LAPORAN PENDUHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HIV AIDS

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

OLEH

NAMA: TIARA YALITA

NO BP: 1841312099

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ANDALAS

PADANG

2018
A. KONSEP DASAR PENYAKIT
1. DEFINISI

HIV (Human Immunodeciency Virus) merupakan virus yang memiliki

kemampuan untuk mentransfer informasi genetic dari RNA ke DNA dengan
menggunakan enzim yang disebut Reverse Transcriptase, yang merupakan
kebalikan dari proses transkripsi dari DNA & RNA dan transflasi dari RNA ke
Protein pada umumnya. AIDS adalah suatu kumpulan kondisi tertentu yang
merupakan hasil akhir dari infeksi oleh HIV (Drew, 2001).

AIDS adalah penyakit defisiensi Imunitas akibat kehilangan kekebalan yang

dapat mempermudah terkena berbagai infeksi seperti bakteri, jamur, parasit dan
virus tertentu yang bersifat oportunistik (FKUI, 2013).

Berdasarkan hal tersebut maka penderita AIDS dimasyarakat digolongkan

kedalam 2 kategori yaitu :

1. Penderita yang mengidap HIV dan telah menunjukkan gejala klinis (penderita
AIDS positif).
2. Penderita yang mengidap HIV, tetapi belum menunjukkan gejala klinis
(penderita AIDS negatif).
3. ETIOLOGI
Penyebab AIDS adalah sejenis virus yang tergolong Retrovirus yang disebut
Human Immunodeficiency Virus (HIV). Virus ini pertama kali diisolasi oleh
Montagnier dan kawan-kawan di Prancis pada tahun 1983 dengan nama
Lymphadenopathy Associated Virus (LAV), sedangkan Gallo di Amerika Serikat
pada tahun 1984 mengisolasi (HIV) III. Kemudian atas kesepakatan internasional
pada tahun 1986 nama firus dirubah menjadi HIV.
Human Immunodeficiency Virus adalah sejenis Retrovirus RNA. Dalam
bentuknya yang asli merupakan partikel yang inert, tidak dapat berkembang atau
melukai sampai ia masuk ke sel target. Sel target virus ini terutama sel Lymfosit
T, karena ia mempunyai reseptor untuk virus HIV yang disebut CD-4. Didalam
sel Lymfosit T, virus dapat berkembang dan seperti retrovirus yang lain, dapat
 tetap hidup lama dalam sel dengan keadaan inaktif. Walaupun demikian virus
dalam tubuh pengidap HIV selalu dianggap infectious yang setiap saat dapat aktif
dan dapat ditularkan selama hidup penderita tersebut.
Secara mortologis HIV terdiri atas 2 bagian besar yaitu bagian inti (core) dan
bagian selubung (envelop). Bagian inti berbentuk silindris tersusun atas dua
untaian RNA (Ribonucleic Acid). Enzim reverce transcriptase dan beberapa jenis
prosein. Bagian selubung terdiri atas lipid dan glikoprotein (gp 41 dan gp 120).
Gp 120 berhubungan dengan reseptor Lymfosit (T4) yang rentan. Karena bagian
luar virus (lemak) tidak tahan panas, bahan kimia, maka HIV termasuk virus
sensitif terhadap pengaruh lingkungan seperti air mendidih, sinar matahari dan
mudah dimatikan dengan berbagai disinfektan seperti eter, aseton, alkohol,
jodium hipoklorit dan sebagainya, tetapi telatif resisten terhadap radiasi dan sinar
utraviolet. Virus HIV hidup dalam darah, savila, semen, air mata dan mudah mati
diluar tubuh. HIV dapat juga ditemukan dalam sel monosit, makrotag dan sel glia
jaringan otak.
4. MANIFESTASI KLINIS
