INDIKATOR AREA KLINIS

1. Standar PMKP 3.1 Klinis 1 : Assesmen Pasien

Judul Assesmen awal keperawatan dalam 24 jam pada pasien rawat inap

Dimensi Mutu Kesinambungan

Tujuan Tergambarnya kegiatan assesmen awal keperawatan untuk pasien

rawat inap
Definisi Assesmen awal keperawatan adalah assesmen yang lengkap kepada
Operasional pasien dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap dan
tersedia untuk digunakan bagi mereka yang memberikan pelayanan
kepada pasien
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah assesmen keperawatan yang lengkap dalam waktu 24 jam

sesudah pasien masuk rawat inap dari IGD.
Denominator Jumlah seluruh pasien yang masuk rawat inap dari IGD pada hari
tersebut
Sumber Data Rekam Medik

Standar 100 %

Penanggungjawab Kepala Ruangan Perawatan

Pengumpul Data

2. Standar PMKP 3.1 Klinis 2 : Pelayanan Laboratorium

Judul Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium Rawat Jalan

Dimensi Mutu Efektivitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium rawat jalan

Definisi Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan

Operasional pemeriksaan Darah lengkap dan Kimia Klinik. Waktu tunggu hasil
pelayanan laboratorium adalah tenggang waktu yang dibutuhkan
mulai pasien diambil sampel oleh petugas sampling sampai dengan
hasil pemeriksaan yang sudah diekspertisi diterima di Loket
Pengambilan Hasil yang diukur dalam satuan menit, untuk setiap
pasien rawat jalan yang diperiksakan laboratorium Darah Lengkap
dan Kimia Klinik.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode Analisis 3 bulan

Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien

rawat jalan yang disurvey dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut

Sumber Data Survey

Sampling Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling.

Standar ≤ 140 menit (manual)

Penanggungjawab Kepala Instalasi Laboratorium

Pengumpul Data
3. Standar PMKP 3.1 Klinis 3 : Pelayanan Radiologi
Judul Kejadian kegagalan Pelayanan Rontgen (kerusakan Foto)

Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensi

Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan rontgen

Definisi Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak

Operasional dapat dibaca
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam satu bulan

Sumber Data Register radiologi

Standar ≤2%

Penanggungjawab Kepala Instalasi Radiologi

Pengumpul Data

4. Standar PMKP 3.1 Klinis 4 : Prosedur Bedah

Judul Waktu tunggu operasi elektif

Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah

Definisi Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter
Operasional memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi
mulai dilaksanakan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh
pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan tersebut

Sumber Data Rekam medis

Standar ≤ 2 hari

Penanggungjawab Kepala RuanganKamar Operasi

Pengumpul Data
5. Standar PMKP 3.1 Klinis 5 : Penggunaan Antibiotik dan Obat Lainnya
Judul Penulisan Resep sesuai Formularium

Dimensi Mutu Efisiensi

Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien

Definisi Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah sakit
Operasional
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai formularium
dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh resep yang diambil sampel dalam satu bulan (n
minimal 50)
Sumber Data Survey

Standar 100 %

Penanggungjawab Kepala Instalasi Farmasi

Pengumpul Data

6. Standar PMKP 3.1 Klinis 5 : Penggunaan Antibiotik dan Obat Lainnya

Judul Waktu tunggu Pelayanan Obat Jadi

Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi

Definisi Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai
Operasional pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yang
disurvey dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut

Sumber Data Survey

Standar ≤ 30 menit

Penanggungjawab Kepala Instalasi Farmasi

Pengumpul Data
7. Standar PMKP 3.1 Klinis 6 : Kesalahan Medikasi dan Kejadian Nyaris Cidera
Judul Kejadian Nyaris Cidera Peresepan Obat

Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Tergambarnya kejadian nyaris cidera dalam peresepan obat

Definisi Kejadian Nyaris Cidera Peresepan obat adalah kejadian kesalahan

Operasional dalam pembacaan resep obat oleh petugas apotek rawat inap yang
terkonfirmasi ke dokter yang bersangkutan atau ruang parawatan.
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan sekali

Numerator Jumlah resep yang mengalami kesalahan dalam pembacaan untuk

pasien rawat inap
Denominator Jumlah seluruh resep yang masuk untuk pasien rawat inap

