LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RSUD SEKARWANGI
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : PEDOMAN
PELAYANAN KOMITE
TENAGA
KESEHATAN NON
MEDIK DAN NON
KEPERAWATAN DI
LINGKUNGAN RSUD
SEKARWANGI

PEDOMAN PELAYANAN KOMITE

TENAGA KESEHATAN NON MEDIK DAN NON KEPERAWATAN

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rumah sakit merupakan institusi yang sangat kompleks dan beresiko tinggi (high
risk), terlebih dalam kondisi regional dan global yang sangat dinamis perubahannya.
Keberadaan staf Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan dalam rumah sakit
merupakan suatu keniscayaan karena kualitas pelayanan rumah sakit sangat ditentukan
oleh kinerja staf Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan di rumah sakit
tersebut, yang lebih penting lagi kinerja staf Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non
Keperawatan akan sangat mempengaruhi keselamatan pasien di Rumah Sakit.
Salah satu upaya rumah sakit dalam menjalankan tugas dan tanggung jawabnya
untuk menjaga keselamatan pasien adalah dengan menjaga standar profesi dan
kompetensi Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatannya yang melakukan
tindakan pelayanan ke pasien. Seseorang yang memiliki kompetensi untuk melakukan
tindakan sesuai profesinya, harus dibuktikan dengan pemeriksaan kompetensi seseorang
tersebut dalam melakukan tindakan pelayanan kepada pasien yang berhubungan dengan
profesi tersebut.
Untuk itu rumah sakit perlu menyelenggarakan tata kelola klinis (clinical governance)
yang baik untuk melindungi pasien, hal ini sejalan dengan amanat peraturan perundang-
undangan yang terkait dengan kesehatan dan perumahsakitan.

RSUD Sekarwangi 1
 B. Tujuan Pedoman
1. Sebagai pedoman dalam melakukan verifikasi keahlian Tenaga Kesehatan Non Medik
dan Non Keperawatan yang diperbolehkan dalam melakukan pelayanan kesehatan
melalui mekanisme proses kredensial dan re – kredensial

2. Sebagai pedoman dalam meningkatkan mutu profesi dan memantau kualitas kinerja
profesi Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan melalui evaluasi penilaian
kinerja dan audit klinis

3. Sebagai pedoman dalam menjaga etika, disiplin dan perilaku profesi Tenaga Kesehatan
Non Medik dan Non Keperawatan melalui penerapan pedoman perilaku pegawai RSUD
Sekarwangi.

C. Ruang Lingkup
Komite Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan meliputi :
1. Tenaga Kefarmasian : Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian
2. Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan Masyarakat : Tenaga penyuluh
kesehatan masyarakat, tenaga administrator kesehatan
3. Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan Lingkungan : Tenaga sanitasi
lingkungan
4. Tenaga Gizi : nutrisionis dan dietsien
5. Tenaga Keterapian Fisik : Fisioterafis, Okupasi terapis, Terapi wicara.
6. Tenaga Keteknisian Medis : Perekam medis dan informasi kesehatan, Teknik
kardiovaskuler, Teknisi pelayanan darah, Refraksionis optisien / optometris.
7. Tenaga Teknik Biomedika : Radiografer, Elektromedis, Ahli Teknologi Laboratorium Medik
( Analis Kesehatan )

D. Batasan Operasional
1. Standar Pelayanan Komite Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan
adalah pedoman yang diikuti oleh Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan
dalam melakukan pelayanan kesehatan
2. Komite Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan adalah perangkat
rumah sakit untuk menerapkan tata kelola klinis agar Tenaga Kesehatan Non Medik
dan Non Keperawatan di rumah sakit terjaga profesionalismenya melalui mekanisme
kredensial, penjagaan mutu profesi klinis dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi
klinis.
3. Apoteker adalah sarjana farmasi yang telah lulus sebagai apoteker dan telah
mengucapkan sumpah jabatan apoteker.

RSUD Sekarwangi 2
 4. Tenaga Teknis Kefarmasian adalah tenaga yang membantu apoteker dalam
menjalani Pekerjaan Kefarmasian, yang terdiri atas Sarjana Farmasi, Ahli Madya
Farmasi dan Analis Farmasi

5. Ahli Teknologi Laboratorium Kesehatan adalah Tenaga Kesehatan Non Medik dan
Non Keperawatandan ilmuwan berketerampilan tinggi yang melaksanakan dan
mengevaluasi prosedur laboratorium dengan memanfaatkan berbagai sumber daya.
6. Radiografer adalah Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan yang
memiliki pendidikan minimal D3 teknik radiodiagnostik dan radioterapi kompetensi
dengan tugas, wewenang dan tanggung jawab untuk melakukan kegiatan radiografi,
imejing, kedokteran nuklir dan radioterapi di pelayanan kesehatan dalam upaya
peningkatan kualitas pelayanan kesehatan.
7. Nutrisionis adalah seseorang yang diberi tugas, tanggungjawab, wewenang secara
penuh oleh pejabat berwenang untuk melakukan kegiatan teknis fungsional di bidang
pelayanan gizi, makanan dan dietetik, baik di masyarakat maupun rumah sakit dan unit
pelaksana kesehatan lain.
8. Perekam medis adalah seorang yang telah lulus pendidikan rekam medis dan
informasi kesehatan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan, identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada
fasilitas pelayanan kesehatan
9. Fisioterapis adalah setiap orang yang telah lulus pendidikan fisioterapi sesuai dengan
ketentuan perundang – undangan.
10. Refraksionis adalah setiap orang telah lulus pendidikan refraksi optisi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang – undangan.
11. Tenaga Teknisi Kardiovaskuler adalah setiap orang yang telah mengikuti dan
menyelesaikan pendidikan teknisi kardiovaskuler yang telah diakui pemerintah dan
lulus ujian sesuai dengan persyaratan yang berlaku.
12. Tenaga Penyuluh Kesehatan Masyarakat adalah tenaga pelaksana teknis fungsional
yang berstatus PNS yang berada di lingkungan Departemen Kesehatan serta diberi
tugas, tanggung jawab, wewenang dan hak secara penuh oleh pejabat yang berwenang
untuk melakukan kegiatan penyuluhan kesehatan masyarakat dan telah mengikuti
pelatihan jabatan fungsional penyuluh kesehatan masyarakat..
13. Tenaga Ahli Kesehatan Lingkungan/ Sanitarian adalah tenaga profesional di bidang
kesehatan lingkungan yang memberikan perhatian terhadap aspek kesehatan
lingkungan air, udara, tanah, makanan, dan vektor penyakit pada rumah sakit
14. Tenaga K3RS adalah setiap orang yang telah menempuh pendidikan kesehatan
masyarakat dengan peminatan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) yang

RSUD Sekarwangi 3
 bertanggung jawab untuk menjamin dan melindungi keselamatan dan kesehatan bagi
Sumber Daya Manusia Rumah Sakit, pasien, pendamping pasien, pengunjung,
maupun lingkungan RS melalui upaya pencegahan kecelakaan kerja dan penyakit
akibat kerja di RS.
15. Okupasi Terapis adalah setiap orang yang telah lulus dari pendidikan terapi okupasi
sesuai ketentuan dengan peraturan perundang-undangan.
16. Terapis Wicara adalah seseorang yang telah lulus pendidikan Terapi Wicara sesuai
dengan peraturan perundang-undangan
17. Tenaga Administrator Kesehatan adalah jabatan karier yang hanya dapat diduduki
oleh seorang yang berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil, yang berkedudukan
sebagai pelaksana teknis fungsional di bidang administrasi pelayanan, perijinan,
akreditasi, dan sertifikasi pelaksanaan program-program pembangunan kesehatan di
lingkungan Kementerian Kesehatan dan instansi lain di luar Kementerian Kesehatan.
18. Kredensial adalah suatu proses yang digunakan untuk melakukan verifikasi terhadap
kualifikasi, pengalaman profesionalisme yang berhubungan dengan kompetensi
individu.
19. Kredensial Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan adalah proses
kredensial terhadap profesi kesehatan non medik dan non keperawatan yang
melakukan pelayanan kepada pasien berdasarkan kompetensi yang dimiliki. Sub
Komite Kredensial Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan mempunyai
fungsi utama mempertahankan dan meningkatkan profesionalisme Tenaga Kesehatan
Non Medik dan Non Keperawatan.
20. Proses Re-Kredensial adalah proses re-evaluasi oleh rumah sakit terhadap Tenaga
Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan yang telah bekerja dan memiliki
kewenangan klinis di Rumah Sakit tersebut untuk menentukan apakah yang
bersangkutan masih layak diberi kewenangan klinis tersebut untuk suatu periode
tertentu.
21. Pencabutan Rincian Kewenangan Kerja Klinis adalah tidak diberikannya
kewenangan kerja klinis tertentu yang tertuang dalam rincian kewenangan kerja klinis
dan surat penugasan kerja klinis.
22. Kewenangan Klinis (clinical previlege) adalah kewenangan klinis untuk
melakukan tindakan pelayanan tertentu dalam lingkungan rumah sakit tertentu
berdasarkan penugasan yang diberikan Direktur Rumah Sakit.
23. Surat Penugasan Klinis (clinical Appointment) adalah surat yang diterbitkan oleh
kepala rumahsakit kepada seorang Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non
Keperawatan untuk melakukan tindakan pelayanan kepada pasien di rumahsakit
tersebut berdasarkan daftar kewenangan klinis yang ditetapkan baginya.
RSUD Sekarwangi 4
 24. Etika adalah kebiasaan hidup yang baik,tata cara hidup yang baik,baik pada diri
seseorang maupun masyarakat.
25. Disiplin profesi adalah hal – hal yang mencangkup unsur – unsur ketaatan, kesetiaan,
kesungguhan dalam menjalankan tugas dan kesanggupan berkorban, dalam arti
mengorbankan kepentingan pribadi dan golongannya untuk kepentingan negara dan
masyarakat, sesuai dengan profesi yang melekat pada dirinya.
26. Disiplin Etik Profesi adalah Etik Tenaga Non Medis dan Tenaga Kesehatan Non
Medik dan Non Keperawatan adalah suatu rangkuman nilai dan norma yang dipakai
sebagai pedoman operasional untuk melaksanakan pelayanan sesuai profesinya baik
yang berhubungan dengan pasien, keluarga, masyarakat maupun terhadap teman
sejawat dan diri sendiri.
27. Kode etik Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan adalah pernyataan
standar profesional yang digunakan sebagai pedoman perilaku yang menjadi kerangka
kerja dalam membuat keputusan. Kode etik juga memberikan pemahaman kepada
tenaga non medis dan Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan
profesional lainnya untuk melakukan prosedur dan tindakan dalam menjalankan tugas
dan tanggungjawabnya sesuai etika, moral dan akan menghindarkan dari tindakan
kelalaian yang akan menyababkan pasien tidak nyaman atau bahkan menyebabkan
nyawa pasien terancam.
28. Pelanggaran Disiplin Etik Profesi adalah setiap bentuk tindakan atau perilaku yang
dilakukan oleh setiap Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan berkaitan
dengan disiplin dan etik profesi masing – masing
29. Sub Komite Kredensial adalah Sub Komite yang melaksanakan proses kredensial dan
re – kredensial Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan
30. Sub Komite Mutu adalah Sub Komite yang bertugas untuk meningkatkan mutu profesi
Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan.
31. Sub Komite Etik adalah Sub Komite yang bertugas untuk meningkatkan kepatuhan
dan disiplin Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan

