Konsensus Diagnosis Dan TataLaksana Sepsis Pada Anak PDF
Konsensus Diagnosis Dan TataLaksana Sepsis Pada Anak PDF
Penyunting
Sri Rezeki S. Hadinegoro
Alex Chairulfatah
Abdul Latief
Antonius H.Pudjiadi
Ririe Fachrina Malisie
Anggraini Alam
Disusun oleh: Unit Kerja Koordinasi Emergensi dan Rawat Intensif Anak
bekerjasama dengan Infeksi dan Penyakit Tropik Ikatan Dokter Anak
Indonesia
Diterbitkan oleh:
Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia
Daftar Kontributor
Puji syukur disampaikan kehadirat Allah Yang Maha Kuasa atas keberhasilan
team Unit Kerja Koordinasi Emergensi dan Rawat Intensif Anak (ERIA)
Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI) yang telah berhasil menyusun buku
rekomendasi diagnosis dan tata laksana sepsis pada anak.
Sepsis berat dan syok sepsis merupakan salah satu penyebab utama
morbiditas dan mortalitas (60%) anak yang dirawat di ruang rawat intensif
anak. Upaya para pakar internasional untuk menurunkan mortalitas sepsis
berat dan syok sepsis terangkum dalam Surviving Sepsis Campaign yang
berisi panduan tata laksana sepsis berdasar kedokteran berbasis bukti.
Untuk anak dibuat pembahasan khusus karena ada perbedaan antara anak
dan dewasa. Hasil penelitian sepsis terus muncul secara dinamis sampai ke
teknologi nano.
Sarana pelayanan kesehatan dan keterampilan petugas kesehatan untuk
melakukan tata laksana sepsis di Indonesia masih terbatas dan beragam,
sedangkan tata laksana sepsis dari pedoman surviving sepsis campaign
berbasis teknologi negara maju dan penelitian sepsis terbaru sangat dinamis
dan progresif sehingga aplikasinya harus disesuaikan dengan kondisi
Indonesia. Supaya buku rekomendasi ini bisa diaplikasikan fleksibel sesuai
dengan sarana kesehatan dan keterampilan petugas kesehatannya, proses
pembuatan buku ini melibatkan praktisi pelayanan emergensi dan rawat
intensif anak dan sejawat dari unit kerja koordinasi infeksi dan penyakit
tropik IDAI.
Aman Pulungan
Ketua Umum Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia
1. Pendahuluan......................................................................................1
2. Definisi .............................................................................................1
3. Epidemiologi ....................................................................................1
4. Etiologi .............................................................................................2
5. Penegakan diagnosis..........................................................................3
5.1 Infeksi...................................................................................... 3
5.2 Kecurigaan disfungsi organ....................................................... 5
5.3. Kriteria disfungsi organ............................................................ 5
6. Tata laksana.......................................................................................6
6.1 Tata laksana Infeksi.................................................................. 6
6.1.1 Antibiotika................................................................... 6
6.1.2 Antibiotika kombinasi.................................................. 6
6.1.3 Anti-jamur.................................................................... 8
Lampiran
1. Tanda-tanda vital normal pada anak....................................... 22
2. Kriteria risiko pediatric acute respiratory distress syndrome
(pards)................................................................................ 23
3. Kriteria pediatric acute respiratory distress syndrome (PARDS) ������� 24
4. Pediatric logistic organ dysfunction (pelod) 2........................ 25
5. Skor kandida.......................................................................... 26
6. Dosis antibiotika.................................................................... 27
7. Tabel pengambilan darah pada anak....................................... 29
2. Definisi
Sepsis adalah disfungsi organ yang mengancam kehidupan (life-threatening
organ dysfunction) yang disebabkan oleh disregulasi imun terhadap infeksi.
