PENGKAJIAN DATA UMUM

TANGGAL PENGKAJIAN : Senin, 27 Mei 2019

JAM : 08.00 WIB
OLEH : Sri Rahmawati, Afita Rosadiana, Kristina Wening
SUMBER DATA : Pasien, Keluarga, Perawat dan Rekam Medis
METODE PENGUMPULAN DATA : Observasi, Wawancara, dan Studi Kasus

A. IDENTITAS PASIEN
NAMA LENGKAP : Ny. Y
TEMPAT/TGL.LAHIR : 19 Agustus 1953 ( 66 tahun )
STATUS PERKAWINAN : Menikah
AGAMA/SUKU : Islam / Jawa
WARGA NEGARA : Indonesia
PENDIDIKAN : SMA
PEKERJAAN : IRT
DX. MEDIS : Susp TIA

B. PENANGGUNG JAWAB
NAMA : Tn. J
HUBUNGAN DNGAN PASIEN : Suami
ALAMAT : Jetakan, Pandowoharjo
PEKERJAAN : Purnawirawan TNI

PENGKAJIAN DATA DASAR

A. PRIMARY ASSESSMENT
AIRWAY :
- Tidak ada jejas pada daerah kepala dan servikal.
- Tidak ada sumbatan pada jalan nafas.
 BREATHING :
- Klien bernafas spontan : 20x/menit
- RR
- SpO2 : 97%

CIRCULATION :

- Akral dingin

- Tidak ada perdarahan

- Nadi teraba kuat.

- TD : 116/68 mmHg

- N : 85x/ menit
- S : 36,7OC

B. FOKUS ASSESSMENT

KEADAAN UMUM :

- Klien tampak lemah

- Klien tampak menahan nyeri
- Klien tampak mengusap-usap kaki kanannya
- Klien dibantu perawat dan keluarga saat bergeser di tempat tidur
- Bicara klien tidak jelas
- GDS : 104 mg/dL

TINGKAT KESADARAN :

- Apatis

- GCS 12 ( E3V4M5 )
 KELUHAN UTAMA :

Klien mengeluh (pusing) nyeri pada kepala. Rasanya berat dan seperti

dicengkram. Nyeri hilang timbul dengan skala nyeri 4. Klien juga mengatakan

kaki kanannya sakit.

C. SEKUNDER ASSESSMENT

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Keluarga mengatakan klien memiliki riwayat HT dan tidak mengonsumsi obat.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (AMPLE):

Klien dibawa ke rumah sakit setelah pingsan secara tiba-tiba saat menunggu

antrean di bank.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA :

Tidak ada riwayat HT dan DM dalam keluarga

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. KEPALA DAN MAKSILOFASIAL :

Tidak tampak benjolan, tidak tampak hiperpigmentasi

2. VERTEBRA SERVIKALIS DAN LEHER :

Tidak ada benjolan, tidak ada kelainan bentuk

3. THORAKS

Jantung
a. INSPEKSI :
Dada simetris, tidak ada ruam dan hyperpigmentasi
b. AUSKULTASI :
Tidak terdengar suara jantung tambahan
 c. PERKUSI :
Terdengar suara redup pada intercosta 3-5
d. PALPASI :
Tidak teraba masa, tidak ada nyeri tekan.

Paru-paru
a. INSPEKSI :
Dada simetris, tidak ada retraksi dada, tidak tampak otot bantu nafas
tambahan.
b. PERKUSI :
Suara resonan saat diperkusi.
c. PALPASI :
Paru-paru mengembang simtris, tidak teraba masa
d. AUSKULTASI :
Suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan

4. ABDOMEN

a. INSPEKSI :

Perut sedikit buncit, tidak ada ruam dan hiperpigmentasi

b. AUSKULTASI :

Bising usus 11x /menit

c. PERKUSI :

Terdengar suara timpani saat diperkusi

d. PALPASI:

Tidak ada asites, tidak teraba masa

5. PERINEUM / REKTUM / VAGINA

Tidak terkaji
 6. MUSKULOSKELETAL

- Klien tampak kesulitan saat diminta mengubah posisi (bergeser)

- Ekstremitas atas dan bawah dingin

- Kekuatan otot

2 4

2 4

E. TERAPI

Injeksi Citicolin 500mg IV

F. DATA LABORATORIUM

- Rongent thorax : dalam proses

- CT Scan : dalam proses

- Pemeriksaan Lab : dalam proses

- EKG : Syinus Rytem

 ANALISA DATA

DATA MASALAH PENYEBAB

DS :
- Keluarga mengatakan Risiko gangguan Penurunan suplai O2
perfusi jaringan otak
klien memiliki riwayat

HT dan tidak

mengonsumsi obat

DO :
- Bicara klien tidak jelas
- Ekstremitas dingin
- TD : 116/68 mmHg
- GCS 12 ( E3V4M5 )

