LAMPIRAN

LAMPIRAN-LAMPIRAN
Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran

Lampiran 1
CATATAN HASIL KEGIATAN
KESATUAN GERAK PKK-KKB-KESEHATAN
Kelurahan/Desa : ……………………………………………………………………………
Kecamatan : ……………...............................…………………..…..………
Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………………………
Propinsi : ……………………………………………………………………………
Tahun : ……………………………………………………………………………
I. PEMBERDAYAAN DAN KESEJAHTERAAN KELUARGA (PKK)
A. Pembinaan Dasa Wisma

No Kegiatan Sasaran Hasil Kegiatan (s.d) Bulan... Ket
(3 bln) Oktober November Desember
Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Jumlah Kepala
Keluarga
2 Jumlah dasa wisma
yang ada
3 Jumlah Dasa wisma
aktif
4 Jumlah Keluarga Pra
Sejahtera dan KS 1
5 Ketua Dasa Wisma
yang:
a. Dapat Melakukan
Pencatatan
b. Mendapat
Orientasi program
KB
c. Mendapatkan
Orientasi Program
Kesehatan
B. Jumlah Bayi, Ibu Hamil, Lansia dan WUS (selama kegiatan ini)
Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Bayi Baru Lahir
2 Bayi dari Keluarga
Pra S dan KS I
3 Bayi Meninggal
4 Anak Balita
5 Ibu Hamil
6 Ibu Hamil yang
meninggal
7 Ibu meninggal saat
persalinan
8 Ibu nifas yang
meninggal

9 Jumlah Lansia
10 Jumlah WUS
C. Kegiatan Penyuluhan
Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Pendewasaan usia
perkawinan
2 Penggunaan Alat
Kontrasepsi
3 Kesehatan
Reproduksi
4 Bina Keluarga Balita
5 Bina Keluarga
Remaja
6 Bina Keluarga Lansia
7 Kesehatan Ibu dan
Anak
8 Bina Keluarga Lansia
9 Imunisasi
10 Gizi
11 Kesehatan
Lingkungan
12 Pemberantasan
sarang Nyamuk
(PSN) DBD
13 Kesehatan gigi dan
Mulut
14 Pemberian ASI
Ekslusif
15 Pembinaan PHBS di
Rumah Tangga
16 Pengendalian
Penyakit Menular
dan Tidak Menular
17 Kegiatan Ekonomi
produktif

II. PROGRAM KKBPK DI KAMPUNG KB
A. Pembinaan oleh Petugas Lapangan Keluarga Berencana dan Institusi

Masyarakat Pedesaan/Perkotaan (IMP)
No Institusi dan Sasaran Hasil Kegiatan (s.d) Bulan... Total
Masyarakat (3 bln) Oktober November Desember Capaian
Jml % Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Frekuensi PLKB/PKB
atau PLKB non PNS
melakukan
pembinaan kepada
IMP
atau PLKB non PNS
melakukan
pembinaan kepada
Pokja Kampung KB
atau PLKB non PNS
melakukan
pelaporan kegiatan
Kampung KB secara
online
4 Frekuensi PPKBD
melakukan
pembinaan kepada
Sub PPKBD
5 Frekuensi Sub
PPKBD melakukan
pembinaan kepada
poktan
B. Pembinaan standarisasi kapasitas tenaga kesehatan pelayanan KBKR

No Jumlah Tenaga Sasaran Hasil Kegiatan (s.d) Bulan... Ket
Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I Pembinaan
standarisasi
kapasitas tenaga
kesehatan
pelayanan KBKR
1 Jumlah Dokter di
Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama
(Puskesmas) yang
terlatih CTU (IUD,
Implan, MOP)
2 Jumlah Bidan di
Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama
(Puskesmas) yang
terlatih CTU (IUD
dan Impaln)

C. Pembinaan Kesertaan Ber-KB
No Jenis Sasaran Hasil Kegiatan (s.d) Bulan... Ket
Pelayanan (3 bln) Oktober November Desember
Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I PESERTA KB
BARU
1 MOP
2 MOW
3 IUD
4 IMPLANT
5 SUNTIK
6 PIL
7 KONDOM
II PESERTA KB
AKTIF
1 MOP
2 MOW
3 IUD
4 IMPLANT
5 SUNTIK
6 PIL
7 KONDOM
D. Kegiatan Komunikasi, Informasi dan Edukasi

Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 KIE Massa
2 KIE Kelompok
3 KIE Individu,
KIP/Konseling
4 Frekuensi Gerak
Mupen
E. Pembinaan Ketahanan dan Kesejahteraan Keluarga

Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I KETAHANAN
KELUARGA
1 Jumlah Kelompok :
a. BKB
b. BKR
c. BKL
2 Jumlah Keluarga
yang aktif dalam
kegiatan :
a. BKB
b. BKR
c. BKL
3 Frekuensi
Pembinaan :
a. Kelompok BKB

b. Kelompok BKR
c. Kelompok BKL
4 Jumlah Kesertaan
Ber-KB Anggota
Kelompok (PUS) :
a. BKB
b. BKR
c. BKL
5 Pembentukan
Kelompok Baru :
a. BKB
b. BKR
c. BKL
II PEMBANGUNAN
EKONOMI
KELUARGA
1 Jumlah Kelompok
UPPKS
2 Anggota kelompok
UPPKS
3 Kesertaan ber-KB
anggota kelompok
UPPKS
a.Jumlah PUS
b.Jumlah peserta KB
III. KESEHATAN DI KAMPUNG KB

Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I POSYANDU
1 Imunisasi
a. Bayi (imunisasi
lengkap)
b. Calon Pengantin
(imunisasi TT-2)
c. Ibu Hamil
(imunisasi TT-2)
d. WUS (didesaristi)
2 MA (Maternity
Antenatal Care)
a. Bayi baru lahir
(KN)
b. Ibu Hamil (K4)
c. Ibu bersalin(PN)
d. Ibu Menyusui
3 Gizi
a. D/S (Jumlah
Balita yang
Ditimbang
dibandingkan
Jumlah Seluruh
Balita)
b. N/S (Jumlah
Balita yang Naik
Berat Badannya)

c. Jumlah Anak
Balita yang Dua
Bulan berturut-
turut tidak naik
BB nya yang
ditangani
d. Ibu Hamil yang
mendapat pil besi
(Fe)
e. Jumlah Balita Gizi
Buruk (dengan
BGM) yang
Ditangani
4 Mp-Asi
a. Jumlah semua
sasaran
b. Jumlah sasaran
yang mendapat
MP-ASI
5 Pemeliharaan Gigi
dan Mulut
a. Pemeriksaan pada
Ibu hamil
b. Pemeriksaan pada
Balita
c. Peragaan sikat
gigi masal pada
Balita
II PENINGKATAN
PROMOSI
KESEHATAN
1 Jumlah UKBM
a. Posyandu
b. Polindes
c. Poskesdes
d. lainnya
2 Jumlah Kebijakan
Terkait PHBS
3 Jumlah Desa yang
Memanfaatkan Dana
Desa Untuk
Kesehatan/UKBM
4 Jumlah Mitra
(Organisasi
Masyarakat, dan
Dunia Usaha)
III PHBS DIRUMAH
TANGGA
1 Jumlah Rumah
Tangga yang
persalinannya
ditolong oleh tenaga
kesehatan
2 Jumlah Rumah
Tangga yang
memberikan ASI
Eksklusif

