Borang Penilai Rekam Medis

Data dan skor Skor Bobot Nilai

Kolom untuk Data demograf
Nomor registrasi pasien: Tidak tersedia = 0; tersedia = 1 1 2 2
Nama pasien: Tidak tersedia = 0; tersedia = 1 1 2 2
Jenis kelamin: tidak ada = 0; ada = 1 1 2 2
Tempat/tanggal lahir: Tidak tersedia = 0; tersedia = 1 1 3 3
Alamat: Tidak tersedia = 0; tersedia = 1 1 4 4
Nomor KTP atau kartu pengenal lain: Tidak tersedia = 0; tersedia = 1 1 3 3
Nomor telepon pasien: Tidak tersedia = 0; tersedia = 1 1 2 2
Pendidikan: Tidak tersedia = 0; tersedia = 1 0 4 0
Pekerjaan: tidak ada = 0; belum bekerja = 1; ada = 2 1 4 4
Jabatan di tempat kerja: Tidak tersedia = 0; tersedia = 1 0 2 0
Agama/Kepercayaan:Tidak tersedia = 0; tersedia = 1 0 1 0
Status Perkawinan: Tidak tersedia = 0; tersedia = 1 0 2 0
Bangsa/Suku bangsa: Tidak tersedia = 0; tersedia = 1 0 1 0
Total 22
Katagori KURANG

Kolom Data biologis

Tinggi badan: tidak ada =0; ada = 1 0 3 0
Berat badan: tidak ada = 0; ada = 1 0 3 0
Habitus: tidak ada = 0; ada = 1 0 2 0
Deskripsi rambut: tidak ada = 0; ada = 1 0 1 0
Deskripsi mata: tidak ada = 0; ada = 1 0 1 0
Deskripsi hidung: tidak ada = 0; ada = 1 0 1 0
Deskripsi gigi: tidak ada = 0; ada = 1 0 1 0
Deskripsi warna kulit: tidak ada = 0; ada = 1 0 1 0
Deskripsi kelainan bawaan: tidak ada = 0; ada =1 0 1 0
Deskripsi tanda khusus lainnya: tidak ada = 0; ada = 1 0 1 0
Deskripsi pohon keluarga: tidak ada = 0; ada = 1 0 1 0
Total 0
Katagori KURANG

Kolom Data klinis

Tanggal kunjungan awal : Tidak tersedia = 0; tersedia = 1 1 3 3
Masalah medis terkini: Tidak tersedia = 0; tersedia = 1 1 3 3
Peringatan alergi obat atau makanan: Tidak tersedia = 0; tersedia = 1 1 3 3
Riwayat penyakit dahulu: Tidak tersedia = 0; tersedia = 1 1 3 3
Catatan tambahan khusus: tidak ada = 0; tidak perlu = 1; ada = 2 2 1 2
Peringatan agar tulisan komunikatif: Tidak tersedia = 0; tersedia = 1 0 1 0
Tanggal kunjungan sekarang: Tidak tersedia = 0; tersedia = 1 1 3 3
Anamnesis terfokus menuju diagnosis: Tidak tersedia = 0; tersedia = 1 1 3 3
Anamnesia penunjang penyingkir DD: Tidak tersedia = 0; tersedia = 1 1 3 3
Pemeriksaan tanda vital: Tidak tersedia = 0; tersedia = 1 1 3 3
Status lokalis: Tidak tersedia = 0; tersedia = 1 1 3 3
Pemeriksaan penunjang: Tidak tersedia = 0; tersedia = 1 1 3 3
Hasil pemeriksaan penunjang: Tidak tersedia = 0; tersedia = 1 1 3 3
Diagnosis kerja: Tidak tersedia = 0; tersedia = 1 1 3 3
Terapi: Tidak tersedia = 0; tersedia = 1 1 3 3
Nasihat: Tidak tersedia = 0; tersedia = 1 1 3 3
Rencana tindak lanjut:Tidak tersedia = 0; tersedia = 1 1 3 3
Kolom tanda tangan pemeriksa: Tersedia: 1; tidak tersedia: 0 1 3 3
Total nilai 50
Katagori KURANG
Total nilai yang diperoleh 94
Katagori KURANG