Puskesmas Karas: Dinas Kesehatan Kabupaten Fakfak

DINAS KESEHATAN KABUPATEN FAKFAK
PUSKESMAS KARAS
Distrik Karas Telp. (0956)
Karas,24 November 2011
Nomor : 501/ 90/BOK-KRS/2011

Lampiran : -
Perihal : Permintaan Belanja Makan Minum Rapat
Minilok Puskesmas Karas
Kepada Yth.
Ny. Nur Rumaf
di-
TEMPAT
Sehubungan dengan adanya dana Makan Minum Rapat kegiatan Minilokakarya untuk Puskesmas, maka dengan
ini dimohon kesediaan Saudara untuk dapat menyediakan Barang dimaksud untuk Puskesmas Karas sebesar Rp.
1.500.000,- (satu juta lima ratus ribu rupiah) sudah termasuk PPN dan PPH, daftar permintaan terlampir .
Demikian untuk diketahui dan atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.
Kepala Puskesmas Karas
Dr. B R A H I M
NIP. 19610308 199803 1 002
Tembusan kepada Yth ;

1. Kepala Puskesmas Karas
2. ---------Arsip---------
PUSKESMAS KARAS
DAFTAR LAMPIRAN SURAT PERMINTAAN MAKAN MINUM RAPAT

NOMOR : 501/ 90/BOK-KRS/2011
TANGGAL : 24 November 2011
No. Uraian Kegiatan Satuan Jumlah
1 Snack kotak 30
2 Makan kotak 30
KEPALA PUSKESMAS KARAS
Dr.B R A H I M
NIP.19610303 199803 1 002
REKENING TAGIHAN
Nomor :
Dari : NY. NUR RUMAF

Kampung malakuli RT IV.Distri karas
Kepada : Kepala Puskesmas Karas
Besarnya Biaya : Rp 1,500,000
Terbilang : Satu juta lima ratus ribu rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja Makan minum rapat kegiatan Minilokakarya dari Dana BOK Tahun 2011, sesuai Surat Permintaan
Belanja Makan Minum Rapat No. 501/ 90/BOK-KRS/2011 Tanggal 24 November 2011 dan Faktur Tagihan
terlampir
Potongan - potongan :
PP1 10% = 10% Rp 1,500,000 = Rp. 150,000
Jumlah ........................ = Rp. 150,000

Penyedia Barang
NY. NUR RUMAF

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Faktur Tagihan
Kepada Yth.
di- KARAS
F A K T U R
Nomor :
PEKERJAAN : Belanja Makan minum rapat kegiatan Minilokakarya dari Dana BOK Tahun 2011, sesuai Surat Permintaan Belanja Makan Minum
Rapat No. 501/ 90/BOK-KRS/2011 Tanggal 24 November 2011 dan Faktur Tagihan terlampir
NO. Uraian Kegiatan Vol Satuan Harga Satuan Jumlah Harga
1 Snack 30 orang 15,000 450,000

2 Makan 30 orang 35,000 1,050,000
Jumlah………………………………………………………………………………………………. 1,500,000
Terbilang : : Satu juta lima ratus ribu rupiah

Penyedia Barang
NY. NUR RUMAF

PUSKESMAS KARAS
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 501/91/BAPB/BOK-KRS/XI/2011
Pada hari ini Senin tanggal dua puluh enam tiga bulan november tahun dua ribu sebelas, bertempat di Puskesmas Karas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama : YODIFTRO M. RAHAKBAUW

NIP : 19850126 200605 2 002
Jabatan : Pengelola BOK PKM Karas
Alamat : Puskesmas Karas
Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertma
2. Nama : NY. NUR RUMAF

Jabatan : Penyedia Barang
Alamat : Kampung malakuli RT IV.Distri karas
Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua
Bahwa PIHAK PERTAMA pada hari dan tanggal tersebut diatas telah menerima barang berupa Makan Minum Rapat kegiatan Minilokakarya dengan baik
dan lengkap sesuai daftar terlampir dari PIHAK KEDUA dan PIHAK PERTAMA menyatakan menerima barang tersebut guna keperluan Dinas pada
Puskesmas Karas. Bahwa setelah dibuat Berita Acara Penerimaan Barang ini, maka segala pertanggung jawaban atas fungsi dan penggunaan barang
tersebut beralih sepenuhnya dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA.
Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dan ditanda tangani oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA agar dapat dilaksanakan sebagaimana
mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Penyedia Barang Pengelola BOK PKM Karas
NY. NUR RUMAF YODIFTRO M. RAHAKBAUW