E. Landasan Hukum
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
Non Medik dan Non Keperawatan Non Medik dan Non Keperawatan
4. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 tentang Jabatan Fungsional (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1994 Nomor 22, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3547);
RSUD Sekarwangi 5
 5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3637);
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 983/Menkes/SK/XI/1992 tentang Pedoman
Pelayanan Rumah Sakit Umum;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor: 772/Menkes/SK/XI/VI/2002 tentang Pedoman
Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By laws) di Rumah Sakit;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 228/Menkes/SK/III/2002 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Umum Daerah;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 373 Tahun 2007 tentang
Standar Profesi Sanitarian;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 640/ MENKES/ SK/ V/ 2003
Tentang Teknisi Kardiovaskuler;
12. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara (MENEG. PAN) Nomor
: 58/ KEP/ M.PAN/ 8/ 2000 tanggal 14 Agustus 2000 tentang Jabatan Fungsional
Penyuluh Kesehatan Masyarakat dan Angka Kreditnya;
13. Keputusan Menteri PAN NO. 42 TAHUN 2000 tentang Jabatan Fungsional
Administrator Kesehatan;
14. Surat Keputusan Bersama MENTERI KESEHATAN NO. 251/2001 dan Kepala Badan
Kepegawaian Negara no 168/2001 tentang Petunjuk Pelaksanaan Jabatan Fungsional
Administrasi Kesehatan;
15. KEPMENKES NO. 19/2002 tentang Petunjuk Teknis Jabatan Fungsional Administrator
Kesehatan;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 Tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktek Tenaga Gizi;
17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit;
18. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 370/ Menkes/ SK/ III/ 2007
tentang Standar Profesi Ahli Teknologi Laboratorium Kesehatan;
19. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 81 Tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Pekerjaan Radiografer;
20. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 76 Tahun 2014 tentang
Standar Pelayanan Terapi Okupasi;
21. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 41 Tahun 2015 tentang
Standar Pelayanan Refraksi Optisi;
RSUD Sekarwangi 6
 22. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 81 Tahun 2014 tentang
Standar Pelayanan Terapi Wicara;
23. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 66 Tahun 2016 tentang K3
Rumah Sakit;
24. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 2019 tentang
Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit;
25. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2018 tentang
Penyelenggaraan PKRS;
26. Keputusan Bupati No. 900/ Kep. 789 - RSUD Sekarwangi/ 2009 tentang Penerapan
Pola Pengelolaan Badan Layanan Umum Daerah secara penuh pada RSUD
Sekarwangi;
27. Keputusan Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Provinsi Jawa Barat Nomor 445.1/ Kep. 26/ 041030/ DPMPTSP/ 2018 tentang Izin
Operasional Rumah Sakit Umum Kelas B;
28. Keputusan Direktur BLUD Rumah Sakit Sekarwangi Nomor 060/ 1455/ Dir/ 2014
tanggal 12 November 2014 tentang Kebijakan Pelayanan dan Tata Kelola Rumah Sakit
di BLUD Rumah Sakit Sekarwangi;
29. Peraturan Direktur BLUD Rumah Sakit Sekarwangi Nomor 065.1/ 1456/ Dir/ 2014
tanggal 12 November 2014 tentang Panduan Tata Naskah di Lingkungan BLUD RS
Sekarwangi;

F. Tugas Pokok
Melindungi keselamatan pasien dengan menjamin bahwa pelayanan kepada pasien
diberikan oleh tenaga yang berkompeten serta tidak bertentangan dengan kode etik
profesi.

G. Fungsi :
1. Melakukan verifikasi keahlian Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatanyang
diperbolehkan dalam melakukan pelayanan kesehatan melalui mekanisme proses
kredensial dan re – kredensial

2. Memelihara mutu profesi dan memantau kualitas kinerja profesi Tenaga Kesehatan Non
Medik dan Non Keperawatan melalui evaluasi penilaian kinerja dan audit klinis

3. Menjaga etika, disiplin dan perilaku profesi Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non
Keperawatan melalui penerapan pedoman perilaku pegawai RSUD Sekarwangi.

BAB II

RSUD Sekarwangi 7
 SUB KOMITE TENAGA KESEHATAN NON MEDIK DAN NON KEPERAWATAN

A. SUB KOMITE KREDENSIAL

Kredensial adalah suatu proses yang digunakan untuk melakukan verifikasi
terhadap kualifikasi, pengalaman profesionalisme yang berhubungan dengan kompetensi
individu. Kredensial menilai beberapa (aspek kognitif, afektif, psikomotorik dan fisik),
performance dan profesionalisme Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan
dalam suatu profesi dalam menunjang pelayanan kesehatan yang berkualitas dengan
mengutamakan aspek keselamatan pasien.
Kredensial Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan adalah proses
kredensial terhadap profesi kesehatan lain yang melakukan pelayanan kepada pasien
berdasarkan kompetensi yang dimiliki. Sub Komite Kredensial Tenaga Kesehatan Non
Medik dan Non Keperawatan mempunyai fungsi utama mempertahankan dan
meningkatkan profesionalisme Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan.
Melalui Sub Komite Kredensial Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan
dengan melaksanakan proses kredensialing yang berjalan baik, maka kualitas profesi
Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan senantiasa terjaga dengan harapan
pelayanan kepada pasien akan lebih baik dan paripurna.
Proses Re-Kredensial adalah proses re-evaluasi oleh rumah sakit terhadap Tenaga
Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan yang telah bekerja dan memiliki kewenangan
klinis di Rumah Sakit tersebut untuk menentukan apakah yang bersangkutan masih layak
diberi kewenangan klinis tersebut untuk suatu periode tertentu.
Kewenangan klinis (clinical privilege) adalah kewenangan klinis untuk
melakukan tindakan pelayanan tertentu dalam lingkungan rumah sakit tertentu
berdasarkan penugasan yang diberikan Direktur Rumah Sakit.
Surat Penugasan Klinis (clinical Appointment) adalah surat yang diterbitkan oleh
kepala rumah sakit kepada seorang Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan
untuk melankukan tindakan pelayanan kepada pasien di rumah sakit tersebut berdasarkan
daftar kewenangan klinis yang ditetapkan baginya.

1. Tugas Pokok:
Melaksanakan proses kredensial dan re-kredensial Tenaga Kesehatan Non Medik
dan Non Keperawatan di RSUD Sekarwangi.

RSUD Sekarwangi 8
 2. Fungsi:
a. Menyusun dan membuat daftar kewenangan klinis sesuai jenjang karir, berdasarkan
masukan dari kelompok staf profesi kesehatan non medik dan non keperawatan.
b. Melakukan assesment dan pemeriksaan :
• Kompetensi
• Status kesehatan
• Perilaku
• Etika profesi
c. Melaporkan hasil assesmen dan pemeriksaan serta memberikan rekomendasi
kewenangan klinik kepada Ketua Komite Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non
Keperawatan.
d. Melakukan proses kredensial masa berlaku surat penugasan klinik dan adanya
permintaan khusus dari Ketua Komite Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non
Keperawatan.
e. Menilai dan memutuskan kewenangan klinis yang adekuat sesuai kompetensi yang
dimiliki setiap Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan sesuai jenjang
karir.

3. Keanggotaan
Keanggotaan sub komite kredensial sekurang-kurangnya terdiri dari ketua dan
anggota serta dibantu oleh kelompok staf fungsional Tenaga Kesehatan Non Medik dan
Non Keperawatan.

4. Tata Laksana
Daftar kewenangan klinis seorang Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non
Keperawatan dapat dimodifikasi setiap saat. Seorang Tenaga Kesehatan Non Medik dan
Non Keperawatan dapat saja mengajukan tambahan kewenangan klinis yang tidak
dimiliki sebelumnya dengan mengajukan permohonan kepada kepala rumah sakit.
Selanjutnya komite Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan akan
melakukan proses kredensial khusus untuk tindakan tersebut dan akan memberikan
rekomendasinya kepada kepala rumah sakit.
Namun sebaliknya, kewenangan klinis akan berakhir bila surat penugasan klinis
(clinical appointment) habis masa berlakunya atau dicabut oleh kepala rumah
sakit. Surat penugasan klinis untuk setiap tenaga kesehatan lain memiliki masa
berlakunya untuk periode tertentu, misalnya tiga tahun.

