselamatan pasien. Hal ini dilaksanakan melalui dibentuknya Komite mutu dan
keselamatan pasien di Rumah Sakitpasien yang membantu Rumah Sakit untuk
mewujudkan pelayanan yang aman.

Departemen Kesehatan (2008) menyebutkan bahwa tujuan keselamatan pasien di

Rumah Sakit adalah terciptanya budaya keselamatan rumah sakit, meningkatnya
akontabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat, menurunnya Kejadian
tak diharapkan (KTD)/Adverse Event di rumah sakit dan terlaksananya program-
program pencegahan agar tidak terjadi pengulangan KTD). Tujuan lain dari
jaminan keselamatan pasien adalah pasien terhindar dari cedera iatrogenic,
pelayanan menjadi lebih efektif dengan adanya bukti terapi yang perlu atau tidak
diberikan untuk pasien, berfokus pada pasien, pengurangan waktu tunggu pasien
dalam menerima pelayanan dan efisien dalam penggunaan sumber-sumber, adil
dengan tidak memberikan perawatan yang berbeda.

Jaminan keselamatan pasien oleh Rumah Sakit diwujudkan melalui program kerja
Komite mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakitpasien. Program kerja ini
direncanakan untuk tahun 2016. Progrma kerja menjadi pedoman rinci bagi
pengurus Komite mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit pasien untuk
melaksanakan kegiatan.
3. Tujuan
1.1. Tujuan umum:
Tujuan umum program kerja Komite mutu dan keselamatan pasien di Rumah
Sakit adalah membantu Rumah Sakit dalam memberikan jaminan mutu dan
keselamatan pasien.
1.2. Tujuan khusus:
1.1.3.1. Mengembangkan pelayanan klinik melalui keterlibatan dalam
evaluasi Pedoman praktik Klinik dan Clinical pathway
1.1.3.2. Melaksanakan manajemen mutu melalui Indikator area klinis,
manajerial dan sasaran keselamatan pasien
1.1.3.3. Terlibat dalam pengelolaan Insiden Keselamatan Pasien
1.1.3.4. Melaksanakan Risiko Manajemen Klinis melalui FMEA.
1.1.3.5. Mengembangkan program keselamatan pasien antara lain menyusun
kebijakan dan prosedur terkait dengan program keselamatan pasien.
1.1.3.6. Terlibatdalam melakukan pendidikan dan pelatihan internal mutu dan
keselamatan pasien.
1.1.3.7. Melakukan pencatatan, pelaporan, analisa masalah terkait dengan
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
dan Kejadian Sentinel.
1.1.3.8. Secara berkala membuat laporan kegiatan kepada Direktur.

1.3. Kegiatan pokok

Kegiatan pokok Komite mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit 2016
meliputi:
1.3.1. Mengembangkan pelayanan klinik melalui keterlibatan dalam evaluasi
Pedoman praktik Klinik dan Clinical pathway.
1.3.2. Melaksanakan manajemen mutu melalui Indikator area klinis,
manajerial dan sasaran keselamatan pasien.
1.3.2.1. Menentukan indicator mutu area klinis, manajerial dan sasaran
keselamatan pasien
1.3.2.2. Menyusun kamus indicator mutu area klinis, manajerial dan
sasaran keselamatan pasien.
1.3.2.3. Melaksanakan pengumpulan data indikator mutu area klinis,
manajerial dan sasaran keselamatan pasien.
 1.3.2.4. Menganalisis data indikator area klinis, manajerial dan sasaran
keselamatan pasien.
1.3.2.5. Menyusun rekomendasi dan rencana tindak lanjut indicator
mutu area klinis, manajerial dan sasaran keselamatan pasien.
1.3.3. Terlibat dalam pengelolaan Insiden Keselamatan Pasien
1.3.4. Melaksanakan Manajemen Risiko Klinis melalui FMEA.
1.3.5. Mengembangkan program keselamatan pasien antara lain:
1.3.5.1. Memfasilitasi ketersediaan alat dan sarana untuk kegiatan
pengembangan keselamatan pasien.
1.3.5.2. Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program
keselamatan pasien.
1.3.6. Terlibat dalam melakukan pendidikan dan pelatihan internal mutu dan
keselamatan pasien.
1.3.7. Melakukan pencatatan, pelaporan, analisa masalah terkait dengan
KejadianTidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
dan Kejadian Sentinel.
1.3.8. Secara berkala membuat laporan kegiatan kepada Direktur.

