PERMOHONAN SURAT PINDAH KEANGGOTAAN IDI

Kepada Yth.
Ketua IDI Cabang Biak
Di tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Ulfah Sya’diah Madamar

Alamat Rumah : BTN PUSKOPAD Jalur 2 No 42 Sentani

Telp/HP : 0852 4412 8751

Agama : Islam

Jabatan dalam IDI : Anggota Muda

NPA IDI : 171962

Pekerjaan/Jabatan : Dokter Umum

Alamat Tempat Tujuan : BTN PUSKOPAD Jalur 2 No 42 Sentani

Adalah benar :
1. Anggota Ikatan Dokter Indonesia Cabang Biak
2. Jabatan dalam Ikatan Dokter Indonesia sebagai Anggota Muda
3. Telah melunasi iuran anggota IDI sampai dengan tahun 2019
4. Telah melaksanakan semua kewajiban organisasi
5. Tidak sedang menjalani sanksi organisasi.
6. tidak pernah terkena sanksi organisasi IDI

Dan bermaksud mengajukan permohonan pindah keanggotaan akan mendaftarkan diri menjadi
anggota Ikatan Dokter Indonesia Cabang Kabupaten Jayapura dikarenakan Tugas.

Demikian agar maklum dan apabila ada hal-hal yang perlu diketahui akan kami kirimkan secara
tersendiri.

Jayapura, 11 April 2019

Pemohon,

(dr. Ulfah Sya’diah Madamar )

NPA. 171962

*) Catatan : Mohon dilengkapi dengan fotocopy KTP dan KTA IDI