3 Jumlah Rumah
Tangga yang
menimbang balita
setiap bulan
4 Jumlah Rumah
Tangga yang
menggunakan air
bersih
5 Jumlah Rumah
Tangga yang
mencuci tangan
dengan air mengalir
dan sabun
6 Jumlah Rumah
Tangga yang
menggunakan
jamban sehat
7 Jumlah Rumah
Tangga yang
memberantas jentik
8 Jumlah keluarga
yang makan buah
dan sayur setiap hari
9 Jumlah Keluarga
melakukan aktivitas
fisik setiap hari
10 Jumlah Keluarga
yang tidak merokok
di dalam rumah
IV LINGKUNGAN
BERSIH DAN
SEHAT
1 Cakupan Rumah
Sehat
2 Akses Air Bersih
3 Akses Jamban
4 Cakupan Spal
5 Pengolahan Sampah
yang aman
6 Angka Bebas Jentik
(ABJ) ≥ 95%
7 Jumlah Kader
Kesling
8 Jumlah Kader
Kesling yang aktif
IV. PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Jumlah pembinaan
yang dilakukan oleh
pembina TP PKK
kecamatan ke

Desa/Kelurahan
dalam masa
kegiatan 3 bulan
2 Jumlah dukungan
Pembina TP PKK
Desa/Kelurahan
untuk Kegiatan PKK-
KB-Kes dalam masa
kegiatan
3 Jumlah pembinaan
oleh POKJANAL
Posyandu ke
Desa/Kelurahan
dalam masa
kegiatan
4 Jumlah dukungan
POKJA Posyandu
Desa/kelurahan
(atau sebutan lain)
untuk kegiatan
operasional
Posyandu dalam
masa kegiatan
5 Jumlah Pembinaan
oleh POKJANAL
DBD dalam masa
kegiatan
6 Jumlah Pembinaan
oleh POKJA DBD
Desa/Kelurahan
dalam masa
kegiatan
7 Jumlah dukungan
POKJA DBD
Desa/Kelurahan
untuk kegiatan
penggerak PSN-
DBD, dalam masa
kegiatan
8 Jumlah Kader yang
Dilatih Selama Masa
Kegiatan
Keterangan: Hasil kegiatan diisi dengan frekuensi atau persentase dan atau angka

Lampiran 2
DATA-DATA KEGIATAN KESATUAN GERAK PKK-KKBPK-KES
DESA/KELURAHAN : …………………………………..
KAB/KOTA : …………………………………..
PROPINSI : …………………………………..
JUMLAH
JUMLAH KK JUMLAH KELUARGA JML KK JUMLAH RUMAH
DASAWISMA JUMLAH KADER JUMLAH IBU
PUNYA MENGGUNAKAN PUNYA PESERTA KB TANGGA BER
JUMLAH
NO KARTU PHBS
POSYANDU
BEBAS
Anggot Melahirkan Sumber JENTIK
Jml. Jml. Posy KKBP Beri ASI Dana
Kesling a Pokja PHBS dgn SPAL air Jamban PB PA Jml %
KLP Kader andu K Eksklusif Sehat
Kp.KB Nakes bersih

Lampiran 3
FORMAT PENILAIAN LOMBA DESA DAN KELURAHAN
PELAKSANA TERBAIK POSYANDU
POSYANDU : ................................................... / STRATA: ................................

DESA/KELURAHAN : ................................................... / JUMLAH POSYANDU: ..............
KECAMATAN : ................................................... / JUMLAH POSYANDU: ..............
KABUPATEN/KOTA : ................................................... / JUMLAH POSYANDU: ..............
PROVINSI : ................................................... / JUMLAH POSYANDU: ..............
Nama Penilai :
Tanggal Penilaian :
Tanda tangan penilai :
NO INDIKATOR NILAI NILAI NILAI SUMBER

RIIL BOBOT TERTIMBANG DATA
A INDIKATOR MASUKAN
1 Dukungan kebijakan penyelenggaraan Bukti SK, Surat
posyandu Edaran, dll
a. Provinsi, Kabupaten/Kota, 100 3
Kecamatan, Desa/Kelurahan
b. Kabupaten/Kota, Kecamatan, 75 3
Desa/Kelurahan
c. Kecamatan, Desa/Kelurahan 50 3
d. Desa/Kelurahan 25 3
Catatan:
2 Adanya Pokjanal, Pokja Posyandu di Bukti SK, Surat
tingkat: Edaran, dll
Desa/Kelurahan
Catatan:
3 Anggota TP PKK Provinsi, Bukti SK, Surat
Kabupaten/Kota, Kecamatan yang ada Edaran, dll
dalam kepengurusan Pokjanal
Desa/Kelurahan
Catatan:
4 Dalam satu tahun yang lalu, berapa kali Buku Bantu
pokjanal/pokja posyandu mengadakan Catatan di
pertemuan Posyandu
a. 3 kali atau lebih 100 3
b. 2 kali 75 3
c. 1 kali 50 3
d. Tidak ada 25 3
Catatan:
5 Kehadiran unsur Pokja Posyandu saat Buku Bantu
hari buka penimbangan Catatan di
a. 8 kali atau lebih 100 3 Posyandu
b. 6-7 kali 75 3

c. 4-5 kali 50 3
d. 1-3 kali 25 3
Catatan:
6 Pembiayaan kegiatan Posyandu Catatan di
a. 5 sumber atau lebih 100 3 Posyandu,
b. 4 sumber 75 3 Sumber dana:
c. 3 sumber 50 3 1. Dana Sehat
d. 1-2 sumber 25 3 2. Swadaya
masyarakat
3. Desa/
Kelurahan
4. Kecamatan
5. Kabupaten/
Kota
6. Swasta/
dunia usaha
7. Lain-lain
Catatan:
7 Jumlah dukungan Dana Desa/Kelurahan untuk kegiatan penyelenggaraan di Posyandu
a. Lebih dari 10 % (Rp..................) 100 3 Catatan di TP
b. 5-10% (Rp.........................) 75 3 PKK
c. 1-4% (Rp.........................) 50 3 Desa/Kelurahan:
d. Tidak ada 25 3 Dukungan
anggaran untuk
kegiatan
penyelenggaraan
Posyandu di
desa/kelurahan
yang bersumber
dari:
1. Dana Desa
(APBN)
2. ADD (APBD)
3. Kelurahan
Catatan:
8 Gedung/tempat kegiatan Posyandu milik: Catatan TP PKK
a. 5 sumber atau lebih 100 3 Desa/Kelurahan,
b. 4 sumber 75 3 Sumber:
a. 3 sumber 50 3 1. Warga/
d. 1-2 sumber 25 3 pribadi
masyarakat
2. Hibah
3. Bantuan
Pemerintah
4. Desa/
Kelurahan
5. Swasta/
Dunia Usaha
Catatan:
9 Sarana posyandu Catatan di
a. 6 sarana atau lebih 100 3 Posyandu
b. 5 sarana 75 3 Jenis Sarana:
c. 4 sarana 50 3 1. Timbangan
d. 3 sarana 25 3 dacin dan kain
2. SIP
3. Alat ukur
tinggi badan
dan lingkar
kepala/LILA
4. Buku KIA/
KMS
5. Media KIE
6. Balok SKDN