RSUD Sekarwangi 9
 Pada akhir masa berlakunya surat penugasan tersebut, rumah sakit harus
melakukan re-kredensial ini lebih sederhana dibandingkan dengan proses kredensial
awal sebagaimana diuraikan diatas karena rumah sakit telah memiliki informasi setiap
Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan yang melakukan tindakan
pelayanan ke pasien dirumah sakit tersebut.
Surat penugasan klinis dapat berakhir setiap saat bila Tenaga Kesehatan Non
Medik dan Non Keperawatan tersebut dinyatakan tidak kompeten untuk melakukan
tindakan pelayanan tertentu. Walaupun seorang Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non
Keperawatan pada awalnya telah memperoleh kewenangan itu, dapat dicabut oleh
rumah sakit berdasarkan pertimbangan komite Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non
Keperawatan.
Pertimbangan pecabutan kewenangan klinis tertentu tersebut didasarkan pada
kinerja profesi Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan yang bersangkutan
terganggu kesehatannya, baik fisik maupun mental. Selain itu, pencabutan
kewenangan klinis juga dapat dilakukan dengan terjadinya kejadian sentinel yang di duga
karena inkompetensi atau tindakan disiplin dari komite Tenaga Kesehatan Non Medik dan
Non Keperawatan. Namun demikian, kewenangan klinis yang dicabut tersebut dapat
diberikan kembali bila Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan tersebut
dianggap telah pulih kompetensinya.

5. Menentukan Tahapan Proses Kredensial, Re-Kredensial, Prosedur Pencabutan

Kewenangan Klinis dan Surat Penugasan Kerja Klinis/ Profesi (SPK Klinis/ Profesi)
a. Tahapan Proses Kredensial
1. Bagian kepegawaian melaporkan Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non
Keperawatan baru yang bertugas di unit/ instalasi ke Komite Tenaga
Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan.
2. Ketua komite Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan
menginformasikan unit/ instalasi untuk pelaksanaan kredensial bagi Tenaga
Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan baru.
3. Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan melengkapi formulir dan
berkas kelengkapan kredensial.
4. Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan mengajukan
permohonan kepada Komite Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non
Keperawatan untuk memperoleh kewenangan klinis dengan metode self
assessment
5. Sub Komite Kredensial melakukan verifikasi dan evaluasi berkas yang masuk.

RSUD Sekarwangi 10
 6. Sub Komite kredensial berkoordinasi dengan mitra bestari untuk penjadwalan
kredensial.
7. Tim Mitra Bestari melakukan proses assesmen berdasarkan hasil evaluasi sub
komite kredensial sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis masing – masing
profesi.
8. Melaporkan hasil assesmen dan pemeriksaan serta memberikan rekomendasi
kewenangan klinik kepada Ketua Komite Tenaga Kesehatan Non Medik dan
Non Keperawatan.
9. Ketua komite Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan
merekomendasikan untuk penerbitan SPK Klinis/ Profesi ke Direktur.
10. Direktur menerbitkan Surat Penugasan Kerja Klinis/ Profesi (SPK Klinis/
Profesi).

b. Tahapan Proses Re - Kredensial

1. Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan mengajukan re-kredensial
ke komite Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan.
2. Ketua komite menginformasikan sub komite kredensial untuk melakukan re-
kredensial
3. Sub komite kredensial berkoordinasi dengan mitra bestari untuk menjadwalkan
re-kredensial
4. Proses re-kredensial dilakukan bagi Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non
Keperawatan dan ketua komite Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non
Keperawatan merekomendasikan untuk penerbitan SPK Klinis/ Profesi ke
Direktur.
5. Direktur menerbitkan Surat Penugasan Kerja Klinis/ Profesi yang telah diperbarui
masa berlakunya.

c. Prosedur Pencabutan Kewenangan Klinis

1. Kepala sub mutu Komite Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan
melakukan evaluasi terhadap kinerja staf klinis di unit terkait secara berkala.
2. Kepala sub mutu berkoordinasi dengan kepala instalasi/ unit terkait untuk
mencatat setiap ada insiden, kesalahan/ pengulangan dalam kerja klinis yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan non medik dan non keperawatan
3. Kepala sub mutu melaporkan kepada ketua komite Tenaga Kesehatan Non
Medik dan Non Keperawatan.
4. Ketua komite berkoordinasi dengan sub komite kredensial dan mitra bestari
mengenai laporan dari sub komite mutu.
RSUD Sekarwangi 11
 5. Hasil dari koordinasi tersebut dijadikan acuan apakah tenaga kesehatan non
medik dan non keperawatan akan dicabut kewenangan klinisnya atau akan
dilakukan re-kredensial
6. Rekomendasi tersebut diajukan kepada Direktur.
7. Direktur menerbitkan Surat Pencabutan kewenangan kerja klinis atau
kewenangan klinis yang baru.

d. Surat Penugasan Kerja Klinis/ Profesi (SPK Klinis/ Profesi)

1. Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan mengusulkan formulir dan
berkas ke Komite Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan
2. Formulir dan berkas ditelaah oleh sub komite kredensial
3. Proses kredensial/re-kredensial dilakukan oleh sub komite kredensial dan
bberkoordinasi dengan mitra bestari untuk melakukan self assesment.
4. Ketua Komite Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan
merekomendasikan untuk penerbitan SPK Klinis/ Profesi ke Direktur
berdasarkan hasil penilaian tim kredensial dan mitra bestari.
5. Direktur menerbitkan Surat Penugasan Kerja Klinis/ Profesi (SPK Klinis/ Profesi)

6. Target Kredensial
Setiap Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan memiliki surat
“Clinical Appointment” dari Direktur Rumah Sakit sesuai dengan “Clinical Privilege”
berdasarkan mekanisme “Credentialing”

7. Aspek Yang Di Kredensial

a. Kognitif
Berorientasi pada kemampuan berfikir yang mencakup kemampuan
intelektual yaitu pengetahuan, pemahaman, penerapan, analisis dan evaluasi.
b. Afektif
Mencakup watak, perilaku, minat (partisipasi aktif atau pasif), sikap dinilai
kepeduliannya, emosi dan karakter.
c. Psikomotorik
Aspek ini menilai terkait keterampilan (skill) atau kemampuan bertindak.
Penilaian keterampilan berasal dari kompetensi yang dimiliki pemohon melalui
pengamatan langsung.
d. Fisik

RSUD Sekarwangi 12
 Penilaian fisik dapat dilakukan melalui pemeriksaan kesehatan. Hasil
pemeriksaaan merupakan salah satu penilaian dalam proses kredensial berupa
resume keterangan sehat dari dokter penguji kesehatan.

8. Dokumen Yang Disiapkan

a. Ijazah (dengan bukti verifikasi)
b. STR (Surat Tanda Registrasi).
c. Sertifikat Kompetensi
d. SIK (Surat Ijin Kerja) bagi Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan
yang sudah bekerja
e. Sertifikat Pelatihan (mendukung kompetensi)
f. Borang /Log Book /Laporan harian kegiatan tenaga kesehatan non medik dan non
keperawatan
g. Surat penyataan telah menyelesaikan program orientasi rumah sakit atau orientasi
di unit tertentu (bagi Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan yang
baru/ mutasi).
h. Surat Keterangan Sakit (bila diperlukan)
i. Penilaian Kinerja
j. Surat Keterangan tidak terlibat masalah etik dan disiplin

ALUR PROSES KREDENSIAL

Bagian kepegawaian melaporkan

Bagian Tenaga Kesehatan Non Medik dan
Kepegawaian Non Keperawatan baru yang bertugas
RSUD Sekarwangi di unit /instalasi 13

Komite Tenaga Kesehatan Non
Medik dan Non Keperawatan
Ketua komite menginformasikan unit/
instalasi untuk pelaksanaan
kredensial bagi Tenaga Kesehatan
Non Medik dan Non Keperawatan
baru

Tenaga Kesehatan Non Medik dan

SDM Instalasi Non Keperawatan melengkapi
formulir dan berkas kelengkapan
kredensial
Berkas
Kelengkapan
Kredensial

Tenaga Kesehatan Non Medik dan

Non Keperawatan

Sub Komite kredensial berkoordinasi

Sub Komite Kredensial dengan mitra bestari untuk
dan Mitra Bestari penjadwalan kredensial sesuai
dengan rincian kewenangan klinis

Ketua komite Tenaga Kesehatan

Kredensi Non Medik dan Non Keperawatan
merekomendasikan untuk
al penerbitan SPK Klinis/ Profesi ke
Direktur
Rekomendasi
Kredensial Tenaga
Kesehatan NM/ K

Direktur menerbitkan Surat

Direktur Penugasan Kerja Klinis/
Profesi (SPK Klinis/ Profesi)

Surat Penugasan
Kerja Klinis/
Profesi

ALUR RE-KREDENSIAL

Tenaga Kesehatan Non Medik dan

Tenaga Kesehatan Non Non Keperawatan mengajukan re-
Medik dan Non Keperawatan kredensial ke komite Tenaga
RSUD Sekarwangi Kesehatan Non Medik dan Non 14
Keperawatan
 Berkas
Kelengkapan Re-
Kredensial

Komite Tenaga Kesehatan Non

Medik dan Non Keperawatan Ketua komite menginformasikan
sub komite kredensial untuk
melakukan re-kredensial

Sub komite kredensial

Sub Komite berkoordinasi dengan mitra
Kredensial bestari untuk menjadwalkan re-
kredensial

Proses re-kredensial dilakukan bagi

Re- Tenaga Kesehatan Non Medik dan
Non Keperawatan dan ketua komite
Kredensi Tenaga Kesehatan Non Medik dan
al Non Keperawatan
merekomendasikan untuk
Rekomendasi re- penerbitan SPK Klinis/ Profesi ke
kredensial tenaga Direktur
kesehatan

Direktur

Direktur menerbitkan Surat

Surat Penugasan Penugasan Kerja Klinis/ Profesi
Kerja Klinis/ yang telah diperbarui masa
Profesi berlakunya

ALUR PROSEDUR PENCABUTAN KEWENANGAN KLINIS

Dokumen terkait Tenaga Kepala sub mutu Komite Tenaga

Kesehatan Non Medik Kesehatan NM/K melakukan
evaluasi terhadap kinerja staf klinis
dan Non Keperawatan
di unit terkait
RSUD Sekarwangi 15