3. Epidemiologi
Insiden sepsis lebih tinggi pada kelompok neonatus dan bayi <1 tahun
dibandingkan dengan usia >1-18 tahun (9,7 versus 0,23 kasus per 1000
anak). Pasien sepsis berat, sebagian besar berasal dari infeksi saluran nafas
(36-42%), bakteremia, dan infeksi saluran kemih. Di unit perawatan intensif
anak Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM), sejumlah 19,3% dari
502 pasien anak yang dirawat mengalami sepsis dengan angka mortalitas
54%.6 Sepsis berat lebih sering dialami anak dengan komorbiditas yang
mengakibatkan penurunan sistem imunitas seperti keganasan, transplantasi,
penyakit respirasi kronis dan defek jantung bawaan.1,2,7
Penelitian Sepsis Prevalence Outcomes and Therapies (SPROUT)
pada tahun 2015 mengumpulkan data PICU dari 26 negara, memperoleh
data penurunan prevalensi global sepsis berat (Case Fatality Rate) dari
10,3% menjadi 8,9% (95%IK; 7,6-8,9%). Usia rerata penderita sepsis
4. Etiologi
Sepsis disebabkan oleh respon imun yang dipicu oleh infeksi.3,5 Bakteri
merupakan penyebab infeksi yang paling sering, tetapi dapat pula berasal dari
jamur, virus, atau parasit.3 Respon imun terhadap bakteri dapat menyebabkan
disfungsi organ atau sepsis dan syok septik dengan angka mortalitas relatif
tinggi. Organ tersering yang merupakan infeksi primer, adalah paru-paru,
otak, saluran kemih, kulit, dan abdomen. Faktor risiko terjadinya sepsis antara
lain usia sangat muda, kelemahan sistem imun seperti pada pasien keganasan
dan diabetes melitus, trauma, atau luka bakar mayor.9,10
Mikroorganisme patogen penyebab sepsis, sangat tergantung pada usia
dan respons tubuh terhadap infeksi itu sendiri (tabel 1).2,7
SEPSIS
5.1 Infeksi
Kecurigaan infeksi didasarkan pada predisposisi infeksi, tanda infeksi, dan
reaksi inflamasi. Faktor-faktor predisposisi infeksi, meliputi: faktor genetik,
usia, status nutrisi, status imunisasi, komorbiditas (asplenia, penyakit kronis,
transplantasi, keganasan, kelainan bawaan), dan riwayat terapi (steroid,
antibiotika, tindakan invasif ).
Tanda infeksi berdasarkan pemeriksaan klinis dan laboratoris. Secara
klinis ditandai oleh demam atau hipotermia, atau adanya fokus infeksi.
Secara laboratoris, digunakan penanda (biomarker) infeksi: pemeriksaan
darah tepi (lekosit, trombosit, rasio netrofil:limfosit, shift to the left),
pemeriksaan morfologi darah tepi (granula toksik, Dohle body, dan vakuola
dalam sitoplasma), c-reactive protein (CRP), dan prokalsitonin. Sepsis
Boks 1. Prinsip Penggunaan Antibiotik Empirik pada Sepsis dengan Penyebab yang Belum
Diketahui21
a
ampisilin-sulbaktam menjadi pilihan pertama extended-spectrum penicil-
lin dalam terapi sepsis
b
floroquinolon dapat menggantikan aminoglikosida pada semua regimen
di atas
c
Sefalosporin generasi ketiga seftriakson tidak boleh digunakan ketika di-
curigai atau terbukti adanya Pseudomonas
Catatan:
• Perhitungkan efek samping dan toksisitas obat dari pemberian antibiotik
kombinasi. Selanjutnya dilakukan evaluasi dan keputusan untuk
melakukan deekskalasi
Tabel 3. Jenis Antibiotika Empirik berdasarkan Kondisi Sepsis dan Kemungkinan mikroor-
ganisme Penyebab
Kondisi Jenis Antibiotika i.v
Infeksi komunitas (community acquired Ampisilin-sulbactam, sefalosporin generasi III
infection) (sefotaxim, seftriaxon)
Infeksi rumah sakit (hospital acquired infec- Extended spectrum penicillin (ampisilin-sulbac-
tion) tam, piperacillin-tazobactam)/cefepime/car-
bapenem; ditambah gentamisin, siprofloxasin,
atau vankomisin (sesuai kasus)
Infeksi Stafilokokus koagulase negatif
terkait kateter vascular sentral Clindamycin, Vankomisin
Methicillin-resistance Staphylococcus aureus Clindamycin, Vankomisin
(MRSA)
Netropenia Lini I: Cefepime, Piperacillin-tazobactam, me-
ropenem
Lini II: Vankomisin, clindamycin, teikoplanin
Sindrom syok toksik (Toxic shock syndrome) vankomisin, linezolid, clindamycin
Kondisi imunokompromais
Lihat lampiran
6.1.3 Anti-jamur
Pasien dengan predisposisi infeksi jamur sistemik (skor Kandida ≥3 dan kadar
prokalsitonin >1,3 ng/mL) memerlukan terapi anti-jamur. Penggunaan anti-
jamur pada sepsis disesuaikan dengan data sensitivitas lokal. Bila tidak ada
data, dapat diberikan lini pertama berupa: amphotericin B atau flukonazol,
sedangkan lini kedua adalah mycafungin. Antijamur diberikan pada pasien
sepsis yang dirawat di ruang intensif dengan menggunakan algoritme di
bawah ini (gambar 2).