Catatan:
10 Data awal sasaran didapat dari : 1. Catatan
a. Upaya kader sendiri saat kunjungan 100 3 Kelompok
rumah, Hasil rekapitulasi kelompok Dasawisma
Dasawisma, Dari Puskesmas 2. SIP
b. Hasil rekapitulasi kelompok 75 3
Dasawisma, Dari Puskesmas
c. Upaya kader sendiri saat kunjungan 50 3
rumah, Dari Puskesmas
d. Dari Puskesmas 25 3
Catatan:
B INDIKATOR PROSES
1 Adanya Pelatihan Catatan TP PKK
Kader Posyandu dalam satu tahun : Desa/Kelurahan
b. 3 kali 75 4
c. 2 kali 50 4
d. 1 kali 25 4
Catatan:
2 Jumlah kader yang terlatih Catatan TP PKK
a. 5 orang atau lebih 100 4 Desa/Kelurahan
b. 4 orang 75 4
c. 3 orang 50 4
d. 1-2 orang 25 4
Catatan:
3 Jenis pelatihan yang telah diikuti kader Catatan TP PKK
Posyandu: Desa/Kelurahan.
a. 3 pelatihan atau lebih 100 4 Jenis pelatihan
b. 2 pelatihan 75 4 (sertifikat):
c. 1 pelatihan 50 4 1. Manajemen
d. tidak ada 25 4 Posyandu
2. pelatiahan
system
pelaporan
Posyandu
3. Pelatihan
teknis
Posyandu
(Gizi, KIA,
Penyuluhan,
dll)
Catatan:
4 Pelatihan diselenggarakan oleh berbagai Catatan TP PKK
pihak: Desa/Kelurahan
a. 5 penyelenggara atau lebih 100 4 Pihak
b. 4 penyelenggara 75 4 penyelenggara
c. 3 penyelenggara 50 4 pelatihan:
d. 1-2 penyelenggara 25 4 1. Manajemen
Posyandu
2. SIP
3. Pelatihan
teknis
4. TP PKK
Kabupaten/
Kota
5. Swasta/duni
a usaha
6. Lain-lain
(LSM, NGO,
dll)
Catatan:

5 Pembinaan Posyandu oleh: Catatan TP PKK
a. 4 pembina atau lebih 100 4 Desa/Kelurahan
b. 3 pembina 75 4 Pembina:
c. 2 pembina 50 4 1. Pokja
d. 1 pembina 25 4 Posyandu
2. TP PKK
Desa/
Kelurahan
3. Puskesmas
4. Swasta/
Dunia Usaha
5. Lain-lain
(LSM, NGO,
dll)
Catatan:
6 Frekuensi pembinaan posyandu dalam
satu tahun:
b. 6-7 kali 75 4
c. 4-5 kali 50 4
d. 1-3 kali 25 4
Catatan:
7 Evaluasi setelah penimbangan oleh kader Catatan Kader
dan petugas dalam satu tahun
a. Ada, 8 kali atau lebih 100 4
b. Ada, 4-7 kali 75 4
c. Ada, 1-3 kali 50 4
d. Tidak ada 25 4
Catatan:
8 Tindak lanjut penimbangan ada Catatan Kader
kunjungan rumah dalam satu bulan
a. Ada, 4 kali atau lebih 100 4
b. Ada, 3 kali 75 4
c. Ada, 1-2 kali 50 4
d. Tidak ada 25 4
Catatan:
9 Bagi yang tidak mau hadir ke Posyandu, Catatan Kader
upaya yang dilakukan adalah:
a. 4 upaya atau lebih 100 4 Catatan Buku
b. 3 upaya 75 4 Kegiatan TP PKK
c. 2 upaya 50 4 Desa/Kelurahan
d. 1 upaya 25 4 Upaya:
1. Kunjungan
rumah oleh
kader
2. Penyuluhan
dengan
TOGA dan
TOMA
3. Penyuluhan
di Kelompok
Dasawisma
4. Penyuluhan
oleh Tenaga
Kesehatan
5. Lain-lain
Catatan:
10 Jenis penghargaan bagi kader berupa: Catatan TP PKK
a. 6 jenis atau lebih 100 4 Desa/Kelurahan
b. 4-5 jenis 75 4 1. Piagam
c. 1-3 jenis 50 4 Penghargaan

d. Tidak ada 25 4 2. Pin
3. Uang
transport
4. Modal Usaha
5. Seragam
6. Pelatihan
7. Lain-lain
Catatan:
11 Rencana kerja Pokjanal/Pokja Posyandu Info dan catatan
Tingkat (lingkari nomor)
a. 4 tingkat 100 4 1. Provinsi
b. 3 tingkat 75 4 2. Kab/Kota
c. 2 tingkat 50 4 3. Kecamatan
d. 1 tingkat 25 4 4. Desa/
Kelurahan
Catatan:
12 Penempelan dan penulisan stiker P4K Catatan Kegiatan
oleh: Kader
a. Kader dan Petugas 100 4
b. Kader 75 4
c. Petugas 50 4
d. Tidak ada 25 4
Catatan:
C INDIKATOR OUTPUT
1 Persentase Persalinan yang ditolong 1. Catatan
FASILITAS kesehatan selama satu tahun kegiatan TP
a. 90 – 100 % 100 3 PKK Desa/
b. 70 – 89 % 75 3 Kelurahan
c. 51 – 69 % 50 3 2. Catatan
d. < 50 % 25 3 kader
Catatan:
2 Persentase bayi diberi ASI Eksklusif a. Catatan
selama satu tahun kegiatan TP
a. 90 – 100 % 100 3 PKK Desa/
b. 70 – 89 % 75 3 Kelurahan
c. 51 – 69 % 50 3 b. Catatan
d. < 50 % 25 3 kader
Catatan:
3 Persentase Cakupan Imunisasi Bayi LIL SIP
selama satu tahun
a. 90 – 100 % 100 3
b. 70 – 89 % 75 3
c. 51 – 69 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan:
4 Persentase Sasaran yang menggunakan Catatan kader
Buku KIA selama satu tahun
a. 90 – 100 % 100 3
b. 70 – 89 % 75 3
c. 51 – 69 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan:
5 Persentase Bumil yang menggunakan Register SIP
Buku KIA selama satu tahun Lihat Jumlah Ibu
a. 90 – 100 % 100 3 Hamil
b. 70 – 89 % 75 3
c. 51 – 69 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan:

