Asuhan Keperawatan

Pengkajian

a) Identitas Klien

Mengcakup nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, agama, No Mr, pendidikan, status

pekawinan, diangnosa medis dll.

b) Riwayat Kesehatan

(1) Riwayat Kesehatan Dahulu

Biasanya pada klien ini mempunyai riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung,

anemi, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, pengunaan obat-obat antikoagulan,

aspirin dan kegemukan/obesitas.

(2) Riwayat Kesehatan Sekarang

Biasanya klien sakit kepala, mual muntah bahkan kejang sampai tak sadarkan diri,

kleumpuhan separoh badan dan gangguan fungsi otak.

(3) Riwayat Kesehatan Keluarga

Biasanya ada anggota keluarga yang menderita atau mengalami penyakit seperti : hipertensi,

Diabetes Melitus, penyakit jantung.

(4) Riwayat Psikososial

Biasanya masalah perawatan dan biaya pengobatan dapat membuat emosi dan pikiran klein

dan juga keluarga sehingga baik klien maupun keluarga sering merasakan sterss dan cemas.

c) Pemeriksaan Fisik

(1) Rambut dan hygiene kepala

(2) Mata:buta,kehilangan daya lihat

(3) Hidung,simetris ki-ka adanya gangguan

(4) Leher,

(5) Dada
 I: simetris ki-ka

P: premitus

P: sonor

A: ronchi

(6) Abdomen

I: perut acites

P :hepart dan lien tidak teraba

P :Thympani

A :Bising usus (+)

(7) Genito urinaria :dekontaminasi,anuria

(8) Ekstramitas :kelemahan,kelumpuhan.

d) Pemeriksaan Fisik Sistem Neurologis

(1) Tingkat Kesadaran

i. Kualitatif

Adalah fungsi mental keseluruhan dan derajat kewasapadaan.

 CMC → dasar akan diri dan punya orientasi penuh

 APATIS → tingkat kesadaran yang tampak lesu dan mengantuk

 LATARGIE → tingkat kesadaran yang tampak lesu dan mengantuk

 DELIRIUM → penurunan kesadaran disertai pe ↑ abnormal aktifitas psikomotor → gaduh

gelisah

 SAMNOLEN → keadaan pasien yang selalu mw tidur → diransang bangun lalu tidur

kembali

 KOMA → kesadaran yang hilang sama sekali

ii. Kuantitatif

Dengan Menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS)

 Respon membuka mata ( E = Eye )

o Spontan (4)

o Dengan perintah (3)

o Dengan nyeri (2)

o Tidak berespon (1)

 Respon Verbal ( V= Verbal )

o Berorientasi (5)

o Bicara membingungkan (4)

o Kata-kata tidak tepat (3)

o Suara tidak dapat dimengerti (2)

o Tidak ada respons (1)

 Respon Motorik (M= Motorik )

o Dengan perintah (6)

o Melokalisasi nyeri (5)

o Menarik area yang nyeri (4)

o Fleksi abnormal/postur dekortikasi (3)

o Ekstensi abnormal/postur deserebrasi (2)

o Tidak berespon (1)

(2) Pemeriksaaan Nervus Cranialis

i. Test nervus I (Olfactory)

Fungsi penciuman Test pemeriksaan, klien tutup mata dan minta klien mencium benda yang

baunya mudah dikenal seperti sabun, tembakau, kopi dan sebagainya. Bandingkan dengan

hidung bagian kiri dan kanan.

ii. Test nervus II ( Optikus)

 Fungsi aktifitas visual dan lapang pandang Test aktifitas visual, tutup satu mata klien

kemudian suruh baca dua baris di koran, ulangi untuk satunya. Test lapang pandang, klien

tutup mata kiri, pemeriksa di kanan, klien memandang hidung pemeriksa yang memegang

pena warna cerah, gerakkan perlahan obyek tersebut, informasikan agar klien langsung

memberitahu klien melihat benda tersebut.

iii. Test nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlear dan Abducens)

Fungsi koordinasi gerakan mata dan kontriksi pupil mata (N III).

 Test N III Oculomotorius (respon pupil terhadap cahaya), menyorotkan senter kedalam tiap

pupil mulai menyinari dari arah belakang dari sisi klien dan sinari satu mata (jangan

keduanya), perhatikan kontriksi pupil kena sinar.

