K/O/KAMPUNG KB

KARTU PENDAFTARAN KAMPUNG KB

Kode Kode Kode Kode No

Provinsi Kab/Kota Kecamatan Kelurahan Register

A. IDENTITAS KAMPUNG KB
1 NAMA KAMPUNG KB :
2 ALAMAT
a. Jalan :
b. RW/Dusun :
c. Desa/Kelurahan :
d. Kecamatan :
e. Kabupaten/Kota :
f. Provinsi :
3 PEMBINA
a. NAMA :
b. JABATAN : 1) UPT/Koordinator 2) PKB/PLKB 3) TPD/TPK

B. INFORMASI KAMPUNG KB
Jumlah Indikator
1 REGULASI Terpenuhi
SK PENGUKUHAN : 1) Ada 2) Tidak
a. SK : Nomor Tanggal
b. Dikeluarkan oleh : 1) Kepala Desa/Lurah 2) Camat 3) Walikota/Bupat

2 ORGANISASI/KEPENGURUSAN
a. Ketua/Koordinator : 1) Ada 2) Tidak
b. Sekretaris : 1) Ada 2) Tidak
c. Bendahara : 1) Ada 2) Tidak
d. Seksi-Seksi
Jumlah Indikator
1) Seksi Keagamaan : 1) Ada 2) Tidak Terpenuhi
2) seksi Pendidikan dan Sosialisasi : 1) Ada 2) Tidak
3) Seksi Reproduksi : 1) Ada 2) Tidak
4) Seksi Ekonomi : 1) Ada 2) Tidak
5) Seksi Perlindungan : 1) Ada 2) Tidak
6) Seksi Kasih Sayang : 1) Ada 2) Tidak
7) Seksi Sosial Budaya : 1) Ada 2) Tidak
8) Seksi Pembinaan Lingkungan : 1) Ada 2) Tidak
9) Seksi Lainnya : 1) Ada 2) Tidak

e. Sosialisasi/Pelathan Bagi Pokja/Pengurus Kampung KB

1) Ada 2) Tidak Ada

f. Jumlah Pokja/Pengurus Kampung KB

Yang sudah terlath Pengelolaan : (Orang)
Kampung KB

3 SARANA/PRASARANA
a. Rumah Dataku : 1) Ada 2) Tidak
b. Tugu/Gapura/Prasast : 1) Ada 2) Tidak
c. Mural : 1) Ada 2) Tidak
Jumlah Indikator
d. Balai Sawala/Balai Pertemuan : 1) Ada 2) Tidak Terpenuhi
e. Sekretariat : 1) Ada 2) Tidak
f. Media KIE/Penyuluhan : 1) Ada 2) Tidak
(Media Sosial/Media Cetak/Media Elektronik/Media Tradisional)
g. Buku Catatan Kegiatan : 1) Ada 2) Tidak
h. Komputer : 1) Ada 2) Tidak
i. LCD : 1) Ada 2) Tidak
j. Dokumentasi Kegiatan/Foto Kegiatan : 1) Ada 2) Tidak
k. Koneksi Internet : 1) Ada 2) Tidak
4 PEMBIAYAAN/SUMBER DANA KEGIATAN
a. APBN : 1) Ya 2) Tidak
Jumlah Indikator
b. APBD Provinsi : 1) Ya 2) Tidak Terpenuhi
c. APBD Kabupaten/Kota : 1) Ya 2) Tidak
d. APBDes : 1) Ya 2) Tidak
e. CSR (Corporate Social Responsibility) : 1) Ya 2) Tidak
f. Swadaya Masyarakat : 1) Ya 2) Tidak
g. Donasi/Hibah Masyarakat : 1) Ya 2) Tidak
5 OPERASIONAL
a. Seksi Keagamaan : 1) Ada 2) Tidak
b. Seksi Pendidikan dan Sosialisasi : 1) Ada 2) Tidak
Jumlah Indikator
c. Seksi Reproduksi : 1) Ada 2) Tidak Terpenuhi
d. Seksi Ekonomi : 1) Ada 2) Tidak
e. Seksi Perlindungan : 1) Ada 2) Tidak
f. Seksi Kasih Sayang : 1) Ada 2) Tidak
g. Seksi Sosial Budaya : 1) Ada 2) Tidak
h. Seksi Pembinaan Lingkungan : 1) Ada 2) Tidak
6 KETERLIBATAN LINTAS SEKTOR DI KAMPUNG KB
a. OPDKB : 1) Ada 2) Tidak
b. Dinas Kesehatan : 1) Ada 2) Tidak
c. Disdukcapil : 1) Ada 2) Tidak
d. Pemberdayaan Masyarakat dan Desa : 1) Ada 2) Tidak
Jumlah Indikator
e. Dinas PP dan PA : 1) Ada 2) Tidak Terpenuhi
f. Dinas Sosial : 1) Ada 2) Tidak
g. Dinas Pemuda dan Olah Raga : 1) Ada 2) Tidak
h. Dinas Pendidikan dan Kebudayaan : 1) Ada 2) Tidak
i. Dinas Koperasi dan Usaha Kecil : 1) Ada 2) Tidak
k. Dinas Tenaga Kerja : 1) Ada 2) Tidak
l. Dinas Perindustrian dan Perdagangan : 1) Ada 2) Tidak
m. Dinas Perumahan dan Pemukiman : 1) Ada 2) Tidak
n. Dinas Bina Marga dan Penataan Ruang : 1) Ada 2) Tidak
o. Dinas Kelautan dan Perikanan : 1) Ada 2) Tidak
p. Dinas Lingkungan Hidup : 1) Ada 2) Tidak
q. Dinas Perpustakaan : 1) Ada 2) Tidak
r. Depag Kabupaten/Kota : 1) Ada 2) Tidak
s. Lainnya : 1) Ada 2) Tidak
(sebutkan: _________________________________________________________)
Jumlah Indikator
7 PEMANFAATAN TEKNOLOGI INFORMASI DAN KOMUNIKASI (TIK) Terpenuhi
a. Belum Memanfaatkan TIK
b. Sudah Memanfaatkan TIK Namun Hanya untuk Laporan Online saja
c. Sudah Memanfaatkan TIK untuk Lap. Online dan Kegiatan operasional lainnya*)
(medsos, website, promosi, dll)
8 DAMPAK KEGIATAN (Isikan berupa Angka )
Jumlah Indikator
a. Persentase Kesertaan Ber-KB : …......... % Terpenuhi
b. % keluarga Pra sejahtera Menurun : Tahun lalu ( ..............KK)
dari tahun sebelumnya Tahun Ini (…............ KK)
c. Rata-rata Usia Kawin Pertama : Tahun
d. Prosentase Partsipasi Masyarakat Mengikut Kegiatan Poktan 60% :
1) BKB … anggota dari … KK
2) BKR … anggota dari … KK
3) BKL … anggota dari … KK
4) UPPKS … anggota dari … KK
5) PIK Remaja … anggota
e. Dampak Kegiatan Mult Sektor Lainnya :
1) Rata-Rata Usia Sekolah :
2) Angka KDRT Menurun :
3) Penurunan Stuntng :
4) Lainnya :
f. Inovasi Kegiatan : Ada / Tidak (Sebutkan Jika Ada)
TOTAL

