AREA/UNIT KERJA HIGH RISK HIGH COST HIGH VOLUME PROBLEM PRONE TOTAL URUTAN PRIORITAS

UNIT GAWAT DARURAT 10 9 7 10 36 1

LABORATORIUM 8 9 7 8 32 2
APOTEK 8 8 8 7 31 3

KIA 8 7 6 6 27 4
BERSALIN 8 9 4 3 24 5
LOKET 3 3 8 8 22 6
REKAM MEDIS 3 3 8 8 22 6
GUDANG OBAT 6 9 4 2 21 7
POLI GIGI 7 8 3 2 20 8

POLI DEWASA 4 3 7 5 19 9
POLI ANAK 4 3 6 5 18 10
POLI TB 5 3 2 2 12 11

POLI TERPADU 1 3 3 2 9 12
 PROSES PELAYANAN OBAT

KETUA FMEA : dr. Nasti Yuli Lestari

ANGGOTA : 1. Ni Putu Eka Karuniawati
2. Ririn Haerani
3. Masyuliana
TANGGAL : Januari 2018

RUJUKAN PASIEN DATANG LOKET

UGD POLI

TINDAKAN UGD LABORATORIUM

APOTEK
RUJUK

PULANG
Identifikasi failure modes: Faktor layanan/perilaku layanan
No Tahapan Proses Failure Modes Akibat

1 Menerima pasien Petugas kurang santun, Pasien kurang puas,

kurang kursi tunggu, pasien lelah berdiri

Salah identifikasi, salah penanganan

2 Anamnesa dan Melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik Pasien tidak tertangani dengan baik
pemeriksaan fisik tidak lengkap

3 Melakukan penanganan Tidak menggunakan APD, Petugas berisiko tepapar hazard,

salah penanganan, mengancam keselamatan pasien

4 Pendokumentasian Petugas tidak lengkap menulis dalam register Data tidak valid

5 Memberikan obat Pendokumentasian tidak lengkap Jumlah stock obat tidak teratur,

ketersediaan BHP dan obat Pelayanan terganggu/terhambat

Administrasi
6 Blangko administrasi kurang kurangnya arsip pemeriksaan
Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalau ada) untuk mengatasi failure mode:
No Tahapan Proses Failure Modes
1 Petugas kurang santun,
kurang kursi tunggu,
Menerima pasien
Salah identifikasi,
2 Anamnesa dan Melakukan anamnesa tidak
pemeriksaan fisik lengkap
3 Melakukan Tidak menggunakan APD,
penanganan
salah penanganan,
4 Pendokumentasian Petugas tidak lengkap menulis
dalam register
5 Memberikan obat Pendokumentasian tidak
lengkap
ketersediaan BHP dan obat
6 Administrasi Blangko administrasi kurang
Akibat Penyebab Upaya yang telah
dilakukan
Pasien kurang puas, kepatuhan terhadap SOP 3S sosialisasi SOP 3 S
pasien dan keluarga pasien lelah berdiri kurangnya alokasi dana untuk meminjam kursi tunggu
saat menunggu pelayanan kursi tunggu dari ruangan sebelah
UGD
salah dalam pemberian penanganan pada tidak melakukan identifikasi ulang sosialisasi SOP
pasien identifikasi ulang
Pasien tidak tertangani dengan baik kepatuhan terhadap pelaksanaan pembuatan PPK 10
PPK penyakit terbanyak
Petugas berisiko tepapar hazard, kepatuhan terhadap SOP APD dan pengadaan BHP
mengancam keselamatan pasien kurangnya APD
salah dalam pemberian penanganan pada kompetensi petugas pembuatan PPK 10
pasien penyakit terbanyak
Data tidak valid kepatuhan dalam mengisi rekam sosialisasi isi rekam
medis medis
Jumlah stock obat tidak teratur, pelayanan kepatuhan dalam mengisi kartu sosialisasi kartu stok
jadi terganggu stok dan kesepakatan tugas
jaga UGD
Pelayanan terganggu/terhambat kurangnya pengawasan dan pengawasan dari PJ
penghitungan lplpo UKP
kurangnya arsip pemeriksaan kurangnya persiapan sebelum pengadaan blangko
pelayanan administrasi
Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:

Tahapan Proses Failure Modes Akibat S Kemungkinan O Upaya D RPN (Risk

(saverity) sebab (Occurrence) kendali (detectability) Priority
yang sdh Number)
dilakukan

pemeriksaan fisik Pasien tidak 6 kepatuhan 8 pembuatan 7 336

tidak lengkap tertangani dengan terhadap PPK 10
baik pelaksanaan penyakit
PPK terbanyak
Anamnesa dan Anamnesa tidak Pasien tidak 3 kepatuhan 8 pembuatan 7 168
pemeriksaan fisik lengkap tertangani dengan terhadap PPK 10
baik pelaksanaan penyakit
PPK terbanyak

Pendokumentasian Data tidak valid, 10 kepatuhan 7 sosialisasi 2 140

tidak lengkap Pelayanan dalam mengisi isi rekam
terganggu/terhambat rekam medis medis

