Lampiran 11

BAGIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

FORMAT LEMBAR UJIAN PRAKTEK

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn.Z
b. No.RM : 01.03.91.92
c. Ruang Rawat : Bedah Pria
d. Usia : 18th
e. Jenis Kelamin : Laki-laki
f. Tanggal pengkajian : 4 februari 2019
g. Dx Medis : Cedera Kepala
h.
2. Riwayat Kesehatan
a. ALASAN MASUK
Pasien masuk dengan keluhan nyeri pada bagian kepala dan wajah akibat kecelakaan
lalu lintas. Nyeri dirasa sejak 4 jam SMRS. Pada saat kecelakaan terjadi, pasien
sempat tidak sadarkan diri selama kurang lebih 30menit. Mekanisme trauma tidak
dapat dipastikan karena pasien pun tidak ingat bagaimana kecelakaan bisa terjadi.
b. RKS
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 4 februari 2019, pasien mengatakan
nyeri dan pusing pada kepalanya. Nyeri pada area kepala bagian depan (lobus frontal)
dan area wajah (maxilla), nyeri akibat dari trauma, nyeri sedang terasa seperti
menusuk-nusuk, nyeri dirasa hilang timbul, skala nyeri 5. Dari hasil pengamatan,
pada wajah pasien terdapat beberapa luka dan lebam. Terdapat lebam pada mata
kanan (racoon eyes) dan sklera mata kanan berawarna merah. Terdapat luka sobek
pada ujung bibir kanan pasien dan juga luka lecet pada dagu. Kesadaran pasien saat
ini composmentis dengan GCS15 E4V5M6. Hasil monitor ttv menunjukkan TD:
100/70mmHg, N:88x/i, P:20x/i, T: 36,8. Saat ini pada pasien terpasang IVFD RL
20tetes/i.
c. RKD
Keluarga pasien mengatakan dalam 1-6 bulan belakangan inip pasien tidak ada
menderita penyakit serius. Hanya menderita sakit biasa seperti flu, demam, dll
d. RKK
Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit srius
ataupun penyakit keturunan seperti hipertensi, DM, asma, dll.
2. Pengkajian Fungsional Gordon dan Pemeriksaan Fisik
a. Pola presepsi dan penanganan kesehatan
Pasien ingin segera sembuh dan kembali ke rumahnya. Kedepannya pasien akan
lebih berhati- hati dalam mengendarai kendaraan bermotor. Pasien adalah seorang
perokok, dalam sehari dapat menghabiskan 1bungkus rokok, pasien bukan candu
alkohol dan obat-obatan lain. Tidak ada riwayat alergi obat.
b. Pola nutrisi metabolik
Pasien tidak ada diet suplemen khusus, namun selama di rumah sakit pasien
diberi makan makanan lunak. Pasien mengatakan napsu makannya menurun
akibat nyeri yang dirasa. Pasien tidak mengalami penurunan BB dalam 1 bulan
terakhir. Psien tidak memiliki kesulitan menelan. Permasalankulit pada pasien
tidak ada, namun kulit pasien tampak kering.
c. Pola eleminasi
Kebiasaan pasien defekasi 1xsehari, terakhir defeksi paa tanggal 3 februari 2019
di pagi hari. BAB dalam batas normal. Tidak ada inkontinensia, pada pasien tidak
terpasang kateter, pasien dapat ke kamar mandi untuk BAB dan BAK.
d. Pola aktivitas/olahraga
Pasien tidak mengunakan alat bantu jalan. Kekuatan otot pasien sedang/ckup
kuat. Pasien mengeluhkan pusing dan sakit kepala saat beraktivitas. Dalam
beaktivitas pasien butuh dibantu oleh orang lain.
e. Pola istirahat tidur
Kebisaan tidur pasien selama di RS tidak menentu, untuk tidur malam berkisar
6jam/malam. Pasien mangatakan terkadang merasa sulit tidur akibat nyeri yang
dirasa.
f. Pola kognitif persepsi
Status mental pasien, pasien sadar. Bicara pasien normal, bahasa sehari-hari yang
digunakan ialah bahasa daerah. Kemampuan membaca cukup baik, kemampuan
berkomunikasi baik, kemampuan memahami baik. Tingkat ansietas ringan.