Tanda-tanda gejala-gejala (symptom) secara klinis pada seseorang penderita
AIDS adalah diidentifikasi sulit karena symptomasi yang ditujukan pada
umumnya adalah bermula dari gejala-gejala umum yang lazim didapati pada
berbagai penderita penyakit lain, namun secara umum dapat kiranya
dikemukakan sebagai berikut :
a) Rasa lelah dan lesu
b) Berat badan menurun secara drastis
c) Demam yang sering dan berkeringat diwaktu malam
d) Mencret dan kurang nafsu makan
e) Bercak-bercak putih di lidah dan di dalam mulut
f) Pembengkakan leher dan lipatan paha
g) Radang paru-paru
h) Kanker kulit
 Manifestasi klinik utama dari penderita AIDS pada umumnya ada 2 hal
antara lain tumor dan infeksi oportunistik :
1. Manifestasi di tumor diantaranya;
a. Sarkoma kaposi ; kanker pada semua bagian kulit dan organ tubuh.
Frekuensi kejadiannya 36-50% biasanya terjadi pada kelompok
homoseksual, dan jarang terjadi pada heteroseksual serta jarang menjadi
sebab kematian primer.
b. Limfoma ganas ; terjadi setelah sarkoma kaposi dan menyerang syaraf, dan
bertahan kurang lebih 1 tahun.
2. Manifestasi Oportunistik diantaranya
a. Manifestasi pada Paru-paru
- Pneumonia Pneumocystis (PCP)
Pada umumnya 85% infeksi oportunistik pada AIDS merupakan infeksi
paru-paru PCP dengan gejala sesak nafas, batuk kering, sakit bernafas
dalam dan demam.
- Cytomegalo Virus (CMV)
Pada manusia virus ini 50% hidup sebagai komensial pada paru-paru
tetapi dapat menyebabkan pneumocystis. CMV merupakan penyebab
kematian pada 30% penderita AIDS.
- Mycobacterium Avilum
Menimbulkan pneumoni difus, timbul pada stadium akhir dan sulit
disembuhkan.
- Mycobacterium Tuberculosis
Biasanya timbul lebih dini, penyakit cepat menjadi miliar dan cepat
menyebar ke organ lain diluar paru.
b. Manifestasi pada Gastroitestinal
Tidak ada nafsu makan, diare khronis, berat badan turun lebih 10% per
bulan.
 c. Manifestasi Neurologis
Sekitar 10% kasus AIDS nenunjukkan manifestasi Neurologis, yang
biasanya timbul pada fase akhir penyakit. Kelainan syaraf yang umum adalah
ensefalitis, meningitis, demensia, mielopati dan neuropari perifer.
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a) Pemeriksaan Laboratorium
1. Test Serologis
a. Test anti body serum, terdiri dari Skrining HIV dan ELISA
b. Test Blood Western : untuk mendeteksi adanya antibodi terhadap
beberapa protein spesifik HIV
c. Penurunan Sel T Limfosit, jumlah Sel T4 helper, jumlah sel T8
dengan perbandingan 2 : 1 dengan sel T4
d. Peningkatan nilai kuantitatif P24 (protein pembungkus HIV)
e. Peningkatan kadar Ig 6, Ig M dan Ig 4
f. Reaksi rantai poly merase untuk mendeteksi DNA virus dalam
jumlah sedikit pada sel perifer monoseluler serta tes DHS
(pembungkus hepatitis B dan anti body, Siphilis (HIV mungkin
positif).
2. Pemeriksaan Patologis, misalnya Serologi urine, darah, feases, cairan
spina, luka, spotum dan secresi.
3. Test Neurologis, misalnya EEG, MRI, CT Scan otak, EMG
4. Test lainnya
Sinar X dada menyatakan perkembangan filtrasi interstisial dari PCU
tahap lanjut atau adanya komplikasi lain. Test fungsi pulmonal untuk
deteksi awal pneumonia interstisial, Scan gallium, biopsi, broncos
copy.
 2. Test Anti Body

