1.

NANDA, NOC, NIC

NANDA NOC NIC
1. Ketidakseimbangan Nutrisi : a) Status nutrisi 1) Manajemen Nutrisi
Kurang Dari Kebutuhan Tubuh b.d Indikator : Aktivitas :
Ketidakmampuan Untuk a) Intake nutrisi adekuat a) Mengkaji adanya pasien alergi terhadap
Mengabsorbsi Nutrisi b) Intake makanan adekuat makanan
c) Intake cairan dalam batas normal b)Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk
Batasan Karakteristik: d) Energi cukup menentukan jumlah kalori dan jenis gizi yang
a) Nafsu makan menurun e) Indeks masa tubuh dalam batas dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan gizi
b) Berat badan menurun (20% atau normal pasien
lebih dibawah ideal) b) Status nutrisi : asupan makanan c) Mengatur pola makan dan gaya hidup pasien
c) Kelemahan/ kerapuhan pembuluh dan cairan d)Mengajarkan pasien bagaimana pola makan
kapiler Indikator : sehari- hari yang sesuai dengan kebutuhan
d) Penurunan berat badan dengan a) Intake makanan melalui oral e) Memantau dan mencatat masukan kalori dan
intake makanan yang cukup adekuat nutrisi
e) Kurangnya informasi b) Intake cairan melalui oral f) Timbang berat badan pasien dengan interval
f) Konjungtiva dan membran mukosa adekuat yang sesuai
pucat c) Intake cairan melalaui intravena g)Memberikan informasi yang tepat tentang
g) Tonus otot buruk dalam batas normal kebutuhan nutrisi dan bagaimana cara
h) Melaporkan intake makanan yang c) Status nutrisi : intake nutrisi memenuhinya
kurang dari kebutuhan makanan Indikator : h)Membantu pasien untuk menerima program
yang tersedia gizi yang dibutuhkan
a) Intake kalori dalam batas 2) Therapy nutrisi
normal Aktivitas :
b) Intake protein dalam batas a) Memantau makanan dan minuman yang
normal dimakan dan hitung intake kalori sehari yang
c) Intake lemak dalam batas sesuai
normal b) Memantau ketepatan anjuran diet untuk
 d) Intake karbohidrat dalam batas
normal
e) Intake serat dalam batas normal
f)Intake mineral dalam batas
normal
2. Kekurangan Volume Cairan b.d 1. Keseimbangan
Kehilangan Volume Cairan Secara cairan
Aktif Indikator :
memenuhi kebutuhan nutrisi sehari- hariyang
sesuai
c) Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis gizi yang
dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan gizi
pasien
d) Memberikan makanan sesuai dengan diet yang
dianjurkan
e) Memantau hasil labor Memberikan
f)Mengajari kepada keluarga dan pasien secara
tertulis contoh diet yang dianjurkan
3) Monitor Gizi
Aktivitas :
a) Memantau berat badan pasien
b) Memantau turgor kulit
c) Memantau mual dan muntah
d) Memantau albumin, total protein, Hb,
hematokrit, dan elektrolit
e) Memantau tingkat energi, lemah, letih, rasa
tidak enak
f)Memantau apakah konjungtiva pucat,
kemerahan, atau kering
g) Memantau intake nutrisi dan kalori
1) Manajemen Cairan
Aktivitas :
a) Mempertahankan keakuratan catatan intake

Batasan Karakteristik
a) Perubahan status mental
b) Penurunan tekanan darah
c) Penurunan volume/ tekanan nadi
d) Penurunan turgor kulit/ lidah
e) Pengisian vena menurun
f) Membran mukosa/ kulit kering
g) Peningkatan hematokrit meninggi
h) Peningkatan denyut nadi
i) Konsentrasi urine meningkat
j) Kehilangan berat badan seketika
k) Kehausan
l) Kelemahan
a) Tekanan darah dalam batas normal
b) Keseimbangan intake dan output
selama 24 jam
c) Turgor kulit baik
d) Membran mukosa lembab
e) Hematokrit dalam batas normal
2. Hidrasi
Indikator :
a)Turgor kulit baik
b) Membran mukosa lembab
c)Intake cairan dalam batas normal
d) Pengeluaran Urin dalam batas normal
dan output
b) Memonitor status hidrasi (kelembaban
membran mukosa, nadi, tekanan darah
ortostatik ), jika diperlukan
c) Memonitor vital sign
d) Memonitor hasil labor yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN, Ht, osmolalitas urin)
e) Memonitor masukan makanan/ cairan dan
hitung intake kalori harian
f)Berkolaborasi untuk pemberian cairan IV
2) Monitor Cairan
Aktivitas :
a) Menentukan faktor resiko dari
ketidakseimbangan cairan (polyuria, muntah,
hipertermi)
b) Memonitor intake dan output
c) Memonitor serum dan jumlah elektrolit dalam
urin
d) Memonitor serum albumin dan jumlah protein
total
e) Memonitor serum dan osmolaritas urin
f)Mempertahankan keakuratan catatan intake dan
output
g) Memonitor warna, jumlah dan berat jenis urin.
3) Terapi Intravena
Aktivitas :