Keterampilan interaksi pasien tepat. Pendengaran pasien normal. Penglihatan
pasien baik dalam batas normal. Pasien mengeluhkan ketidaknyamanan nyeri,
nyeri karena adanya trauma pada kepala, nyeri sedang, skala nyeri, nyeri dirasa
pada area kepala bagian depan (frontal) dan area wajah (maxilla), nyeri dirasa
hilang timbul (berkurang jika diberi obat analgesik).
g. Pola peran hubungan
Pasien adalah seorang pelajar, belum bekerja. Sistem pendukug pasien adalah
keluarga (kakak dan orang tua). Masalah keluarga yang berkenaan dengan
perawatan rumah sakit tidak ada.
h. Pola sksualitas reproduksi
Pasien tidak penah melakukan pemeriksaan testis mandiri bulanan. Tida ada
masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit yang diderita pasien.
 i. Pola koping toleransi stress
Perhatian saat perawatan diRS adalah terpenuhinya ADL dan perawatan diri
pasien karena dlam pemenuhan ADL dan perawatan diri, pasien bergantung pada
orang lain. Tidak ada kehilangan di masala lalu, hal yang dilakukan saat ada
masalah adalah mencari solusi terbaik. Pasien tidak menggunakan obat penenang,
keadaan emosi sehari-hari sntai.
j. Pola keyakinan nilai
Pasien beragama islam. Tidak ada pantangan keagaamaan, pengaruh agam
sebagai pedoman hidup serta membawa ketentraman jiwa.
k. Pola persepsi diri
Pasien merasa cemas terhadap penyakitnya. Pasien merasa takut selama
menunggu jadwal untuk operasinya.

Pemeriksaan Fisik
a. Tanda vital
TD: 100/70 mmHg, N: 88x/i, P: 20x/i, T: 36,8.
b. Kepala: terdapat benjolan atau pembengkakan pada kepala bagian depan(frontal)
c. Rambut: diribusi normal, warna rambut hitam, kulit rambut tampak kering
d. Mata: konjungitva anemis, sklera non ikterik namun pada mata kanan sklera
bewarna merah, pupil isokor, terdapat lebam pada mata kanan (racoon eyes)
e. Hidung: sekret berlebih tidak ada, terdapat nyeri saat diraba, terdapat luka lecet
pada area hidung
f. Telinga: simeris kiri dan kanan, lesi tidak ada, serumen tidak ada, bengkak tidak
ada
g. Mulut: mukosa bibir kering, ada karies gigi, terdapat luka robek pada ujung bibir
luar kanan
h. Kulit: Turgor kulit kering, kulit tampak bersisik, pasien merasa gatal, tidak ada
edema, tidak ada lesi
i. Leher
- Trakea: tidak ada pembengkakan
- Karotid bruit: tidak ada suara bruit, tidak ada kelainan
- Vena: tidak ada pembesaran JVP
- Kelenjar: tidak ada pembengkakan
- Tiroid: tidak ada pembengkakakn
j. Dada (paru)
I: dada simetris, paru kana dan kiri tampak normal, penggunaan otot bantu npas
tidak ada, pernapasan cuping hidung tidak ada
P: taktil fremitus kiri = kanan
P: sonor
A: vasikular
 k. Jantung
I: ictus cordis tidak tampak
P: ictus cordis teraba
P: pekak
A: irama jantung regular
l. Abdomen
I: perut tampak normal, tidak ada lesi, tidak ada bengkak
P: tidak teraba hepar dan limfe, nyeri tekan tidak ada, nyeri lepas tidak ada
P: timpani
A: bising usus normal 15x/i
m. Nodus limpa
Tidak ada pembengkakan
n. Neurologi
- Status mental: composmentis,GCS 15 E4V5M6