6 Persentase rumah sasaran yang ditempel Catatan Kegiatan
stiker P4K Kader
a. lebih dari 90-100% 100 3
b. 70-89% 75 3
c. 51-69% 50 3
d. < 50% 25 3
Catatan
7 Cakupan D/S selama satu tahun SIP
a. 90 – 100 % 100 3
b. 70 – 89 % 75 3
c. 51 – 69 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan:
8 Cakupan N/D selama satu tahun SIP
a. 90 – 100 % 100 3
b. 70 – 89 % 75 3
c. 51 – 69 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan:
9 Persentase akseptor yang mendapatkan SIP
pelayanan Keluarga Berencana selama
satu tahun
a. 90 – 100 % 100 3
b. 70 – 89 % 75 3
c. 51 – 69 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan:
10 Persentase akseptor baru yang pertama SIP
kali mendapatkan pelayanan Keluarga
Berencana selama satu tahun
a. 90 – 100 % 100 3
b. 70 – 89 % 75 3
c. 51 – 69 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan:
11 Jumlah layanan terintegrasi yang Jenis layanan
dilaksanakan di Posyandu terintegrasi
a. 5 layanan atau lebih 100 3 antara lain:
b. 4 layanan 75 3
c. 3 layanan 50 3

d. 1 - 2 layanan 25 3 1. Pendidikan
Anak Usia
Dini (PAUD)
2. Bina Keluarga
Balita (BKB)
3. Posyandu
Lansia
4. Kelas Ibu
hamil dan
balita
5. Koperasi
6. Pertanian
7. Keterampilan
8. Kesehatan
Reproduksi
Remaja
9. Tumbuh Aktif
dan Tanggap
10. Pengasuhan
Pola Makan
Anak
11. Pemanfaatan
Taman Obat
Keluarga
(TOGA)
12. Lain-lain
Catatan:
12 Keterampilan kader dalam Konseling Sampel Kader

kesehatan dan Gizi Bermain Peran
a. Terampil (Pengetahuan, Teknik 100 3
Penyampaian Materi, Penggunaan
Media)
b. Cukup (Pengetahuan, Teknik 75 3
Penyampaian Materi)
c. Kurang (Pengetahuan) 50 3
d. Tidak bisa 25 3
Catatan:
13 Keterampilan kader dalam mengisi dan Sampel Kader
membaca KMS Bermain Peran
a. Terampil (Pengetahuan, Cara 100 3
Mengisi, Memotivasi Sasaran)
b. Cukup (Pengetahuan dan Cara 75 3
Mengisi)
c. Kurang (Pengetahuan) 50 3
d. Tidak bisa 25 3
Catatan:
14 Keterampilan kader dalam SIP dan balok Sampel kader
SKDN mengisi SIP dan
a. Terampil 100 3 membuat balok
b. Cukup 75 3 SKDN
c. Kurang 50 3
d. Tidak bisa 25 3
Catatan:
15 Keterampilan kader dalam menimbang Sampel 3 kader
bayi dan balita praktek
a. Terampil 100 3 menimbang bayi
b. Cukup 75 3 dan balita
c. Kurang 50 3
d. Tidak bisa 25 3
Catatan:
16 Keterampilan kader dalam pengukuran
LILA pada ibu hamil dan WUS

a. Terampil 100 3 Sampel 3 kader
b. Cukup 75 3 praktek
c. Kurang 50 3 mengukur LILA
d. Tidak bisa 25 3
Catatan:

Lampiran 4
FORMAT PENILAIAN KB
KESATUAN GERAK PKK-KKBPK-KESEHATAN
TAHUN .........
PROVINSI :
KAB/KOTA :
KECAMATAN :
DESA/KEL :
NILAI CEK
No INDIKATOR BOBOT TOTAL
DASAR LIST
A INDIKATOR INPUT
1 Dukungan kebijakan pelaksanaan kegiatan Kesatuan Gerak
1.1. Surat Keputusan/Edaran tentang Pelaksanaan
Kegiatan Kesrak PKK-KKBPK-Kes
a. Provinsi 25 3 0
b. Kabupaten /Kota 25 3 0
c. Kecamatan 25 3 0
d. Hanya Satu/Tidak Ada 25 3 0
*(Jika berupa Berita Acara/lainnya catat di keterangan dan
siapa yg menandatangani)
1.2. Surat Keputusan/Edaran tentang Pembentukan

Tim Pelaksana Kesrak PKK-KKBPK-Kes
a. Provinsi 25 3 0
c. Kecamatan 25 3 0
d. Desa 25 3 0

Tim Penilai Kesrak PKK-KKBPK-Kes
a. Provinsi 25 3 0
c. Kecamatan 25 3 0
1.4. Surat Keputusan/Edaran tentang Penentuan

Pemenang Kesrak PKK-KKBPK-Kes
a. Provinsi 25 3 0
c. Kecamatan 25 3 0
2 Apakah ada dukungan anggaran pelaksanaan kegiatan

Kesrak PKK-KKBPK-Kes
a. Provinsi 25 3 0
b. Kab/Kota 25 3 0
c. Kecamatan 25 3 0
d. Desa/Kelurahan 25 3 0

e. Swasta/dunia usaha 25 3 0
f. Swadaya masyarakat/Tidak Ada 25 3 0
*(Tulis Jumlah sumber dana dan nominalnya jika ada)
3 Unsur dari mana saja yang terlibat dalam SK Tim Pelaksana

Kegiatan Kesrak PKK-KKBPK-Kes?
a. Pemda 25 3 0
b. TP PKK 25 3 0
c. Dinkes 25 3 0
d. BKKBN 25 3 0
e. Tokoh Mayarakat/Tokoh Agama/Tokoh Adat, dll 25 3 0
4 Apakah ada jadwal/rencana kegiatan Kesrak PKK-KKBPK-Kes

yang disusun secara rinci?
a. Ada (jelaskan)* 100 3 0
b. Tidak ada 0 3 0
*copy dari dokumen jika ada
5 Apakah ada target pencapaian sasaran dan hasil kegiatan

Kesrak PKK-KKBPK-Kes dalam 3 bulan terakhir (Okt-Des)?
a. Ada (jelaskan) 100 3 0
b. Tidak Ada 0 3 0
*copy dari dokumen jika ada (terutama Data
Desa/Kelurahan)
6 Dukungan kebijakan pelaksanaan Kampung KB

6.1. Surat Keputusan/Edaran tentang
Pembentukan/Pencanangan Kampung KB
a. Provinsi 25 3 0
c. Kecamatan 25 3 0

Tim Pokja Kampung KB
a. Provinsi 25 3 0
c. Kecamatan 25 3 0
d. Desa 25 3 0

Kampung KB bersumber dari Pemerintah
a. Provinsi 25 3 0
b. Kab/Kota 25 3 0
c. Kecamatan 25 3 0

Kampung KB selain dari Pemerintah
a. Swasta/dunia usaha 50 3 0
b. Swadaya masyarakat/sumber lainya 50 3 0
*(Tulis Jumlah sumber dana dan nominalnya jika ada)

9 Unsur yang terlibat dalam SK Pokja Kampung KB?
a. Lurah/Kades/Kadus/RW 30 3 0
b. TP PKK Desa/Kelurahan 20 3 0
c. BPD 20 3 0
d. PPKBD/Toma/Toga dan Kader Poktan 20 3 0
e. Kader Kesling/Posyandu/PHBS/lainnya 10 3
10 Tersedianya Data dan Informasi yang bersumber dari