3. Kerusakan
Integritas Jaringan b.d Perubahan
Sirkulasi, Kurang Pengetahuan,
a) Periksa tipe, jumlah, expire date, karakter dari
cairan dan kerusakan botol
b) Tentukan dan persiapkan pompa infuse IV
c) Atur cairan IV sesuai suhu ruangan
d) Kenali apakah pasien sedang penjalani
pengobatan lain yang bertentangan dengan
pengobatan ini
e) Atur pemberian IV, sesuai resep, dan pantau
hasilnya
f) Pantau jumlah tetes IV dan tempat infus
intravena
g) Pantau terjadinya kelebihan cairan dan reaksi
yang timbul
h) Pantau kepatenan IV sebelum pemberian
medikasi intravena
i) Ganti kanula IV, apparatus, dan infusate
setiap 48 jam, tergantung pada protocol
j) Perhatikan adanya kemacetan aliran
k) Periksa IV secara teratur
l) Pantau tanda-tanda vital
m) Batas kalium intravena adalah 20 meq per jam
atau 200 meq per 24 jam
n) Catat intake dan output
o) Pantau tanda dan gejala yang berhubungan
dengan infusion phlebitis dan infeksi lokal
1. Integritas Jaringan : kulit dan 1.Managemen Tekanan
membran mukosa Aktifitas ;
Indikator : a) Memakaikan pasien pakaian yang tidak
 Faktor Mekanik (tekanan,
benturan, gesekan)
Batasan Karakteristik :
1) Kerusakan jaringan (kornea,
membrane mukosa, kulit, dan
subkutan)
2) Kehilangan jaringan
 Temperature kulit dalam batas membatasi gerak
normal b) Menahan diri untuk melakukan tekanan pada
 Susunan dalam batas normal bagian tubuh yang sakit
 Perfusi jaringan baik c) Meninggikan ektremitas yang terluka
 Integritas kulit baik d) Memutar posisi pasien setiap dua jam sekali,
 berdasarkan jadwal khusus
e) Memantau area kulit yang kemerahan atau
b) Penyembuhan luka : tahapan rusak
kedua f)Memantau pergerakan dan aktifitas pasien
Definisi : tingkat regenerasi dari g) Memantau status nutrisi pasien
sel dan jaringan setelah dilakukan h) Memantau sumber tekanan dan geseran
penutupan 2) Perawatan Luka
Indikator : Aktifitas :
a) Granulasi dalam keadaan baik 1) Mengganti balutan plester dan debris
b) Bekas luka dalam keadaan baik 2) Mencukur rambut sekeliling daerah yang
c) Penurunan ukuran luka terluka, jika perlu
3) Mencatat karakteristik luka termasuk warna,
bau dan ukuran
4) Membersihkan dengan larutan saline atau
nontoksik yang sesuai
5) Memberikan pemeliharaan kulit luka bernanah
sesuai kebutuhan
6) Mengurut sekitar luka untuk merangsang
sirkulasi
7) Menggunakan unit TENS (Transcutaneous
Elektrikal Nerve Stimulation) untuk peningkatan
penyembuhan luka yang sesuai
8) Menggunakan salep yang cocok pada kulit/
 lesi, yang sesuai
9) Membalut dengan perban yang cocok
10) Mempertahankan teknik pensterilan perban
ketika merawat luka
11) Memeriksa luka setiap mengganti perban
12) Membandingkan dan mencatat secara teratur
perubahan-perubahan pada luka
13) Menjauhkan tekanan pada luka
14) Mengajarkan pasien dan anggota keluarga
prosedur
15) perawatan luka

3) Posisi
Aktivitas :
a) Menyediakan tempat tidur yang terapeutik
b) Memelihara kenyamanan tempat tidur
c) Menempatkan dalam posisi yang terapeutik
d) Posisi dalam mempersiapkan kesajajaran
tubuh
e) Kelumpuhan/menyokong bagian tubuh
f) Memperbaiki bagian tubuh
g) Menghindari terjadinya amputasi dalam posisi
fleksi
h) Memposisikan untuk mengurangi dyspnea
i) Memfasilitasi pertukaran udara yang bagus
untuk bernafas
j) Menyarankan untuk peningkatan rentang
latihan

