SURAT PERNYATAAN

Siap Mengikuti Seluruh Program Pembelajaran dan Tata Tertib Mahasiswa

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :_________________________________________________
Tempat/Tgl. Lahir :_________________________________________________
NIM :_________________________________________________
Jurusan :_________________________________________________
Alamat (Sesuai KTP) :_________________________________________________
:_________________________________________________
Nomor Ponsel :_________________________________________________

MENYATAKAN
1. Bahwa saya sebagai mahasiswa IAIN Syekh Nurjati Cirebon bersedia untuk mengikuti
semua mata kuliah dan kegiatan yang diwajibkan serta mematuhi ketetapan dan
peraturan Tata Tertib Kemahasiswaan, dan semua peraturan lain yang berlaku di IAIN Syekh
Nurjati Cirebon, baik di tingkat Institut, Fakultas dan Jurusan serta bersedia menerima sanksi
dan segala konsekuensinya apabila saya tidak mematuhinya.

2. Bahwa sebagai mahasiswa IAIN Syekh Nurjati Cirebon saya berkewajiban untuk:
a. Menjaga kebersihan, ketertiban, keamanan dan ketenteraman kampus serta lingkungan
sekitarnya;
b. Saling menghormati tanpa memandang suku, agama, ras dan golongan;
c. Hadir di ruang kuliah untuk mengikuti kuliah tepat waktu sesuai yang telah ditetapkan;
d. Bersikap sopan, santun dan hormat kepada sesama anggota komunitas IAIN Syekh
Nurjati Cirebon;
e. Siap mengikuti Program Intensif Bahasa Arab dan Bahasa Inggris.

3. Bahwa sebagai mahasiswa IAIN Syekh Nurjati Cirebon saya tidak akan:
a. Menimbulkan kegaduhan dan keonaran di lingkungan kampus;
b. Merokok, makan dan minum di dalam ruang kuliah;
c. Berkelahi dan atau melakukan penganiayaan/kekerasan baik di dalam maupun di
sekitar kampus;
d. Membawa dan atau menggunakan senjata tajam atau senjata api, bahan peledak, dan
benda lain yang dapat membahayakan orang lain selama berada di lingkungan kampus;
e. Melakukan tindakan asusila, pemerasan, perusakan, pencurian, mabuk-
mabukan, perampasan milik orang lain, termasuk kegiatan yang bertentangan dengan
nilai-nilai moral.

Surat pernyataan ini saya tandatangani dalam keadaan sadar serta penuh tanggung jawab dan
tidak di bawah ancaman atau paksaan serta diketahui, disetujui dan dijamin pelaksanaannya
oleh orangtua/wali yang juga menandatangani surat pernyataan ini.

Cirebon …… Mei 2019

Orangtua/Wali,

Meterai
Rp. 6.000,-

………………………………. …………………………………
TTD dan Nama jelas TTD dan Nama jelas