- Motoris: pasien bisa untuk bergerak secara mandiri
- Sensoris: ada respon terhadap rangsang
o. Ekstremitas
Kekuatan otot baik, tidak ada edema, tidak ada lesi, tidak ada deformitas,
terpasang IVFD RL 20tts/i pada tangan kiri pasien
p. Vaskular perifer
Tidak ada varises
q. Payudara
Tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri
r. Genetalia
Tidak terkaji
s. Rectal
Tidak terkaji

3. Pemeriksaan Penunjang
a. CT scan kepala
Kesan: subdural hematoma, fraktur maxilla dextra
b. Pemeriksaan Hematologi
- Hb : 12,8 g/dl
- Leukosit : 23.390/mm3
- Trombosit : 321.000/mm3
- Hematokrit : 39%
- PT : 12,1 detik
- APPT : 38,4 detik
Kesan: anemia ringan dan leukositosis
 4. Terapi Farmakologi
a. Ceftriaxone 3x1g
b. Ranitidin 3x1amp
c. Ketorolac 2x1amp
d. Infus RL 20tetes/i

B. RENCANA KEPERAWATAN
NANDA NOC NIC
Gangguan Perfusi 1. Status Neurologi 1. Manajemen pengobatan
Jaringan Serebral Kriteria hasil: Akrivitas:
- Pola bernapas tidak - Tentukan obat yang
DS: Pasien mengatakan
kepala pasien terasa sakit terganggu diperlukan
dan pusing pasca - Tekanan - Monitor efektivitas
kecelakaan
intrakranial tidak pemberian obat
DO:
- pasien mengalami terganggu - Moitor tada gejala toksisistas
trauma pada kepala - Pola istirahat-tidur obat
- hasil CT Scan
tidak terganggy - Monitor respon pasieterhadap
menunjukkan adanya
pendaraha subdural di 2. Perfusi jaringan: pengobatam pantau
kepala Serebral kepatuhan regimen obat
- hasil pemeriksaan Kriteria hasil: - Fasilitasi perubahan
kepala meunjukkan
terdapat bengkak pada - Tekanan intrakranial pengobatan dengan dokter
kepala bagian depan normal 2. Monitor neurologi
(frontal) - Tekanan darah Aktivitas:
- terdapat hematoma
normal - Monitor tigkat kesadaran
pada mata kanan
(lebam/racoon eye, dan - Tidak ada sakit - Monitor gcs
warna sklera merah) kepala - Monitor tingkat orientasi
- pasien tamapak lemas
- Tidak ada - Menitor tanda vital
dan pucat.
kegelisahan - Monitor status pernapasan
- Tidak ada kelesuan - Monitor kekuatan otot
- Tidak ada muntah 3. Monitor TIK
3. Status sirkulasi Aktivitas:
Kriteria hasil: - Bantu menyisipkan perangkat
- Tekanan darah pemantauan TIK
normal - Berikan informasi kepada
- Tekann nadi normal pasien/keluarga
- Kekuatan nadi - Monitor pasien TIK dan reaksi
normal pewatan neurologis
- Tidak ada kelelahan - Berikan antibiotik
- Wajah tidak pucat - Letakkan kepala dan leher
dalam posisi netral
- Sesuaikan kepala tempat tidur
untuk optimalkan perfusi
serebral
- Monitor efek rangsangan
lingkungan pada TIK
- Berikan agen farmakologis
4. Identifikasi resiko
Aktivitas:
- Kaji ulang riwayat kesehatan
masa lalu
- Kaji ulang data yang
didapatkan dari penkajian
resiko
- Identifikasi resiko
- Pertimbangkan status
pemenuhan kebutuhan sehai-
hari
- Rencanankan monitor resiko
kesehatan
5. Monitor tanda vital
Aktivitas:
- Monitor tekana darah
- Monitor nadi
- Monitor suhu
- Monitor frekuensi napas
- Monior kelmbapan kulit
- Monitor adanya sianosis