Sumber Data Depo farmasi rumah sakit

Standar 0

Penanggungjawab Kepala Instalasi Farmasi

Pengumpul Data

8. Standar PMKP 3.1 Klinis 7 : Penggunaan Anastesi dan Sedasi

Judul Pengkajian Pre-Anastesi Dilaksanakan untuk Pasien Pra-Operasi
Elektif dengan Anastesi Umum
Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Untuk menghindari adanya insiden kesalamatan pasien dalam hal

anastesi
Definisi Pengkajian pre-anastesi adalah dimana ahli anastesi melaksanakan
Operasional penentuan status medis pasien, membuat rencana pengelolaan
anastesi dan memberi informasi tindakan anastesi kepada pasien
dan atau keluarganya.
Pengkajian pre-anastesi dilaksanakan untuk pasien pra-anastesi
elektif dengan anastesi umum adalah semua pasien operasi elektif
dengan general anastesi harus menerima penilaian pra-anastesi
sebelum operasi dengan format pengkajian yang lengkap dan benar
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah pengkajian pre-anastesi dilaksanakan untuk pasien pra-

operasi elektif dengan anastesi umum dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien pra-operasi elektif dengan anastesi umum
dalam satu bulan tersebut
Sumber Data Rekam medik

Standar 100 %

Penanggungjawab Kepala Ruangan Kamar Operasi

Pengumpul Data
9. Standar PMKP 3.1 Klinis 8 : Penggunaan Darah dan Produk Darah
Judul Kejadian Reaksi Tranfusi

Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Tergambarnya manajemen risiko pada Bank Darah

Definisi Reaksi transfusi adalah kejadian yang terjadi akibat transfusi darah
Operasional dalam bentuk :
1. Reaksi allergi
2. Infeksi akibat transfusi
3. Hemolisis akibat golongan darah yang tidak sesuai
4. Gangguan sistem immun sebagai akibat pemberian transfusi
darah
Reaksi ini dinyatakan terjadi pada saat 1 jam pertama sejak
pemberian transfusi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam satu bulan

Sumber Data Rekam medis

Standar ≤ 0,01 %

Penanggungjawab Kepala Ruang Perawatan

Pengumpul Data

10. Standar PMKP 3.1 Klinis 9 : Rekam Medik Pasien

Judul Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai
pelayanan
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

Tujuan Tergambarnya tanggung jawab staf medis dalam kelengkapan

informasi rekam medik
Definisi Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang lengkap diisi
Operasional oleh staf medis setelah selesai pelayanan pasien rawat inap, yang
meliputi identitas pasien, riwayat masuk, resume dan instruksi dokter
(dinyatakan lengkap/tidak lengkap oleh petugas Instalasi Rekam
Medik/IRM). Rekam medik harus disetor ke IRM selambat-lambatnya
24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam satu bulan yang diisi
lengkap
Denominator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan

Sumber Data Survey

Standar 100 %

Penanggungjawab Kepala Instalasi Rekam Medik

Pengumpul Data
11. Standar PMKP 3.1 Klinis 9 : Rekam Medik Pasien
Judul Pemberi Pelayanan Rekam Medik

Dimensi Mutu Keselamatan dan kesinambungan pelayanan

Tujuan Tersedianya tenaga yang kompeten dalam pelayanan rekam medik

Definisi Pemberi pelayanan rekam medik adalah tenaga yang mempunyai

Operasional kompetensi sesuai yang dipersyaratkan dalam persyaratan kelas
rumah sakit untuk pelayanan rekam medik
Frekuensi 3 bulan sekali
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan sekali

Numerator Jumlah dan jenis tenaga yang bekerja di Instalsi Rekam Medik
Rumah Sakit
Denominator 1

Sumber Data Instalasi Rekam Medik

Standar Sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit

Penanggungjawab Kepala Instalasi Rekam medik

Pengumpul Data

12. Standar PMKP 3.1 Klinis 9 : Rekam Medik Pasien

Judul Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan

Dimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan

Definisi Dokumen rekam medik rawat jalan adalah dokumen rekam medik
Operasional pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat
jaan. Waktu penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien
mendaftar sampai rekam medik disediakan/ditemukan oleh petugas
Frekuensi Tiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiap 3 bulan

Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medik sampel rawat jalan
yang diamati
Denominator Total sampel penyediaan rekam medik yang diamati (n tidak kurang
dari 100)
Sumber Data Hasil survey pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan untuk
pasien baru/diruang rekam medik untuk pasien lama
Standar ≤ 10 menit

Penanggungjawab Kepala Instalasi Rekam Medik

Pengumpul Data
13. Standar PMKP 3.1 Klinis 10 : Pengendalian dan Pencegahan Infeksi
Judul Angka kejadian pasien phlebitis

Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumah sakit

Definisi Phlebitis adalahmerupakan kondisi yang terjadi karena peradangan

Operasional pada pembuluh darah vena yang disebabkan oleh kateter atau iritasi
kimiawi zat aditif dan obat-obatan yang diberikan secara intravena
Frekuensi Tiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiap 3 bulan