a. Test ELISA
Untuk menunjukkan bahwa seseorang terinfeksi atau pernah terinfeksi
HIV.
b. Wetern Blot Asay / Indirect Flovorescent Antibody (IFA)
Untuk mengenali antibody HIV dan memastikan seropositifitas HIV.
c. Indirect Immunofloveresence
Sebagai pengganti pemeriksaan Western Blot untuk memastikan
Seropositifitas.
d. Radio Immuno Precipitation Assay
Mendeteksi protein pada antibody.

6. PENATALAKSANAAN
a) Penatalaksanaan Medis
Contoh pengobatan yang diberikan yaitu Obat Anti Retrovirus (ARV)
bekerja langsung menghadapi replikasi (penggandaan diri) HIV.
Tujuan utama terapi :
1. Penekanan jumlah virus secara maksimal dan terus menerus, mencegah
atau mengembangkan fungsi imun
2. Memperbaiki kualitas hidup
3. Mengurangi morbilitas dan mortalitas akibat infeksi HIV.
b) Penatalaksanaan Keperawatan
1. Pengendalian Infeksi Opportunistik
Bertujuan menghilangkan, mengendalikan dan pemulihan infeksi
opportuniti.
2. Terapi AZT (Azidotimidin)
Obat ini menghambat replikasi antiviral HIV dengan menghambat enzim
pembalik transcriptase.
3. Terapi Antiviral baru
 Untuk meningkatkan aktivitas sistim Immune dengan menghambat
replikasi virus atau memutuskan rantai reproduksi virus pada prosesnya
obat-obatan.
4. Vaksin dan rekkontruksi virus, vaksin yang digunakan adalah Interveron
5. Menghindari infeksi lain, karena infeksi dapat mengaktifkan Sel T dan
mempercepat replikasi HIV.
6. Rehabilitasi, bertujuan untuk memberikan dukungan mental psikologis
membantu mengubah perilaku resiko tinggi menjadi perilaku kurang
beresiko atau tidak beresiko.
7. Pendidikan, untuk menghindari alkohol dan obat terlarang, makan
makanan sehat, hindari stres, gizi yang kurang, obat-obatan yang
mengganggu fungsi immune.
7. KOMPLIKASI
a) Penyakit Paru-Paru Utama
1. Pneumonia Pneumocystis, penyebab penyakit ini adalah fungsi
Pneumocystis Jiro Vecii.
2. TBC, merupakan infeksi unik diantara infeksi-infeksi lainnya yang terkait
HIV, karena dapat ditularkan kepada orang-orang sehat
(Immunokompoten) melalui rute pernafasan (respirasi). Ia dapat dengan
mudah ditangi bila telah diidentifikasi, dapat muncul pada stadium awal
HIV serta dapat dicegah melalui terapi pengobatan. Namun demikian
restirasi TBC terhadap berbagai obat merupakan masalah potensial pada
penyakit ini. Pada stadium awal infeksi HIV (jumlah CD4) 300 sel per Hl),
TBC muncul sebagai penyakit paru-paru.
b) Penyakit Saluran Pencernaan Utama
1. Esofagitis, adalah peradangan pada tenggorokan yaitu saluran makanan
dari mulut ke lambung.
2. Diare, diare kronis yang tidak dapat dijelaskan pada infeksi HIV dapat
terjadi karena berbagai penyebab, antar alain infeksi bakteri dan parasit
seperti : Salmonella, Shigella, Listeria, Kampilobacter, Escherictiacolli.
 c) Penyakit Syaraf dan Kejiwaan
Infeksi HIV dapat menimbulkan beragam kelainan tingkah laku karena
gangguan pada syaraf (Neuropsychiatic Sequalae), yang disebabkan oleh
infeksi organnisme atas sistim syaraf yang telah menjadi rentan atau sebagai
akibat langsung dari penyakit itu sendiri.

Kompleks dimensia AIDS adalah penyakit penurunan kemampuan

mental (dimensia) yang terjadi karena penurunan metabolisme sel otak yang
disebabkan oleh HIV dan didorong pula terjadinya pengaktifan imun oleh
magrofag dan mikroglia pada otak yang mengalami infeksi HIV, sehingga
mengeluarkan Neurotoxin. Kerusakan syaraf yang spesifik tampak dalam
bentuk ketidak normalan kognitif, perilaku, motorik, yang muncul bertahun-
tahun setelah terinfeksi virus HIV.

d) Kanker dan Tumor Ganas (Malignan

Pasien dengan infeksi HIV pada dasarnya memiliki resiko yang lebih
tinggi terjadinya beberapa kanker. Hal ini karena infeksi oleh virus DNA yang
menyebabkan mutasi genetik.
e) Infeksi Opportunistik lainnya.