Pendataan Keluarga
a. Ada (Jelaskan)* 100 4
b. Tidak Ada 0 4
11 Adakah ketersediaan data-data awal di Kampung KB:

a. Kesertaan KB Aktif 25 4 0
b. Kesertaan KB MKJP 25 4 0
c.Kesertaan Keluarga pada Kelompok Tribina (BKB, BKR dan
25 4
BKL)
d.Data sektor lain 25 4
12 Ketersediaan sarana dan prasarana Kampung KB:

a. Sekretariat 25 3 0
b. Data/Pembukuan 25 3 0
c. Peta 25 3 0
d. Papan nama/Gapura/Prasati 25 3 0
B INDIKATOR PROSES
1 Apakah ada momentum pencanangan kegiatan Kesrak PKK-
KKBPK-Kes?
b. Tidak ada 0 4 0
2 Apakah ada pembinaan/monitoring/evaluasi kegiatan Kesrak

PKK-KKBPK-Kes?
a. Provinsi 25 4 0
c. Kecamatan 25 4 0
d.Desa/Kelurahan 25 4
3 Apakah ada data/laporan hasil kegiatan Kesrak PKK-KKBPK-

Kes dalam 3 bulan terakhir (Okt-Des)?
a. Ada (jelaskan) 100 4 0
b. Tidak Ada 0 4 0
Desa/Kelurahan)
4 Apakah ada data/laporan hasil kegiatan Kesrak PKK-KKBPK-

Kes dalam 1 tahun?
b. Tidak ada 0 4 0
Desa/Kelurahan)

5 Apakah ada rapat koordinasi Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-
Kesehatan di masing-masing tingkatan wilayah?
a. Provinsi 25 4 0
b. Kab/Kota 25 4 0
c. Kecamatan 25 4 0
6 Apakah ada pembinaan yang dilakukan oleh Tim Pelaksana

Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan
a. Provinsi 25 4 0
b. Kab/Kota 25 4 0
c. Kecamatan 25 4 0
7 Berapa kali ada kegiatan penyuluhan Program KKBPK dalam

3 (tiga) bulan terakhir
a. Bina Keluarga Balita (BKB) 3 x atau 1 kali/bulan 25 4 0
b. Bina Keluarga Remaja (BKR) 3 x atau 1 kali/bulan 25 4 0
c. Bina Keluarga Lansia (BKL) 3 x atau 1 kali/bulan 25 4 0
d. Usaha Peningkatan Pendapatan Keluarga Sejahtera
25 4 0
(UPPKS) 3 x atau 1 kali/bulan
8 Berapa frekuensi pembinaan kepada kelompok BKB?

a. Setiap bulan 100 3 0
b. Tiga bulan sekali 75 3 0
c. Enam bulan sekali 50 3 0
d. Setahun sekali 25 3 0
9 Berapa frekuensi pembinaan kepada kelompok BKR?

10 Berapa frekuensi pembinaan kepada kelompok BKL?

11 Berapa kali pertemuan kelompok UPPKS selama, 3 bulan

terakhir?
a. > 5X 100 3 0
b. 3-4X 75 3 0
c. 1-2X 50 3 0
d. Tidak ada 25 3 0
12 Berapa kali ada kegiatan pelayanan bagi keluarga dalam

bidang KB/KR (selama 3 bulan Kesrak PKK-KKBPK-Kes)
a. 4 x lebih 100 4 0
b. 3 x lebih 75 4 0
c. 2 x lebih 50 4 0
d. 1x lebih 25 4 0
13 Siapa saja yang hadir dan memberikan pelayanan:

a. Dokter 25 4 0
b. Bidan 25 4 0

c. PLKB 25 4 0
d. PPKBD/Kader 25 4 0
14 Diantara 8 Fungsi Keluarga manakah yang sudah

terimplementasi di Kampung KB?
a. 7 s.d 8 fungsi keluarga 100 4 0
b. 5 s.d 6 fungsi keluarga 75 4 0
c. c. 3 s.d 4 fungsi keluarga 50 4
d. d. 1 s.d 2 fungsi keluarga 25 4
15 Apakah terdapat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan

mekanisme pengelolaan Kampung KB?
a. Rapat perencanaan kegiatan 20 4 0
b. Rapat koordinasi dengan lintas dinas/instansi 20 4 0
c. Sosialisasi kegiatan 20 4 0
d. Pencatatan dan Pelaporan 20 4 0
e. Monitoring dan evaluasi kegiatan 20 4
Catatan frekuensinya
16 Apakah pelaksanaan pembangunan di kampung KB
melibatkan:
a. Lintas sektor 25 4 0
b. Swasta/dunia usaha 25 4 0
c. Swadaya Masyarakat 25 4
d. Ormas/NGO 25 4
17 Pembinaan Kampung KB secara berjejang dilaksanakan

oleh:
a. Pengelola/Pokja Kampung KB Tingkat Provinsi 30 4 0
b. Pengelola/Pokja Kampung KB Tingkat Kab/Kota 30 4 0
c. PKB/PLKB/PLKB Non PNS/Ka.UPT/Koordinator 40 4 0
0
C INDIKATOR OUTPUT
1 Apakah ada peserta KB baru Metode Kontrasepsi Jangka
Panjang (MKJP) pada 3 bulan pelaksanaan kegiatan Gerak
PKK-KKBPK-Kes (tulis jumlahnya)
a. MOP 25 4 0
b. MOW 25 4 0
c. IUD 25 4 0
d. Implant 25 4 0
2 Apakah ada pengembangan / inovasi di bidang pelayanan

KB
a. Ada
(Pelayanan MOP di FKTP atau pelayanan KB satu pintu
dengan pelayanan kesehatan dimana pasien yg belum 100 3 0
ber-KB datang ke faskes untuk diberikan konseling KB
dan dimotivasi untuk ikut KB) Jelaskan!
b. Tidak ada 0 3 0
3 Apakah sudah ada BKB Kit untuk mendukung pelaksanaan

kegiatan di kelompok BKB ?
a. Ya, sebutkan 100 3 0
b. Tidak ada 0 3 0

4 Bandingkan jumlah kelompok KB pria sebelum dan sesudah
pelaksanaan kegiatan kesatuan gerak PKK KB-Kes
a. Ada dan bertambah, sebutkan! 100 3 0
b. Tidak ada menjadi ada, sebutkan! 75 3 0
c. Ada tidak Bertambah 50 3 0
d. Tidak ada 25 3 0
5 Partisipasi kelompok UPPKS dalam setiap momentum yang

diselenggarakan PKK (Pameran, Gelanggang Dagang, dll)
dalam 3 bulan terakhir
a. Pernah 100 3 0
b. Tidak Pernah 0 3 0
6 PA (kesertaan KB Aktif) di Kampung KB

a. > 75% 100 3
b. 50 – 75% 75 3
c. 25 – 50% 50 3
d. < 25% 25 3
7 Persentase jumlah PUS yang tidak terlayani

a. < 25 % 100 3
b. 25 – 50% 75 3
c. 50 – 75% 50 3
d. > 75% 25 3
8 Partisipasi keluarga yang memiliki Balita terhadap kegiatan