Numerator Jumlah pasien rawat inap yang mengalami phlebitis dalam satu
bulan
Denominator Jumlah hari pemakaian kateter vena perifer dalam bulan tersebut

Sumber Data Survey, laporan infeksi nosokomial

Standar ≤ 1,5 %

Penanggungjawab Kepala Ruangan Perawatan

Pengumpul Data
 INDIKATOR AREA MANAJEMEN

1. Standar PMKP 3.2 Manajemen 1 : Ketersediaan Obat Alkes di IGD

Judul Ketersediaan Obat Emergency di IGD

Dimensi Mutu Keselamatan Pasien

Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menyediakan obat

emergency sesuai kebutuhan di IGD
Definisi Obat emergency adalah obatemergency yang harus disediakan oleh
Operasional Instalasi Gawat Darurat untuk keperluan live saving.
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah jenis obat emergency yang tersedia di IGD

Denominator Jumlah jenis obat emergency yang seharusnya tersedia di IGD

sesuai SPO yang berlaku
Sumber Data Instalasi Farmasi

Standar 100 %

Penanggungjawab Kepala Instalasi Farmasi

Pengumpul Data

2. Standar PMKP 3.2 Manajemen 1 : Ketersediaan Obat Emergency di Rumah Sakit

Judul Ketersediaan Obat Emergency di Rumah Sakit

Dimensi Mutu Keselamatan Pasien

Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menyediakan obat

sesuai kebutuhan disemua unit perawatan
Definisi Obat adalah obat yang harus disediakan oleh semua unit perawatan
Operasional untuk keperluan live saving
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah jenis obat live saving yang tersedia di semua unit perawatan

Denominator Jumlah jenis obat live saving yang seharusnya tersedia di semua
unit perawatan sesuai SPO yang berlaku
Sumber Data Instalasi Farmasi

Standar 100 %

Penanggungjawab Kepala Instalasi Farmasi

Pengumpul Data
3. Standar PMKP 3.2 Manajemen 2 : Ketepatan Waktu Laporan Rumah Sakit (RL)
Judul Ketepatan Waktu Laporan Rumah Sakit (RL)

Dimensi Mutu Kesinambungan

Tujuan Tergambarnya ketepatan waktu pelaporan Rekapiltulasi Laporan

(RL) profil Rumah Sakit yang disampaikan ke Kementerian
Kesehatan dengan menggunakan aplikasi RS online.
Definisi Laporan Rumah Sakit Rekapitulasi Laporan (RL) adalah formulir
Operasional palaporan SIRS yang terdiri dari, RL 2, RL 3, RL 4, dan RL 5 dengan
menggunakan aplikasi RS online sebelum tanggal 5 bulan berikutnya
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 1 bulan sekali

Numerator Jumlah laporan rumah sakit (RL) sebelum tanggal 5 yang terkirim

Denominator Jumlah seluruh laporan yang harus dikirim pada bulan tersebut

Sumber Data Register Rekam Medis

Standar 100 %

Penanggungjawab Kepala Instalasi Rekam Medis

Pengumpul Data

4. Standar PMKP 3.2 Manajemen 3 : Manajemen Risiko

Judul Kejadian Pulang Paksa / Atas Permintaan Sendiri (APS)

Dimensi Mutu Efektivitas, kesinambungan pelayanan

Tujuan Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektivitas pelayanan rumah

sakit
Definisi Pulang sebelum sembuh adalah pulang atas permintaan pasien atau
Operasional keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah seluruh pasien pulang sebelum dinyatakan sembuh dalam satu
bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan

Sumber Data Rekam medik

Standar ≤5%

Penanggungjawab Kepala Ruangan Perawatan

Pengumpul Data
5. Standar PMKP 3.2 Manajemen 4 : Manajemen Penggunaan Sumber Daya
Judul Utilisasi Ruang VIP

Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensi

Tujuan Tergambarnya penggunaan Ruang Perawatan VIP

Definisi Utilisasi ruang VIP adalah jumlah tempat tidur yang tersedia yang
Operasional digunakan untuk pelayanan kepada pasien
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan sekali

Numerator Jumlah tempat tidur pasien yang digunakan pasien

Denominator Jumlah tempat tidur keseluruhan pada bulan yang sama

Sumber Data Register rawat inap

Standar 60 – 85 %

Penanggungjawab Kepala Ruangan Perawatan VIP

Pengumpul Data

6. Standar PMKP 3.2 Manajemen 5 : Harapan dan Kepuasan Pasien dan Keluarga
Judul Kepuasan Pelanggan Rawat Inap

Dimensi Mutu Kesinambungan

Tujuan Tergambarnya persepsi pasienterhadap mutu pelayanan rumah sakit

berdasarkan elemen-elemen tingkat kepuasan pelanggan yang
ditetapkan
Definisi Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan
Operasional terhadap pelayanan rumah sakit dengan berdasarkan kriteria kepuasan
pelanggan yang ditetapkan. Pelanggan yang dimaksud adalah pasien
dewasa yang telah dirawat inap dan pulang hidup dengan ijin dokter
setiap hari
Frekuensi 3 bulan sekali
Pengumpulan Data
Periode Analisa 1 tahun sekali