NIP. 19860205 200904 2 004
Mengetahui :
Dr. B R A H I M
NIP. 19610308 199803 1 002
PUSKESMAS KARAS
Lampiran : BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 501/91/BAPB/BOK-KRS/XI/2011
TANGGAL : 26 November 2011
NO. Uraian Kegiatan Satuan Jumlah
1 Snack Kotak 30
2 Makan Kotak 30

Penyedia Barang Pengelola BOK PKM Karas
NY. NUR RUMAF YODIFTRO M. RAHAKBAUW

NIP. 19860205 200904 2 004
Mengetahui :
Dr. B R A H I M
NIP. 19610308 199803 1 002
K W I T A N S I
Nomor : /BOK/PKM-KRS/2011
Sudah Terima Dari : Pengelola Keuangan BOK PkM Karas
Sejumlah Uang : Sembilan juta sembilan ratus ribu rupaiah
Untuk Pembayaran : Belanja PMT pemulihan untuk Bayi/Balita Gizi Buruk/Kurang di Puskesmas
Karas,sesuai surat permintaan barang dan faktur terlampir
Potongan - potongan :
PPN 10% = 100/110 x Rp 9,900,000 = Rp. 900,000
PPH 1,5% = 100/110 x Rp 9,900,000 = Rp. 135,000
Jumlah ........................ = Rp. 1,035,000
Yang diterima setelah pemotongan Pajak (PPN + PPH) adalah sebesar Rp 8,865,000
Terbilang (dalam angka) :

Rp 9,900,000
Mengetahui : Fakfak, 2011

Kepala Puskesmas
Karas Pengelola Keuangan BOK Penerima
Dr. B R A H I M YODIFTRO M. RAHAKBAUW Roy Yanuarrius Effendy,ST

NIP. 19610308 199803 1 002 NIP. 19860205 200904 2 004 Direktur CV.Royal Pratama
Kode Rekening/Rincian Obyek Verifikasi
K W I T A N S I
Sudah Terima Dari : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Karas
Sejumlah Uang : Tiga juta delapan ratus ribu rupiah
Untuk Pembayaran : Biaya makanan dan minuman kegiatan rapat penyegaran kader
posyandu/poskesdes/lansia sesaui surat permintaan belanja makanan dan
minuman rapat No.501/ /BOK/PKM-KRS/2011 Tanggal 12 Oktober 2011 dan
faktur tagihan sudah terlampir
Potongan - Potongan :
PP 1 10% Rp 3,800,000 = Rp 380,000
= Rp 380,000
Yang diterima setelah pemotongan Pajak (PPN + PPH) adalah sebesar Rp 3,420,000

Rp 3,800,000
Mengetahui : Karas, 2011

Kepala Puskesmas
Dr.Brahim Yoditfro m Rahakbauw Nur Rumaf

NIP.19610308 199803 1 002 19850126 200605 2 002 Pihak penyedia barang
Verifikasi
K W I T A N S I
Sejumlah Uang : Lima Puluh ribu rupiah
Untuk Pembayaran : Biaya Transport kader lansia ke Posyandu merpati,bulan Desember 2011
Yang diterima adalah sebesar Rp 50,000

Rp 50,000

Kepala Puskesmas
Dr. B R A H I M YODITFRO M RAHAKBAUW ROLITA

NIP.19610308 199803 1 002 NIP.19850126 200605 2 002 Kader Posyandu Merpati
K W I T A N S I

Rp 50,000

Kepala Puskesmas Pengelola Bok
Karas Puskesmas Karas Penerima
Dr.B R A H I M YODITFRO M RAHAKBAUW NUR RUNAF
NIP.19610308 199803 1 002 NIP.19850126 200605 2 002 Kader Posyandu merpati
K W I T A N S I