DS :
- Klien mengatakan kaki
Hambatan mobilitas Kelemahan
kananya sakit
fisik
DO :
- Klien dibantu perawat
dan keluarga saat
bergeser di tempat
tidur
- Klien tampak kesulitan
saat diminta mengubah
posisi (bergeser)
- Klien tampak lemah
- Kekuatan otot

2 4

2 4
DS :
Klien mengeluh pusing : Nyeri Akut Proses penyakit
- P : Nyeri saat mengubah
posisi
- Q:Rasanya berat dan
seperti dicengkram
- R:Nyeri pada kepala
- S: Skala nyeri 4
- T:Nyeri menetap dan
terus menerus
DO
- Klien tampak menahan
nyeri
- Klien tampak beberapa
kali memegangi kepala
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Risiko gangguan perfusi jaringan otak b.d Penurunan suplai o2

ditandai dengan :
- Keluarga mengatakan klien memiliki riwayat HT dan tidak
mengonsumsi obat
- Bicara klien tidak jelas
- Ekstremitas dingin
- TD : 116/68 mmHg
- GCS 12 ( E3V4M5 )
2. Hambatan mobilitas fisik b.d kelemahan ditandai dengan :
- Klien mengatakan kaki kanannya sakit
- Klien dibantu perawat dan keluarga saat bergeser di tempat tidur
- Klien tampak kesulitan saat diminta mengubah posisi (bergeser)
- Klien tampak lemah
- Kekuatan otot

2 4

2 4

3. Nyeri Akut b.d proses penyakit ditandai dengan :

- Klien mengeluh pusing :
P : Nyeri saat mengubah posisi
Q:Rasanya berat dan seperti dicengkram
R:Nyeri pada kepala
S: Skala nyeri 4
T:Nyeri hilang timbul
- Klien tampak menahan nyeri
- Klien tampak beberapa kali memegangi kepala
ASUHAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko gangguan perfusi jaringan otak b.d suplai O2 menurun

NOC (NURSING OUTCOME) NIC (NURSING INTERVENTION)

Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Observasi tingkat kesadaran

tidak terjadi gangguan perfusi jaringan 2. Atur tempat tidur dengan posisi tinggi
ditandai dengan bagian kepala 10-15º
- Tekanan systole dan diastole 3. Kolaborasi pemberian obat citicoline
dalam rentang normal 500 mg
- Berkomunikasi dengan jelas 4. Kolaborasi terapi O2 nasal kanul 3
dan sesuai kemampuan lpm
- Tingkat kesadaran meningkat

DIAGNOSA KEPERAWATAN
2. Hambatan mobilitas fisik

NOC (NURSING OUTCOME) NIC (NURSING INTERVENTION)

setelah dilakukan tindakan 1. Ajarkan rentang gerak aktif
keperawatan , hambatan mobilitas fisik 2. Monitor TD sebelum dan
teratasi dngan kriteria hasil sesudah latihan rentang aktif
3. Libatkan keluarga untuk
- Tidak terjadi kontraktur
membantu klien latihan gerak
- Klien berpartisipasi dalam
4. Dampingi dan bantu pasien saat
program latihan
mobilisasi
- Klien meningkat dalam
5. Edukasi keluarga untuk
aktivitas fisik
membantu pasien dalam
- ADL terpenuhi
pemenuhan ADLs

DX 3 BELOM....
 CATATAN PERKEMBANGAN
IMPLEMENTASI EVALUASI
Senin, 27 Mei 2019 Senin, 27 Mei 2019
Pukul 08.30-12. 30
1. Mengatur posisi tidur klien S:-
O : posisi tidur klien 150
(Wening)

2. Memasang selang O2 S : klien mengatakan pernafasannya

lebih lega
O : terpasang kanul O2 dengan kecepatan
3 lpm

3. Memasang infus (Wening)

S:-
O : terpasang infus dengan cairan RL 20

4. Memberikan injeksi obat IV : tpm

citicolin 500 mg (pukul 08.40) (Afita)

S:-

5. Melakukan pemeriksaan GDS O : injeksi obat citicolin 500 mg masuk

melalui IV
(Afita)

6. Melakukan EKG
S : keluarga klien mengatakan terakhir
makan pukul 06.00
O : hasil GDS 104 mg/dL

7. Mengantar pasien ke Radiologi

S:-
O : sinus rytem
(Rahma)

S:-
8. Mengantarkan pasien ke ruang
O : klien tampak lemas dan hanya bisa
rawat inap cempaka 2
berbaring dikasur
 (Afita&Rahma)

S:-
O : klien menjalani rawat inap di bangsal
Cempaka 2
(Afita&Rahma)

Pukul : 11.30 WIB

S:-
O : klien tampak lemas, kesadaran
composmentis, terpasang kanul O2,
terpasang infus RL
A : masalah teratasi sebagian
P : - tunggu hasil Thorax dan CT-scan
- Monitor TTV
- Bantu ADL klien
- Lanjutkan terapi obat
(Rahma)

DX 3 BELOM....