- Monitorwarna kulit
- Monitor pola pernapasan
abnormal
6. Pengajara proses penyakit
Aktivitas:
- Kaji tingkat pengetahuan
pasien terkait proses penyakit
- Jelaskan patofisiologi
penyakit
- Jelaskan tanda dan gejala
penyakit
- Jelaskan proses penyakit
- Diskusikan pilihan terapi
- Jelaskan alasan dibalik
manajemen terapi
- Jelaskan komplikasi yang
mungkin ada
- Edukasi pasien untuk
mengontrol atau
meminimalkan gejala
7. Pengaturan hemodinamik
Aktivitas:
- Lakukan penilaian
komprehensif terhadap status
hemodinamik (ttv)
- Gunakan parameter untuk
menentukan stus klinis pasien
- Monitor dan dokumentasikan
tekanan nadi
- Berikan pemeriksaan fisik
berkala
- Kurangi kecemasan dengan
memberikan informasi yang
tepat
- Jelaskan tujuan dan prosedur
perawatan
- Tentukan status perfusi
- Monitor tanda vital
8. Pencegahan pendarahan
subaranoid
Aktivitas:
- Kurangi rangsangan disekitar
pasien
- Monitor respon pasien terhadap
pengunjung
- Batasi kunjungan
- Beri obat nyeri jika diperlukan
- Monitor ttv
- Monitor TIK
- Lakukan tindakan pencegahan
kejang
9. Pencegahan kejang
Aktivitas:
- Sediakan tempat yang rendah
- Monitor pengelolaan obat
- Monitor kepatuhan konsumsi
obat
- Jaga jalan nafas oral
 - Jaga penghalang tempat tidur
tetap dinaikkan
- Instruksikan pasien
mengenaipotensial faktor
resiko
10. Kontrol infeksi
Aktivitas:
- Bersihkan lingkungan dengan
baik
- Ganti peralatan perpasien
- Pertahankan teknik isolasi
sesuai
- Batasi kunjungan
- Ajarkan cara cuci tangan yang
tepat
- Lakukan tindakan
kewaspadaan universal
- Jaga lingkungan aseptik
Nyeri Akut 1. kontrol nyeri 1. Pemberian analgesic
Kriteria Hasil: Aktivitas:
DS: pasien mengatakan
- mengenali kapan nyeri - Tentukan lokasi, kualitas dan
nyeri pada kepala dan
bagian wajah terjadi (grade 5) keparahan nyeri
- menggambarkan - Cek perintah pengobatan
DO:
faktor penyebab - Cek adanya riwayat alergi obat
- Pasien tampak
meringis (grade 5) - Pilih analgesik yang sesuai
- Pasien memegangi - menggunakan - Pilih rute intravena
area nyeri
tindakan pengurangan - Monitor ttv sebelum dan sudah
- Pasien tampak
gelisah nyeri (grade 5) pengobatan
- TD: 100/70mmHg - menggunakan 2. Pemberian obat
- RR: 20x/i analgesik yang Aktivitas:
- Pengkajian nyeri
direkomendasikan - Prtahanka aturan dan prosedur
P: nyeri akibat
trauma kepala dan (grade 5) yang sesuai
fraktur pada maxila - melaporkan gejala - Pertahankan lingkungan yang
Q:nyeri sedang,
tidak terkontrol (grade memaksimalkan efektifitas obat
seperti menusuk
nusuk 5) - Ikuti prosedur 6 benar obat
R: pada 2. Tingkat nyeri - Verfikasi resep obat-obatan
kepalabagian depan
Kriteria hasil - Monitor kemungkinan alergi
(frontal) dan wajah
(maxilla) - Tidak ada nyeri obat
S: keparahan nyeri yang dilaporkan - Gunakan barcode dalam
sedang, skala nyeri
- Tidak ada pemberian obat
3
T: hilang timbul mengerng dan - Monitor ttv
menangis - Bantu klien dalam pengobatan
- Tidak ada ekspresi 3. Pengurangan kecemasan
nyeri pada wajah Aktivitas:
