Formulir Smala Cup 9

SMA NEGERI 5 KOTA PEKANBARU
Jalan Bawal No.43 Kelurahan Wonorejo Kecamatan Marpoyan Damai

PEKANBARU – RIAU
Email :smanlimapekanbaru@gmail.com Web : www.sman5pku.sch.id
Telp : 0761 32075

Pekanbaru, 12 Januari 2019
JalanBawal No.43 KelurahanWonorejoKecamatanMarpoyanDamai
No : 07 / SMAN-5 / PANPEL / 2019PEKANBARU – RIAU
Hal : Turnamen Futsal
Lamp. : Telp : 0761 32075
Kepada Yth :
Bapak/Ibu Kepala Sekolah
SMA/SMK/MA ……………………………………..
Di
Tempat.
Dengan hormat,
Salam sejahtera,
Semoga Bapak/Ibu sehat dan sukses dalam melaksanakan aktifitas sehari-hari.
Sehubungan akan diselenggarakan event “SMALA CUP IX 2019” cabang futsal khususnya
dikalangan siswa SMA/SMK/MA sederajat, sekaligus meningkatkan silahturahmi antar siswa
SMA/SMK/MA se-waktu Indonesia bagian barat, dengan ini kami mengundang sekolah yang
Bapak/Ibu pimpin untuk mengikuti event tersebut.
Adapun rincian pelaksanaan event, adalah sebagai berikut :
Nama Event : SMALA CUP IX 2019

Tanggal : 10-15Februari 2019
Waktu : 08.00 – selesai
Tempat : GOR Gelanggang Remaja, GOR UIR dan Fajar Futsal JlPaus Ujung
Biaya Pendaftaran untuk Tournament Futsal yang dimaksud Futsal putra Rp. 800.000,00
(Delapan Ratus Ribu Rupiah), Futsal Putri Rp. 400.000,00 (Empat Ratus Ribu Rupiah), dan Futsal
Instansi Rp.400.000,00 (Empat Ratus Ribu Rupiah) /team. Dalam satu sekolah bisa mengirimkan
lebih dari 1 team untuk kategori Futsal pa/pi dan futsal instansi
Apabila dalam satu sekolah ingin mengirimkan lebih dari 1 tim, harap menghubungi panitia
terlebih dahulu.
Panitia menyediakan total hadiah sejumlah Rp. 44.000.000.00 dan Piala bergilir dan Piala
Tetap.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terimakasih.
Note :
Waktu dan tempat pertandingan dapat berubah sewaktu-waktu.
Sekretariat : SMAN 5 PEKANBARU

Jl. Bawal, Paus No.43 Marpoyan Damai
Telp/Fax (0761) 32075
PEKANBARU – RIAU
Telp : 0761 32075

Jadwal dan peraturan
JalanBawalpertandingan akan dibahas saat Technical Meeting pada tanggal 09
No.43 KelurahanWonorejoKecamatanMarpoyanDamai
Februari 2019 di SMAN 5 PEKANBARU. TimPEKANBARU
peserta berasal
– RIAUdari SMA/SMK/MA atau yang sederajat
di wilayah waktu Indonesia
Email :smanlimapekanbaru@gmail.com mendaftarkan
bagian Barat yang telah diri, serta telah memenuhi
Web : www.sman5pku.sch.id
persyaratan pendaftaran tim peserta yang ditetapkan panitia,
Telp : 0761 32075 yakni :
 FUTSAL
a. Melengkapi daftar susunan 16 PEMAIN DAN 2 OFFICIAL yang telah diberikan oleh pihak
panitia.
b. Setiap pemain wajib melampirkan 1 lembar fotocopy rapor depan. Untuk pemain Instansi
melampirkan fotocopy SK dari Instansi Terkait (wajib).
c. Setiap pemain wajib melampirkan 1 lembar fotocopy kartu tanda pelajar. Untuk pemain
instansi melampirkan fotocopy KTP.
d. Setiap pemain yang berasal dari Instansi sekolah wajib minimal berusia 25 tahun. Dan Setiap
Pemain yang berasal instansi diluar dari sekolah minimal berusia 32 tahun (apabila terjadi
kecurangan akan didiskualifikasi).
e. Setiap pemain dan official wajib melampirkan foto berwarna yang terbaru ukuran 3x4
sebanyak 2 lembar dan ditempelkan dilembar formulir foto pemain dan official yang telah
diberikan oleh panitia.
f. Setiap team dilarang keras menggunakan pemain yang telah lulus dari sekolah atau
menggunakan pemain yang bukan siswa sekolah yang bersangkutan. Apabila kedapatan,
team tersebut akan didenda sebesar Rp. 1.500.000,- dan didiskualifikasi (baik Futsal putra,
Futsal putri, dan Futsal instansi)
g. Seluruh persyaratan diatas wajib dilengkapi paling lambat pada saat Thecnical Meeting (bagi
SMA yang berada diluar kota Pekanbaru bisa langsung mengikuti TM atau diwakili oleh
panitia, dengan syarat formulir dan uang pendaftaran dikirim sebelum TM.
h. Keputusan Panitia mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.
Demikianlah surat undangan ini kami buat, atas perhatian dan partisipasi Bapak/Ibu kami
sampaikan terimakasih
Hormat Kami
Panitia Pelaksana:
Mengetahui:

