KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

BUKU SAKU
SURVEI AKREDITASI
RUMAH SAKIT

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

2012

0
 KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

VISI

Menjadi Badan Akreditasi Berkelas Internasional

MISI

 Menjadikan Rumah Sakit Bermutu, Fokus pada Pasien,

Berstandar Internasional Melalui Akreditasi Rumah Sakit

 Memperoleh Pengakuan Internasional dari Badan Akreditor

Internasional dan Pengakuan Masyarakat baik di tingkat
Nasional maupun Internasional

NILAI – NILAI
 Integritas
 Profesionalisme
 Komitmen
 Team Work

1
 Kode Etik Surveior
1. Bersikap ramah, santun dan terbuka.
2. Bersikap jujur dan tidak memihak.
3. Sadar akan kedudukannya, hak dan kewajibannya sebagai wakil
KARS.
4. Menampilkan diri sebagai penasehat dan pembimbing.
5. Memegang teguh rahasia yang berkaitan dengan tugasnya.
6. Menjaga kondisi kesehatan dan menghilangkan kebiasaan tidak
sehat.
7. Patuh terhadap ketentuan setempat di rumah sakit.
8. Menjaga penampilan di rumah sakit dalam hal berpakaian.
9. Menguasai dan mengikuti perkembangan IPTEK, dalam bidang
keahliannya terutama dalam bidang pelayanan kesehatan,
peningkatan mutu, praktek klinis, manajemen RS dan
instrumen akreditasi.
10. Bekerja sesuai pedoman dan kode etik yang ditetapkan oleh
KARS.
11. Tidak menggunakan KARS untuk kepentingan pribadi atau
golongan tertentu atau melakukan promosi diri dengan tujuan
memperoleh imbalan.

2
 Kode Etik Surveior
Do not list

1. Berwajah sangar, supaya kelihatan berwibawa

2. Menyatakan kelulusan atau ketidak lulusan selama survei
3. Menakut-nakuti seolah olah RS tak lulus saat exit conference
4. Membentak bentak staf RS karena berbagai sebab (misal staf
RS lambat dalam menyiapkan dokumen dll)
5. Meminta fasilitas diluar bidang akreditasi
6. Meminta Fasilitas RS untuk mengajak keluarga
7. Meminta fasilitas hotel, restoran dan transportasi yang
berlebihan diluar kemampuan RS
8. Menyalahkan tanpa dasar dan tak memberi solusi
9. Merokok (semua surveior harus memberikan contoh larangan
merokok ) selama kegiatan survei
10. Minum minuman keras
11. Memakai baju sexy/seronok /tidak sopan pada saat penilaian
(bagi wanita)
12. Memakai baju casual, Jean pada saat penilaian (bagi Pria )
13. Menawarkan diri sebagai pembimbing diluar ketentuan KARS
14. Meminta oleh-oleh
15. Memangkas jumlah hari survei
16. Meninggalkan RS disaat jam kerja
17. Menjanjikan kelulusan
18. Meminta Fasilitas yang tidak dimungkinkan oleh RS
19. Memberikan komentar negatif terhadap pembimbing atau
surveior lain

3
 Kode Etik Surveior
Do list

1. Berwajah gembira, agar tak ada “ketakutan” dari staf RS

2. Bersikap komunikatif
3. Memberi motivasi kepada RS agar tetap bersemangat dalam
upaya meningkatkan mutu
4. Bersikap sabar walau staf RS terasa lambat dalam menyiapkan
dokumen
5. Memberi solusi atas kekurangan dan kekeliruan dokumen
6. Berpakaian Rapi (pada saat survei: berdasi bagi laki laki)
7. Melaksanakan akreditasi sesuai jumlah hari yang telah
ditetapkan
8. Kelulusan RS akan ditetapkan oleh KARS

4
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

No. PERTANYAAN JAWABAN

1. Ada 6 sasaran keselamatan pasien di rumah sakit :

(Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan RI No.1691 th 2011)
 Ketepatan Identifikasi Pasien
 Peningkatan komunikasi yang efektif;
 Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai;
 Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi;
 Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan; dan
 Pengurangan risiko pasien jatuh.

