KARTU KUNJUNGAN KEFARMASIAN DI RUMAH / HOME PHARMACY CARE

NAMA PASIEN :
ALAMAT :
NAMA APOTEKER :
NO. TELP / HP :

TANGGAL & JAM TANDA TANGAN

CATATAN APOTEKER PASIEN
KUNJUNGAN
 POIN – POIN YANG DIBICARAKAN SAAT HOME PHARMACY CARE

A. PASIEN HIPERTENSI
1. Hasil pengukuran tekanan darah terakhir pasien
2. Pemahaman pasien terkait tekanan darah yang normal dan yang dikategorikan tekanan darah tinggi
3. Nama obat yang diminum dan dosis obat
4. Aturan, waktu, cara penggunaan, dan penyimpanan obat
5. Waktu terakhir pengambilan obat di Puskesmas dan jumlah obat yang tersisa
6. Riwayat mengalami alergi atau efek samping selama minum obat
7. Konseling terkait memberikan pemahaman yang benar mengenai obat kepada pasien/keluarga pasien
antara lain tujuan pengobatan, jadwal pengobatan, cara dan lama penggunaan obat, efek samping,
tanda-tanda alergi/toksisitas, cara penyimpanan dan penggunaan obat.

B. PASIEN JIWA
1. pengetahuan seputar penyakit jiwa yang diderita nya
2. Pemahaman pasien terkait tekanan darah yang normal dan yang dikategorikan tekanan darah
tinggi
3. Nama obat yang diminum dan dosis obat
4. Aturan, waktu, cara penggunaan, dan penyimpanan obat
5. Waktu terakhir pengambilan obat di Puskesmas dan jumlah obat yang tersisa
6. Riwayat mengalami alergi atau efek samping selama minum obat
7. Konseling terkait memberikan pemahaman yang benar mengenai obat kepada pasien/keluarga pasien
antara lain tujuan pengobatan, jadwal pengobatan, cara dan lama penggunaan obat, efek samping,
tanda-tanda alergi/toksisitas, cara penyimpanan dan penggunaan obat.
C.