BKB
a. > 75% 100 3
b. 50 – 75% 75 3
c. 25 – 50% 50 3
d. < 25% 25 3
9 Partisipasi keluarga yang memiliki Remaja terhadap

kegiatan BKR
a. > 75% 100 3
b. 50 – 75% 75 3
c. 25 – 50% 50 3
d. < 25% 25 3
10 Partisipasi keluarga yang memiliki Lansia terhadap kegiatan

BKL
a. > 75% 100 3
b. 50 – 75% 75 3
c. 25 – 50% 50 3
d. < 25% 25 3

11 Partisipasi keluarga terhadap kegiatan kelompok UPPKS
a. > 75% 100 3
b. 50 – 75% 75 3
c. 25 – 50% 50 3
d. < 25% 25 3
12 Partisipasi remaja terhadap kegiatan PIK-R

e. > 75% 100 3
f. 50 – 75% 75 3
g. 25 – 50% 50 3
h. < 25% 25 3
13 Persentase anak putus sekolah (Pendidikan Dasar 12

Tahun)
a. < 25 % 100 3
b. 25 – 50% 75 3
c. 50 – 75% 50 3
d. > 75% 25 3
14 Tingkat partisipasi lintas sektor dalam kegiatan Kampung

KB
a. > 7 sektor 100 4
b. 4-7 sektor 75 4
c. 1-3 sektor 50 4
d. Tidak terintegrasi 25 4
JUMLAH

NILAI JUMLAH
NO INOVASI*: BOBOT TOTAL
DASAR INOVASI
1 10 1 0
2
3
4
5
* Setiap 1 inovasi bernilai 10
NILAI JUMLAH
NO Kreatifitas/Duplikasi*: BOBOT TOTAL
DASAR INOVASI
1 5 1 0
2
3
4
5
* Setiap 1 kreatifitas/duplikasi bernilai 5

Lampiran 5
FORMAT PENILAIAN PELAKSANA TERBAIK PHBS DI RUMAH TANGGA
Desa, Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Nama Penilai :
Tanggal Penilaian :
Tanda tangan penilai :
Nilai Nilai Nilai

No Indikator Sumber data
Riil Bobot Tertimbang
A Indikator Masukan
1 Dukungan kebijakan penyelenggaraan Bukti SK, Surat
PHBS Edaran, dll
a. Desa, kecamatan, kab/kota dan 100 3
provinsi
b. Desa, kecamatan dan kab/kota 75 3
c. Desa dan kecamatan 50 3
d. Tidak ada 25 3
2 Adanya forum desa/kelurahan. Catatan
kegiatan Forum
a. berjalan rutin setiap bulan 100 3 desa/kelurahan
b. berjalan rutin setiap triwulan 75 3
c. berjalan tetapi belum rutin setiap 50 3

triwulan
d. ada tetapi belum berjalan 25 3
3 Pembiayaan kegiatan PHBS 1. Catatan TP-

PKK Desa
a. Desa dan kecamatan, kab/kota dan 100 3
2. Catatan
provinsi
kader
b. Desa, kecamatan dan kab/kota 75 3
c. Desa, kecamatan 50 3
e. Tidak ada 25 3
4 Sumber pembiayaan kegiatan PHBS 1. Catatan TP-
PKK Desa
a. Swadaya masyarakat, Anggaran 100 3 2. Catatan
Desa/APBD, swasta/dunia usaha kader
dan APBN
b. Swadaya masyarakat, Anggaran 75 3
Desa/APBD dan swasta/dunia
usaha
c. Swadaya masyarakat dan 50 3
swasta/dunia usaha
d. Swadaya masyarakat 25 3

5 Kader aktif membina PHBS Di Rumah
Tangga 1. Catatan TP-
a. Lebih dari 15 kader 100 3 PKK Desa
b. 11– 15 kader 75 3 2. Catatan
c. 6 – 10 kader 50 3 kader
d. 1-5 kader 25 3
6 Kader terlatih PHBS
1. Catatan TP-
a. 5 kader atau lebih terlatih 100 3
PKK Desa
b. 3-4 kader terlatih 75 3 2. Catatan
c. 1-2 kader terlatih 50 3 kader
d. Tidak terlatih 25 3
7 Media Penyuluhan PHBS Melihat langsung

a. Ada, untuk 7-10 indikator PHBS 100 3 media di desa
(posyandu, balai
b. Ada, untuk 4- 6 indikator PHBS 75 3
desa , di jalan
c. Ada, untuk 1-3 indikator PHBS 50 3
dll)
d. Tidak ada 25 3
B Indikator Proses
1 Pelatihan PHBS untuk kader 100 4 Catatan TP PKK
Desa
a. Ada, untuk 5 kader atau lebih 75 4
b. Ada, untuk 3-4 kader 50 4
c. Ada ,untuk 1-2 kader 25 4
d. Tidak ada pelatihan
2 Rencana Kegiatan Pembinaan PHBS di 1. Catatan TP

Rumah Tangga PKK Desa
a. Ada, untuk 7-10 indikator PHBS 4 2. Catatan
100
kader
b. Ada, untuk 4-6 indikator PHBS 75 4
d. Tidak ada 25 4
3 Materi Penyuluhan PHBS 1. Catatan TP

PKK Desa
a. Ada, untuk 7-10 indikator PHBS 100 4
2. Catatan
b. Ada, untuk 4-6 indikator PHBS 75 4 kader
d. Tidak ada 25 4
4 Metode Penyuluhan PHBS 1. Catatan TP
PKK Desa
a. Kunjungan rumah, penyuluhan 4 2. Catatan
100
kelompok, dan penyuluhan massa kader
b. Kunjungan rumah dan penyuluhan 75 4
kelompok
c. Kunjungan rumah 50 4
d. Penyuluhan kelompok 25 4

5 Pencatatan PHBS Di Rumah Tangga 1. Catatan TP-
a. Ada, untuk seluruh rumah tangga 4 PKK Desa
100
2. Catatan
b. Ada, untuk 70 % rumah tangga 75 4 kader
c. Ada, untuk 69% rumah tangga 50 4
d. Tidak ada pencatatan 25 4
6 Persentase rumah yang dikunjungi 1. Catatan TP
oleh kader PKK Desa/
a. 90-100% rumah tangga 100 4 Kelurahan
2. Catatan
b. 70-89% rumah tangga 75 4
kader
c. 51-69 % rumah tangga 50 4
d. < 50% rumah tangga 25 4
7 Frekuensi Pembinaan PHBS Di Rumah 1. Catatan TP-