Resiko Ketidakstabilan Kadar
Glukosa Darah b.d Asupan Makanan,
1) Tingkat glukosa darah
Defenisi : keadaan dimana tingkat
k) Menyediakan pelayanan penyokong untuk
leher
l) Memasang footboard untuk tidur
m) Gunakan teknik log roll untuk berputar
n) Meningkatkan eliminasi urin, jika diperlukan
o) Menghindari tempat yang akan melukai
p) Menopang dengan backrest, jika diperlukan
q) Memperbaiki kaki 20 derajat diatas jantung,
jika diperlukan
r) Menginstruksikan kepada pasien bagaimana
menggunakan posisi yang bagus dan gerak
tubuh yang bagus dalam beraktifitas
s) Mengontrol sistem pelayanan untuk mengatur
persiapan
t) Memelihara posisi akan integritas dari sistem
u) Memperbaiki kepala waktu tidur, jika
diperlukan
v) Mengatur indikasi kondisi kulit
w) Membantu imobilisasi setiap 2 jam, sesuai
jadwal
x) Gunakan alat bantu layanan untuk mendukung
kaki (mis. Hand roll dan trochanter roll)
y) Menggunakan alat-alat yang digunakan
berulang ditempat yang mudah dijangkau
z) Menempatkan posisi tempat tidur yang
nyaman agar mudah dalam perpindahan posis
1. Managemen Hiperglikemia
Ketidakadekuatan Monitor Glukosa
Darah, Kurangan Ketaatan Dalam
Manajemen Diabetes
Definisi : resiko variasi dari glukosa a. Glukosa darah dalam batas normal
darah atau tingkat gula dari rentang b. Glukosa urin dalam batas normal
normal
glukosa di plasma dan urin dalam Aktifitas ;
rentang normal a) Memantau peningkatan gula darah
b) Memantau gejala hiperglikemia, poliuria,
Indikator : polidipsi, poliphagi, dan kelelahan.
c) Memantau urin keton
d) Memberikan insulin yang sesuai
c.Urin keton e) Memantau status cairan
2) Manajemen Diabetes secara f)Antisipasi situasi dalam persyaratan pemberian
mandiri insulin
Indikator : g) Membatasi gerakan ketika gula darah diatas 250
a) Memantau glukosa darah dalam mg/dl, terutama apabila terdapat urin keton
batas normal h) Mendorong pasien untuk memantau gula darah
b) Mengobati gejala dari 2. Manajemen hipoglikemia
hiperglikemia Aktivitas :
c) Mengobati gejala dari a) Mengenali pasien dengan resiko hipoglikemia
hipoglikemia b) Memantau gula darah
3) Kurangnya pengetahuan tentang c) Memantau gejala hipoglikemia seperti:tremor,
manajemen diabetes berkeringat, gugup, tacikardi, palpitasi,
4) Ketidakadekuatan dalam mengigil, perubahan perilaku, coma.
memantau gula darah d) Memberikan karbohidrat sederhana yang sesuai
5) Pengetahuan tentang diet e) Memberikan glukosa yang sesuai
f)Melaporkan segera pada dokter
g) Memberikan glukosa melalui IV
h) Memperhatikan jalan nafas
i) Mempertahankan akses IV
j) Lindungi jangan sampai cedera
k) Meninjau peristiwa terjadinya hipoglikemia dan
faktor penyebabnya
l) Memberikan umpan balik mengenai manajemen
hipoglikemia
m)Mengajarkan pasien dan keluarga mengenai
gejala, faktor resiko, pencegahan hipoglikemia
n) Menganjurkan pasien memakan karbohidrat
yang simple setiap waktu
 DAFTAR PUSTAKA

Bukchech, Gloria, et al (2012). Nursing Intervention Classification (NIC). Lowa :

Mosbys
Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal-Bedah. Jakarta: EGC
Guyton & Hall. (2007). Buku ajar fisiologi kedokteran. Jakarta : EGC.
Jhonson, Marion. (2012). Outcome project Nursing Clasification (NOC). St Louis
Missouri : Mosby
Krisnatuti, D., Yenrina, R., Rasjmida, D. (2014). Diet sehat untuk penderita
Diabetes melitus. Jakarta Timur : Penebar Swadaya.
Lingga, L. (2012). Bebas diabetes tipe 2 tanpa obat. Jakarta: Agro Media Pustaka.
Marrelli, T.M. (2007). Buku saku dokumentasi keperawatan. Jakarta : EGC.
NANDA. 2009-2011. Nursing Diagnosis: Definitions and Classification. USA: Wiley-
Blackwell
PERKENI. (2011). Konsensus pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus tipe
2 di Indonesia. Jakarta.
Price & Wilson. 1995. Patofisiologi. Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta:
Saputra, L. (2012). Buku saku keperawatan pasien dengan gangguan
fungsi endokrin. Tanggerang:Binarupa Aksara.
Smeltzer & Bare. (2013). Buku Ajar Kperawatan Medikal Bedah edisi 8 volume
2. Jakarta : EGC