Formulir 3 : Pengendalian Kegiatan Aktualisasi

No Uraian Nama Tahapan Proses Kegiatan Output Kontribusi Paraf

Tugas Kegiatan Kegiatan Aktualisasi dan Hasil Output/Hasil Mentor/
Keterkaitan dengan Kegiatan Kegiatan terhadap Coach
NDS Penguatan NDS
Organisasi

Lampung Tengah, Juni 2019

Peserta Diklat,

EVISIA HARCELLANI, S.Gz

NIP. 199508272019032003

Formulir 4 : Strategi Pembimbingan Mentor

STRATEGI PEMBIMBINGAN
 Rincian Pelaksanaan Bimbingan
(Catatan Bimbingan Oleh Mentor)

Nama Peserta : Evisia Harcellani, S.Gz

Satuan Kerja : UPT Puskesmas Jatidatar Kec. Bandar Mataram
Tempat Aktualisasi : UPT Puskesmas Jatidatar Kec. Bandar Mataram
No Tanggal/Waktu Catatan Bimbingan Hasil Capaian/Output Paraf Mentor

Formulir 5 : Strategi Pembimbingan Oleh Coach

STRATEGI PEMBIMBINGAN
Rincian Pelaksanaan Bimbingan
(Catatan Bimbingan Oleh Coach)

Nama Peserta : Evisia Harcellani, S.Gz

Satuan Kerja : UPT Puskesmas Jatidatar Kec. Bandar Mataram
Tempat Aktualisasi : UPT Puskesmas Jatidatar Kec. Bandar Mataram
No Tanggal/Waktu Catatan Bimbingan Hasil Capaian/Output Media Komunikasi

(Telpon/SMS/Email/dll)
Formulir 6 : Pelaksanaan Kegiatan Aktualisasi Nilai-Nilai Dasar Profesi PNS

Pelaksanaan Kegiatan Aktualisasi Nila-Nilai Dasar Profesi PNS

(Per kegiatan)
Judul Kegiatan nomor 1
Tanggal Pelaksanaan
Kegiatan
Daftar Lampiran Bukti
Kegiatan/Evidence
1

3
Uraian Kegiatan yang

Dilakukan

Lampung Tengah, 27 Juni 2019

Peserta Diklat,

EVISIA HARCELLANI, S.Gz

NIP. 199508272019032003
Formulir 7 Rencana Aksi Aktualisasi Nilai Dasar

RENCANA AKSI AKTUALISASI NILAI DASAR

No Kegiatan/Tahapan Kegiatan Nilai-Nilai Dasar Tekhnik Aktualisasi

Lampung Tengah, Juni 2019

Menyetujui
Mentor/Atasan Langsung Peserta Diklat,

MASTINA, S.Kep.,M.Kes EVISIA HARCELLANI, S.Gz

NIP. 198105132008042002 NIP. 199508272019032003

Menyetujui
Coach/Pembimbing

NURWIDI SAYEKTI, S.Pd.,M.Pd

NIP 196708121991122001