4. Cara melaksanakan kegiatan

Program pokok Komite mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit dilaksanakan
dengan berkoordinasi dengan seluruh karyawan dan pejabat struktural di Rumah
Sakit melalui:
a. Leafleat/brosur
b. Presentasi
c. Laporan/Dokumen tertulis
d. Instruksi kerja
e. Papan informasi
f. Pertemuan/rapat terjadwal/insidental/Rapat koordinasi
g. Brainstorming
h. Sosialisasi/Pelatihan
i. Study banding
5. Sasaran
Sasaran program kerja Komitemutudan keselamatan pasien tahun 2016:
a. Input
1) Tersedia Gelang identitas (Biru muda dan merah muda) dan kancing
penanda (Merah dan Kuning), Kertas label untuk identifikasi, Brosur SBAR
dan Tbak, Stempel Konfirmasi, Daftar nilai hasil kritis laboratorium, Daftar
obat Norum dan elektrolit konsentrat, Label norum, elektrolit konsentrat dan
label pengenceran, Spidol site marking, Format cek list sign in, time out dan
sign out, Tempat tisue, tisue, hands rub, sabun cuci tangan, tempat hands
rub di dinding, hands rub portable, Brosur Hand hygiene 6 langkah 5
momen, Pengkajian risiko jatuh pada rekam medik, Pengkajian risiko jatuh
lanjutan pada rekam medik, Stiker risiko jatuh untuk rawat jalan dan ruang
rawat anak, Penanda risiko jatuh setiap pasien risiko jatuh di ruang rawat,
Brosur pencegahan jatuh, Memfasilitasi ketersediaan kursi roda, walker dan
kruch di rawat jalan, Format pelaporan investigasi sederhana, pelaporan
internal, pelaporan eksternal, pelaporan KPC, Brosur/kamus insiden
keselamatan pasien, dan Brosur/dll tentang Speak up
2) Tersedia SPO sasaran mutu dan keselamatan pasien yang telah dievaluasi
antara lain yaitu:
a. Pencetakan gelang identitas.
b. Pemasangan/pelepasan gelang identitas
c. Identifikasi pasien.
d. Komunikasi SBAR dan TbaK
e. Pengelolaan Obat Norum dan High Alert
f. Pengenceran elektrolit konsentrat.
g. Penandaan lokasi operasi (site marking untuk tindakan di kamar orperasi
dan di luar kamar operasi).
h. Sign in, time Out dan Sign out
i. Hand hygiene
j. Identifikasi dan penanganan risiko jatuh Pasien Dewasa
k. Identifikasi dan penanganan risiko jatuh Pasien anak
l. Identifikasi dan penanganan risiko jatuh pada lansia
m. Identifikasi dan penanganan risiko jatuh pasien rawat jalan
n. Penanganan pasien jatuh
 o. RCA
p. FMEA
q. Pencatatan dan pelaporan insiden
r. Validasi data

3) Tersedia panduan-panduan keselamatan pasien yang telah dievaluasi antara

lain:
a) Panduan Identifikasi Pasien
b) Panduan Komunikasi Efektif
c) Panduan Peningkatan Keamanan Obat Risiko Tinggi
d) Panduan Keamanan Pembedahan
e) Panduan Hand Hygiene
f) Panduan Keselamatan Pasien terhadap Infeksi HAIs
g) Panduan Pencegahan Risiko Jatuh

