SURAT PERNYATAAN

MENOLAK BANTUAN PANGAN NON TUNAI (BPNT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
NIK :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya menolak Bantuan Pangan Non Tunai (BPNT) dengan
alasan Rumah Tangga Mampu.
Saya menyatakan akan bertanggungjawab mutlak terhadap penolakan Bantuan Pangan Non
Tunai (BPNT) tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Waringinsari Barat, 25-07-2019

Pemohon

……………………