Ka. Sub mutu koordinasi
dengan ka. Instalasi/unit
Ka.sub mutu
lapor kepada
ketua Komite disertai bukti
NM/K
Ketua komite berkoordinasi dengan sub
komite kredensial dan mitra bestari
Rekomendasi
Surat Pencabutan
Kewenangan Kerja
Klinis/ Profesi
ALUR SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS/ PROFESI
RSUD Sekarwangi
Kepala sub mutu berkoordinasi
dengan kepala instalasi/ unit terkait
untuk mencatat setiap ada insiden,
kesalahan/ pengulangan dalam
kerja klinis yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan NM/K
Dokumen Kepala sub mutu melaporkan
terkait dan kepada ketua komite Tenaga
kronologis Kesehatan Non Medik dan Non
Keperawatan
Ketua komite berkoordinasi dengan
sub komite kredensial dan mitra
bestari mengenai laporan dari sub
komite mutu.
Hasil dari koordinasi tersebut
dijadikan acuan apakah tenaga
kesehatan non medik dan non
keperawatan akan dicabut
kewenangan klinisnya atau akan
dilakukan re-kredensial
Direktur menerbitkan Surat
Pencabutan kewenangan kerja
klinis atau kewenangan klinis yang
baru
(SPK KLINIS/ PROFESI)
Tenaga Kesehatan Non Medik dan
Non Keperawatan mengusulkan
formulir dan berkas ke Komite 16
Tenaga Kesehatan Non Medik dan
Non Keperawatan
 Tenaga Kesehatan Non
Medik dan Non Keperawatan

Ketua komite melalui sub komite

Komite Tenaga Kesehatan Non kredensial untuk melakukan
Medik dan Non Keperawatan kredensial/re-kredensial bagi
Tenaga Kesehatan Non Medik dan
Non Keperawatan

Berkas Formulir dan berkas ditelaah

oleh sub komite kredensial
Kelengkapan
Kredensial/re-
kredensial

Proses kredensial/re-kredensial
Kredensial/ dilakukan dengan Komite Tenaga
re- Kesehatan Non Medik dan Non
kredensial Keperawatan dan mitra bestari

Rekomendasi Komite Ketua Komite Tenaga Kesehatan

Tenaga Non Medik dan Non Keperawatan
Kesehatan Non Medik dan merekomendasikan untuk
Non Keperawatan penerbitan SPK Klinis/ Profesi ke
Direktur

Direktur menerbitkan Surat

Direktur Penugasan Kerja Klinis/
Profesi (SPK Klinis/ Profesi)

Surat Penugasan
Kerja Klinis/
Profesi

10. Dokumentasi

RSUD Sekarwangi 17
 Semua proses kredensial dan rekredensial harus tercatat dan disimpan dalam file
masing – masing Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan. Dokumentasi
tersebut antara lain :
a. Ijazah (terverifikasi)
b. STR (Surat Tanda Registrasi).
c. Sertifikat Kompetensi
d. SIK (Surat Ijin Kerja) bagi Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan yang
sudah bekerja
e. Sertifikat Pelatihan (mendukung kompetensi)
f. Surat keterangan sehat
g. Pas photo ukuran 4x6 (latar merah)
h. Surat pernyataan memiliki pengetahuan atau keterampilan khusus yang diuraikan
dalam uraian tugas (bagi Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan yang
sudah bekerja).
i. Surat penyataan telah menyelesaikan program orientasi rumah sakit atau orientasi di
unit tertentu (bagi Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan yang baru/
mutasi).
j. Surat Penugasan Kerja Klinis/ Profesi (SPK Klinis/ Profesi).
k. Rincian Kewenangan Kerja Klinis/ Profesi (RKK Klinis/ Profesi)

B. SUB KOMITE MUTU

Sub komite mutu profesi adalah sebuah kelompok atau organisasi yang mempunyai
peran dan fungsi dalam menjaga mutu profesi Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non
Keperawatan yang mempunyai tujuan dalam hal perlindungan, memberikan keputusan
yang adil, mencegah kejadian yang tidak diharapkan dan memastikan kualitas asuhan
Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan sesuai dengan standar dan
prosedur.

Kualitas pelayanan penunjang yang diberikan oleh staf Tenaga Kesehatan Non
Medik dan Non Keperawatan sangat ditentukan oleh semua aspek kompetensi staf
Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan dalam melakukan penatalaksanaan
asuhan Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan tergantung pada upaya staf
Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan memelihara kompetensi seoptimal
mungkin. Untuk mempertahanakan mutu dilakukan upaya pemantauan dan pengendalian
mutu profesi melalui:
a. Memantau kualitas, misalnya morning report, kasus sulit, operan jaga, audit Tenaga
Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan, journal reading;

RSUD Sekarwangi 18
 b. Tindak lanjut terhadap temuan kualitas, misalnya pelatihan singkat (short course),
aktivitas pendidikan berkelanjutan, pendidikan kewenangan tambahan.

1. Tugas Pokok:
Meningkatkan mutu profesi Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non
Keperawatan di RSUD Sekarwangi

2. Fungsi:
a. Pelaksanaan audit klinis/ Profesi
b. Rekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan berkelanjutan
bagi Staf Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan,
c. Rekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi Staf
Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan,
d. Rekomendasi proses pendampingan (proctoring) bagi Staf Tenaga Kesehatan Non
Medik dan Non Keperawatan yang membutuhkan.
e. Melaksanakan evaluasi mutu profesi Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non
Keperawatan

3. Tata Laksana
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sekarwangi menetapkan kebijakan dan
prosedur seluruh mekanisme kerja Sub Komite Mutu Profesi berdasarkan masukan
Komite Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan.
1. Audit Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan
Dalam peraturan perundang - undangan tentang perumahsakitan,
pelaksanaan audit Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan
dilaksanakan sebagai implementasi fungsi manajemen klinis dalam rangka
penerapan tata kelola klinis yang baik di Rumah Sakit Umum Daerah Sekarwangi.
Audit Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan tidak digunakan untuk
mencari ada atau tidaknya kesalahan seorang staf Tenaga Kesehatan Non
Medik dan Non Keperawatan dalam satu kasus. Dalam hal terdapat laporan
kejadian dengan dugaan kelalaian seorang staf Tenaga Kesehatan Non Medik
dan Non Keperawatan, mekanisme yang digunakan adalah mekanisme disiplin
profesi, bukannya mekanisme audit Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non
Keperawatan. Audit Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan
melakukan dengan mengedepankan respek terhadap semua staf Tenaga
Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan (no blaming culture) dengan cara
tidak menyebutkan nama (no naming), tidak mempersalahkan (no balming),
RSUD Sekarwangi 19
 dan tidak mempermalukan (no shaming). Audit Tenaga Kesehatan lain yang
dilakukan oleh rumah sakit adalah untuk evaluasi profesi secara sistemik yang
melibatkan mitra bestari (peer group) yang terdiri dari kegiatan peer-review,
surveillance dan assessment terhadap pelayanan penunjang di Rumah Sakit
Umum Daerah Sekarwangi. Dalam pengertian audit Tenaga Kesehatan Non Medik
dan Non Keperawatan tersebut di atas, Rumah Sakit Umum Daerah Sekarwangi,
tim sub komite mutu Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan atau
masing-masing kelompok staf Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non
Keperawatan (instalasi) dapat menyelenggarakan evaluasi kinerja profesi yang
terfokus (focused profesional practice evaluation). Secara umum, pelaksanaan
audit Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan harus dapat memenuhi
4 (empat) peran penting, yaitu:
a. Sebagai sarana untuk melakukan penilaian terhadap kompetensi masing
masing staf Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan pemberi
pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah Sekarwangi.
b. Sebagai dasar untuk pemberian kewenangan klinis (clinical privilege)
sesuai kompetensi yang dimiliki.
c. Sebagai dasar bagi panitia Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non
Keperawatan/ mitra bestari dalam merekomendasikan pencabutan atau
penangguhan kewenangan klinis (clinical privilege); dan
d. Sebagai dasar bagi panitia Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non
Keperawatan/ mitra bestari dalam merekomendasikan perubahan atau
modifikasi rincian kewenangan klinis seorang staf Tenaga Kesehatan Non
Medik dan Non Keperawatan.
Audit tenaga kesehatan lain dapat pula diselenggarakan dengan melakukan
evaluasi berkesinambungan (on-going professional practice evaluation), baik
secara perorangan maupun kelompok.
Langkah-langkah pelaksanaan audit Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non
Keperawatan dilaksanakan sebagai berikut:
a. Pemilihan topik yang akan dilakukan audit.
Tahap pertama dari audit Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan
adalah pemilihan topik yang akan dilakukan audit. Pemilihan topik tersebut
bisa berupa pemberian konseling gizi pada pasien tertentu di Rumah Sakit
Umum Daerah Sekarwangi (misalnya: Diabetes Mellitus), penggunaan obat
tertentu (misalnya: penggunaan antibiotik), tentang prosedur atau tindakan
tertentu (misalnya: BMP pada pemeriksaan Laboratorium dan IVP pada
Pemeriksaan Radiologi), dan lain – lain. Pemilihan topik ini sangat penting,
RSUD Sekarwangi 20
 dalam memilih topik agar memperhatikan jumlah kasus atau epidemiologi
penyakit yang ada di RSUD Sekarwangi dan adanya keinginan untuk
melakukan perbaikan. Sebagai contoh di RSUD Sekarwangi kasus Diabetes
Mellitus cukup banyak dengan angka kematian cukup tinggi. Hal ini tentunya
menjadi masalah dan ingin dilakukan perbaikan. Pemilihan dan penetapan topik
atau masalah yang ingin dilakukan audit dipilih berdasarkan kesepakatan
panitia Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan dan kelompok staf
Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan.
b. Penetapan standar dan kriteria :
Setelah topik dipilih maka perlu ditentukan kriteria atau standar profesi
yang jelas, obyektif dan rinci terkait dengan topik tersebut. Misalnya topik yang
dipilih diabetes mellitus maka perlu ditetapkan prosedur pemeriksaan,
diagnosis, cara pemberian obat dan pemeriksaan gula darah berkala
pengobatan diabetes mellitus. Penetapan standar dan prosedur ini oleh mitra
bestari (peer group) dan/atau dengan ikatan profesi setempat. Ada dua level
standar dan kriteria yaitu must do yang merupakan absolut minimum kriteria
dan should do yang merupakan tambahan kriteria yang merupakan hasil
penelitian yang berbasis bukti.
c. Penetapan jumlah kasus atau sampel yang diaudit
Dalam mengambil sampel bisa dengan menggunaka metode pengambilan
sampel tetapi bisa juga dengan cara sederhana yaitu menetapkan kasus
diabetes mellitus yang akan diaudit dalam kurun waktu tertentu, misalnya dari
bulan Januari sampai Maret. Misalnya selama 3 bulan tersebut ada 90 kasus
maka 90 kasus tersebut yang akan dilakukan audit.
d. Membandingkan standar atau kriteria dengan pelaksanaan pelayanan
Subkomite mutu profesi atau tim pelaksana audit Tenaga Kesehatan Non Medik
dan Non Keperawatan mempelajari rekam medis untuk mengetahui apakah
kriteria atau standar dan prosedur yang telah ditetapkan tadi telah dilaksanakan
atau telah dicapai dalam masalah atau kasus-kasus yang dipelajari. Data
tentang kasus-kasus yang tidak memenuhi kriteria atau standar maka 10
kasus tersebut agar dipisahkan dan dikumpulkan.
e. Melakukan analisis kasus yang tidak sesuai dengan kriteria Sub komite mutu
profesi atau tim pelaksana audit medis menyerahkan ke 10 kasus tersebut
pada mitra bestari (peer group) untuk dinilai lebih lanjut. Kasus-kasus
tersebut di analisis dan didiskusikan apa kemungkinan penyebabnya dan
mengapa terjadi ketidaksesuaian dengan standar. Hasilnya: bisa jadi terdapat
”acceptable” karena penyulit atau komplikasi yang tak diduga sebelumnya
RSUD Sekarwangi 21
 (unforeseen). Kelompok ini disebut deviasi (yang acceptable). Sisanya yang
5 kasus adalah deviasi yang unacceptable, dan hal ini dikatakan sebagai
”defisiensi” Untuk melakukan analisis kasus tersebut apabila diperlukan dapat
mengundang konsultan tamu atau pakar dari luar.
f. Menerapkan perbaikan
Mitra bestari (peer group) melakukan tindakan korektif terhadap kelima
kasus yang defisiensi tersebut secara kolegial, dan menghindari ”blaming
culture”. Hal ini dilakukan dengan membuat rekomendasi upaya perbaikannya,
cara-cara pencegahan dan penanggulangan, mengadakan program
pendidikan dan latihan, penyusunan dan perbaikan prosedur yang ada dan
lain sebagainya.
g. Rencana Audit
Mempelajari lagi topik yang sama di waktu kemudian, misalnya setelah 6
(enam) bulan kemudian. Tujuan reaudit dilaksanakan adalah untuk
mengetahui apakah sudah ada upaya perbaikan. Hal ini bukan berarti topik
audit adalah sama terus menerus, audit yang dilakukan 6 (enam) bulan
kemudian ini lebih untuk melihat upaya perbaikan. Namun sambil melihat
upaya perbaikan ini, Subkomite mutu profesi atau tim pelaksana audit dan
mitra bestari (peer group) dapat memilih topik yang lain

