FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI ULANG

FORM 1c

1 Nama Lengkap P A U L U S A R I E F B U D I MA N
(tanpa gelar)

2 No. KTP 3 2 7 5 0 4 2 0 0 4 8 5 0 0 1 2
3 Nomor Registrasi
3 1 1 1 1 0 0 2 1 5 1 1 2 2 4 9
4 Tempat Lahir
Provinsi D K I J A K A R T A

Kabupaten/Kota J A K A R T A P U S A T
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

5 Tanggal Lahir 2 0 - 0 4 - 1 9 8 5
Tgl Bln Tahun

6 Jenis Kelamin 1. Pria V 2. Wanita

7 Alamat Rumah : Jalan T R A N S K A L I MA N T A N

Provinsi K A L I MA N T A N T E N G A H

Kabupaten/Kota L A M A NN D A U
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Kecamatan S E MA T U J A Y A
A U
Kelurahan P U R W A R E J A
W
0 1 5 RW
RT 0 0 2
Kode Pos

8 Alamat Korespondensi : Jalan T R A N S K A L I MA N T A N

Provinsi K A L I MA N T A N T E N G A H

Kabupaten/Kota L A MA N D A U
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Kecamatan S E MA T U J A Y A

Kelurahan P U RW A R E J A
RT 0 1 5 RW 0 0 2
Kode Pos

9 Nama Tempat Bekerja R S U P S A N G L A H D E N P A S A R

Alamat Tempat Bekerja
J L P U L A U N I A S
Provinsi
B A L I
Kabupaten/Kota
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih) D E N P A S A R
10 Nama Tempat Praktik 1 R S U P S A N G L A H
Alamat
J L P U L A U N I A S
Provinsi
Kabupaten/Kota B A L I
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)
D E N P A S A R
Nama Tempat Praktik 2

Alamat

Provinsi
Kabupaten/Kota
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Nama Tempat Praktik 3

Alamat

Provinsi
Kabupaten/Kota
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)
11 Nomor Telepon/Fax/E-Mail
Telepon Rumah
Kode area No.Telpon
Telepon Kantor

Nomor HP Kode area No.Telepon

Nomor Faksimil 0 8 7 7 0 9 6 9 3 3 7 5

E-Mail Kode area No. Faksimil

p a u l u s . a r i f b u d i m a n @ y a h o o.com
12 Ijazah V Dokter Dokter Spesialis Dokter Gigi Dokter Gigi Spesialis
Nomor Ijazah M 1 1 - 1 3 1 9 / U K W - 1 0 2 1 5 / 0 5 / 2 0 10
Tanggal Ijazah 0 5 0 5 2 0 1 0
 U N I V E R S I T A S K R I S T E N KR I D A
W A C A N A

Tgl Bln Tahun

Nama Universitas

Data diisi oleh Petugas

Kolegium
13 Kompetensi

14 No Sertifikat Kompetensi

15 Tgl Sertifikat Kompetensi

Tgl. Bln Tahun

16 Biaya Registrasi disetor ke Rekening KKI nomor 93.20.5556 Bank BNI Cabang Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta
Selatan sebesar Rp. 300.000,- (tiga ratus ribu rupiah)
disetor melalui Bank BNI cabang ………………………………………………

di transfer melalui Bank …………………………………

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya, berkas persyaratan terlampir

Denpasar,Tanggal 30 Juni 2016

Yang membuat pernyataan

( dr. Paulus Arief Budiman )