8. WOC (terlampir)
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
Pengkajian atau anamnesa adalah mengetahui kondisi klien dengan cara
wawancara atau interview. Mengetahui kondisi klien untuk saat ini dan masa
lalu. Anamnesa mencakup identitas klien, keluhan utama, riwayat kesehatan
sekarang, riwayat kesehatan dahulu, riwayat kesehatan keluarga, riwayat
imunisasi, riwayat kesehatan lingkungan dantempat tinggal.
a. Identitas
Meliputi identitas klien yaitu: nama lengkap, tempat tanggal lahir, jenis
kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, suku/bangsa,
golongan darah, tangggal MRS, tanggal pengkajian, no.RM, diagnose
medis, alamat.
b. Keluhan utama
Kapan keluhan mulai berkembang, bagaimana terjadinya, apakah secara
tiba-tiba atau berangsur-angsur, apa tindakan yang dilakukan untuk
mengurangi keluhan, obat apa yang digunakan.
Keluhan utama yang didapat biasanya bervariasi, mulai dari diare yang
berkepanjangan, candidiasis, batuk berdahak atau pun disertai darah,
kelalahan, keringat di malam hari, dan sebagainya.
c. Riwayat kesehatan sekarang
Mengkaji keluhan kesehatan yang dirasakan klien pada saat di anamnesa
Untuk kasus hiv aids, kaji keadaan sistem kekebalan tubuh, adanya tanda
gejala terjadinya infeksi di tubuh, dan kaji keadaan fisik secara
kemprehensif. Kaji pula sudah kemana saja klien meminta pertolongan
untuk mengatasi masalahnya dan mendapat pengobatan.
d. Riwayat penyakit dahulu
Kaji adanya penyakit kronis yang pernah diderita, seperti TB paru, diare,
ataupun penyakit kulit dan penyakit menular seksual yang pernah diderita.
Penting untuk dikaji mengenai riwayat pemakaian obat-obatan masa lalu
dan adanya riwayat alergi terhadap jenis obat kemudian dokumentasikan.
e. Riwayat kesehatan keluarga
Mengkaji ada atau tidak salah satu keluarga yang mengalami penyakit yang
sama. Baaimana pola hidup yang biasa diterapkan dalam keluarga, ada atau
tidaknya riwayat infeksi berulang dan riwayat alergi, penyait hereditas dan
penyakit menular pada keluarga.
f. Riwayat psikososial
Munculnya penyakit kulit dan penyakit infeksius di tubuh akan
menyebabkan penderita mengalami gangguan pada gambaran diri.
Lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan
menyebabkan klien mengalami kecemasan, gangguan konsep diri
(gambaran diri) dan gangguan peran pada keluarga.
g. Pengkajian 11 fungsional Gordon
1) Pola Persepsi dan penanganan kesehatan
Kaji pasien mengenai :
 Arti sehat dan sakit bagi pasien
 Pengetahuan status kesehatan pasien saat ini
 Perlindungan terhadap kesehatan : program skrining, kunjungan ke
pusat pelayanan ksehatan, diet, latihan dan olahraga, manajemen
stress, faktor ekonomi
 Pemeriksaan diri sendiri : payudara, riwayat medis keluarga,
pengobatan yang sudah dilakukan.
 Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan
 Data pemeriksaan fisik yang berkaitan
2) Pola Nutrisi-metabolik
Kaji pasien mengenai :
 Kebiasaan jumlah makanan dan kudapan
 Jenis dan jumlah (makanan dan minuman)
 Pola makan 3 hari terakhir atau 24 jam terakhir, porsi yang
dihabiskan, nafsu makan
 Kepuasan akan berat badan
  Persepsi akan kebutuhan metabolik
 Faktor pencernaan : nafsu makan, ketidaknyamanan, rasa dan bau,
gigi, mukosa mulut, mual atau muntah, pembatasan makanan, alergi
makanan
 Data pemeriksaan fisik yng berkaitan (berat badan saat ini dan
SMRS)
3) Pola Eliminasi
Kaji pasien mengenai :
 Kebiasaan pola buang air kecil : frekuensi, jumlah (cc), warna, bau,
nyeri, mokturia, kemampuan mengontrol BAK, adanya perubahan
lain
 Kebiasaan pola buang air besar : frekuensi, jumlah (cc), warna, bau,
nyeri, mokturia, kemampuan mengontrol BAB, adanya perubahan
lain
 Keyakinan budaya dan kesehatan
 Kemampuan perawatan diri : ke kamar mandi, kebersihan diri
 Penggunaan bantuan untuk ekskresi
 Data pemeriksaan fisik yang berhubungan (abdomen, genitalia,
rektum, prostat)
4) Pola Aktivitas dan Latihan
Kaji pasien mengenai :
 Aktivitas kehidupan sehari-hari
 Olahraga : tipe, frekuensi, durasi dan intensitas
 Aktivitas menyenangkan
 Keyakinan tenatng latihan dan olahraga
 Kemampuan untuk merawat diri sendiri (berpakaian, mandi, makan,
kamar mandi)
 Mandiri, bergantung, atau perlu bantuan
 Penggunaan alat bantu (kruk, kaki tiga)
  Data pemeriksaan fisik (pernapasa, kardiovaskular,
muskuloskeletal, neurologi)
5) Pola istirahat – tidur
Kaji pasien mengenai :
 Kebiasaan tidur sehari-hari (jumlah waktu tidur, jam tidur dan
bangun, ritual menjelang tidur, lingkungan tidur, tingkat kesegaran
setelah tidur)
 Penggunaan alat mempermudah tidur (obat-obatan, musik)
 Jadwal istirahat dan relaksasi
 Gejala gangguan pola tidur
 Faktor yang berhubungan (nyeri, suhu, proses penuaan dll)
 Data pemeriksaan fisik (lesu, kantung mata, keadaan umum,