2. Merekomendasikan Pendidikan berkelanjutan Bagi Staf Tenaga Kesehatan Non

Medik dan Non Keperawatan.
a. Subkomite mutu profesi menentukan pertemuan–pertemuan ilmiah yang harus
dilaksanakan oleh masing-masing kelompok staf Tenaga Kesehatan Non Medik
dan Non Keperawatan dengan pengaturan- pengaturan waktu yang
disesuaikan.
b. Pertemuan tersebut dapat pula berupa pembahasan kasus tersebut antara lain
meliputi kasus dalam pelayanan penunjang.
c. Setiap kali pertemuan ilmiah harus disertai notulensi, kesimpulan dan daftar
hadir peserta yang akan dijadikan pertimbangan dalam penilaian disiplin
profesi.
d. Notulensi beserta daftar hadir menjadi dokumen/arsip dari subkomite mutu
profesi.
e. Subkomite mutu profesi bersama-sama dengan kelompok staf tenaga
kesehatan lain menentukan kegiatan–kegiatan ilmiah yang akan dibuat oleh
subkomite mutu profesi yang melibatkan staf Tenaga Kesehatan Non Medik

RSUD Sekarwangi 22
 dan Non Keperawatan Rumah Sakit Umum Daerah Sekarwangi sebagai
narasumber dan peserta aktif.
f. Setiap kelompok staf Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan
wajib menentukan minimal satu kegiatan ilmiah yang akan dilaksanakan
dengan subkomite mutu profesi pertahun.
g. Subkomite mutu profesi bersama dengan bagian pendidikan dan penelitian
Rumah Sakit Umum Daerah Sekarwangi menyelenggarakan kegiatan tersebut
dan dengan mengusahakan satuan angka kredit dari ikatan profesi.
h. Subkomite mutu profesi menentukan kegiatan-kegiatan ilmiah yang dapat
diikuti oleh masing-masing staf Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non
Keperawatan setiap tahun dan tidak mengurangi hari cuti tahunannya.

3. Melakukan kegiatan Internal dan eksternal dalam rangka pendidikan berkelanjutan

bagi Staf Tenaga Kesehatan.
Sub komite mutu profesi bersama-sama dengan kelompok staf tenaga
kesehatan lain menentukan, kasus yang ditemukan dilakukan evaluasi dan
membuat kegiatan internal atau external dalam hal kasus-kasus yang sering terjadi.

4. Memfasilitasi Proses Pendampingan (Proctoring) bagi Staf Tenaga Kesehatan

lain yang Membutuhkan.
a. Subkomite mutu profesi menentukan nama staf tenaga kesehatan lain
yang akan mendampingi staf tenaga kesehatan lain yang sedang
mengalami sanksi disiplin atau mendapatkan pengurangan clinical privilege.
b. Panitia tenaga kesehatan lain berkoordinasi dengan direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Sekarwangi untuk memfasilitasi semua sumber daya yang
dibutuhkan untuk proses pendampingan (proctoring) tersebut.

5. Pelaksanakan evaluasi mutu profesi tenaga kesehatan

Melakukan koordinasi dengan unit mutu RS, untuk telaah temuan kualitas sehingga
dapat dilakukan tindak lanjut perubahan mutu

4. Dokumentasi
Setiap kegiatan sub komite mutu didokumentasikan dan diarsipkan meliputi:

RSUD Sekarwangi 23
 a. Audit Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan
b. Kegiatan pengembangan ilmu/pertemuan ilmiah:
• Surat undangan
• Daftar Hadir
• Notulensi
• Foto kegiatan
c. Proses Pendampingan bagi staf yang membutuhkan:
• Surat penugasan bagi staf Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan
yang ditunjuk untuk melakukan pendampingan

C. SUB KOMITE ETIK DAN DISIPLIN

Etika profesi dan disiplin tenaga kesehatan sering dipandang sebagai hal yang
sama, padahal keduanya mengatur ranah yang berbeda dalam menjalankan profesi
kesehatan. Etika profesi merupakan panduan bagi tenaga kesehatan untuk bertindak dan
berprilaku, sedangkan disiplin tenaga kesehatan meruapakan penerapan keilmuan
kesehatan dalam memberikan pelayanan pada pasien. Jangkauan etika profesi dibatasi
dalam wadah ikatan profesi, sedangkan disiplin profesi lebih luas karena melibatkan
pasien sebagai bagian dari penerapannya. Pemahaman etik dan disiplin dalam
menjalankan tugas sebagai tenaga kesehatan meruapakan dasar untuk bertindak secara
benar, bermutu dan profesional dalam menjalankan praktek pelayanan terhadap pasien.
Setiap tenaga kesehatan mempunyai kompetensi sesuai dengan bidang pendidikan yang
ditekuni. Ijazah, sertifikat kompetensi merupakan bukti normal pengakuan seseorang
terhadap kompetensinya, namun demikian dengan ijazah dan sertifikat kompetensi belum
bisa dinyatakan mempunyai kewenangan sebelum yang bersangkutan mempunyai surat
penugasan atau surat izin praktik sebagai tenaga kesehatan.
Setiap tenaga kesehatan non medik dan non keperawatan harus memiliki disiplin
profesi yang tinggi dalam memberikan pelayanan dan menerapkan etika profesi dalam
praktiknya. Profesionalisme tenaga kesehatan dapat ditingkatkan dengan melakukan
pembinaan dan penegakan disiplin profesi serta penguatan nilai-nilai etik dalam kehidupan
profesi.
Nilai etik sangat diperlukan bagi tenaga kesehatan dalam memberikan pelayanan
yang manusiawai pada pasien. Pelanggaran terhadap standar pelayanan, disiplin profesi
tenaga kesehatan non medik dan non keperawatan hampir selalu dimulai dari pelanggaran
nilai moral-etik yang akhirnya akan merugikan pasien dan masyarakat.
1. Pengertian :

RSUD Sekarwangi 24
 Etika (Yunani Kuno: "ethikos", berarti "timbul dari kebiasaan") adalah sebuah
sesuatu di mana dan bagaimana cabang utama filsafat yang mempelajari nilai atau
kualitas yang menjadi studi mengenai standar dan penilaian moral.
Pengertian etika menurut beberapa Ahli adalah :
a. Drs. Sidi Gajalba
Didi menjelaskan bahwa etika adalah teori tentang perilaku perbuatan manusia
apabila dilihat dari sisi jelek dan baik, sejauh apa yang bisa dijelaskan oleh akal.
b. Drs. O.P.SIMORANGKIR
Etik merupakan pandangan manusia dalam menunjukkan perilakunya berdasarkan
nilai dan ukuran yang baik.
c. Drs. H.Burhanudin Salam
Etik merupakan cabang filsafat yang di dalamnya bicara mengenai etika moral dan
nilai yang memastikan setiap perilaku manusia dalam menjalani kehidupannya.
d. DR. James J.Spillane SJ
James berpendapat bahwa etik adalah memperhatikan dan mempertimbangkan
tingkah laku manusia ketika akan mengambil suatu keputusan tentang moral.
Arahnya lebih pada akal budi manusia untuk melihat objektivitas dan menentukan
salah atau benarnya tingkah laku seseorang terhadap orang lain.
e. Prof. DR.Franz Magnis S
Pengertian etika adalah suatu ilmu yang di dalamnya memberikan acuan, pijakan
dan arahan, untuk manusia melakukan tindakan.
f. Soergarda Poerbakawatja
Beliau menjelaskan bahwa etik adalah filsafat yang berkaitan langsung dengan nilai-
nilai mengenai buruk atau tidaknya suatu kesusilaan dan tindakan.

