SURAT PERNYATAAN PEMENUHAN KOMITMEN

No. 06/Dir/SKM/VI/2019

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Hidayat Rahman, Sp. A

Jabatan : Direktur
Alamat : Jalan DR. SUTOMO RT 01 RW 10 Kelurahan Jenang Kecamatan Majenang
Kabupaten Cilacap
Nomor Telp : (0280)621137

Selaku penanggung jawab atas pemenuhan komitmen dari :

Nama Perusahaan / Usaha : PT. Raffa Maju Barokah

Alamat Perusahaan / Usaha : Jl. Bhayangkara No. 69 Desa Jenang, Kecamatan
Majenang, Kabupaten Cilacap
Nomor telp Perusahaan : (0280)621137
Jenis Usaha / Sifat Usaha : Rumah Sakit Umum Swasta / Pelayanan Kesehatan

Akan melaksanakan Pemenuhan Komitmen sebagai berikut :

- Data Terlampir

Dengan target waktu penyelesaian komitmen : 7 (tujuh) hari*

Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan bersedia dengan sungguh-
sunguh untuk menyelesaikan seluruh pemenuhan komitmen tersebut diatas, dalam
jangka waktu yang telah ditentukan, termasuk apabila ditemukan hari yang belum
tercantum dalam surat pernyataan ini. Kami bersedia bertanggungjawab atas kerugian
yang ditimbulkan yang diakibatkan dari usaha dan / kegiatan, serta bersedia untuk dicabut
izin usaha dan izin komersial atau operasional oleh pejabat berwenang.

Majenang, 28 Juni 2019

Hormat kami,
PT. RAFFA MAJU BAROKAH

Dr. Hidayat Rahman, Sp. A

Direktur