mengantuk)
6) Pola persepsi – kognitif
Kaji pasien mengenai :
 Gambaran tentang indra khusus (pnglihatan, penciuman, pendengar,
perasa, peraba)
 Penggunaan alat bantu indra
 Persepsi ketidaknyamanan nyeri (pengkajian nyeri secara
komprehensif)
 Keyaknan budaya terhadap nyeri
 Tingkat pengetahuan klien terhadap nyeri dan pengetahuan untuk
mengontrol dan mengatasi nyeri
 Data pemeriksaan fisik yang berhubungan (neurologis,
ketidaknyamanan)
7) Pola konsep diri – persepsi diri
Kaji pasien mengenai :
 Keadaan sosial : peekrjaan, situasi keluarga, kelompok sosial
 Identitas personal : penjelasan tentang diri sendiri, kekuatan dan
kelemahan yang dimiliki
  Keadaan fisik, segala sesuatu yang berkaiyan dengan tubuh (yg
disukai dan tidak)
 Harga diri : perasaan mengenai diri sendiri
 Ancaman terhadap konsep diri (sakit, perubahan peran)
 Riwayat berhubungan dengan masalah fisik dan atau psikologi
 Data pemeriksaan fisik yang berkaitan (mengurung diri, murung,
gidak mau berinteraksi)
8) Pola hubungan – peran
Kaji pasien mengenai :
 Gambaran tentang peran berkaitam dengan keluarga, teman, kerja
 Kepuasan/ketidakpuasaan menjalankan peran
 Efek terhadap status kesehatan
 Pentingnya keluarga
 Struktur dan dkungan keluarga
 Proses pengambilan keputusan keluarga
 Pola membersarkan anak
 Hubungan dengan orang lain
 Orang terdekat dengan klien
 Data pemeriksaan fisik yang berkaitan
9) Pola reproduksi – seksualitas
Kaji pasien mengenai :
 Masalah atau perhatian seksual
 Menstrusi, jumlah anak, jumlah suami/istri
 Gambaran perilaku seksual (perilaku sesksual yang aman, pelukan,
sentuhan dll)
 Pengetahuan yang berhubungan dengan seksualitas dan reproduksi
 Efek terhadap kesehatan
 Riwayat yang berhubungan dengan masalah fisik dan atau psikologi
 Data pemeriksaan fisik yang berkaitan (ku, genetalia, payudara,
rektum)
 10) Pola toleransi terhadap stress – koping
Kaji pasien mengenai :
 Sifat pencetus stress yang dirasakan baru-baru ini
 Tingkat stress yang dirasakan
 Gambaran respons umum dan khusus terhadap stress
 Strategi mengatasi stress yang biasa digunakan dan keefektifannya
 Strategi koping yang biasa digunakan
 Pengetahuan dan penggunaan teknik manajemen stress
 Hubungan antara manajemen stress dengan keluarga
11) Pola keyakinan – nilai
Kaji pasien mengenai :
 Latar belakang budaya/etnik
 Status ekonomi, perilaku kesehatan yang berkaitan dengan
kelompok budaya/etnik
 Tujuan kehidupan bagi pasien
 Pentingnya agama/spiritualitas
 Dampak masalah kesehatan terhadap spiritualitas
 Keyakinan dalam budaya (mitos, kepercayaan, laragan, adat) yang
dapat mempengaruhi kesehatan
h. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum dan TTV
Keadaan umum: klien lemah dan terlihat sakit berat
Tingkat kesadaran: Composmentis sampai penurunan kesadaran
TTV: sering didapatkan adanya perubahan RR meningkat, tekanan
darah terjadi perubahan dari hipertensi ringan sampai berat.
b. Pemeriksaan head to toe
a) Kulit, rambut, kuku
Biasanya jika di (Inspeksi : warna kulit tidak normal, dan tidak
ada lesi pada kulit, jumlah rambut tipis & warna kuku putih
kemerahan dengan bentuk normal, kuku tampak panjang dan kotor
 Palpasi : Suhu badn hipertermi, kelembapan kulit pasien kering
turgor kulit kering), atau ditemukan akral dingin, CRT > 3 detik,
dll.
b) Kepala
Inspeksi : mesocepale, simetri, dan tidak ada deformitas
Pada mata :
Inspeksi :Bentuk bola mata : bulat, simetris
Konjungtiva :biasanya anemis atau pucat
Sklera : tidak ikterik/ikterik
Pupil : isokor/ tidak
Gerakan : tidak terbatas
c) Pada wajah : ekspresi wajah tampak lemah menahan nyeri atau
tidak, ada udema pada wajah atau tidak
d) Telinga : tidak ada kotoran (serumen) , tidak ada inflamasi, tidak
ada benda asingpada lubang telinga, tinitus
e) Hidung : tidak ada massa, pollip, fungsi pembauan baik, tidak ada
perdarahan lewat hidung
f) Mulut : keadaan mulut simetris, kebersihan gigi dan mulut tidak
terjaga
g) Pemeriksaan leher
inspeksi : leher kanan dan kiri simetris, tidak ada pembengkakan
palpasi : ada atau tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
h) Pemeriksaan thorak (dada)
Biasanya pada pemeriksaan thorax didapatkan:
inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada retraksi pada saat
inspirasi
palpasi : gerakan dada pada waktu bernafas simetris, tidak
terdapat adanya massa dinding thorak, biasanya ada nyeri dada
pada pasienn ckd.
Perkusi : terdapat bunyi redup
 Auskultasi : suara pernafasan vesikuler
i) Pada abdomen
inspeksi : kesimetrisan abdomen
palpasi : adanya nyeri tekan atau tidak
perkusi : terdapat bunyi timpany
Auskultasi : mengkaji suara bising usus
j) Genitalia
Mengkaji keadaan genital, keluaran, warna, bau.
k) Ekstremitas
Mengkaji adanya lesi, fraktur, udem pada ekstremintas