2. Etik profesi
Merupakan sikap hidup untuk memberikan pelayanan secara professional dan adil
terhadap masyarakat sesuai dengan keahlian dan tata tertib yang ada dalam rangka
menyelesaikan tanggung jawab dan kewajibannya dalam bertugas.

Profesi pada umumnya mempunyai beberapa ciri, yaitu :

1. Memberikan pelayanan (service) pada orang secara langsung

2. Menempuh pendidikan tertentu dengan melalui ujian tertentu sebelum melakukan
pelayanan
3. Anggotanya yang relatif homogen.
4. Menerapkan standar pelayanan tertentu.

RSUD Sekarwangi 25
 5. Etik profesi yang ditegakkan oleh suatu organisasi profesi.

3. Disiplin adalah rasa taat dan patuh terhadap nilai yang dipercata dan menjadi tanggung
jawabnya. Dengan kata lain disiplin adalah patuh terhadap peraturan atau tunduk pada
pengawasan dan pengendalian. Sedangkan pendisiplinan adalah sebuah usaha yang
dilaksanakan untuk menanamkan nilai atau pemaksaan supaya subjek mentaati sebuah
peraturan.

4. Kode etik adalah pedoman perilaku yang berisikan garis-garis besar kode etik.

Kode etik harus memiliki sifat-sifat antara lain :

• Harus rasional, tetapi tidak kering dari emosi

• Harus konsisten, tetapi tidak kaku, dan
• Harus bersifat universal.

5. Sub komite Etik dan Disiplin Adalah Organisasi / kelompok kerja di bawah Komite
Tenaga Kesehatan Non keperawatan terdiri atas ketua, dan anggota yang dipilih dari
anggota kelompok tenaga kesehatan non medik dan non keperawatan yang berperan
melakukan pembinaan terhadap para profesional dalam hal etika dan disiplin profesi.

6. Ruang lingkup Etika Kesehatan

Etika kesehatan mencakup penilaian terhadap gejala kesehatan baik yang
disetujui maupun tidak disetujui, serta mencakup rekomendasi bagaimana
bersikap/bertindak secara pantas dalam bidang kesehatan.

7. Fungsi Sub Komite Etik dan Disiplin

• Melaksanakan kebijakan komite Tenaga Kesehatan non medik dan non
keperawatan dibidang etika dan profesi tenaga kesehatan non medik dan non
keperawatan.
• Bersama ketua komite non medik dan non keperawatan menyusun garis besar
kebijakan bidang etika dan disiplin profesi.
• Membuat dan melaksanakan program kerja
• Menyusun sistem tatalaksana dan panduan pemantauan dan penanganan masalah
etika dan profesi
• Melakukan sosialisasi yang terkait dengan etika profesi dan disiplin rofesi
• Melakukan koordinasi dengan komite etik di rumah sakit
• Melakukan pencatatan dan pelaporan secara berkala.
8. Tujuan Subkomite Etik dan Disiplin Profesi :
RSUD Sekarwangi 26
 • Supaya Tenaga kesehatan non mediik non keperawatan menerapkan prinsip-prinsip
etik dalam memberikan pelayanan kepada pasien/masyarakat.
• Melindungi pasien dari pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan non medik
dan non keperawatan yang tidak profesional.
• Memelihara dan meningkatkan profesionalisme tenaga kesehatan non medik dan
non keperawatan.
• Membentuk strategi atau menganalisa masalah-masalah moral yang terjadi dalam
praktek tenaga kesehatan non medik dan non keperawatan.

9. Tugas Subkomite etik dan disiplin profesi :

• Melakukan sosialisasi kode etik profesi tenaga kesehatan non medik dan non
keperawatan
• Melakukan pembinaan etik dan disiplin profesi tenaga kesehatan non medik dan non
keperawatan
• Melakukan penegakan disiplin profesi tenaga kesehatan non medik dan non
keperawatan.
• Merekomendasikan penyelesaian masalah-masalah pelanggaran disiplin dan
masalah-masalah etik dalam profesi tenaga kesehatan non medik dan non
keperawatan.

10. Kewenangan Subkomite etik dan disiplin profesi

• Memberikan usul rekomendasi pencabutan Kewenangan Klinis (clinical
privilege)tertentu,
• Memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian Kewenangan Klinis
(delineation of clinical privilege),
• Memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin.

11. Langkah-Langkah Penyelesaian Masalah

Mengumpulkan semua data yang selanjutnya menentukan rumusan tindak lanjut.
Tindak lanjut dapat berupa bimbingan dan pembinaan serta dapat pula dilakukan
sidang masalah etik dan disiplin bila dipandang perlu untuk memastikan sumber
masalah dan pemecahan masalah yang terjadi.
Proses pembinaan dan bimbingan dapat berupa evaluasi diri (self assesment),
evaluasi penerapan standar dan pedoman dapat berupa teguran (lisan atau tulisan)
atau dapat dilakukan proses pembinaan yang tertuang dalam berita acara pembinaan,

RSUD Sekarwangi 27
 berupa pelaksanaan pelatihan, presentasi terkait substansi, kemampuan dan
kompetensi terhadap individu pada masa tertentu.
Apabila persidangan etik dan disiplin dipandang perlu maka perlu mempersiapkan
persidangan yang meliputi :
a. Mengundang pelapor dan terlapor
b.Mengundang saksi pelapor
c. Mengumpulkanbukti-bukti
d. Mempersiapkan dokumen yang terkait dengan masalah yang diadukan, termasuk
surat pengaduan, standar, kode etik dan perangkatnya serta dokumen lainnya.
e. Memfasilitasi individu terkait dan tim etik menghadiri persidangan
Jenis Pelanggaran ada tiga yaitu :
• Pelanggaran Ringan
• Pelanggaran Sedang

• ALUR
Pelanggaran Berat MASALAH PELANGGARAN ETIK DAN DISIPLIN
PENANGANAN
KOMITE NON MEDIK DAN NON KEPERAWATAN RSUD
SEKARWANGI
ALUR
RSUD Sekarwangi 28
 MULAI DOKUMEN TERKAIT

1. Hasil kajian
KEPALA RUANGAN/ KA INSTALASI 2. Notulen hasil rapat
koordinasi
1. Melakukan konfirmasi & kajian mendalam. 3. Surat Keputusan ada
2. Melakukan rapat koordinasi intern tingkat instalasi tidaknya pelanggaran
3. Membuat putusan sementara ada tidaknya pelanggaran & tingkat kesalahan
4. Menyusun laporan ke Komite NMNK (ringan, sedang,
berat) & jenis
pelanggaran.
TIDAK PELANGGARAN YA 4. Laporan hasil
5. Surat Rekomendasi
KOMITE NMNK DAN SUB KOMITE ETIK & ke Direktur
Corectiv DISIPLIN PROFESI.
action
1. Melakukan konfirmasi dan kajian mendalam.
2. Melakukan rapat koordinasi dengan Kepala
bidang Penunjang (bila perlu).
Selesai 3. Membuat putusan ada tidaknya pelanggaran
dan tingkat kesalahan (ringan, sedang, berat)
& jenis pelanggaran.
4. Menyusun laporan hasil.
5. Menyusun rekomendasi panishment.

YA PELANGGARAN TIDAK

REKOMENDASI & PELAPORAN Surat Keterangan tidak

Pengembalian terjadi kesalahan dari
Jenis Pelanggaran Nama baik komite Non medik dan non
1. Pelanggaran Etik (tingkat ? )
keperawatan
2. Pelanggaran Disiplin Profesi tingkat ?
Sangsi/Panishment
1. SP 1, SP 2, SP 3 Selesai
2. Pencabutan sementara SIP dll
Membuat Surat Keputusan
/ Eksekusi sesuai dengan
ekomendasi dari Komite
DIREKTUR RUMAH SAKIT
Non medik dan non
Membuat Surat Keputusan/Eksekusi keperawatan
sesuai dengan rekomendasi dari komite
Non medik dan non keperawatan Selesai