Numerator Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit
dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam bulan yang sama

Sampling Pengumpulan data dilaksanakan dengan random sampling sesuai

kriteri inklusi, dengan jumlah sampel 50 orang perbulan per ruangan
dan dilakukan pada pasien pasien rawat inap setiap hari.
Kriteria Inklusi 1. Pasien dewasa (umur ≥ 21 tahun)
2. Pasien telah rawat inap
3. Pasien pulang atas ijin dokter
4. Pasien pulang hidup setiap hari
Kriteria Ekslusi 1. Penunggu pasien
2. Keluarga pasien
3. Pasien dengan gangguan jiwa
4. Pasien pulang meninggal
5. Pasien pulang APS
 Sumber Data Survey

Standar ≥ 90 %

Penanggungjawab Kepala Tim PKRS

Pengumpul Data

7. Standar PMKP 3.2 Manajemen 6 :Harapan dan Kepuasan Staf

Judul Kepuasan Staf

Dimensi Mutu Kesinambungan

Tujuan Tergambarnya persepsi pegawai terhadap tingkat kepuasan staf di

RSUD Ratu Zalecha Martapura
Definisi Kepuasan pegawai adalah pernyataan puas oleh pegawai terhadap
Operasional elemen kinerja organisasi dan manajerial rumah sakit
Pegawai yang dimaksud adalah pegawai yang telah bekerja minimal 1
tahun, tidak sedang cuti, dan secara aktif masih bekerja di RSUD Ratu
Zalecha Martapura
Alasan / Implikasi / Kepuasan kerja karyawan adalah terpenuhinya atau tidaknya keinginan
Rasionalisasi mereka terhadap pekerjaan. Apabila dalam lingkungan kerja seorang
karyawan tidak mendapatkan apa yang diharapkan diantaranya
peluang promosi yang adil, pendapatan yang baik, rekan kerja dan
atasan yang menyenangkan serta kepuasan terhadap pekerjaan itu
sendiri maka dapat dipastikan kinerja karyawan akan buruk (Timmreck,
2001)
Frekuensi 1 tahun sekali
Pengumpulan Data
Periode Analisa 1 tahun sekali

Numerator Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen-elemen

tingkat kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah sakit dalam 1 tahun
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode yang sama

Sampling Jumlah sampel digunakan dengan proporsi minimal 10 % dari

keseluruhan populasi pegawai RSUD Ratu Zalecha Martapura
Kriteria Inklusi 1. Pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun
2. Pegawai yang secara aktif masih bekerja di RSUD Ratu Zalecha
Martapura
Kriteria Ekslusi 1. Pegawai yang sedang cuti
2. Pegawai yang sedang tugas belajar
3. Pegawai yang sedang sakit
Sumber Data Survey

Standar ≥ 90 %

Penanggungjawab Tim PMKP

Pengumpul Data
8. Standar PMKP 3.2 Manajemen 6 :Harapan dan Kepuasan Staf
Judul Kepuasan Dokter

Dimensi Mutu Kesinambungan

Tujuan Tergambarnya persepsi pegawai terhadap tingkat kepuasan para

dokter di RSUD Ratu Zalecha Martapura
Definisi Kepuasan dokter adalah pernyataan puas oleh para dokter terhadap
Operasional elemen kinerja organisasi dan manajerial rumah sakit
Dokter yang dimaksud adalah dokter yang telah bekerja minimal 1
tahun, tidak sedang cuti, dan secara aktif masih bekerja di RSUD Ratu
Zalecha Martapura
Alasan / Implikasi / Kepuasan kerja karyawan adalah terpenuhinya atau tidaknya keinginan
Rasionalisasi mereka terhadap pekerjaan. Apabila dalam lingkungan kerja seorang
karyawan tidak mendapatkan apa yang diharapkan diantaranya
peluang promosi yang adil, pendapatan yang baik, rekan kerja dan
atasan yang menyenangkan serta kepuasan terhadap pekerjaan itu
sendiri maka dapat dipastikan kinerja karyawan akan buruk (Timmreck,
2001)
Frekuensi 1 tahun sekali
Pengumpulan Data
Periode Analisa 1 tahun sekali