Salah identifikasi, salah dalam 2 tidak 10 sosialisasi 5 100

Pendokumentasian pemberian melakukan SOP
penanganan pada identifikasi identifikasi
pasien ulang ulang

salah penanganan salah dalam 2 kompetensi 9 pembuatan 5 90

pemberian petugas PPK 10
penanganan pada penyakit
pasien terbanyak
 Tidak melakukan Jumlah stock obat 10 kepatuhan 4 sosialisasi 2 80
register pemberian tidak teratur, dalam mengisi kartu stok
obat, pelayanan jadi kartu stok dan
terganggu kesepakatan
tugas jaga
UGD
Blangko kurangnya arsip 5 kurangnya 7 pengadaan 2 70
administrasi pemeriksaan persiapan blangko
kurang sebelum administrasi
pelayanan
Ketersediaan BHP pelayanan pasien 6 kurangnya 4 pengawasan 2 48
Memberikan obat
dan obat tidak berkualitas pengawasan dari PJ
dan UKP
penghitungan
lplpo
salah pasien salah dalam 1 tidak 9 sosialisasi 5 45
pemberian melakukan SOP
penanganan pada identifikasi identifikasi
pasien ulang ulang
kurang kursi pasien dan keluarga 4 kurangnya 3 2 24
tunggu, pasien lelah berdiri alokasi dana meminjam
saat menunggu untuk kursi kursi
pelayanan tunggu tunggu dari
ruangan
sebelah
UGD
Menerima pasien Petugas kurang Pasien kurang puas, 4 kepatuhan 1 sosialisasi 5 20
santun, budaya antri kurang, terhadap SOP SOP 3 S
pasien lelah berdiri, 3S
salah penanganan
Melakukan Tidak Petugas berisiko 1 kepatuhan 10 pengadaan 1 10
penanganan menggunakan tepapar hazard, terhadap SOP BHP
APD mengancam APD dan
keselamatan pasien kurangnya
APD

threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan

No Failure modes: RPN Kumulatif Persentase kumulatif Keterangan

(urutkan dari RPN tertinggi ke terendah)
1 pemeriksaan fisik tidak lengkap 336 336 29.71
2 Anamnesa tidak lengkap 168 504 44.56
3 Pendokumentasian tidak lengkap 140 644 56.94
4 Salah identifikasi, 100 744 65.78
5 salah penanganan 90 834 73.74
6 Tidak melakukan register pemberian obat, 80 914 80.81
7 Blangko administrasi kurang 70 984 87.00
8 Ketersediaan BHP dan obat 48 1032 91.25
9 salah pasien 45 1077 95.23
10 kurang kursi tunggu, 24 1101 97.35
11 Petugas kurang santun, 20 1121 99.12
12 Tidak menggunakan APD 10 1131 100.00
 Tahapan Failure Modes Akibat S Kemungkin O Upaya kendali yg D RPN Kegiatan Penanggu Waktu
Proses an sebab sdh dilakukan yang ngjawab
direkome
ndasikan
pemeriksaan fisik Pasien tidak 6 kepatuhan 8 pembuatan PPK 7 336 sosialisas Dokter
tidak lengkap tertangani terhadap 10 penyakit i PPK
dengan baik pelaksanaan terbanyak
PPK

Anamnesa dan Anamnesa tidak Pasien tidak 3 kepatuhan 8 pembuatan PPK 7 168 sosialisas Dokter
pemeriksaan lengkap tertangani terhadap 10 penyakit i PPK
fisik dengan baik pelaksanaan terbanyak
PPK
Pendokumenta Pendokumentasia Data tidak 10 kepatuhan 7 sosialisasi isi 2 140 evaluasi Koordina
sian n tidak lengkap valid, dalam rekam medis isi rekam tor
Pelayanan mengisi medis perawat
terganggu/terha rekam
mbat medis
Salah identifikasi salah dalam 2 tidak 10 sosialisasi SOP 5 100 Membuat Koordina
pemberian melakukan identifikasi ulang sop tor
penanganan identifikasi Identifika perawat
pada pasien ulang si ulang
salah penanganan salah dalam 2 kompetensi 9 pembuatan PPK 5 90 sosialisas Dokter
pemberian petugas 10 penyakit i PPK
penanganan terbanyak
pada pasien
Memberikan Tidak melakukan Jumlah stock 10 kepatuhan 4 sosialisasi kartu 2 80 monitorin Koordina
obat register obat tidak dalam stok dan g tor UGD
pemberian obat teratur, mengisi kesepakatan tugas pelaksana
pelayanan jadi kartu stok jaga UGD an
terganggu pelayana
n di UGD
 Blangko pelayanan 5 kurangnya 7 pengadaan 2 70 SOP Koordina
administrasi terhambat persiapan blangko persiapan tor UGD
kurang sebelum administrasi sebelum
pelayanan playanan
Ketersediaan pelayanan 6 kurangnya 4 pengawasan dari 2 48 monitorin Koordina
BHP dan obat pasien tidak pengawasan PJ UKP g tor UGD
berkualitas dan pelaksana
penghitunga an
n lplpo pelayana
n di UGD
kurang kursi pengadaa perencan
tunggu pasien dan n kursi aan
keluarga pasien kurangnya meminjam kursi tunggu
lelah berdiri alokasi dana tunggu dari
saat menunggu untuk kursi ruangan sebelah
pelayanan 4 tunggu 3 UGD 2 24
Menerima Petugas kurang Pasien kurang kepatuhan sosialisasi SOP 3 evaluasi Koordina
pasien santun puas, budaya terhadap S pelaksana tor
antri kurang, SOP 3S an SOP 3 perawat
pasien lelah S oleh
berdiri, salah petugas
penanganan 4 1 5 20
Melakukan Tidak Petugas berisiko kepatuhan pengadaan BHP sosialisas Tim mutu
penanganan menggunakan tepapar hazard, terhadap i SOP
APD mengancam SOP APD APD dan
keselamatan dan evaluasi
pasien kurangnya SOP
1 APD 10 1 10