Rp 50,000

Dr.B R A H I M YODITFRO M RAHAKBAUW JUNARSIH ENNA

K W I T A N S I
Sejumlah Uang : Lima puluh ribu rupiah
Untuk Pembayaran : Biaya transport kader lansia,ke posyandu Depurin bulan Desember 2011

Rp 50,000

Dr.B R A H I M YODITFRO M RAHAKBAUW SUMARNI RUMASUKUN

NIP.19610308 199803 1 002 NIP.19850126 200605 2 002 Kader posyandu Depurin
K W I T A N S I

Rp 50,000

Dr.B R A H I M YODITFRO M RAHAKBAUW HAINUN RUMASUKUN

NIP.19610308 199803 1 002 NIP.19850126 200605 2 002 Kader posyandu depurin
0 0
K W I T A N S I

Rp 50,000

Dr.B R A H I M YODITFRO M RAHAKBAUW NURLIS RUMODAR

NIP.19610308 199803 1 002 NIP.19850126 200605 2 002 Kader Posyandu Depurin
K W I T A N S I
Untuk Pembayaran : Biaya transport kader lansia,ke posyandu malakkuli bulan Desember 2011

Rp 50,000

Dr.B R A H I M YODITFRO M RAHAKBAUW HERLINA

NIP.19610308 199803 1 002 NIP.19850126 200605 2 002 Kader Posyandu mmalakuli
K W I T A N S I
Rp 50,000
Rp 50,000

Dr.B R A H I M YODITFRO M RAHAKBAUW JAHARA KILLIAN

NIP.19610308 199803 1 002 NIP.19850126 200605 2 002 Kader Posyandu malakuli
K W I T A N S I

Rp 50,000

Dr.B R A H I M YODITFRO M RAHAKBAUW RASINA KILLIAN

K W I T A N S I
Sejumlah Uang : Tiga ratus ribu rupiah
Untuk Pembayaran : Biaya transport peserta rapat pembentukan dan pembinaan kelompok kader ASI
Ekslusif ,sesuia undangan Kepala Puskesmas Karas tanggal 28 Juni 2011

Rp 50,000


K W I T A N S I
Sejumlah Uang : 0

Rp 50,000


0 0
K W I T A N S I


Rp 50,000


K W I T A N S I
Sejumlah Uang : 0

Rp 50,000


0 0
K W I T A N S I

Rp 50,000


K W I T A N S I
Untuk Pembayaran : Biaya transport peserta rapat pembentukan kelompok kader ASI Ekslusif,sesuai
undangan kepala Puskesmas karas tanggal 28 juni 2011

Rp 50,000

Kepala Puskesmas
Dr. B R A H I M YODITFRO M RAHAKBAUW ROLITA

NIP.19610308 199803 1 002 NIP.19850126 200605 2 002 Kader Posyandu Merpati
K W I T A N S I

Rp 50,000

Dr.B R A H I M YODITFRO M RAHAKBAUW AGUSTINA LOLUNLUN

K W I T A N S I

Rp 50,000

Dr.B R A H I M YODITFRO M RAHAKBAUW TRI SUKMAWATI

K W I T A N S I

Rp 50,000

Dr.B R A H I M YODITFRO M RAHAKBAUW SUMARNI RUMASUKUN

NIP.19610308 199803 1 002 NIP.19850126 200605 2 002 Kader posyandu Depurin
K W I T A N S I

Rp 50,000

Dr.B R A H I M YODITFRO M RAHAKBAUW HAINUN RUMASUKUN
NIP.19610308 199803 1 002 NIP.19850126 200605 2 002 Kader posyandu depurin
0 0
K W I T A N S I

Rp 50,000

Dr.B R A H I M YODITFRO M RAHAKBAUW ADMIASTI RUMODAR

NIP.19610308 199803 1 002 NIP.19850126 200605 2 002 Kader Posyandu Depurin
K W I T A N S I

Rp 50,000

Dr.B R A H I M YODITFRO M RAHAKBAUW HAMILA RETTOB

NIP.19610308 199803 1 002 NIP.19850126 200605 2 002 Kader Posyandu mmalakuli
K W I T A N S I