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN TEORITIS

a. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
b. Risiko Infeksi
c. Intoleransi aktivitas
3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO NANDA NOC NIC
1. Bersihan Jalan Status pernapasan : a. Manajemen jalan
Nafas Tidak kepatenan jalan nafas napas
Efektif b.d mucus Kriteria hasil:
1) Posisikan pasien
yang terlalu 1. Frekuensi pernafasan
banyak dalam deviasi ringan untuk
dari kisaran normal memaksimalkan
Batasan 2. Irama pernafasan
potensi ventilasi
karakteristik: dalam deviasi ringan
1. Batuk yang dari kisaran normal 2) Melakukan
tidak efektif 3. Kedalaman inspirasi fisioterapi dada
2. Gelisah dalam deviasi ringan
yang sesuai
3. Kesulitan dari kisaran normal
verbalisasi 4. Kemampuan untuk 3) Bersihkan sekret
4. Mata terbuka mengeluarkan sekret dengan
lebar dalam deviasi ringan menganjurkan
5. Ortopnea dari kisaran normal
6. Penurunan 5. Ansietas ringan batuk atau suction
bunyi nafas 6. Suara napas 4) Mendorong lambat
7. Perubahan tambahan ringan balik pernapasan
frekuensi napas 7. Pernapasan cuping
dan batuk
8. Perubahan pola gidung ringan
napas 8. Batuk ringan 5) Menggunakan
9. Sianosis 9. Akumulasi sputum teknik
10. Sputum dalam ringan
menyenangkan
jumlah yang 10. Penggunaan otot
berlebig bantu napas ringan untuk mendorong
11. Suara napas pernapasan dalam
tambahan
untuk anak-anak
12. Tidak ada
batuk 6) Menginstruksikan
cara batuk efektif
7) Auskultasi bunyi
nafas, mencatat
daerah menurun
 atau hilangnya
ventilasi dan bunyi
tambahan
8) Mengelola udara
lembab atau
oksigen yang sesuai
9) Mengatur asupan
cairan untuk
mengoptimalkan
keseimbangan
cairan
10) Posisi untuk
mengurangi
dyspnea
11) Memonitor
pernapasan dan
status oksigenasi
yang sesuai
b. Fisioterapi dada
Aktivitas:
1) Kenali ada
tidaknya
kontraindikasi
dilakukannya
fisioterapi dada
2) Lakukan
fisioterapi dada
minimal 2 jam
setelah makan
 3) Monitor status
respirasi dan
kardiologi
4) Monitor jumlah
dan karakteristik
sputum
5) Monitor
kemampuan pasien
sebelum dan sesudah
prosedur
c. Terapi oksigen
Aktivitas:
1) Bersihkan mulut,
hidung, dan sekresi
trakea dengan tepat
2) Pertahankan
kepatenan jalan
napas
3) Siapkan peralatan
oksigen dan berikan
melalui sistem
humidifier
4) Monitor aliran
oksigen
5) Atur dan ajarkan
klien mengenai
penggunaan
perangkat oksigen
yang memudahkan
 mobilitas
d. Peningkatan
manajemen batuk
324
e. Monitor
pernapasan
f. Pengaturan posisi
306
g. Monitor tanda-
tanda vital 237
h. Terapi intravena
435
i. Manajemen cairan
157