Tangga dalam 3 bulan – 1 tahun PKK Desa
terakhir 2. Catatan
a. 8 atau lebih 100 4 kader
b. 4-7 kali 75 4
c. 1-3 kali 50 4
d. Tidak ada 25 4
8 Keterampilan kader untuk menghitung 1. Sampel
rumah tangga ber PHBS kader
a. Terampil 100 4 menghitung
rumah
b. Cukup terampil 75 4
tangga ber
c. Kurang terampil 50 4 PHBS.
d. Tidak terampil 25 4 2. Catatan TP-
PKK Desa
3. Catatan
kader
9 Keterampilan kader melakukan 1. Sampel

kunjungan rumah penyuluhan PHBS kader
a. Terampil 100 4 praktek
kunjungan
b. Cukup terampil 75 4
rumah
c. Kurang terampil 50 4 tangga ber
d. Tidak terampil 25 4 PHBS.
2. Catatan TP
PKK Desa
3. Catatan
kader
10 Forum Musyawarah Desa/kelurahan 1. Catatan TP

membahas upaya pemecahan masalah PKK Desa
PHBS 2. Catatan
a. 9 – 10 masalah 100 4 kader

b. 7 – 8 masalah 75 4
c. 4 – 6 masalah 50 4
d. 1 – 3 masalah 25 4
C Indikator Luaran
Indikator Tunggal
1 % Persalinan yang ditolong di fasilitas 1. Catatan TP-
kesehatan PKK Desa
a. 100 % 100 3 2. Catatan
b. 81-99 % 75 3 kader
c. 71-80 % 50 3
d. 70 % 25 3
2 % Bayi diberi ASI Eksklusif 1. Catatan TP-
a. 100% 100 3 PKK Desa
b. 81-99 % 75 3 2. Catatan
c. 71-80 % 50 3 kader
d. 70% 25 3
3 % Rumah Tangga yang menimbang 1. Catatan TP-
balita PKK Desa
a. 100% 100 3 2. Catatan
b. 81-99 % 75 3 kader
c. 71-80 % 50 3
d. 70% 25 3
4 % Rumah Tangga yang menggunakan 1. Catatan TP-
air bersih PKK Desa
a. 90-100% 100 3
b. 61-89 % 75 3 2. Catatan
b. 51-60 % 75 3 kader
c. <50% 50 3
5 % Rumah Tangga yang cuci tangan 1. Catatan TP-
dengan air bersih dan sabun PKK Desa
a. 90-100% 100 3 2. Catatan
b. 61-89 % 75 3 kader
c. 51-60 % 50 3
d. <50% 25 3
6 % Rumah yang menggunakan jamban
sehat 1. Catatan TP-
a. 90-100% 100 3 PKK Desa
b. 61-89 % 75 3 2. Catatan
c. 51-60 % 50 3 kader
d. <50% 25 3
7 % Rumah yang memberantas jentik di 1. Catatan TP-
rumah PKK Desa
a. 90-100% 100 3 2. Catatan
b. 61-89 % 75 3 kader
c. 51-60 % 50 3
d. <50% 25 3
8 % Rumah tangga yang makan sayur 1. Catatan TP-
dan buah setiap hari PKK Desa

a. 90-100% 100 3 2. Catatan
b. 61-89 % 75 3 kader
c. 51-60 % 50 3
d. <50% 25 3
9 % Rumah tangga yang melakukan 1. Catatan TP-
aktivitas fisik setiap hari PKK Desa
a. 90-100% 100 3 2. Catatan
b. 61-89 % 75 3 kader
c. 51-60 % 50 3
d. <50% 25 3
10 % seluruh anggota rumah tangga tidak 1. Catatan TP-
merokok PKK Desa
a. 90-100% 100 3 2. Catatan
b. 61-89 % 75 3 kader
c. 51-60 % 50 3
d. <50% 25 3
Indikator Gabungan (Komposit)
% RUMAH TANGGA Ber-PHBS 1. Catatan TP-
a. >80 % 100 3 PKK Desa
b. 50-80 % 75 3 2. Catatan
c. < 50 % 50 3 kader
Indikator pemberdayaan
masyarakat
Adanya UKBM/Kegiatan terkait PHBS 1. Catatan TP-
secara rutin dilaksanakan dalam PKK Desa
jangka waktu satu tahun 2. Catatan
a. Ada, untuk 7-10 indikator PHBS 100 3 kader
b. Ada, untuk 4-6 indikator PHBS 75 3 3. Observasi di
lapangan
d. Tidak ada 25 3
SUB TOTAL
Nilai Tambah
a. Kegiatan Inovasi
(kegiatan pembaharuan atau
pengembangan yang belum
pernah ada)
a. Situasi dan kondisi wilayah (daerah

sulit/terpencil/wilayah pemekaran
atau daerah yang mudah dijangkau)
TOTAL
Catatan :

1. Urutan nilai dimulai dari nilai terendah yaitu : 25, 50, 75 dan 100 (sesuai kondisi di
lapangan) selanjutnya dikalikan dengan nilai bobot = nilai tertimbang
2. Petugas penilai sudah mengisi nilai tertimbang pasca verikasi di lapangan
3. Untuk Desa/kelurahan yang memiliki kegaiatan inovasi diberikan penambahan nilai 500

Lampiran 6
PENILAIAN LINGKUNGAN BERSIH DAN SEHAT
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
JUMLAH
NO INDIKATOR NILAI BOBOT KETERANGAN
NILAI
I INPUT
1 Dukungan kebijakan pelaksanaan
lingkungan bersih dan sehat
Desa/Kelurahan, Kecamatan, - Catat SK yang ada
a. Kab/Kota dan provinsi 10 3 0 di pokja atau
Desa/Kelurahan, Kecamatan, seketariat PKK
b. Kab/Kota 7 3 0 - Jika SK desa siaga
atau lainnya harus
c. Desa/Kelurahan, Kecamatan, 5 3 0 tersedia kegiatan
d. Desa/Kelurahan 3 3 0 LBS
e. Tidak ada 0 3 0
2 Dukungan Dana dari Pemerintah
a. Ada 10 3 0 - Lihat Perencanaan
b. Tidak ada 0 3 0
3 Dukungan masyarakat
a. Dana/material, tenaga 10 3 0 - Lihat Perencanaan
b. Dana/material 7 3 0
c. Tenaga 5 3 0
d. Tidak ada 0 3 0
4 Ada pokja kesling
a. Ada dan aktif 10 3 0 Lihat SK di Pokja
Kesling dan bukti
b. Ada dan kurang aktif 7 3 0
keaktifan (Absensi,
c. Ada dan tidak aktif 5 3 dsb)
d. Tidak ada 0 3
5 Jumlah dasa wisma yang aktif
dibanding jumlah yang ada
a. >75% 10 3 0 - Lihat Catatan
Kerja
b. 50-75% 7 3 0
c. < 50% 5 3 0
d. Tidak ada 0 3 0
6 Kader kesling yang aktif
a. >75% 10 3 0 -Lihat Catatan Kerja
b. 50-75% 7 3 0
c. < 50% 5 3 0
d. Tidak ada 0 3 0
7 Dukungan kemitraan
a. Ada 10 3 0 -Bukti perjanjian