Prinsip – prinsip etiket dalam penanganan pelanggaran etik dan hukum

a. Indipendensi

RSUD Sekarwangi 29
 Dalam malakukan proses penanganan dugaan pelanggaran etik dan hukum tidak
boleh dipengaruhi oleh apapun termasuk hubungan baik, hubungan saudara, atasan
kerja, pemberian sesuatu pun dan ras, suku, agama dll
b. Praduga tidak bersalah
Memiliki persepsi atau opini bahwa pihak yang terduga malakukan pelanggaran etika
dan hukum yang sedang di tangani adalah tidak bersalah sampai dengan di nyatakan
bersalah baik oleh tim yang berwenang atau oleh pengadilan.
c. Penghargaan terhadap profesi dan lembaga
Dilakukan sedemikian rupa sehigga tidak mencederai kewibawaan time yang
berwenang, organisasi prosfesi maupun fasilitas pelayanan kesehatan atau lembaga
lain yang terlibat di dalamnya.
d. Akuntabilitas
Semua tim dan lembaga yang terlibat dalam penanganan pelanggaran etik dan hukum
harus dapat mempertanggung jawabkan segala sesuatu yang dilakukan sampai pada
putusan yang di berikan pada terduga pelanggaran etik dan hukum.
e. Kehati hatian dan kerahasiaan
Prinsip kehati - hatian dan kerahasiaan di maksudkan bahwa setiap kegiatan
pemeriksaan yang berkaitan dengan dugaan pelanggaran etik dan hukum di lakukan
secara hati – hati dan hasilnya bersifat rahasia.
f. Obyektifitas
Prinfip obyektifitas dimaksudkan bahwa setiap kegiatan penaganan yang berkaitan
dengan dugaan pelanggaran etik dan hukum di lakukan dengan parameter yang jelas
g. Efektif dan efisien
Efektif dan efisien dimaksudkan bahwa setiap kegiatan pemeriksaan dan penanganan
yang berkaitan dengan dugaan pelanggaran etik dan hukum di lakukan dengan tepat
waktu tepat sasaran
h. Perlakukan yang sama
Perlakukan yang sama bahwa setiap kegiatan pemeriksaan dan penanganan yang
berkaitan dengan dugaan pelanggaran etik dan hukum pihak pelapor dan pihak
terlapor di berikan kesempatan yang sama
i. Prinsip perilaku rendah hati
Prinsip perilaku rendah hati dimaksudkan setiap kegiatan pemeriksaan dan
penanganan yang berkaitan dengan dugaan pelanggaran etik dan hukum harus
dilakukan dengan rasa empati dan tidak berbicara kasar serta menyudutkan.
Pelanggaran etika etika disiplin profesi adalah setiap ucapan, tulisan atau
perbuatan yang tidak mentaati SPO selama bertugas. Ada beberapa faktor yang
mempengaruhi pelanggaran atau timbulnya masalah etik antara lain :
RSUD Sekarwangi 30
 1. Tingginya beban kerja.
2. Ketidak jelasan kewenangan klinis
3. Menghadapi pasien gawat/kritis dengan kompetensi yang rendah
4. Pelayanan yang sudah mulai berorientasi ke bisnis.
Setiap tenaga kesehatan harus memiliki disiplin profesi yang tinggi dalam
memberikan pelayanan dengan menerapkan etika profesi dalam praktiknya.
Profesionalisme tenaga kesehatan Non medik dan non keperawatan keperawatan
dapat ditingkatkan dengan melakukan pembinaan dan penegakan disiplin profesi serta
penguatan nilai-nilai etik dalam kehidupan profesi. Nilai etik sangat diperlukan bagi
tenaga kesehatan sebagai landasan dalam memberikan pelayanan yang manusiawi
berpusat pada pasien. Pelanggaran terhadap standar pelayanan, disiplin profesi tenaga
kesehatan Non medik dan non keperawatan hampir selalu dimulai dari pelanggaran
nilai moral-etik yang akhirnya akan merugikan pasien dan masyarakat.

12.Dokumentasi
Semua kegiatan Sub Etik Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan
dicatat dan didokumentasikan untuk dijadikan bahan pelaporan. Untuk pelaksanaan
kegiatan sub komite etik didokumentasikan dalam bentuk :
1. RKA seminar, workshop, pelatihan Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non
Keperawatan.
2. Laporan hasil seminar, workshop, pelatihan Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non
Keperawatan.
3. Laporan Indikator Mutu dari setiap unit terkait
4. Laporan hasil penilaian kinerja mitra kerja
5. Rekap kritik dan saran untuk Tenaga Kesehatan Non Medik dan Non Keperawatan

LAMPIRAN

Lampiran 1.

RSUD Sekarwangi 31
 STRUKTUR ORGANISASI KOMITE
TENAGA KESEHATAN NON MEDIK DAN NON KEPERAWATAN

DIREKTUR

BIDANG PELAYANAN
PENUNJANG MEDIS

KETUA KOMITE NAKES

NMK

SEKRETARIS
BENDAHARA

KETUA SUB KOMITE KETUA SUB KOMITE KETUA SUB KOMITE

KREDENSIAL MUTU ETIK DAN DISPILIN

ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKARWANGI
KOMITE TENAGA KESEHATAN
NON MEDIK DAN NON KEPERAWATAN
RSUD Sekarwangi 32
 Jl. Siliwangi No. 49 Telp. 0266-531117,531261,536596 Fax.0266-531646 Cibadak
e-mail : komitekeprsudsekarwangi@gmail.com

PERMOHONAN
PENERBITAN SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS/ PROFESI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIP/NIPTT :
Kualifikasi Tenaga :
Bermaksud untuk mengajukan Surat Penugasan Klinis (Clinical Appoinment) sebagai salah satu
aspek legal dalam melakukan pelayanan kesehatan kepada pasien di lingkungan RSUD
Sekarwangi Sukabumi. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan kegiatan klinis sesuai
prosedur (seperti yang tercantum dalam borang Self Assessment) sebagai bagian kewenangan
klinis berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan atau pelatihan yang saya jalani serta
pengalaman yang saya miliki.

Bersama surat permohonan ini saya lampirkan dokumen pendukung, antara lain :
1. Ijazah terakhir (terverifikasi)
2. Surat Tanda Registrasi
3. Surat Ijin Kerja atau Surat Ijin Praktek
4. Sertifikat pelatihan yang mendukung kompetensi
5. Surat pernyataan telah menyelesaikan program orientasi RS (untuk pegawai baru).
6. Borang /log book/ laporan harian kegiatan tenaga kesehatan non medik dan non
keperawatan sesuai profesinya.
7. Surat Keterangan Sakit (bila diperlukan)
8. Penilaian Kinerja
9. Surat Keterangan tidak terlibat masalah etik dan disiplin

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Semoga dapat
menjadi bahan pertimbangan.

Sukabumi,
Hormat Saya,

(……………………………..)
NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKARWANGI
KOMITE TENAGA KESEHATAN

RSUD Sekarwangi 33
 NON MEDIK DAN NON KEPERAWATAN
Jl. Siliwangi No. 49 Telp. 0266-531117,531261,536596 Fax.0266-531646 Cibadak
e-mail : komitekeprsudsekarwangi@gmail.com

PERMOHONAN PERPANJANGAN
SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS/ PROFESI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIP/NIPTT :
Kualifikasi Tenaga :
Bermaksud untuk mengajukan perpanjangan Surat Penugasan Klinis (Clinical Appoinment)
sebagai salah satu aspek legal dalam melakukan pelayanan kesehatan kepada pasien di
lingkungan RSUD Sekarwangi Sukabumi. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan
kegiatan klinis sesuai prosedur (seperti yang tercantum dalam borang Self Assessment) sebagai
bagian kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan atau pelatihan
yang saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Bersama surat permohonan ini saya lampirkan dokumen pendukung, antara lain :
1. Ijazah terakhir.
2. Surat Tanda Registrasi.
3. Surat Ijin Kerja atau Surat Ijin Praktek.
4. Sertifikat pelatihan yang mendukung kompetensi.
5. Surat pernyataan telah menyelesaikan program orientasi RS (untuk pegawai baru).
6. Borang /log book/ laporan harian kegiatan tenaga kesehatan non medik dan non
keperawatan sesuai profesinya..
7. Surat Keterangan Sakit (bila diperlukan)
8. Penilaian Kinerja
9. Surat Keterangan tidak terlibat masalah etik dan disiplin

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Semoga dapat
menjadi bahan pertimbangan.

Sukabumi,
Hormat Saya,

(……………………………..)
NIP/NIPTT

RSUD Sekarwangi 34
 FORMULIR PENILAIAN KELENGKAPAN BERKAS
KREDENSIAL/ RE-KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN
NON MEDIK DAN NON KEPERAWATAN

A. KELENGKAPAN BERKAS
No. Dokumen Check list
1. Fotocopy Ijazah Terakhir yang terverifikasi
2 Fotocopy Surat Tanda Registrasi
3 Fotocopy peatihan yang mendukung kompetensi
4 Fotocopy surat pernyataan teah menyelesaikan program
orientasi RS (Untuk pegawai baru)
5 Borang / log book/ laporan kegiatan harian tenaga
kesehatan non medik dan non keperawatan sesuai
dengan profesinya.
6 Fotocopy Surat Izin Kerja/ Surat Izin Praktek
Syarat tambahan untuk re-kredensial
1 Fotocopy Penilaian Kinerja
2 Fotocopy Surat Keterangan tidak terlibat masalah etik
dan disiplin

B. PELATIHAN
No Pelatihan/Workshop Penyelenggara Waktu
1
2
3
4
5

RSUD Sekarwangi 35
 C. RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Permohonan Disetujui
Kemampuan Kemampuan
NO Kompetensi Profesi …….
klinis klins
1 2 3 4 1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25 dst

Keterangan kemampuan klinis:

Tingkat kemampuan 1: Belum kompeten, perlu proses bimbingan
Tingkat kemampuan 2: kompetensi masih banyak kekurangan
Tingkat kemampuan 3: kompetensi baik tetapi masih ada kekurangan
Tingkat kemampuan 4: kompetensi baik sudah dapat mandiri

RSUD Sekarwangi 36
D. RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat kesehatan ini diisi oleh pemohon mengenai informasi kesehatannya
selama 3 tahun terakhir. Berikan keterangan kesehatan ini dengan benar
1. Apakah anda pernah Ya/ Tidak
menjalankan tes kesehatan Jika “Ya” tuliskan kapan
Tanggal:………………………….
2. Apakah anda pernah menderita Ya/ Tidak
penyakit? Jika “Ya” tuliskan penyakitnya
Penyakit: ……………………….
3. Apakah saat ini anda sedang Ya/ Tidak
dalam pengobatan/ minum Jika “Ya” jelaskan apa
obat?
…………………………………..
4. Apakah anda mempunyai alergi Ya/ Tidak
tau semacamnya? Jika “Ya” jelaskan apa
…………………………………….
5. Apakah anda seorang perokok? Ya/ Tidak
…………………………………… Jika “Ya” jelaskan sejak kapan
6. Apakah anda peminum Ya/ Tidak
minuman beralkohol Jika “Ya” jelaskan apa dan kapan
…………………………………….
7. Apakah anda pernah operasi: Ya/ Tidak
……………………………………. Jika “Ya” jelaskan apa dan kapan
8. Apakah anda pernah Ya/ Tidak
mengalami kecelakaan kerja: Jika “Ya” jelaskan apa dan kapan
………………………………….