2. Risiko Infeksi a.Kontrol Risiko: a. Kontrol Infeksi

Batasan Proses Infeksi Aktivitas:
Karakteristik: Kriteria Hasil: 1) Bersihkan
-Memiliki penyakit -Mampu mencari lingkungan dengan
kronis informasi terkait kontrol baik setelah
-Ketidakadekuatan infeksi digunakan untuk
pertahanan tubuh -Mampu setiap pasien
primer mengidentifikasi faktor 2) Isolasi pasien yang
-Ketidakadekuatan risiko infeksi terkena penyakit
pertahanan tubuh -Mampu menular
sekunder mengidentifikasi tanda 3) Ajarkan cara cuci
-Penderita AIDS dan gejala infeksi tangan dengan benar
-Mampu mencuci 4) Lakukan universal
tangan dengan benar precaution
untuk mencegah 5) Ajarkan pasien dan
terjadinya infeksi keluarga mengenai
b.Status Imunitas tanda dan gejala
Kriteria Hasil: infeksi dan kapan
-Suhu tubuh tidak harus melaporkannya
terganggu ke penyedia
-Fungsi gastrointestinal perawatan kesehatan
tidak terganggu 6) Ajarkan pasien dan
-Jumlah sel darah putih keluarga mengenai
absolut dan diferensial bagaimana cara
tidak terganggu menghindari infeksi
-Keletihan kronis b. Perlindungan Infeksi
membaik dari berat ke Aktivitas:
ringan 1) Monitor adanya tanda
-Tidak ada kehilangan gejala infeksi sistemik
BB dan lokal
-Tidak ada infeksi 2) Monitor hitung mutlak
berulang granulosit, WBC, dan
c.Manajemen Diri: hasil-hasil diferensial
Penyakit Kronis 3) Batasi jumlah
Kriteria Hasil: pengunjung yang sesuai
-Mampu mengiktui 4) Pertahankan asepsis
tindakan pencegahan untuk pasien berisiko
yang dirokemndasikan 5) Periksa kulit dan
-Mampu memantau selaput lendir untuk
tanda dan gejala adanya kemerahan,
komplikasi kehangatan ekstrem atau
-Mampu menggunakan drainase
strategi untuk mencegah 6) Tingkatkan asupan
komplikasi nutrisi dan cairan yang
 -Mampu memantau cukup
perubahan penyakit 7) Pantau adanya
perubahan tingkat energi
atau malaise
8) Jaga penggunaan
antibiotik/antivirus
dengan bijaksana
9) Ajarkan pasien dan
keluarga cara
menghindari infeksi
c. Monitor Tanda
Tanda Vital
Aktivitas:
1) Monitor tekanan darah
pasien
2) Monitor irama
pernapasan pasien
3) Monitor suhu tubuh
pasien
4) Monitor frekuensi nadi
pasien

3. Intoleransi Toleransi terhadap a. Terapi Aktivitas

Aktivitas aktivitas - Kolaborasikan dengan
Kriteria hasil:
Batasan tenaga rehabilitasi medik
a. Saturasi oksigen
Karakteristik: ketika dalam merencanakan
- Keletihan beraktivitas program terapi yang tepat
tidak terganggu
- Kelemahan secara - Bantu klien untuk
b. Frekuensi nadi
saat berktivitas
umum tidak terganggu mengidentifikasi aktivitas
- Respon tekanan c. Frekuensi yang mampu dilakukan
pernafasan
darah abnormal - Bantu untuk memilih
tidak terganggu
terhadap aktivitas d. Kemudahan aktivitas yang konsisten
bernafas ketika yang sesuai dengan
beraktivitas
kemampuan fisik ,
tidak terganggu
e. Tekanan darak psikologi dan sosial
sistol ketika - Bantu untuk
beraktivitas
mengidentifikasi dan
tidak terganggu
f. Tekanan darah mendapatkan sumber
diastol ketika yang diperlukan untuk
beraktivitas aktivitas yang di inginkan
tidak terganggu
g. Warna kulit - Banytu untuk
tidak terganggu mendapatkan alat
bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek,
- Bantu untuk
mengidentivikasi
kegiatan yang disukai
- Bantu klien untuk
membuat jadwal latihan
diwaktu luang
- Bantu pasien / keluarga
untuk ,mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktifitas
- Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diridan
penguatan
- Monitor respon
fisik,emosi,sosial dan
spiritual
b.Manajemen energy
- Menilai status fisiologi
pasien untuk
mengurangi kelelahan
sesuai umur dan
perkembangannya
- Anjurkan
mengungkapkan yang
dirasakan tentang
keterbatasan
- Gunakan alat yang
benar untuk tindakan
kelelahan, bila perlu
- Tentukan
pasien/persepsi penting
lainnya dari penyebab
kelelahan
- Pilih intervensi untuk
menurunkan kelelahan
menggunakan
kombinasi antara
farmakologi dan
kategori
nonfarmakologi, untuk
ketepatan\
- Tentukan apa dan
berapa banyak aktivitas
yang diperlukan untuk
membangun ketahanan
- Monitor intake nutrisi
untuk memastikan
sumber energi yang
adekuat
- Konsultasi dengan ahli
diit tentang cara untuk
menambah intake dari
makanan energi tinggi
- Negosiasi keinginan
waktu makan yang
mungkin atau tidak
mungkin tepat dengan
standar jadwal RS
- Monitor pasien untuk
menunjukkan fisik
berlebihan dan
kelelahan emosional
- Monitor respon
aktivitas
kardiorespiratori
(takikardi, disritmia
lainnya, dispnea,
diaphoresis, sianosis,
TD, frekuensi
pernapasan)
- Anjurkan latihan
aerobik sebagai
pertahanan
- Monitor/catat pola tidur
pasien dan jumlah jam
tidur
- Atur keterbatasan
dengan hiperaktifitas
ketika terganggu
dengan lainnya atau
dengan pasien
- Bantu pasien
memahami prinsip
menjaga energi
(keperluan untuk
membatasi aktivitas
atau istirahat)
- Ajar mengatur aktivitas
dan teknik manajemen
waktu untuk mencegah
kelelahan
- Bantu pasien dalam
memberikan prioritas
untuk beraktifitas untuk
menyediakan tingkat
energi
- Bantu
pasien/kepentingan
lainnya untuk
 menentukan tujuan
aktifitas
- Bantu pasien mengenal
pilihan untuk
beraktifitas
- Anjurkan pasien untuk
memilih aktifitas yang
secara berangsur-
angsur membangun
ketahanan
- Bantu pasien untuk
membatasi waktu tidur
sehari dengan aktifitas
yang asal saja yang
meningkatkan sulit
tidur, jika perlu
- Batasi jumlah
pengunjung, jika perlu
- Tingkatkan istirahat/
batasi
aktifitas(menambah
jumlah waktu istirahat)
dengan memelihara
waktu istirahat sebagai
pilihan
- Anjurkan mengganti
istirahat dan waktu
aktfitas
- Atur aktifitas fisik
 untuk mengurangi
persaingan suplai
oksigen untuk fungsi
vital tubuh(
menghindari aktifitas
segera setelah makan)
c.Manajemen
lingkungan 191
d.Bantuan perawatan
diri 79
e.Peningkatan tidur
348
f.Manajemen
lingkungan:
kenyamanan 192
g.Peningkatan latihan