- Tidak mengernyit - Gunakan pendekatan yang
- Tidak berkeringat tenang dan meyakinkan
berlebihan - Jelaskan semua prosedur
- Tidak - Berikan informasi terkait
kehilangannafsu diagnosis, prognosis dan
makan perawatan
- Tidak ada - Berada disisi klien untuk
ketegangan otot meningkatkan rasa aman
- Frekuensi napas - Kontrol stimulus untukebutuhan
normal kline
- Tekanan darah - Instruksikan klien menggunakan
normal teknik relaksasi
- Kaji tanda verbal dan non verbal
kecemasan
4. Manajemen pengobatan
Akrivitas:
- Tentukan obat yang
diperlukan
 - Monitor efektivitas
pemberian obat
- Moitor tada gejala toksisistas
obat
- Monitor respon pasieterhadap
pengobatam pantau
kepatuhan regimen obat
- Fasilitasi perubahan
pengobatan dengan dokter
5. Manajemen nyeri
Aktivitas:
- Lakukan pengkajian nyeri
komprehensif
- Pastikan perawatan analgesik
dilakukan
- Gunakan komunikasi
terapeutik
- Gali bersama klien faktor yang
dapat menurunkan atau
memperberat nyeri
- Pilih dan
implementasikatindakan
beragam untuk mengurangi
nyeri
- Ajarkan prinsip manajemen
nyeri
6. Manajemen lingkungan
Aktivitas:
- Ciptakan lingkungan yang
aman
- Indetifikasi kebutuhan pasien
 - Singkirkan bahaya lingkungan
- Dampingi pasien selama tidak
ada kegiatan
- Sediakan tempat tidur dengan
ketinggian rendah
- Sediakan tempat tidur
dalingkungan yang bersih dan
nyaman
- Sediakan linen dalam kondisi
baik
7. Manajemen energi
Aktivitas:
- Kaji status fisiologis
- Anjurkan pasien
mengungkapkan perasaan
mengenai keterbatasan yang
dialami
- Perbaiki defisit fisiologis
- Monitor intake
- Monitor sistem kardiorespirasi
- Kurangi ketidaknyamanan
yang dialami
- Tingkatkan tirah baring
8. Monitor tanda-tandavital
Aktivitas:
- Monitor tekana darah
- Monitor nadi
- Monitor suhu
- Monitor frekuensi napas
- Monior kelmbapan kulit
- Monitor adanya sianosis
 - Monitorwarna kulit
- Monitor pola pernapasan
abnormal
9. Pengaturan posisi
Aktivitas:
- Tempatkan pasien diatas
tempat tidur terapeutik
- Dorong pasien tuk terlibat
dalam perubahan posisi
- Monitor status oksigenasi
- Tempatkan pasien dlam posisis
terapeutik
- Posisikan pasien untuk
mengurangi dyspnea
- Sokong leher dengan tepat
- Tinggikan kepala tempa tidur
10. Terapi oksigen
Aktivitas:
- Bersihkan mulut dan hidung
pasien
- Pertahankan kpatenan jalan
napas
- Siapkan peralatan oksigen
- Monitor aliran oksigen
- Monitor peralatan oksigen
- Pastikan pergantian kanul dan
masker secara berkala
- Amati tanda-tanda
hipoventilasi
- Pantau tand-tanda keracunan
oksigen
Kerusakan Integritas 1. Integritas jaringan kulit 1. Perawatan luka
Kulit dan membran mukosa Aktivitas:
Kriteria hasil: - Angkat baluan/perban jika
DS: pasien mengatakan - Tekstur kulit luka dibalut
terdapat luka robek pada normal - Bersihkan luka dengan NaCl
ujung bibir. - Suhu kulit normal 0,9%
- Perfusi jaringan - Periksa kondisi luka tiap
DO: baik perawatan luka
- Tampak luka robek - Integritaskulit baik - Oleskan/bersihkan luka