Numerator Jumlah dokter yang menyatakan puas terhadap elemen-elemen tingkat

kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah sakit dalam 1 tahun
Denominator Jumlah seluruh dokter yang disurvey dalam periode yang sama

Sampling Jumlah sampel digunakan dengan total sampling dari keseluruhan

populasi dokter RSUD Ratu Zalecha Martapura
Kriteria Inklusi 1. Pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun
2. Pegawai yang secara aktif masih bekerja di RSUD Ratu Zalecha
Martapura
Kriteria Ekslusi 1. Pegawai yang sedang cuti
2. Pegawai yang sedang tugas belajar
3. Pegawai yang sedang sakit
Sumber Data Survey

Standar ≥ 90 %

Penanggungjawab Tim PMKP

Pengumpul Data
9. Standar PMKP 3.2 Manajemen 6 :Harapan dan Kepuasan Staf
Judul Kepuasan Perawat

Dimensi Mutu Kesinambungan

Tujuan Tergambarnya persepsi pegawai terhadap tingkat kepuasan perawat di

RSUD Ratu Zalecha Martapura
Definisi Kepuasan perawat adalah pernyataan puas oleh perawat terhadap
Operasional elemen kinerja organisasi dan manajerial rumah sakit
Perawat yang dimaksud adalah perawat yang telah bekerja minimal 1
tahun, tidak sedang cuti, dan secara aktif masih bekerja di RSUD Ratu
Zalecha Martapura
Alasan / Implikasi / Kepuasan kerja karyawan adalah terpenuhinya atau tidaknya keinginan
Rasionalisasi mereka terhadap pekerjaan. Apabila dalam lingkungan kerja seorang
karyawan tidak mendapatkan apa yang diharapkan diantaranya
peluang promosi yang adil, pendapatan yang baik, rekan kerja dan
atasan yang menyenangkan serta kepuasan terhadap pekerjaan itu
sendiri maka dapat dipastikan kinerja karyawan akan buruk (Timmreck,
2001)
Frekuensi 1 tahun sekali
Pengumpulan Data
Periode Analisa 1 tahun sekali

Numerator Jumlah perawat yang menyatakan puas terhadap elemen-elemen

tingkat kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah sakit dalam 1 tahun
Denominator Jumlah seluruh perawat yang disurvey dalam periode yang sama

Sampling Jumlah sampel digunakan dengan proporsi minimal 70 % dari

keseluruhan populasi perawat RSUD Ratu Zalecha Martapura
Kriteria Inklusi 1. Pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun
2. Pegawai yang secara aktif masih bekerja di RSUD Ratu Zalecha
Martapura
Kriteria Ekslusi 1. Pegawai yang sedang cuti
2. Pegawai yang sedang tugas belajar
3. Pegawai yang sedang sakit
Sumber Data Survey

Standar ≥ 90 %

Penanggungjawab Tim PMKP

Pengumpul Data
10. Standar PMKP 3.2 Manajemen 7 :Demografi Pasien dan Diagnosa Klinis
Judul Demografi Pasien dengan Diagnosa Klinis DHF

Dimensi Mutu Kesinambungan Pelayanan

Tujuan Tergambarnya data demografi untuk pasien dengan diagnosa klinis

Dengue Haemorragic Fever yang dirawat di RSUD Ratu Zalecha
Definisi Data demografi adalah pasien yang dirawat sesuai dengan distribusi
Operasional alamat domisili yang tertera pada data rekam medis
Frekuensi 1 bulan sekali
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan sekali

Numerator Jumlah pasien DHF yang dirawat dengan kecamatan yang sama

Denominator Jumlah keseluruhan pasien DHF yang dirawat pada bulan yang sama

Kriteria Inklusi Pasien dengan diagnosa primer Dengue Haemorragic Fever untuk
semua golongan umur
Kriteria Ekslusi Pasien dengan diagnosa sekunder Dengue Haemorragic Fever

Sumber Data Rekam Medis

Standar -

Penanggungjawab Kepala Ruang Perawatan

Pengumpul Data

11. Standar PMKP 3.2 Manajemen 8 :Manajemen Keuangan

Judul Cost Recovery Rate

Dimensi Mutu Efisiensi, efektivitas

Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan rumah sakit

Definisi Cost Recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode

Operasional waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam
periode waktu tertentu
Alasan / Implikasi / Dengan mengetahui Cost Recovery dapat dilakukan pengembangan-
Rasionalisasi pengembangan yang sejalan dengan likuiditas RS
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan

Denominator Jumlah pembelajaan operasional dalam satu bulan

Sampling Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan

mencatat seluruh pendapatan fungsional dan pembelanjaan
operasional setiap bulan
Sumber Data Sub Bagian Akutansi

