Permenkes no 73/2016
Formulir 8
DOKUMENT
ASI
PELAYANAN
Nama Pasien : KEFARMASI
Jenis Kelamin : AN DI
Umur RUMAH
:
Alamat (HOME
:
No. Telepon PHARMACY
: CARE)
................... 20....
Apoteker
Sasaran HPC?
— Depkes RI 2008
1.Penilaian sebelum dilakukan pelayanan
kefarmasian di rumah (Pre- admission Assessment
).
— Teknik aseptis
* Prosedur emergensi
6. Pemantauan Terapi Obat
4. Kartu Kunjungan
Prosedur pelayanan kefarmasian di rumah
P Nama Pasien
P Alamat Pasien
P Umur Pasien
P Nama Pasien
P Nama Apoteker
P Tanggal dan jam kunjungan
P Catatan apoteker
MONITORING DAN EVALUASI HPC
55