Rp 50,000

Dr.B R A H I M YODITFRO M RAHAKBAUW SALBIA HINDOM

K W I T A N S I

Rp 50,000
Dr.B R A H I M YODITFRO M RAHAKBAUW RASINA KILLIAN

K W I T A N S I

Rp 50,000


K W I T A N S I
Sejumlah Uang : 0

Rp 50,000


0 0
K W I T A N S I

Rp 50,000


K W I T A N S I
Sejumlah Uang : 0
Biaya transport peserta rapat pembentukan dan pembinaan kelompok kader ASI

Rp 50,000


0 0
K W I T A N S I

Rp 50,000



3
4
5
6
7
DEPARTEMEN KEUANGAN R.I
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR 5
KANTOR PELAYANAN PAJAK (SSP) Untuk Arsip Wajib Pungut
atau pihak lain
……………………………………..
NPWP : 0 1 . 7 2 2 . 3 8 3 . 5 - 9 5 1 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP : Puskesmas karas
ALAMAT : Jl. Cenderawasih Fakfak
……………………………………………………………………………………………..
MAP / Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran
PPN 10 % atas atas Pekerjaan
4 1 1 2 1 1 1 0 0 Belanja Alat Tulis Kantor
Masa Pajak Tahun

Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des 2 0 1 1
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenan Diisi tahun terutangnya pajak
Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT
Jumlah Pembayaran Terbilang : tujuh ratus tiga puluh dua ribu tujuh ratus dua puluh
Diisi dengan rupiah penuh tujuh rupiah
Rp 732,727
Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak / Penyetor

Tanggal ………………………. Tgl ……………….
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan
Nama Jelas : Nama Jelas : ALEX FERDINAND, SE

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran
Diisi sesuai buku petunjuk pengisian
F.2.0.32.0.1
KANTOR PELAYANAN PAJAK (SSP) Untuk Bank Persepsi/
Kantor Pos & Giro
……………………………………..
NPWP : 0 1 . 7 2 2 . 3 8 3 . 5 - 9 5 1 . 0 0 0
……………………………………………………………………………………………..

Masa Pajak Tahun

Rp 732,727

Tanggal ………………………. Tgl ……………….

F.2.0.32.0.1
KANTOR PELAYANAN PAJAK (SSP) Untuk dilaporkan
Oleh WP ke KPP
……………………………………..
NPWP : 0 1 . 7 2 2 . 3 8 3 . 5 - 9 5 1 . 0 0 0
……………………………………………………………………………………………..

Masa Pajak Tahun

Rp 732,727

Tanggal ………………………. Tgl ……………….

F.2.0.32.0.1
KANTOR PELAYANAN PAJAK (SSP) Untuk KPP melalui KPKN
……………………………………..
NPWP : 0 1 . 7 2 2 . 3 8 3 . 5 - 9 5 1 . 0 0 0
……………………………………………………………………………………………..

Masa Pajak Tahun

Rp 732,727

Tanggal ………………………. Tgl ……………….

F.2.0.32.0.1
KANTOR PELAYANAN PAJAK (SSP) Untuk Arsip WP
……………………………………..
NPWP : 0 1 . 7 2 2 . 3 8 3 . 5 - 9 5 1 . 0 0 0
……………………………………………………………………………………………..

Masa Pajak Tahun

Rp 732,727

Tanggal ………………………. Tgl ……………….

F.2.0.32.0.1
KANTOR PELAYANAN PAJAK (SSP) Untuk Arsip Wajib Pungut
atau pihak lain
……………………………………..
NPWP : 0 1 . 7 2 2 . 3 8 3 . 5 - 9 5 1 . 0 0 0
NAMA WP : CV. ALFA COMPUTAMA
……………………………………………………………………………………………..
PPH 1,5 % atas atas Pekerjaan
Masa Pajak Tahun

Jumlah Pembayaran Terbilang : seratus sembilan ribu sembilan ratus sembilan rupiah
Diisi dengan rupiah penuh
Rp 109,909

Tanggal ………………………. Tgl ……………….

F.2.0.32.0.1
KANTOR PELAYANAN PAJAK (SSP) Untuk Bank Persepsi/
Kantor Pos & Giro
……………………………………..
NPWP : 0 1 . 7 2 2 . 3 8 3 . 5 - 9 5 1 . 0 0 0
……………………………………………………………………………………………..

Masa Pajak Tahun

Rp 109,909

Tanggal ………………………. Tgl ……………….