b. Proses
1) Terlaksana sosialisasi kepada seluruh staf Rumah Sakit tentang 6 sasaran
keselamatan pasien.
2) Terlaksana sosialisasi kepada Komite mutu, keselamatan pasien,
koordinator keselamatan pasien di unit-unit, kepala ruang dan instalasi,
struktural di semua level tentang manajemen risiko keselamatan pasien di
Rumah Sakit.
3) Terlaksana supervisi 6 Sasaran keselamatan pasien di unit-unit pelayanan.
4) Terlaksana telusur mutu sasaran keselamatan pasien.
5) Terlaksana sosialisasi hasil audit mutu sasaran keselamatan pasien.
6) Terlaksana penyusunan Rencana Tindak Lanjut hasil audit mutu sasaran
keselamatan pasien.
7) Terlaksana manajemen risiko keselamatan pasien setiap terjadi insiden
keselamatan pasien.
8) Terlaksana pemberian penghargaan terhadap partisipasi karyawan dalam
peningkatan keselamatan pasien.
9) Terlaksana pencatatan dan pelaporan
10) Terlaksana peningkatan pengetahuan dan keterampilan pengurus Komite
mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakitpasien melalui pelatihan dan
studi banding (bench mark).
 c. Out put
1) Kepatuhan pelaksana terhadap SPO 100%
2) Insiden keselamatan pasien 0%
3) Pencatatan dan pelaporan terlaksana 100%
6. Jadwalpelaksanaan program kerja Komite mutu dan keselamatan pasien di Rumah
Sakit
Rincian kegiatan program kerja komite keselamtan pasien tahun 2016 dapat dilihat
pada tabel sbb:

Tabel Program Kerja Komite Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien Di Rumah Sakit
2016

Bulan
KEGIATAN dan RINCIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Melaksanakan pendidikan dan pelatihan
internal mutu dan keselamatan pasien.
a. Workshop PMKP √

b. Workshop SKP √

c. Sosialisasi Safety Officer √

d. Sosialisasi Sasaran Keselamatan Pasien √

2. Mengembangkan serta mengevaluasi √ √ √ √ √

praktik Klinik dan Clinical pathway di
Rumah Sakit.
3. Melaksanakan manajemen mutu melalui
Indikator area klinis, manajerial dan sasaran
keselamatan pasien.
a. Menentukan indikator mutu area klinis, √
manajerial dan sasaran keselamatan
pasien.
b. Menyusun kamus indikator mutu area √
klinis, manajerial dan sasaran
keselamatan pasien.
c. Melaksanakan pengumpulan data √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
 indikator mutu area klinis, manajerial
dan sasaran keselamatan pasien.
d. Menganalisis data indikator area klinis, √ √ √ √
manajerial dan sasaran keselamatan
pasien.
e. Menyusun rekomendasi dan rencana √ √ √ √
tindak lanjut indicator mutu area klinis,
manajerial dan sasaran keselamatan
pasien.
4. Terlibat dalam pengelolaan Insiden √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Keselamatan Pasien
5. Melaksanakan Manajemen Risiko Klinis √ √ √ √
melalui FMEA
6. Mengembangkan program keselamatan
pasien antara lain:
a. Memfasilitasi ketersediaan alat dan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
sarana untuk kegiatan pengembangan
keselamatan pasien.
b. Menyusun kebijakan dan prosedur √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
terkait dengan program keselamatan
pasien.
7. Melakukan pencatatan, pelaporan, analisa √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
masalah terkait dengan Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris
Cedera (KNC) dan Kejadian Sentinel
8. Secara berkala membuat laporan kegiatan √ √ √ √
kepada Direktur

7. Pelaksana
Program kerja Komite mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit 2016
dilaksanakan oleh pengurus Komite mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit.
8. Pembiyaan
Pembiayaan kegiatan Komite mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit 2016
dibebankan kepada Rumah Sakit Ratu Zalecha Martapura.
9. Pelaporan
Pelaporan program kerja Komite mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit
kepada Direktur Rumah Sakit secara tertulis selambat-lambatnya 14 (empat belas
hari) setelah program berakhir (31 Desember 2016).
10. Penutup
Kerangka Acuan program kerja Komite mutu dan keselamatan pasien di Rumah
Sakitpasien ini disusun untuk dijadikan pedoman dalam pelaksanaannya. Hal-hal
yang belum tercantum dalam kerangka acuan ini akan diatur dan ditetapkan
kemudian sesuai kebutuhan dan situasi setempat dengan memperhatikan tujuan
program kerja Komite mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit sejauh tidak
menyimpang dari ketentuan yang ada.

Martapura, 1 Februari 2016

Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD
Ratu Zalecha Martapura

dr. Hj. Nurjannah, Sp. P

NIP. 19751103 200212 2 009
 KERANGKA ACUAN
PROGRAM KERJA KOMITE KESELAMANTAN PASIEN
RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA
2016

KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT RATU ZALECHA MARTAPURA
2016