Standar ≥ 40 %

Penanggungjawab Kepala Bagian Keuangan

Pengumpul Data
12. Standar PMKP 3.2 Manajemen 9 :Pencegahan dan Pengendalian dari Kejadian yang Dapat
Menimbulkan Masalah bagi Keselamatan Pasien, Keluarga Pasien dan Staf
Judul Peralatan Laboratorium (Dan Alat Ukur Yang Lain) yang Terkalibrasi
Tepat Waktu Sesuai Dengan Ketentuan Kalibrasi
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektivitas

Tujuan Tergambarnya akurasi pelayanan laboratorium

Definisi Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan alat

Operasional ukur oleh laboratorium oleh Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan
(BPFK) sesuai standar waktu yang ditentukan.
Alasan / Implikasi / Kabrasi ini perlu dilaksanakan untuk memastikan agar alat ukur medis
Rasionalisasi memiliki fungsi yang baik, sebelum digunakan untuk melayani pasien,
guna menghindari hal-hal yang tidak diinginkan
Frekuensi 1 tahun
Pengumpulan Data
Periode Analisa 1 tahun

Numerator Jumlah seluruh alat laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang
dikalibrasi tepat waktu dalam satu tahun
Denominator Jumlah alat laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang perlu dilakibrasi
dalam 1 tahun
Sumber Data Buku register

Standar 100 %

Penanggungjawab Kepala IPSRS

Pengumpul Data
 INDIKATOR JCI Library of Measures
1. I-AMI-1 : Aspirin at Arrival
JUDUL Pasien AMI mendapatkan Aspirin ≤ 24 jam setelah sampai di rumah
sakit.
Related to JCI’s Library of Measures, I-AMI-1 :
Aspirin received within 24 hours of arrival to the hospital for patients
having an acute myocardial infarction (AMI)
DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Proses

TUJUAN Mengidentifikasi kualitas pelayanan pasien AMI yang dihubungkan

dengan penanganan pasien AMI dengan pelayanan gawat darurat
DEFINISI AMI adalah sindroma klinis yang didefinisikan sebagai gejala khas
OPERASIONAL iskemia miokard dengan gambaran elektrokardiografi ST elevasi
persisten dan diikuti pelepasan biomaker akibat nekrosis miokard. AMI
terbagi atas ST Elevasi Myocard Acute (STEMI) dan Non ST Elevasi
Myocard Acute (NSTEMI). Gejala khas adalah nyeri dada substernal,
seperti terhimpit, disertai penjalaran, lebih dari 20 menit, tidak hilang
dengan istirahat dan nitroglycerin, disertai keringan dingin, mual atau
muntah.
ALASAN / Acute Myocardial Infarction (AMI) adalah suatu kematian jaringan
IMPLIKASI / Miocard akibat oklusi akut pembuluh darah koroner. AMI terbagi atas
RASIONALISASI ST Elevasi Myocard Acute (STEMI) dan Non ST Elevasi Myocard Acute
(NSTEMI).
Laporan dalam kesehatan dunia (WHO) september 2009, AMI
merupakan penyebab kematian pertama sasmpai saat ini. Pada tahun
2004 diperkirakan 17,1 juta orang meninggal karena AMI, angka ini
merupakan 29 % dari penyebab kematian global. Berdasarkan data
Riset Kesehatan Dasar tahun 2007 akibat AMI sebesar 9,3 % dan
akibat stroke sebesar 26,9 % dan apabila keduanya digabung sebagai
penyakit kardiovaskuler, maka tetap sebagai penyebab utama di
Indonesia sebesar 36,2 %
FORMULA Jumlah pasien AMI yang mendapatkan aspirin ÷ jumlah pasien AMI
dalam bulan yang sama (orang) x 100 %
NUMERATOR Jumlah pasien AMI yang telah mendapatkan Aspirin ≤ 24 jam dalam
satu bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien AMI dalam bulan yang sama

TARGET 100 %

SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan

melihat rekam medis pasien AMI setelah pasien keluar rumah sakit
KRITERIA Pasien dengan AMI sesuai dengan prinsip pengkodingan diagnosa ICD
INKLUSI seperti dijelaskan pada Apendiks A, tabel 8.1 atau 8.2
KRITERIA -
EKSLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan
Rawat Inap setelah pasien keluar dari Rawat Inap untuk semua pasien
stroke. Data diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis
ANAILISA DAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
PELAPORAN Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing,
kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap.
Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisa
oleh Kepala Instalasi rawat Inap, kemudian setiap bulannya data akan
dilaporkan kepada Tim PMKPdan Direksi. Secara umum data akan
dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah
sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim PMKP
AREA Ruangan Rawat Inap
 PENANGGUNG Kepala Instalasi Rawat Inap
JAWAB