F.2.0.32.0.1
KANTOR PELAYANAN PAJAK (SSP) Untuk dilaporkan
Oleh WP ke KPP
……………………………………..
NPWP : 0 1 . 7 2 2 . 3 8 3 . 5 - 9 5 1 . 0 0 0
……………………………………………………………………………………………..

Masa Pajak Tahun

Rp 109,909

Tanggal ………………………. Tgl ……………….

F.2.0.32.0.1
KANTOR PELAYANAN PAJAK (SSP) Untuk KPP melalui KPKN
……………………………………..
NPWP : 0 1 . 7 2 2 . 3 8 3 . 5 - 9 5 1 . 0 0 0
……………………………………………………………………………………………..

Masa Pajak Tahun

Rp 109,909

Tanggal ………………………. Tgl ……………….

F.2.0.32.0.1
KANTOR PELAYANAN PAJAK (SSP) Untuk Arsip WP
……………………………………..
NPWP : 0 1 . 7 2 2 . 3 8 3 . 5 - 9 5 1 . 0 0 0
……………………………………………………………………………………………..

Masa Pajak Tahun

Rp 109,909

Tanggal ………………………. Tgl ……………….

F.2.0.32.0.1
PUSKESMAS KARAS
N OTA PE SANAN BAHAN MAKANAN

No. : / / PKM-KRS / X /2017
Dari : Kepala Puskesmas Karas

Untuk : Kios Sukamaju
Perihal : Permintaan Bahan Makanan PMT Penyuluhan
Untuk menunjang kegiatan Posyandu Malakuli Puskesmas Karas,maka diminta kesediaan

saudara untuk melayani permintaan Bahan Makan untuk Bulan Oktober 2017
No. Jenis Bahan Makanan Banyaknya
1 Kacang Ijo 2 Kg
2 Gula pasir 1,5 Kg
3 Susu Kental Manis 2 Klg
4 Sagu Mutiara 5 Bks
5 Minyak tanah 2 Ltr
Karas, 5 Oktober 2017
dr. B R A H I M
NIP.19610308 199803 1 002
KIOS SUKAMAJU
MALAKULI
Kepada Yth,
di -
KARAS
Pekerjaan : Pengadaan Bahan Makanan PMT penyuluhan posyandu malakuli
F A K T U R
NO. Banyaknya Nama Barang Satuan (Rp) Jumlah
1 2 Kg Kacang Ijo Rp. 29,000 Rp. 58,000

2 1,5 Kg Gula pasir Rp. 18,000 Rp. 27,000
3 2 Klg Susu Kental Manis Rp. 13,000 Rp. 26,000
4 5 Bks Sagu Mutiara Rp. 5,000 Rp. 25,000
5 2 Ltr Minyak tanah Rp. 7,000 Rp. 14,000
Jumlah…………………………………………………………………………… Rp. 150.000
Yang menerima Hormat Kami

HESTY A R TALLAMMA, AMG HERMANUS LAPPY
Petugas Puskesmas Karas Pemilik Kios Sukamaju

PUSKESMAS KARAS
Distrik Karas

NOMOR : / / BA-STB / PKM-KRS / X /2017
Pada hari ini Jumat, tanggal Enam bulan Oktober Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, bertempat di
Puskesmas Karas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Hesty A R Tallamma, AMG

NIP : 19880427 201104 2 003
Jabatan : Petugas Puskesmas Karas
Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama
2. Nama : Hermanus Lappy

Jabatan : Pimpinan Kios Sukamaju
Alamat : Malakuli
Bahwa PIHAK PERTAMA pada hari dan tanggal tersebut diatas telah menerima barang berupa Bahan
Makanan untuk PMT penyuluhan Posyandu Malakuli Puskesmas Karas dengan baik dan lengkap
sesuai daftar terlampir dari PIHAK KEDUA dan PIHAK PERTAMA menyatakan menerima barang
tersebut guna keperluan Dinas pada Puskesmas Karas. Bahwa setelah dibuat Berita Acara
Penerimaan Barang ini, maka segala pertanggung jawaban atas fungsi dan penggunaan barang
tersebut beralih sepenuhnya dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA.
Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dan ditanda tangani oleh PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA agar dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.

