HASIL DAN ANALISIS AUDIT INTERNAL BULAN DESEMBER 2017

No Uraian Bukti bukti Ketdk Standar / Analisis Tindakan Tindakan Target

Ketidak sesuaian thd Kriteria perbaikan pencegahan
objektif standar/instr yang Waktu
sesuaian digunakan penyelesaian

1 Penyusunan SOP yang SOP harus Standar Kurangnya SOP dan Masing – 2 bulan (
SK dan belum ada : lengkap akreditasi kordinasi SK yang masing PJ februari
SOP masih dan antar belum melakukan 2018 )
ada yang SOP rekomendasi petugas lengkap monitor agar
belum penyimpanan hasil sehingga segera setiap unit
selesai/ obat akreditasi ada dibuat / segera
dibuat emergensi beberapa diselesaikan menyelesaikan
SOP obat SOP yang SOP yang
High Alert belum masih belum
dibuat lengkap
SOP
keselamatan Belum ada
pasien format
yang
SK seragam
perubahan untuk SOP
tim mutu dan
audit internal Banyak
petugas
yang
mutasi
 sehingga
perlu
melakukan
perubahan
tim mutu
dan audit
internal

2 Menyusun Melakukan Indikator Standar indikator Melakukan - 1 bulan (

dan pernyusunan mutu klinis akreditasi klinis penyusunan januari
menetapkan ulang di tetapkan dan sebelumnya indikator 2018)
indikator di masing – rekomendasi belum mutu klinis
mutu klinis terhadap masing unit hasil mencakup
indikator akreditasi semua unit
mutu klinis pelayanan
yang sudah
di tetapkan