YA TIDAK
Tabel 6. Profil Hemodinamik dan Pilihan Obat Vasoaktif pada Syok Anak
No Jenis Syok Profil Karakteristik Pilihan Obat Vasoaktif
Hemodinamik
1 Syok dingin den- Low output, high • Akral dingin Inotropik
gan normotensi resistance + • Waktu pengisian kapiler • Dopamin 5-10
Normotensi >2 detik mcg/kg/mnt
• Nadi perifer lebih lemah • Dobutamin 5-20
dibandingkan sentral mcg/kg/mnt
• Indeks inotropi <1,44 W/m2 • Epinefrin 0,05-0,3
• Stroke volume index (SVI) mcg/kg/mnt
<40 ml/m2 Inodilator
• Cardiac index (CI) <3,3 ml/ • Milrinon loading
m2/mnt dose 75 mcg/kg
• Systemic vascular resistance dalam 15 menit,
index (SVRI) >1600 d.s/ maintenance 0,5-
cm5/m² 0,75 mcg/kg/mnt
6.2.6 Kortikosteroid
Hidrokortison suksinat 50 mg/m2/hari diindikasikan untuk pasien syok
refrakter katekolamin atau terdapat tanda-tanda insufisiensi adrenal.
7. Tindak lanjut
7.1 Evaluasi Penggunaan Antibiotika dan Anti-jamur
Pemberian antibiotika dan anti-jamur dievaluasi berkala secara klinis
dan laboratoris (lekosit, granula toksik, Dohle body, vakuola sitoplasma,
rasio netrofil:limfosit, perubahan kadar CRP, dan prokalsitonin). Prinsip
penggunaan antibiotik dan anti-jamur empirik adalah melakukan deeskalasi
apabila etiologi sepsis telah diketahui dan terdapat perbaikan klinis. Cara
deeskalasi antibiotika dapat dilihat pada gambar 3.21
Antibiotika empiris
STOP, bila: DEESKALASI, bila: TETAP, bila: ESKALASI, bila: TETAP, bila:
Tidak ada Kultur positif Kultur negatif Kultur Kultur positif
bukti infeksi Tanda infeksi Tanda infeksi positif/negatif dan sensitif,
bakterial masih ada masih ada Klinis atau kultur
memburuk negatif
Klinis tetap
Referensi
1. Randolph AG, McCulloh RJ. Pediatric sepsis: important considerations for
diagnosing and managing severe infections in infants, children, and adoles-
cents. Virulence 2014;5:179-89.
2. Plunkett A, Tong J. Sepsis in children. BMJ 2015;350:h3017.
3. Watson RS, Carcillo JA. Scope and epidemiology of pediatric sepsis. Pediatr
Crit Care Med 2005;6:S3-S5.
4. Zhao H, Heard SO, Mullen MT, et al. An evaluation of the diagnostic ac-
curacy of the 1991 American College of Chest Physicians/Society of Criti-
cal Care Medicine and the 2001 Society of Critical Care Medicine/European
Society of Intensive Care Medicine/American College of Chest Physicians/
American Thoracic Society/Surgical Infection Society Sepsis definition. Crit
Care Med 2012;40:1700-6.
5. Vincent J-L, Opal SM, Marshall JC, Tracey KJ. Sepsis definitions: time for
change. Lancet 2013;381:774-5.