2. I-AMI-2 : Aspirin Prescribed at Discharge

JUDUL Related to JCI’s Library of Measures, I-AMI-2 :
Aspirin prescribed at discharge for patients who had an acute
myocardial infarction.
DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Proses

TUJUAN

DEFINISI AMI adalah sindroma klinis yang didefinisikan sebagai gejala khas
OPERASIONAL iskemia miokard dengan gambaran elektrokardiografi ST elevasi
persisten dan diikuti pelepasan biomaker akibat nekrosis miokard. AMI
terbagi atas ST Elevasi Myocard Acute (STEMI) dan Non ST Elevasi
Myocard Acute (NSTEMI). Gejala khas adalah nyeri dada substernal,
seperti terhimpit, disertai penjalaran, lebih dari 20 menit, tidak hilang
dengan istirahat dan nitroglycerin, disertai keringan dingin, mual atau
muntah.
ALASAN /
IMPLIKASI /
RASIONALISASI
FORMULA

NUMERATOR

DENOMINATOR

TARGET 100 %

SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan

melihat rekam medis pasien AMI setelah pasien keluar rumah sakit
KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA -
EKSLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan
Rawat Inap setelah pasien keluar dari Rawat Inap untuk semua pasien
stroke. Data diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis
ANAILISA DAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
PELAPORAN Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing,
kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap.
Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisa
oleh Kepala Instalasi rawat Inap, kemudian setiap bulannya data akan
dilaporkan kepada Tim PMKPdan Direksi. Secara umum data akan
dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah
sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim PMKP
AREA Ruangan Rawat Inap

PENANGGUNG Kepala Instalasi Rawat Inap

JAWAB

3. I-STK-10 : Assessed for Rehabilitation

JUDUL Pasien Stroke Ischemic dan Hemorraghic yang Telah Dikaji Untuk
Mendapatkan Pelayanan Rehabilitasi
Related to JCI’s Library of Measures, I-STK-10 :
Ischemic or Hemorraghic Stroke Patients Who Were Assessed for
Rehabilitation Services
DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Proses

TUJUAN Mengidentifikasi kualitas pelayanan pasien stroke yang dihubungkan

dengan penanganan pasien stroke dengan pelayanan rehabilitasi
DEFINISI Stroke hemorraghic adalah sebuah perdarahan non-traumatik
OPERASIONAL intraserebral, perdarahan subarachnoid atau hemoragic infark
Stroke ischemic adalah defisit neurologis terukur onset mendadak,
dianggap sekunder berfokus iskemia otak, dan bukan disebabkan
perdarahan intraserebral (ICH) atau proses penyakit lain. Gangguan
cerebrovaskuler ini disebabkan oleh kekurangan aliran darah ke otak,
umumnya sebagai akibat trombosis, emboli, atau berkurangnya
tekanan darah
ALASAN / Beberapa bukti klinis menunjukkan outcome klinis yang lebih baik
IMPLIKASI / ketika pasien stroke dirawat dengan model perawatan yang
RASIONALISASI terkoordinasi dan memberikan pelayanan multidisiplin yang berkaitan
dengan stroke. Intervensi rehabilitasi yang efektif perlu diinisiasi lebih
awal mengingat pelayanan stroke dapat meningkatkan proses recovery
dan meminimalkan kecacatan. Tujuan utama rehabilitasi pada pasien
stroke adalah untuk meminimalkan komplikasi, kecacatan dan
memaksimalkan fungsi
FORMULA Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorraghic yang telah
mendapatkan rehabillitasi dalam satu bulan (orang) ÷ jumlah pasien
stroke ischemic dan hemorraghic yang berusia ≥ 18 tahun dalam bulan
yang sama (orang) x 100 %
NUMERATOR Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorraghic yang telah
mendapatkan pelayanan rehabilitasi dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien stroke ishemic dan hemorraghic yang berusia ≥ 18
tahun dalam bulan yang sama
TARGET 100 %

SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan

melihat rekam medis pasien ischemic atau hemoraghic stroke setelah
pasien keluar rumah sakit
KRITERIA Pasien dengan ischemic atau hemorraghic stroke sesuai dengan
INKLUSI prinsip pengkodingan diagnosa ICD seperti dijelaskan pada Apendiks
A, tabel 8.1 atau 8.2
KRITERIA - Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun
EKSLUSI - pasien yang pulang paksa
- pasien yang meninggal
- pasien yang menjalani intervensi carotid elektif
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan
Rawat Inap setelah pasien keluar dari Rawat Inap untuk semua pasien
stroke. Data diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis
ANAILISA DAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
PELAPORAN Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing,
kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap.
Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisa
oleh Kepala Instalasi rawat Inap, kemudian setiap bulannya data akan
dilaporkan kepada Tim PMKP dan Direksi. Secara umum data akan
dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah
sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim PMKP
AREA Ruangan Rawat Inap