Verifikasi (Bagian ini diisi oleh sub komite kredensial)

RSUD Sekarwangi 37
Status Berkas : Lengkap/ Tidak Lengkap
Catatan:

Tanggal: Nama Pemohon:

………/……………/…………… NIP
Mengetahui,

Kepala Instalasi Ketua Sub Komite Kredensial,

(…………..........…………..) (………………………….)
NIP NIP

RSUD Sekarwangi 38
 FORMULIR PENILAIAN KREDENSIAL/ RE-KREDENSIAL

Data Pemohon: Status: Awal/ Re-Kredensial

Tanda Tangan Tanggal:
.........../.........../...............

Profesi:
Nama:

Petunjuk Mitra Bestari:

Kualifikasi:
Mitra Bestari diminta mencocokkan kesesuaian data pemohon melalui formulir kredensial/ re-
kredensial, ijazah, STR, SIK/SIP, pelatihan teknis, penilaian kinerja, surat pernyataan bebas etik
dan disiplin.

A. RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Permohonan Disetujui
Kemampuan Kemampuan
NO Kompetensi Profesi …….
klinis klins
1 2 3 4 1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11 dst

Keterangan kemampuan klinis:

Tingkat kemampuan 1: Belum kompeten, perlu proses bimbingan
Tingkat kemampuan 2: kompetensi masih banyak kekurangan
Tingkat kemampuan 3: kompetensi baik tetapi masih ada kekurangan
Tingkat kemampuan 4: kompetensi baik sudah dapat mandiri

RSUD Sekarwangi 39
 Penilaian/Assesment
No. Kewenangan Klinis ASPEK POKOK BAHASAN
PENILAIA
N
K S A

Keterangan:
Keterangan :
1. Pengetahuan / Knowledge (K)
a. Nilai : < 65 kemampuan pada tingkat mengetahui
b. Nilai : ≥ 65 kemampuan pada tingkat memahami
2. Ketrampilan / Skills (S)
a. Nilai : < 65 melakukan ketrampilan perlu pendampingan
b. Nilai : ≥ 65 melakukan ketrampilan secara mandiri
3. Perilaku / Attitude (A)
Nilai harus ≥ 65 dalam segala aspek

RSUD Sekarwangi 40
 REKOMENDASI KEWENANGAN KLINIS
DARI MITRA BESTARI KE KOMITE TENAGA KESEHATAN
NON MEDIK DAN NON KEPERAWATAN

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILLEGE)

Rincian kewenangan klinis diberikan kepada tenaga .................. dalam menjalankan

prosedur/ tindakan dalam rangka menjamin kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar
.......................bersikap, bertindak, dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati
semua disiplin dan etika profesi .................. serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat.

Rincian kewenangan klinis ini diberikan kepada :

Nama Pemohon : .............................

Kualifikasi : Sebagai berikut

Kemampuan
NO Kompetensi Profesi ……. Klinisi Asesi
1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14 dst

RSUD Sekarwangi 41
 Keterangan kemampuan klinis:
Tingkat kemampuan 1: Belum kompeten, perlu proses bimbingan
Tingkat kemampuan 2: kompetensi masih banyak kekurangan
Tingkat kemampuan 3: kompetensi baik tetapi masih ada kekurangan
Tingkat kemampuan 4: kompetensi baik sudah dapat mandiri

No. Nama Mitra Bestari Tanda Tangan Tanggal

1.

2.

3.

Kesimpulan:

Saran:

RSUD Sekarwangi 42
Nomor : Cibadak,.....................
Lampiran :....lembar Kepada Yth.
Perihal :Rekomendasi hasil kredensial/ Direktur RSUD Sekarwangi
Rekredensial.................................. Di Tempat

Dengan hormat,
Menindaklanjuti Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sekarwangi No:
445/Kep.524.komite nakes/2019 tentang penetapan organisasi komite tenaga kesehatan non
medik dan non keperawatan yang memiliki peran dalam menyelenggarakan tata kelola klinis yang
baik dengan melakukan verifikasi keahlian tenaga kesehatan non medik dan non keperawatan
yang diperbolehkan dalam melakukan pelayanan kesehatan melalui mekanisme proses
kredensial dan re-kredensial.
Maka setelah tim melakukan proses kredensial/rekredensial terhadap staf tersebut,
dengan ini kami merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk dapat melaksanakan
kewenangan klinisnya sebagai..................................Rumah Sakit Umum Daerah Sekarwangi.
Dengan ini kami usulkan untuk dapat diberikan surat penugasan klinis dan kewenangan
klinis:
Nama :
Keahlian :

Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Ketua Komite
Tenaga Kesehatan
Non Medik dan Non Keperawatan

........................................................

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS..................................................

RSUD Sekarwangi 43
 PROFESI YANG MENGAJUKAN :
LULUSAN :
LULUS TAHUN :

Kemampuan
NO Kompetensi Profesi ……. Klinisi Asesi
1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15 dst

Keterangan kemampuan klinis:

Tingkat kemampuan 1: Belum kompeten, perlu proses bimbingan
Tingkat kemampuan 2: kompetensi masih banyak kekurangan
Tingkat kemampuan 3: kompetensi baik tetapi masih ada kekurangan
Tingkat kemampuan 4: kompetensi baik sudah dapat mandiri

Pemohon Ketua Komite

Tenaga Kesehatan
Non Medik dan Non Keperawatan

.................................. .......................................

RSUD Sekarwangi 44
 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKARWANGI

NOMOR :

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

...........................................................

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKARWANGI

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKARWANGI;

Menimbang : a. bahwa untuk menjamin mutu pelayanan kesehatan dan

melindungi keselamatan pasien, perlu ditetapkan Surat
Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan
Klinis...............;

b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu

ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit
Daerah Sekarwangi Kabupaten Sukabumi.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 144. Tambahan
Lembaran Negara RI Nomor 5063);
2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 153. Tambahan
Lembaran Negara RI Nomor 5072);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
Negara RI tahun 2005 Nomor 48. Tambahan Lembaran
Negara RI Nomor 4502);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998 tentang
Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
(Lembaran Negara Tahun 1998 Nomor 138,Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3781);

RSUD Sekarwangi 45
 5. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang
Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4741) ;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri No.61 Tahun 2007 tentang
Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum Daerah;
7. Peraturan Menteri Kesehatan No. 58 Tahun 2014 tentang
Standar Pelayanan Farmasi Rumah Sakit;
8. Permenkes RI No. 58/Menkes/Per/1978 tentang
Pemusnahan Narkotika yang rusak atau tidak memenuhi
syarat;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
983/Menkes/SK/XI/1992 tentang Pedoman Organisasi
Rumah Sakit Umum;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
:772/Menkes/SK/XI/VI/2002 tentang Pedoman Peraturan
Internal Rumah Sakit (Hospital By laws) di Rumah Sakit
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
:631/Menkes/SK/XI/IV/2005 tentang Pedoman Peraturan
Internal Staf Medis (Medical Staf By laws) di Rumah Sakit
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit.
12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
228/Menkes/SK/III/2002 tentang Pedoman Penyusunan
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Umum Daerah
13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 159 tahun 2010
tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penggunaan
Obat Generik di Fasilitas Kesehatan Pemerintah.

14. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor

95/Menkes/SK/II/1994 tentang Penetapan Rumah Sakit
Umum Daerah Sekarwangi Milik Pemerintah Daerah
Kabupaten Sukabumi sebagai Kelas C.

RSUD Sekarwangi 46
 15. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor YM 02.03.3.5.2626
tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit dan Sarana
Kesehatan Lainnya.

16. Keputusan Bupati No.900/Kep.789-RSUD

Sekarwangi/2009 tentang Penerapan Pola Pengelolaan
Badan Layanan Umum Daerah secara penuh pada RSUD
Sekarwangi

17. Keputusan Direktur RSUD Sekarwangi Nomor

060/1455/Dir/2014 tanggal 12 November 2014 tentang
Kebijakan Pelayanan dan Tata Kelola Rumah Sakit di RSUD
Sekarwangi

18. Peraturan Direktur BLUD Rumah Sakit Sekarwangi Nomor

065.1/1456/Dir/2014 tanggal 12 November 2014 tentang
Panduan Tata Naskah di Lingkungan RSUD Sekarwangi

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SEKARWANGI TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ............................ DI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKARWANGI KABUPATEN
SUKABUMI;

KEDUA : Menugaskan Nama Pegawai tersebut dibawah ini :

...........................................................

Untuk mendapatkan Surat Penugasan Klinis dan Rincian

Kewenangan Klinis Apoteker;

KETIGA : Surat Penugasan klinis ini memberikan hak kepada yang

bersangkutan untuk melaksanakan kegiatan profesinya
dilingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Sekarwangi

sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (terlampir).

RSUD Sekarwangi 47
KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan apabila
terdapat kekeliruan akan di adakan perbaikan sebagaimana
mestinya

Ditetapkan di Sukabumi
Pada Tanggal

DIREKTUR,

ALBANI NASUTION

LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD SEKARWANGI

NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
......................ATAS NAMA......................................

RSUD Sekarwangi 48
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ..............................................

Kemampuan
NO Kompetensi Profesi ……. Klinisi Asesi
1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11 dst

Keterangan kemampuan klinis:

Tingkat kemampuan 1: Belum kompeten, perlu proses bimbingan
Tingkat kemampuan 2: kompetensi masih banyak kekurangan
Tingkat kemampuan 3: kompetensi baik tetapi masih ada kekurangan
Tingkat kemampuan 4: kompetensi baik sudah dapat mandiri

Ditetapkan di Sukabumi
Pada Tanggal

DIREKTUR,

ALBANI NASUTION

RSUD Sekarwangi 49