pada bibir kana - Pigmentasi kulit dengan kassa yang dibasahi
- Tempak luka lecet baik NaCl
pada dagu pasien 2. Penyembuhan luka - Keringkan luka dengan kassa
- Pasien post Kriteriahasil: - Tutup luka kembali
kecelakaan atau - Kondisi kulit baik 2. Monitor tanda vital
trauma - Kondisi tepi luka Aktivitas:
- Luka sudah tampak baik
kering dan tidak - Monitor tekana darah
- Peningkatan suhu
ada pendarahan kulit - Monitor nadi
- Monitor suhu
- Monitor frekuensi napas
- Monior kelmbapan kulit
- Monitor adanya sianosis
- Monitorwarna kulit
- Monitor pola pernapasan
abnormal
3. Memandikan
Aktivitas:
- Bantu memandikan pasien
- Mandi dengan air suhu yang
nyaman
- Bantu dalam hal perawatan
perineal
- Bantu dalam hal kebersihan
- Berikan lubrikan dan krim paa
 area kulit kering
- Monitor kondisi kulit
- Monitor fungsi dan
kemampuan saat mandi
4. Kontrol infeksi
Aktivitas:
- Bersihkan lingkungan dengan
baik
- Ganti peralatan perawata
perpasien sesuai protokol
- Batasi jumlah pengunjung
- Ajarkan pasien dan keluraga
cara cuci tangan
- Anjurkan pasiendan keluarga
menggunakan cara cuci tangan
yang benar
- Cuci tangan sebelum dan
sesudah perawatan pasien
- Pakai APD dengan tepat
- Pastikan teknik perawatan luka
tepat
5. Manajemen pengobatan
Aktivitas:
- Tentukan obat yang diperlukan
- Monitor efektivitas pemberian
obat
- Moitor tada gejala toksisistas
obat
- Monitor respon pasieterhadap
pengobatam pantau kepatuhan
regimen obat
 - Fasilitasi perubahan pengobatan
dengan dokter
6. Pengaturan posisi
Aktivitas:
- Tempatkan pasien di tempat
tidur terapeutik
- Dorong pasien untuk terlibat
dalam perubahan posisi
- Tempatkan pasien pada posisi
terapeutik
- Tinggikan bagian tubuh yang
terkena dampak
- Posisikan pasien sesuai
kesejajaran tubuh yang tepat
- Sokong tubuh yang edema
- Jangan menempatkan pasien
pada posisi yang memperparah
nyeri
7. Perawatan kulit: pengobatan
topikal
Aktivitas:
- Jangan gunakan alas kasur
bertekstur kasar
- Sapu kulit dengan obat topikal
yng tepat
- Bersihkan plester yang lengket
dan kotoran kotoran kecil
- Aplikasikan pelembab pada
bibir yang kering jika
diperlukan
- Berikan antibiotik topikal pada
 daerah yang terkena
- Berikan anti inflamasi topikal
pada daerah yang terkena
- Periksa kulit tiap hari
- Dokumentasikan derajat
kerusakan kulit
8. Monitor elektrolit
- Monitor serum
- Monitor albumin
- Monitor ketidakseimbangan
asam basa
- Kenali dan laporkan adanya
ketidakseimbangan elektrolit
- Monitor adanya kehilangan
cairan elektrolit
- Catat kekuatan otot
9. Manajemen cairan
Aktivitas:
- Pantau berat badan secara berkala
- Jaga intake adekuat
- Monitor status hidrasi
- Monitor hasil labor
- Monitor makanan yang
dkonsumsi
- Berikan terapi iv
- Berika cairan iv
- Tingkatkan asupan oral
10. Monitor nutrisi
Aktivitas:
- Timbang berat badan
- Identifikasi perubahan berat
 badan
- Monitor turgr kulit
- Monitor adanya mual muntah
- Monitor diet dan asupn nutrisi
- Identifikasi ketidaknormalan
rongga mulut