2 1,5 Kg Gula Pasir Rp. 18,000 Rp. 27,000
Jumlah Rp. 150.000

Pimpinan Kios Sukamaju Petugas Puskesmas Karas
Hermanus Lappy Hesty A R Tallamma, AMG
NIP. 19880427 201104 2 003
PUSKESMAS KARAS
N O TA P E SANAN BAHAN MAKANAN

No. : / / PKM-KRS / X /2017

Untuk menunjang kegiatan Posyandu Merpati Puskesmas Karas,maka diminta kesediaan

1 Kacang Ijo 2 Kg
2 Gula pasir 1,5 Kg
dr. B R A H I M
NIP.19610308 199803 1 002
KIOS SUKAMAJU
MALAK U LI
Kepada Yth,
di -
KARAS
Pekerjaan : Pengadaan Bahan Makanan PMT penyuluhan posyandu Merpati
F A K T U R

Jumlah…………………………………………………………………………… Rp. 150.000

PUSKESMAS KARAS
Distrik Karas

Pada hari ini Jumat, tanggal enam bulan Oktober Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, bertempat di

NIP : 19880427 201104 2 003

Alamat : Malakuli
Bahwa PIHAK PERTAMA pada hari dan tanggal tersebut diatas telah menerima barang
berupa Bahan Makanan untuk PMT penyuluhan Posyandu Merpati Puskesmas Karas dengan
baik dan lengkap sesuai daftar terlampir dari PIHAK KEDUA dan PIHAK PERTAMA
menyatakan menerima barang tersebut guna keperluan Dinas pada Puskesmas Karas.
Bahwa setelah dibuat Berita Acara Penerimaan Barang ini, maka segala pertanggung
jawaban atas fungsi dan penggunaan barang tersebut beralih sepenuhnya dari PIHAK
KEDUA kepada PIHAK PERTAMA.
Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dan ditanda tangani oleh PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA agar dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Jumlah Rp. 150.000


NIP. 19880427 201104 2 003
PUSKESMAS KARAS

No. : / / PKM-KRS / X /2017

Untuk menunjang kegiatan Posyandu Depurin Puskesmas Karas,maka diminta kesediaan

1 Kacang Ijo 2 Kg
2 Gula pasir 1,5 Kg
dr. B R A H I M
NIP.19610308 199803 1 002
KIOS SUKAMAJU
MALAK U LI
Kepada Yth,
di -
KARAS
Pekerjaan : Pengadaan Bahan Makanan PMT penyuluhan posyandu Depurin
F A K T U R

Jumlah…………………………………………………………………………… Rp. 150.000

PUSKESMAS KARAS
Distrik Karas


NIP : 19880427 201104 2 003

Alamat : Malakuli
berupa Bahan Makanan untuk PMT penyuluhan Posyandu Depurin Puskesmas Karas dengan

Jumlah Rp. 150.000


NIP. 19880427 201104 2 003
PUSKESMAS KARAS

No. : / / PKM-KRS / X /2017

Untuk menunjang kegiatan Posyandu Sakura Puskesmas Karas,maka diminta kesediaan

1 Kacang Ijo 2 Kg
2 Gula pasir 1,5 Kg
dr. B R A H I M
NIP.19610308 199803 1 002
KIOS SUKAMAJU
MALAK U LI
Kepada Yth,
di -
KARAS
Pekerjaan : Pengadaan Bahan Makanan PMT penyuluhan posyandu Sakura
F A K T U R

Jumlah…………………………………………………………………………… Rp. 150.000

PUSKESMAS KARAS
Distrik Karas


NIP : 19880427 201104 2 003

Alamat : Malakuli
Bahwa PIHAK PERTAMA pada hari dan tanggal tersebut diatas telah menerima barang berupa
Bahan Makanan untuk PMT penyuluhan Posyandu Sakura Puskesmas Karas dengan baik dan
lengkap sesuai daftar terlampir dari PIHAK KEDUA dan PIHAK PERTAMA menyatakan
menerima barang tersebut guna keperluan Dinas pada Puskesmas Karas. Bahwa setelah
dibuat Berita Acara Penerimaan Barang ini, maka segala pertanggung jawaban atas fungsi dan
penggunaan barang tersebut beralih sepenuhnya dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK
PERTAMA.

