Berikutnya adalah form pengisian informasi konseling pra-tes yang dilakukan oleh pasien.

Tanggal Konseling Pra Tes : Diisi dengan tanggal konseling pra-tes pasien, untuk mengisi
kolom tersebut klik text box tanggal konseling pra-tes. Kemudian pada menu kalender pilih
(bulan, tahun kemudian klik tanggal nya).

Status Pasien : Pilih status pasien konseling pra-tes pada combo box.

Alasan Tes HIV : Pilih alasan tes HIV yang dilakukan pasien dengan men-ceklist
daftar alasan tes HIV dan dapat dipilih lebih dari satu. Jika memilih lainnya maka isi keterangan
alasan lain.

Mengetahui Adanya Tes : Diisi dengan informasi darimana pasien mengetahui adanya tes
HIV.

Pernah Tes HIV Sebelumnya : Pilih apakah pasien pernah tes hiv sebelumnya atau tidak. Jika
pernah maka lanjutkan pengisian (hasil tes, tempat dimana melakukan tes dan tanggal
dilaksanakn tes).