1. IMPLEMENTASI
Implementasi merupakan tindakan yang dilakukan berdasarkan intervensi /
perencanaan yang telah dibuat
2. EVALUASI
Mengukur keberhasilan pencapaian tujuan
 DAFTAR PUSTAKA
Bulecheck, G. 2013. Nursing Intervention Classification (NIC), 6th Edt. Missouri :
Elsevier Mosby
Carpenito, Lynda Juall. (2000). Buku Saku Diagnosa Keperawatan.Edisi 8.Jakarta :
EGC
Drew, W. Lawrence. 2001. HIV & AIDS Retrovirus. USA: The McGraw-Hill
Companies. Jakarta, Gramedia
Herdman, T.H. & Kamitsuru. 2014. NANDA International Nursing Diagnosis:
Definition and Classification, 2015-2017, 10th Edt. Oxford : Willey
Blackwell
Long, B C. (1996).Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses
Keperawatan) Jilid 3.Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan
Keperawatan
Price, Sylvia A dan Lorraine M Wilson.(1995). Patofisiologi Konsep Kllinis Proses-
prosesPenyakit.Edisi 4.Jakarta : EGC
Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare.(2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal
BedahBrunner & Suddarth.Edisi 8.Jakarta :EGC
Suyono, Slamet. (2001). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Edisi 3.Jilid I II.Jakarta.:
Balai Penerbit FKUI
 WOC

MK: Risiko Infeksi

Menyerang T Limfosit,
Virus HIV sel saraf, makrofag, Immunocompromise
Merusak seluler
monosit, limfosit B

HIV- positif
Invasi kuman Flora normal patogen
?
patogen Organ target
Reaksi psikologis

Manifestasi oral Manifestasi saraf Gastrointestinal Respiratori Dermatologi Sensori

Lesi mulut Kompleks Ensepalopati Diare Hepatitis Disfungsi Penyakit Infe Gatal, Gangguan
demensia akut biliari anorekta ksi sepsis, penglihata
l nyeri n dan
pendengar
MK:Cairan berkurang
MK:Nutrisi inadekuat

an

MK:Gangguan body imageapas

MK:Cairan berkurang

MK:Nutrisi inadekuat

bersihan jalan napas

MK:Gangguan mobilisasi

MK:Tidak efektif pol

MK:Gangguan pola eliminasi
MK:Intoleran Aktivitas

MK:Tidak efektfi
MK:hipertermi
MK:nyeri

MK:nyeri

MK:Gangguan sensori
napas