 Test N IV Trochlear, kepala tegak lurus, letakkan obyek kurang lebih 60 cm sejajar mid line

mata, gerakkan obyek kearah kanan. Observasi adanya deviasi bola mata, diplopia,

nistagmus.

 Test N VI Abducens, minta klien untuk melihat kearah kiri dan kanan tanpa menengok.

iv. Test nervus V (Trigeminus)

Fungsi sensasi, caranya : dengan mengusap pilihan kapas pada kelopak mata atas dan bawah.

 Refleks kornea langsung maka gerakan mengedip ipsilateral.

 Refleks kornea consensual maka gerakan mengedip kontralateral.

Usap pula dengan pilihan kapas pada maxilla dan mandibula dengan mata klien tertutup.

Perhatikan apakah klien merasakan adanya sentuhan

 Fungsi motorik, caranya : klien disuruh mengunyah, pemeriksa melakukan palpasi pada otot

temporal dan masseter.

v. Test nervus VII (Facialis)

 Fungsi sensasi, kaji sensasi rasa bagian anterior lidah, terhadap asam, manis, asin pahit.

Klien tutup mata, usapkan larutan berasa dengan kapas/teteskan, klien tidak boleh menarik

masuk lidahnya karena akan merangsang pula sisi yang sehat.

 Otonom, lakrimasi dan salvias

 Fungsi motorik, kontrol ekspresi muka dengancara meminta klien untuk: tersenyum,

mengerutkan dahi, menutup mata sementara pemeriksa berusaha membukanya.

vi. Test nervus VIII (Acustikus)

Fungsi sensoris :

 Cochlear (mengkaji pendengaran), tutup satu telinga klien, pemeriksa berbisik di satu telinga

lain, atau menggesekkan jari bergantian kanan-kiri.

 Vestibulator (mengkaji keseimbangan), klien diminta berjalan lurus, apakah dapat

melakukan atau tidak.

vii. Test nervus IX (Glossopharingeal) dan nervus X (Vagus)

N IX, mempersarafi perasaan mengecap pada 1/3 posterior lidah, tapi bagian ini sulit di test

demikian pula dengan M.Stylopharingeus. Bagian parasimpatik N IX mempersarafi M.

Salivarius inferior. N X, mempersarafi organ viseral dan thoracal, pergerakan ovula, palatum

lunak, sensasi pharynx, tonsil dan palatum lunak.

viii. Test nervus XI (Accessorius)

Klien disuruh menoleh kesamping melawan tahanan. Apakah Sternocledomastodeus dapat

terlihat ? apakah atropi ? kemudian palpasi kekuatannya. Minta klien mengangkat bahu dan

pemeriksa berusaha menahan test otot trapezius.

ix. Nervus XII (Hypoglosus)

 Mengkaji gerakan lidah saat bicara dan menelan

 Inspeksi posisi lidah (mormal, asimetris / deviasi)

 Keluarkan lidah klien (oleh sendiri) dan memasukkan dengan cepat dan minta untuk

menggerakkan ke kiri dan ke kanan.

(3) Menilai Kekuatan Otot

Kaji cara berjalan dan keseimbangan

Observasi cara berjalan, kemudahan berjalan dan koordinasi gerakan tangan, tubuh – kaki

i. Periksa tonus otot dan kekuatan

Kekualan otot dinyatakan dengan menggunakan angka dari 0-5

0 = tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot ; Iumpuh total

1 = terlihat kontraksi tetap ; tidak ada gerakan pada sendi.

2 = ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan gravitasi

3 = bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan tahanan pemeriksa

4 = bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa tetapi kekuatannya berkurang

5 = dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal

(4) Pemeriksaan reflek

Pemeriksaan refleks biasanya dilakukan paling akhir. Klien biasanya dalam posisi duduk atau

tidur jika kondisi klien tidak memungkinkan. Evaluasi respon klien dengan menggunakan

skala 0 – 4

0 = tidak ada respon

1 = Berkurang (+)

2 = Normal (++)

3 = Lebih dari normal (+++)

4 = Hiperaktif (++++)

i. Reflek Fisiologis

 Reflek Tendon

o Reflek patella
 Pasien bebaring terlentang lutut diangkat keatas fleksi kurang lebih dari 300. tendon patella