Jumlah Rp. 150.000


NIP. 19880427 201104 2 003
PUSKESMAS KARAS

No. : / / PKM-KRS / X /2017

Untuk menunjang kegiatan Posyandu Kasabiti Puskesmas Karas,maka diminta kesediaan

1 Kacang Ijo 2 Kg
2 Gula pasir 1,5 Kg
dr. B R A H I M
NIP.19610308 199803 1 002
KIOS SUKAMAJU
MALAK U LI
Kepada Yth,
di -
KARAS
Pekerjaan : Pengadaan Bahan Makanan PMT penyuluhan posyandu Kasabiti
F A K T U R

Jumlah…………………………………………………………………………… Rp. 150.000

PUSKESMAS KARAS
Distrik Karas


NIP : 19880427 201104 2 003

Alamat : Malakuli
berupa Bahan Makanan untuk PMT penyuluhan Posyandu Kasabiti Puskesmas Karas
dengan baik dan lengkap sesuai daftar terlampir dari PIHAK KEDUA dan PIHAK PERTAMA

Jumlah Rp. 150.000


NIP. 19880427 201104 2 003
PUSKESMAS KARAS

No. : / / PKM-KRS / X /2017

Untuk menunjang kegiatan Posyandu Sorras Puskesmas Karas,maka diminta kesediaan

1 Kacang Ijo 2 Kg
2 Gula pasir 1,5 Kg
dr. B R A H I M
NIP.19610308 199803 1 002
KIOS SUKAMAJU
MALAK U LI
Kepada Yth,
di -
KARAS
Pekerjaan : Pengadaan Bahan Makanan PMT penyuluhan posyandu Sorras
F A K T U R

Jumlah…………………………………………………………………………… Rp. 150.000

PUSKESMAS KARAS
Distrik Karas

Pada hari ini Jumat, tanggal Enam bulan Oktober Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, bertempat
di Puskesmas Karas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

NIP : 19880427 201104 2 003

Alamat : Malakuli
berupa Bahan Makanan untuk PMT penyuluhan Posyandu Sorras Puskesmas Karas dengan

Jumlah Rp. 150.000


NIP. 19880427 201104 2 003
PUSKESMAS KARAS

No. : / / PKM-KRS / X /2017

Untuk menunjang kegiatan Posyandu Anggrek Puskesmas Karas,maka diminta kesediaan

1 Kacang Ijo 2 Kg
2 Gula pasir 1,5 Kg
dr. B R A H I M
NIP.19610308 199803 1 002
KIOS SUKAMAJU
MALAK U LI
Kepada Yth,
di -
KARAS
Pekerjaan : Pengadaan Bahan Makanan PMT penyuluhan posyandu Anggrek
F A K T U R

Jumlah…………………………………………………………………………… Rp. 150.000

PUSKESMAS KARAS
Distrik Karas

Pada hari ini Jumat, tanggal Enam bulan Oktober Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, bertempat
di Puskesmas Karas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

NIP : 19880427 201104 2 003

Alamat : Malakuli
berupa Bahan Makanan untuk PMT penyuluhan Posyandu Anggrek Puskesmas Karas
dengan baik dan lengkap sesuai daftar terlampir dari PIHAK KEDUA dan PIHAK PERTAMA

Jumlah Rp. 150.000


NIP. 19880427 201104 2 003
PUSKESMAS KARAS

No. : / / PKM-KRS / X /2017

Untuk menunjang kegiatan Posyandu Takwer Puskesmas Karas,maka diminta kesediaan

1 Kacang Ijo 2 Kg
2 Gula pasir 1,5 Kg
dr. B R A H I M
NIP.19610308 199803 1 002
KIOS SUKAMAJU
MALAK U LI
Kepada Yth,
di -
KARAS
Pekerjaan : Pengadaan Bahan Makanan PMT penyuluhan posyandu Takwer
F A K T U R

Jumlah…………………………………………………………………………… Rp. 150.000

PUSKESMAS KARAS
Distrik Karas


NIP : 19880427 201104 2 003

Alamat : Malakuli
berupa Bahan Makanan untuk PMT penyuluhan Posyandu Takwer Puskesmas Karas dengan

Jumlah Rp. 150.000


NIP. 19880427 201104 2 003
PUSKESMAS KARAS

No. : / / PKM-KRS / X /2017

Untuk menunjang kegiatan Posyandu Sayang Puskesmas Karas,maka diminta kesediaan

1 Kacang Ijo 2 Kg
2 Gula pasir 1,5 Kg
dr. B R A H I M
NIP.19610308 199803 1 002
KIOS SUKAMAJU
MALAK U LI
Kepada Yth,
di -
KARAS
Pekerjaan : Pengadaan Bahan Makanan PMT penyuluhan posyandu Sayang
F A K T U R

Jumlah…………………………………………………………………………… Rp. 150.000

PUSKESMAS KARAS
Distrik Karas


NIP : 19880427 201104 2 003

Alamat : Malakuli
berupa Bahan Makanan untuk PMT penyuluhan Posyandu Sayang Puskesmas Karas dengan

Jumlah Rp. 150.000


NIP. 19880427 201104 2 003

Puskesmas Karas: Dinas Kesehatan Kabupaten Fakfak

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Puskesmas Karas: Dinas Kesehatan Kabupaten Fakfak

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DINAS KESEHATAN KABUPATEN FAKFAK

Karas,24 November 2011

Nomor : 501/ 90/BOK-KRS/2011

Demikian untuk diketahui dan atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Kepala Puskesmas Karas

Tembusan kepada Yth ;

DAFTAR LAMPIRAN SURAT PERMINTAAN MAKAN MINUM RAPAT

No. Uraian Kegiatan Satuan Jumlah

KEPALA PUSKESMAS KARAS

Dari : NY. NUR RUMAF

Kepada : Kepala Puskesmas Karas

Besarnya Biaya : Rp 1,500,000

Terbilang : Satu juta lima ratus ribu rupiah

Karas,27 November 2011

NY. NUR RUMAF

NO. Uraian Kegiatan Vol Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

1 Snack 30 orang 15,000 450,000

Karas,27 November 2011

NY. NUR RUMAF

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

1. Nama : YODIFTRO M. RAHAKBAUW

2. Nama : NY. NUR RUMAF

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

NY. NUR RUMAF YODIFTRO M. RAHAKBAUW

Lampiran : BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NO. Uraian Kegiatan Satuan Jumlah

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

NY. NUR RUMAF YODIFTRO M. RAHAKBAUW

Sejumlah Uang : Sembilan juta sembilan ratus ribu rupaiah

Terbilang (dalam angka) :

Mengetahui : Fakfak, 2011

Dr. B R A H I M YODIFTRO M. RAHAKBAUW Roy Yanuarrius Effendy,ST

Sejumlah Uang : Tiga juta delapan ratus ribu rupiah

Terbilang (dalam angka) :

Mengetahui : Karas, 2011

Dr.Brahim Yoditfro m Rahakbauw Nur Rumaf

Sudah Terima Dari : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Karas

Sejumlah Uang : Lima Puluh ribu rupiah

Yang diterima adalah sebesar Rp 50,000

Terbilang (dalam angka) :

Mengetahui : Karas, 2011

Dr. B R A H I M YODITFRO M RAHAKBAUW ROLITA

Sudah Terima Dari : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Karas

Sejumlah Uang : Lima Puluh ribu rupiah

Yang diterima adalah sebesar Rp 50,000

Terbilang (dalam angka) :

Mengetahui : Karas, 2011

Sudah Terima Dari : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Karas

Sejumlah Uang : Lima Puluh ribu rupiah

Yang diterima adalah sebesar Rp 50,000

Terbilang (dalam angka) :

Mengetahui : Karas, 2011

Dr.B R A H I M YODITFRO M RAHAKBAUW JUNARSIH ENNA

Sudah Terima Dari : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Karas

Sejumlah Uang : Lima puluh ribu rupiah

Yang diterima adalah sebesar Rp 50,000

Terbilang (dalam angka) :

Mengetahui : Karas, 2011

Dr.B R A H I M YODITFRO M RAHAKBAUW SUMARNI RUMASUKUN

Sudah Terima Dari : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Karas

Sejumlah Uang : Lima puluh ribu rupiah

Yang diterima adalah sebesar Rp 50,000