Telp/Fax (0761) 32075
PEKANBARU – RIAU
Telp : 0761 32075

FORMULIR PENDAFTARAN
PEKANBARU – RIAUPESERTA
Email :smanlimapekanbaru@gmail.com
TOURNAMENT FUTSAL SMALA Web CUP
: www.sman5pku.sch.id
IX 2019
Telp : 0761 32075
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .......................................................................
Jabatan : .......................................................................
Nama Team : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
.....................................................................
Email : .......................................................................
HP/TELP/FAX : .......................................................................
Dengan ini bersedia menjadi peserta “SMALA CUP 9” dengan biaya pendaftaran sebesar
Rp.800.000,00 (Delapan Ratus ribu rupiah) dan bersedia menaati semua ketentuan dan aturan
yang telah ditentukan panitia.
Pekanbaru, 2019
Nama Penanggung jawab
Note:
Pendaftaran dapat dilakukan di kesekretariatan OSIS SMA Negeri 5 Pekanbaru setiap jam
sekolah. (08.00-17.00 WIB)

Telp/Fax (0761) 32075
PEKANBARU – RIAU
Telp : 0761 32075

PEKANBARU – RIAU
FORMULIRTelp
PENDAFTARAN
: 0761 32075 PESERTA
TOURNAMENT FUTSAL SMALA CUP IX 2019
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .......................................................................
Jabatan : .......................................................................
Nama Team : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
.....................................................................
Email : .......................................................................
HP/TELP/FAX : .......................................................................
Dengan ini bersedia menjadi peserta “SMALA CUP 9” dengan biaya pendaftaran sebesar
Rp.400.000 (Empat ratus ribu rupiah) dan bersedia menaati semua ketentuan dan aturan yang
telah ditentukan panitia.
Pekanbaru, 2019
Nama Penanggung jawab
Note:
Pendaftaran dapat dilakukan di kesekretariatan OSIS SMA Negeri 5 Pekanbaru setiap jam
sekolah. (08.00-17.00 WIB)
`

Telp/Fax (0761) 32075
PEKANBARU – RIAU
Telp : 0761 32075

PEKANBARU – RIAU
DAFTAR PEMAIN FUTSALDAN
Email :smanlimapekanbaru@gmail.com Web : OFFICIAL
www.sman5pku.sch.id
TIM : ………………………………………………………………………… Telp : 0761 32075
ASAL SEKOLAH : ………………………………………………………..
Pemain
1.
Nama :
Posisi :
No. Punggung :
3x4
2.
Nama :
Posisi :
No. Punggung :
3x4
3.
Nama :
Posisi :
No. Punggung :
3x4
4.
Nama :
Posisi :
No. Punggung :
3x4

Telp/Fax (0761) 32075
PEKANBARU – RIAU
Telp : 0761 32075

5. JalanBawal No.43 KelurahanWonorejoKecamatanMarpoyanDamai
Nama – RIAU:
PEKANBARU
Posisi
Email :smanlimapekanbaru@gmail.com Web: : www.sman5pku.sch.id
Telp : 0761 32075 :
No. Punggung
3x4
6.
Nama :
Posisi :
No. Punggung :
3x4
7.
Nama :
Posisi :
No. Punggung :
3x4
8.
Nama :
Posisi :
No. Punggung :
3x4

Telp/Fax (0761) 32075
PEKANBARU – RIAU
Telp : 0761 32075

Nama – RIAU:
PEKANBARU
Posisi
Telp : 0761 32075 :
No. Punggung
3x4
10.
Nama :
Posisi :
No. Punggung :
3x4
11.
Nama :
Posisi :
No. Punggung :
3x4
12.
Nama :
Posisi :
No. Punggung :
3x4

Telp/Fax (0761) 32075
PEKANBARU – RIAU
Telp : 0761 32075

Nama
PEKANBARU :
– RIAU
Posisi :
No. :Punggung
Telp 0761 32075:
3x4
14.
Nama :
Posisi :
No. Punggung :
3x4
15.
Nama :
Posisi :
No. Punggung :
3x4
16.
Nama :
Posisi :
No. Punggung :
3x4

Telp/Fax (0761) 32075
PEKANBARU – RIAU
Telp : 0761 32075

Official JalanBawal No.43 KelurahanWonorejoKecamatanMarpoyanDamai
1. PEKANBARU – RIAU
Nama
Telp : 0761 32075:
Jabatan
3x4
2.
Nama :
Jabatan :
3x4
Note :
Formulir dapat di foto copy untuk kategori futsal putra dan futsal putri

Telp/Fax (0761) 32075

Formulir Smala Cup 9

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Smala Cup 9

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SMA NEGERI 5 KOTA PEKANBARU

Jalan Bawal No.43 Kelurahan Wonorejo Kecamatan Marpoyan Damai

SMA NEGERI 5 KOTA PEKANBARU

Bapak/Ibu Kepala Sekolah

Nama Event : SMALA CUP IX 2019

Sekretariat : SMAN 5 PEKANBARU

SMA NEGERI 5 KOTA PEKANBARU

Sekretariat : SMAN 5 PEKANBARU

SMA NEGERI 5 KOTA PEKANBARU

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Penanggung jawab

Sekretariat : SMAN 5 PEKANBARU

SMA NEGERI 5 KOTA PEKANBARU

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Penanggung jawab

Sekretariat : SMAN 5 PEKANBARU

SMA NEGERI 5 KOTA PEKANBARU

Sekretariat : SMAN 5 PEKANBARU

SMA NEGERI 5 KOTA PEKANBARU

Sekretariat : SMAN 5 PEKANBARU

SMA NEGERI 5 KOTA PEKANBARU

Sekretariat : SMAN 5 PEKANBARU

SMA NEGERI 5 KOTA PEKANBARU

Sekretariat : SMAN 5 PEKANBARU

SMA NEGERI 5 KOTA PEKANBARU

Sekretariat : SMAN 5 PEKANBARU

Anda mungkin juga menyukai