6. Priyatiningsih DR, Latief A, Pudjiadi AH. Karakteristik sepsis di pediatric
intensive care unit RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo. Jakarta: Fakultas Ke-
dokteran Universitas Indonesia; 2016.
7. Mayr FB, Yende S, Angus DC. Epidemiology of severe sepsis. Virulence
2014;5:4-11.
8. Weiss SL, Fitzgerald JC, Maffei FA, et al. Discordant identification of pediat-
ric severe sepsis by research and clinical definitions in the SPROUT interna-
tional point prevalence study. Crit Care 2015;19:325-34.
9. Deutschman CS, Tracey KJ. Sepsis: current dogma and new perspectives. Im-
munity 2014;40:463-75.
10. Jui J. Septic Shock. In: Judith E. Tintinalli, Stapczynski JS, Ma OJ, Cline
DM, eds. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide.
Kelompok Usia Denyut Jantung per menit* Frekuensi Napas per menit#
0 hari – 1 bulan 100** - 190 ≤68
>1 bulan – <2 tahun 90** - 180 ≤58
2-5 tahun ≤160 ≤44
6-12 tahun ≤140 ≤38
13-18 tahun ≤130 ≤35
*
mean +2,2 SD, koreksi suhu 37°C [rumus denyut jantung normal terkoreksi
suhu = denyut jantung terukur – 10(suhu terukur - 37°C)]; **untuk pasien
yang tidak menggunakan penyekat beta atau klonidin; #mean +2,8 SD,
koreksi suhu 37°C [rumus frekuensi napas normal terkoreksi suhu =
frekuensi napas terukur – X(suhu terukur - 37°C); dimana X=7 untuk usia
0 - <2 tahun dan X=5 untuk usia yang lain]
Hematologi
Hitung sel darah putih >2 ≤2
(x 109/L)
Platelet (x 109/L) ≥ 142 77 - 141 ≤ 76
Penisilin Spe-
ktrum Luas
Amoksisilin asam PO Dosis 80-100 mg/kg/hari dalam 3 dosis diberikan dalam melaku-
klavulanat kan deekskalasi antibiotik PO untuk infeksi invasif non OMA
Ampisilin IM, IV 200–400 mg/kg/hari dalam 4 dosis (dosis dewasa perhari 6-12 g)
Ampisilin sulbak- IV 200 mg/kg/hari ampisilin dalam 4 dosis (dosis dewasa perhari
tam 8 g)
Piperasilin tazo- IV Untuk anak > 9 bulan dosis 300 mg/kg/hari komponen piperacil-
baktam lin dalam 3 doses (dosis dewasa perhari 9-16 g)
Penisilin
Penisilin G IM, IV 200 000–300 000 U/kg/hari dalam 4–6 dosis (dosis dewasa
perhari 12-24 juta U)
Penisilin resisten
Penisilinase
Oksasilin/Nafsilin IM, IV 150–200 mg/kg/hari dalam 4–6 dosis (dosis dewasa perhari 6-12
g)
Dikloksasilin PO 100 mg/kg/hari dalam 4 dosis untuk deekskalasi infeksi osteo-
artikular)
Sulfonamid
Trimethoprim PO, IV 6–12 mg/kg/hari komponen TMP dalam 2 dosis (dosis dewasa
(TMP)- sulfa- perhari TMP 320 mg)
methoxazole
(SMX) dengan
rasio 1:5
Tetrasiklin
Tetrasiklin PO 25–50 mg/kg/hari dalam 5 dosis (dosis dewasa perhari 1 g).
Hanya untuk usia >8 tahun
Doksisiklin PO, IV 4 mg/kg/hari, terbagi dalam 12 jam (maksimal 100 mg/dosis)
Vankomisin
Vankomisin IV 45–60 mg/kg/hari dalam 3-4 dosis 3–4 dosis (dosis dewasa
perhari 2-4 g); membutuhkan pemeriksaan konsentrasi obat
dalam darah
Referensi
1. OSHA to Begin citing for Reusing of Tube Holders, hospital employee
health. Aug 2002.
2. Selecting Safety Blood-Draw Devices Causes Controversy, by Michael Gae-
vin, MAH. Infection Control Today, May 2002