PENANGGUNG Kepala Instalasi Rawat Inap

JAWAB
4. I-PC-1 : Elective Delivery
JUDUL Related to JCI’s Library of Measures, I-PCI-1 :
Patients with elective vaginal deliveries or elective cesarean sections at
>= 37 and < 39 weeks of gestation completed..
DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Proses

TUJUAN

DEFINISI
OPERASIONAL
ALASAN /
IMPLIKASI /
RASIONALISASI
FORMULA

NUMERATOR

DENOMINATOR

TARGET 100 %

SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan

melihat rekam medis pasien ischemic atau hemoraghic stroke setelah
pasien keluar rumah sakit
KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA -
EKSLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan
Rawat Inap setelah pasien keluar dari Rawat Inap untuk semua pasien
stroke. Data diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis
ANAILISA DAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
PELAPORAN Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing,
kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap.
Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisa
oleh Kepala Instalasi rawat Inap, kemudian setiap bulannya data akan
dilaporkan kepada Tim PMKPdan Direksi. Secara umum data akan
dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah
sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim PMKP
AREA Ruangan Rawat Inap

PENANGGUNG Kepala Instalasi Rawat Inap

JAWAB

5. I-PC-2 : Cesarean Section

JUDUL Persentase Tindakan Sectio Caesarea (SC) yang Dilakukan pada
Primigravida Usia Kehamilan 37 – 42 minggu dengan Bayi Posisi
Normal Tunggal Hidup
Related to JCI’s Library of Measure, I-PC-02 :
Nullipatous Women With A Term, Singleton Baby In A Vertex Position
Delivered by Caesarean Section
DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Outcome

TUJUAN Untuk mengetahui kualitas pelayanan kehamilan pada primigravida usia

kehamilan 37 – 42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup
DEFINISI Sectio Caesarea (SC) adalah tindakan bedah untuk mengeluarkan janin
OPERASIONAL melalui sayatan pada dinding perut dan dinding rahim, tidak termasuk
pengangkatan janin dari rongga perut dalam kasus pecahnya rahim
atau kehamilan perut.
Primigravida usia kehamilan 37 – 42 minggu dengan posisi normal
tunggal hidup adalah bayi dengan kehamilan pertama kali yang usia
kehamilannya mencapai 37 – 42 minggu serta dengan posisi bayi
normal tanpa komplikasi, satu bayi dan dapat dilahirkan dengan
spontan.
ALASAN / Penelitian menunjukkan bahwa apabila kelahiran dipaksakan saat
IMPLIKASI / servix belum siap, maka outcomenya akan buruk. Faktor dokter
RASIONALISASI merupakan pemicu utama adanya perbedaan angka kelahiran anak
pertama dengan induksi dan angka admisi kelahiran prematur anak
pertama dibanding faktor karakteristik pasien atau diagnosa obstetrik.
FORMULA Jumlah tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada
primiravida usia kehamilan 37 – 42 minggu dengan bayi posisi normal
tunggal hidup dalam satu bulan (tindakan) ÷ Jumlah seluruh
primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal
tunggal hidup dalam bulan yang sama (orang) x 100 % = ........%
NUMERATOR Jumlah tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada
primiravida usia kehamilan 37 – 42 minggu dengan bayi posisi normal
tunggal hidup dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi
posisi normal tunggal hidup dalam bulan yang sama
TARGET ≤ 10 %

SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan

melihat rekam medis seluruh pasien yang dilakukan Sectio Caesarea
(SC). Data diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis
KRITERIA Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk tindakan Sectio Caesarea
INKLUSI (SC) seperti dijelaskan pada Apendiks A, tabel 11.06 pada primigravida
usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup
KRITERIA - Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk kontraindikasi terhadap
EKSLUSI persalinan pervaginal
- kehamilan resiko tinggi dan kehamilan induksi
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan
IBS setiap pasien ada pasien Sectio Caesarea (SC). Data diukur
dengan melihat data dokumentasi rekam medis
ANALISA DAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
PELAPORAN VK dan IBS sebagai informasi awal untuk unit masing-masing,
kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala IBS, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada Komite PMKP dan Direksi.
Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada
seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan
oleh Komite PMKP
AREA Instalasi Bedah Sentral

PENANGGUNG Kepala Instalasi Bedah Sentral

JAWAB