(ditengah-tengah patela dan Tuberositas tibiae) dipukul dengan reflek hamer. respon berupa

kontraksi otot guardrisep femoris yaitu ekstensi dari lutut.

o Reflek Bisep

Lengan difleksikan terhadap siku dengan sudut 900 supinasi dan lengan bawah ditopang ada

atas (meja periksa) jari periksa ditempat kan pada tendon m.bisep (diatas lipatan siku)

kemudian dipukul dengan reflek hamer.normal jika ada kontraksi otot biceps, sedikit

meningkat bila ada fleksi sebagian ada pronasi, hiperaktif maka akan tejadi penyebaran

gerakan-gerakan pada jari atau sendi.

o Reflek trisep

Lengan bawah disemifleksikan, tendon bisep dipukul dengan dengan reflek hamer (tendon

bisep berada pada jarak 1-2 cm diatas olekronon) respon yang normal adalah kontraksi otot

trisep, sedikit meningkat bila ada ekstensi ringan dan hiperaktif bila ekstensi bila ekstensi

siku tersebut menyebar keatas sampai ke otot – otot bahu.

o Reflek Achiles

Posisi kaki adalah dorso fleksi untuk memudah kan pemeriksaan reflek ini kaki yang

di[eriksa diletakan/disilangkan diatas tungkai bawah kontral lateral.tendon achiles dipukul

dengan reflek hamer, respon normal berupa gerakan plantar fleksi kaki.

o Reflek Superfisial

 Reflek kulit perut

 Reflek kremeaster

 Reflek kornea

 Reflek bulbokavernosus

 Reflek plantar

 Reflek Patologis
o Babinski

Merupakan reflek yang paling penting ia hanya dijumpai pada penyakit traktus

kortikospital.untuk melakukan tes ini, goreslah kuat-kuat bagian lateral telapak kaki bagian

lateraltelapak kaki dari tumit ke arah jari kelingking dan kemudian melintasi bagian jantung

kaki. Respon babinski timbul jika ibu jari kaki melakukan dorsofleksi dan jari-jari lain

menyebar,klau normalnya adalah fleksi plantar pada semua jari kaki.

Cara lain untuk membangkitkan rangsangan babinski:

 Cara chaddock

Rangsang diberikan dengan jalan menggores bagian lateral maleolus hasil positif bila gerakan

dorsoekstensi dari ibu jari dan gerakan abduksi dari jarijari lainnya.

 Cara Gordon

Memencet ( mencubit) otot betis

 Cara Oppenheim

Mengurut dengan kuat tibia dan otot tibialis anterior arah mengurut kebawah (distal)

 Cara Gonda

Memencet (menekan) satu jari kaki dan kemudian melepaskannya sekonyong koyong.

e) Rangsangan Meningeal

Untuk mengetahui rangsangan selaput otak (misalnya pada meningitis) dilakukan

pemeriksaan :

(1) Kaku kuduk

Bila leher di tekuk secara pasif terdapat tahanan, sehingga dagu tidak dapat menempel pada

dada --- Kaku kuduk positif (+)

(2) Tanda Brudzunsky I

 Letakkan satu tangan pemeriksa di bawah kepala klien dan tangan lain di dada klien untuk

mencegah badan tidak terangkat.Kemudian kepala klien di fleksikan kedada secara

pasif.Brudzinsky I positif (+)

(3) Tanda Brudzinsky II

Tanda brudzinsky II positif (+) bila fleksi klien pada sendi panggul secara pasif akan diikuti

oleh fleksi tungkai lainnya pada sendi panggul dan lutut.

(4) Tanda kerniq

Fleksi tungkai atas tegak lurus,lalu dicoba meluruskan tungkai bawah pada sendi lutut

normal-,bila tungkai membentuk sudut 1350 terhadap tungkai atas. Kerniq + bila ekstensi

lutut pasif akan menyebabkan rasa sakit tebila ekstensi lutut pasif akan menyebabkan rasa

sakit terhadap hambatan.

(5) Test lasegue

Fleksi sendi paha dengan sendi lutut yang lurus akan menimbulkan nyeri sepanjang

Mischiadicus.

f) Data Penunjang

(1) Laboratorium

 Hematologi

 Kimia klinik

(2) Radiologi

 CT Scan: Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark

 MRI: Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.

 Sinar X Tengkorak: Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal