Lampiran formulir BOS K-7

Dibuat oleh sekolah

Dikirim ke Tim Manajemen BOS Kab/Kota

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SARJONO S.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah Dasar Negeri 5 Kresnomulyo

Alamat : Ambarawa kec. Ambarawa Kabupaten Pringsewu

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka mendukung operasional
seolah dan tidak untuk keperluan pribadi.
2. Penggunaan belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut
No . Waktu Penerimaan (Rp) Penggunaan (Rp)
1 Triwulan I 31.700.000 31.700.000
2 Triwulan II
3 Triwulan III
4 Triwulan IV
Jumlah 31.700.000 31.700.000

3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya,saya bersedia
dikenakan sangsi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan lainnya sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan bermaterai cukup dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Pringsewu,………………………………….
Kepala SD N 5 Kresnomulyo

SARJONO S.Pd
NIP. 196110041983031007