kerjasama, dll
b. Tidak ada 0 3 0
8 Ada media penyuluhan kesling
(Poster, leaflet, banner, lembar
balik, brosur, spanduk, media
elektronik, media cetak, kesenian
lokal)
a. Lebih dari 7 jenis 10 3 0 Yang paling banyak
b. 5 – 7 jenis 7 3 Jenis media
c. Kurang dari 5 5 3 0 menjadi
d. Tidak ada 0 3 acuan penilaian
Jumlah nilai 0
Rata-rata nilai 0
II PROSES
1 Perencanaan di bidang kesling
a. Ada perencanaan dan, 10 Lihat perencanaan
melibatkan masyarakat, 4 0 dan daftar hadir
b. Ada perencanaan 5 4 0
c. Tidak ada 0 4 0
2 Pelaksanaan
a. Seluruh rencana kegiatan 10 Lihat dilapangan,
dilaksanakan 4 0 wawancara
b. Rencana kerja dilaksanakan 5
sebagian 4 0
c. Tidak dilaksanakan 0 4 0
3 Frekuensi Pembinaan 1 Tahun
terakhir
a. 8 kali atau lebih 10 4 0 Lihat catatan
b. 4-7 kali 7 4 0
c. 1-3 kali 5 4 0
d. Tidak ada 0 4 0
4 Pemantauan dan penilaian
a. Dilaksanakan oleh petugas Lihat hasil & format
dan kader/masyarakat 10 4 0 pemantauan/
b. Dilaksanakan oleh petugas 7 4 0 kartu rumah
c. Dilaksanakan oleh
kader/masyarakat 5 4 0
d. Tidak Ada 0 4 0
Jumlah nilai 0
Rata-rata nilai 0
III OUTPUT
1 Cakupan Rumah sehat
a. 100% 10 3 0 Memenuhi kriteria
Rumah sehat

b. 90-99% 7 3 0
c. 70-89% 5 3 0
d. <70% 2 3 0
2 Akses air bersih/minum
a. 100% 10 3 0
b. 90-99% 7 3 0
c. 70-89% 5 3 0
d. <70% 2 3 0
3 Akses Sanitasi/Jamban
a. 100% 10 3 0
b. 90-99% 7 3 0
c. 70-89% 5 3 0
d. <70% 2 3 0
4 Cakupan SPAL
a. 100% 10 3 0
b. 90-99% 7 3 0
c. 70-89% 5 3 0
d. <70% 2 3 0
5 Pengelolaan Sampah
a. Ada pemilahan pemanfaatan,
TPS, TPA dan pengangkutan
terjadwal 10 3 0 Bukti fisik (Foto)
b. Ada pengumpulan dan 5 3 0
pengangkutan (kota), dan ada
lubang sampah (desa)
c. Dikumpulkan saja 2 3 0
6 Jalan Lingkungan
a. Semua Lingkungan Bersih,
Rapih dan tidak ada
genangan 10 3 Bukti fisik (Foto)
b. Sebagian jalan lingkungan
bersih dan rapi tidak ada
genangan 5 3 0
c. Sebagian jalan lingkungan
bersih dan rapi, tetapi ada
genangan 2 3
7 Drainase
a. Mencakup seluruh wilayah 10 3 0
desa/kelurahan aliran air
lancar tidak tergenang Bukti fisik (Foto)
b. Mencakup sebagian wilayah 5 3 0
lancar tidak tergenang
c. Mencakup sebagian wilayah 0
kurang lancar, ada genangan 2 3
8 Penataan pekarangan
a. Mencakup seluruh wilayah 3 0 Bukti fisik (Foto)

desa/kelurahan
pekarangannya rapi (tidak
ada sampah berserakan) dan
terawatt 10
b. Sebagian pekarangan rapi tapi
kurang bersih 5 3 0
c. Sebagian pekarangan
kurang rapi dan
kurang bersih 2 3 0
9 Penghijauan dan pemanfaatan
pekarangan
a. Mencakup seluruh wilayah 10 3 0
desa/kelurahan ada
penghijauan dan
pemanfaatan pekarangan
(untuk tanaman, kolam ikan,
dsb) Bukti fisik (Foto)
b. Sebagian wilayah 0
desa/kelurahan ada
penghijauan dan
pemanfaatan pekarangan
(untuk tanaman, kolom ikan,
dsb) 5 3
c. Hanya penghijauan 2 3 0
10 Angka bebas jentik (Aedes sp)

a. >95% 10 3 0
b. <95% 0 3 0
Jumlah nilai 0
Rata-rata nilai 0 0
Nilai Akhir 0
Catatan:
1 Inovasi : Kegiatan yang belum ada di tempat lain
2 Kreativitas : Kegiatan yang sudah ada di tempat lain

LAMPIRAN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN-LAMPIRAN

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran

I. PEMBERDAYAAN DAN KESEJAHTERAAN KELUARGA (PKK)

A. Pembinaan Dasa Wisma

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran

A. Pembinaan oleh Petugas Lapangan Keluarga Berencana dan Institusi

B. Pembinaan standarisasi kapasitas tenaga kesehatan pelayanan KBKR

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran

D. Kegiatan Komunikasi, Informasi dan Edukasi

E. Pembinaan Ketahanan dan Kesejahteraan Keluarga

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran

III. KESEHATAN DI KAMPUNG KB

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran

IV. PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran

POSYANDU : ................................................... / STRATA: ................................

NO INDIKATOR NILAI NILAI NILAI SUMBER

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran

12 Keterampilan kader dalam Konseling Sampel Kader

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran

1.2. Surat Keputusan/Edaran tentang Pembentukan

1.3. Surat Keputusan/Edaran tentang Pembentukan

1.4. Surat Keputusan/Edaran tentang Penentuan

2 Apakah ada dukungan anggaran pelaksanaan kegiatan

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran

3 Unsur dari mana saja yang terlibat dalam SK Tim Pelaksana

4 Apakah ada jadwal/rencana kegiatan Kesrak PKK-KKBPK-Kes

5 Apakah ada target pencapaian sasaran dan hasil kegiatan

6 Dukungan kebijakan pelaksanaan Kampung KB

6.2. Surat Keputusan/Edaran tentang Pembentukan

7 Apakah ada dukungan anggaran pelaksanaan kegiatan

8 Apakah ada dukungan anggaran pelaksanaan kegiatan

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran

10 Tersedianya Data dan Informasi yang bersumber dari

11 Adakah ketersediaan data-data awal di Kampung KB:

12 Ketersediaan sarana dan prasarana Kampung KB:

2 Apakah ada pembinaan/monitoring/evaluasi kegiatan Kesrak

3 Apakah ada data/laporan hasil kegiatan Kesrak PKK-KKBPK-

4 Apakah ada data/laporan hasil kegiatan Kesrak PKK-KKBPK-

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran

6 Apakah ada pembinaan yang dilakukan oleh Tim Pelaksana

7 Berapa kali ada kegiatan penyuluhan Program KKBPK dalam

8 Berapa frekuensi pembinaan kepada kelompok BKB?

9 Berapa frekuensi pembinaan kepada kelompok BKR?

10 Berapa frekuensi pembinaan kepada kelompok BKL?

11 Berapa kali pertemuan kelompok UPPKS selama, 3 bulan

12 Berapa kali ada kegiatan pelayanan bagi keluarga dalam

13 Siapa saja yang hadir dan memberikan pelayanan:

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran

14 Diantara 8 Fungsi Keluarga manakah yang sudah

15 Apakah terdapat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan

17 Pembinaan Kampung KB secara berjejang dilaksanakan

2 Apakah ada pengembangan / inovasi di bidang pelayanan