Jumlah Indikator
Terpenuhi

Keterangan: 0
*) Kegiatan Operasional Lainnya di antaranya:
- Promosi
- Keg. Ekonomi Produktf KLASIFIKASI KAMPUNG KB : PERIKSA KEMBALI
- Literasi SKOR KLASIFIKASI
- Website 400-599 DASAR
- Media Sosial 600-799 BERKEMBANG
- Keg. Remaja >800 MANDIRI
<400 Mohon Periksa Kembali Pengisian
skornya
 C PROFIL PENDUDUK KAMPUNG KB
1 Jumlah Penduduk Menurut Kelompok Umur Laki-Laki Perempuan Jumlah
a. 0 - 4 Tahun :
b. 5 - 9 Tahun :
c. 10 - 14 Tahun :
d. 15 - 19 Tahun :
e. 20 - 24 Tahun :
f. 25 - 29 Tahun :
g. 30 - 34 Tahun :
h. 35 - 39 Tahun :
i. 40 - 44 Tahun :
j. 45 - 49 Tahun :
k. 50 - 54 Tahun :
l. 55 - 59 Tahun :
m. 60 + Tahun :
2 Jumlah Pasangan Usia Subur :
3 Jumlah Keluarga :
4 Jumlah Remaja :
5 Jumlah Keluarga Yang Memiliki Balita :
6 Jumlah Keluarga Yang Memiliki Remaja :
7 Jumlah Keluarga Yang Memiliki Lansia :
8 Jumlah Keluarga Yang Mengikut BKB :
9 Jumlah Keluarga Yang Mengikut BKR :
10 Jumlah Keluarga Yang Mengikut BKL :
11 Jumlah Keluarga Yang Mengikut UPPKS :
12 Jumlah Remaja Yang Mengikut PIK Remaja :
13 Jumlah PUS yang Menggunakan Kontrasepsi :
a. IUD :
b. MOW :
c. MOP :
d. IMPLANT :
e. SUNTIK ;
f. PIL :
14 Jumlah PUS yang tdak menggunakan Kontrasepsi
a. Hamil :
b. Ingin Anaka Segera :
c. Ingin Anak Kemudian :
d. Tidak Ingin Anak Lagi :
15 Jumlah Penduduk Yang Mengikut BPJS :
16 Jumlah Penduduk yang menjadi TKI :

Keterangan: Cara pengisian, lingkari jawaban yang sesuai

Mengetahui ….......... , …. - …................... - 20..

Pembina Kampung KB Ketua Pokja Kampung KB

..................................... ..........................................
AMPUNG KB

SKOR

SKOR

SKOR
 SKOR

SKOR

SKOR

SKOR

SKOR

TOTAL

SKOR

SA KEMBALI
i Pengisian
 REKAPITULASI DATA UPDATING KAMPUNG KB TAHUN 20…..
KABUPATEN:

ALAMAT KAMPUNG KB REGULASI

KEGIATAN JUMLAH INSTANSI
INDIKATOR PEMANFAATAN DAMPAK PROGRAM
TAHUN KEPENGURUSAN JUMLAH JUMLAH SUMBER OPERASIONAL LINTAS SEKTOR TEKNOLOGI
NO NAMA KAMPUNG KB PEMBENTUKAN PEJABAT LENGKAP SARANA PEMBIAYAAN (BERAPA SEKSI YANG TERLIBAT INFORMASI & INOVASI KLASIFIKASI
RW DESA KECAMATAN NOMOR SK PENANDATANGAN (YA/TIDAK) PRASARANA YANG SUDAH MEMBINA (SUDAH/BELUM) (ADA/TIDAK)
SK BERKEGIATAN) KAMPUNG KB

1 Rainbow 02 Pelangi Katumbiri 2016 123/456/2016 Camat Ya 8 5 8 12 sudah ada Mandiri

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
DST
….................................., tanggal-bulan-20..
Kepala,

Nama Jelas
NIP