2. Ketepatan Identifikasi Pasien

 Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang identifikasi pasien.
 Sedikitnya ada 2 identitas misalnya menggunakan NAMA,TANGGAL LAHIR atau
NAMA IBU KANDUNG.
 Nomor kamar atau lokasi pasien tidak bisa digunakan untuk identifikasi.
 Pengecualian prosedur identifikasi dapat dilakukan pada kondisi kegawatdaruratan
pasien di IGD, ICU dan kamar operasi dengan tetap memperhatikan data pada gelang
identitas pasien.

3. Prosedur verifikasi identitas pasien dilakukan pada saat :

 Sebelum pemberian obat,
 Sebelum pemberian darah atau produk darah,
 Sebelum pengambilan darah dan sampel lain untuk pemeriksaan klinis
 Sebelum memberikan pengobatan dan tindakan lain.

4. Macam- macam gelang identifikasi yang dapat digunakan RS :

 Gelang identifikasi
Pasien laki-laki : BIRU MUDA
Pasien perempuan : MERAH MUDA
 Gelang pasien risiko jatuh : KUNING
 Gelang alergi : MERAH

5. Peningkatan Komunikasi Yang Efektif

 Rumah sakit menggunakan tehnik SBAR (Situation – Background – Assessment –
Recomendation) dalam melaporkan kondisi pasien untuk meningkatkan efektivitas

5
 komunikasi antar pemberi layanan.
 Situation : Kondisi terkini yang terjadi pada pasien.
 Background : Informasi penting apa yang berhubungan dengan kondisi pasien terkini
 Assessment : Hasil pengkajian kondisi pasien terkini
 Recommendation : Apa yang perlu dilakukan untuk mengatasi masalah pasien saat
ini.
 Rumah sakit konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi
lisan dengan catat, baca kembali dan konfirmasi ulang (CABAK) terhadap perintah
yang diberikan.
 Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP menjadi tanggung jawab dokter ruangan yang
bertugas.

6. Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai (High Alert Medication)

Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high-alert medication) adalah obat yang
persentasinya tinggi dalam menyebabkan terjadi kesalahan/error dan/atau kejadian
sentinel (sentinel event), obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak
diinginkan (adverse outcome) demikian pula obat-obat yang tampak mirip/ucapan
mirip (Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip/NORUM, atau Look-Alike Sound-Alike /
LASA).
Yang sering disebut-sebut dalam isu keamanan obat adalah pemberian elektrolit
konsentrat secara tidak sengaja :
• kalium/potasium klorida [sama dengan 2 mEq/ml atau yang lebih pekat)],
• kalium/potasium fosfat [(sama dengan atau lebih besar dari 3 mmol/ml)],
• natrium/sodium klorida [lebih pekat dari 0.9%], dan
• magnesium sulfat [sama dengan 50% atau lebih pekat]
Pengelolaan high alert medication:
 Penyimpanan di lokasi khusus dengan akses terbatas dan diberi penandaan yang
jelas berupa stiker berwarna merah bertuliskan “High Alert”
 Ruang perawatan yang boleh menyimpan elektrolit pekat harus memastikan bahwa
elektrolit pekat disimpan di lokasi dengan akses terbatas bagi petugas yang diberi
wewenang.
 Obat diberi penandaan yang jelas berupa stiker berwarna merah bertuliskan “High
Alert” dan khusus untuk elektrolit pekat, harus ditempelkan stiker yang dituliskan
“Elektrolit pekat, harus diencerkan sebelum diberikan”

7. Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi

Maksud dari proses verifikasi praoperatif adalah untuk :
 memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar;
 memastikan bahwa semua dokumen, foto (images), dan hasil pemeriksaan yang
relevan tersedia, diberi label dengan baik, dan dipampang;

6
  Memverifikasi keberadaan peralatan khusus dan/atau implant-implant yang
dibutuhkan.
 Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien adalah
Operator/orang yang akan melakukan tindakan.
 Operator yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi tersebut.
 Penandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum pasien dipindahkan ke ruang di
mana operasi akan dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga dan sadar; sebaiknya
dilakukan sebelum pemberian obat pre-medikasi.
 Tanda dapat berupa “X” , anak panah atau inisial nama operator di titik yang akan
dioperasi.
 Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen berwarna hitam dan jika
memungkinkan, harus terlihat sampai pasien disiapkan dan diselimuti.
 Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan perkutan, atau
penyisipan instrumen harus ditandai.
 Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekkan hasil pencitraan
pasien diagnosis misalnya sinar-X, scan, pencitraan elektronik atau hasil test lainnya
dan pastikan dengan catatan medis pasien dan gelang identitas pasien.
 Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality), struktur multipel
(jari tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level (tulang belakang).
Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:
 kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi caesar)
 kasus intervensi seperti kateter jantung
 kasus yang melibatkan gigi
 prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan akan
menyebabkan tato permanen

Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan penandaan, alasan harus dapat dijelaskan
dan dipertanggungjawabkan. Untuk pasien dengan warna kulit gelap, boleh digunakan
warna selain hitam atau biru gelap (biru tua) agar penandaan jelas terlihat, misalnya
warna merah. Pada kasus-kasus seperti operasi spinal, dapat dilakukan proses dua
tahap yang meliputi penandaan preoperatif per level spinal (yang akan dioperasi) dan
interspace spesifik intraoperatif menggunakan radiographic marking.
Prosedur checklist keselamatan operasi merupakan standar operasi yang meliputi
pembacaan dan pengisian formulir sign in yang dilakukan sebelum pasien dianestesi di
holding area, time out yang dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum insisi pasien
operasi dan sign out setelah operasi selesai (dapat dilakukan di recovery room). Proses
sign in, time out dan sign out ini dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti oleh
operator, dokter anestesi, perawat.

9. Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan

Semua petugas di rumah sakit termasuk dokter melakukan kebersihan tangan pada 5
MOMEN yang telah ditentukan, yakni:

7
 Sebelum kontak dengan pasien
 Sesudah kontak dengan pasien
 Sebelum tindakan asepsis
 Sesudah terkena cairan tubuh pasien
 Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
Rumah sakit menggunakan 6 LANGKAH cuci tangan
Ada 2 cara cuci tangan yaitu :
1. HANDWASH – dengan air mengalir
waktunya : 40 – 60 detik
2. HANDRUB – dengan gel berbasis alkohol
waktunya : 20 – 30 detik

8
10. Pengurangan Risiko Pasien Jatuh
Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal dengan menggunakan metode
pengkajian risiko jatuh yang telah ditetapkan oleh RS Royal Progress. Penilaian risiko
jatuh pada pasien anak menggunakan skor HUMPTY DUMPTY dan pada pasien dewasa
menggunakan skor MORSE dan pada geriatri menggunakan skor SYDNEY.

9
 SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI

parameter kriteria nilai skor

Usia < 3 tahun 4
3 – 7 tahun 3
7 – 13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Jenis kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis 3
respiratorik, dehidrasi, anemia,
anoreksia, sinkop, pusing, dsb.)
Gangguan perilaku / psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Gangguan kognitif Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor lingkungan Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat 4
tidur dewasa 3
Pasien menggunakan alat bantu / bayi
diletakkan dalam tempat tidur bayi /
perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur 2
Area di luar rumah sakit 1
Respons terhadap: Dalam 24 jam 3
1. Pembedahan/ Dalam 48 jam 2
sedasi / > 48 jam atau tidak menjalani 1
anestesi pembedahan / sedasi/ anestesi

2. Penggunaan Penggunaan multipel: sedatif, obat 3

medikamento hipnosis, barbiturat, fenotiazin,
sa antidepresan, pencahar, diuretik,
narkose
Penggunaan salah satu obat di atas 2
Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada 1
medikasi

Skor asesmen risiko jatuh: (skor minimum 7, skor maksimum 23)

• Skor 7-11: risiko rendah
• Skor ≥ 12: risiko tinggi

10
 SKALA RISIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING

Parameter Skrining Jawaban Keterangan Skor

Nilai
apakah pasien datang ke rumah Ya / tidak
Riwayat sakit karena jatuh? Salah satu
jatuh jika tidak, apakah pasien Ya/ tidak jawaban ya = 6
mengalami jatuh dalam 2 bulan
terakhir ini?
apakah pasien delirium? (tidak Ya/ tidak
dapat membuat keputusan, pola
pikir tidak terorganisir, gangguan Salah satu
Status
daya ingat) jawaban ya =
mental
apakah pasien disorientasi? (salah Ya/ tidak 14
menyebutkan waktu, tempat, atau
orang)
apakah pasien mengalami agitasi? Ya/ tidak
(ketakutan, gelisah, dan cemas)
apakah pasien memakai Ya/ tidak
kacamata?
Salah satu
Penglihatan apakah pasien mengeluh adanya Ya/ tidak
jawaban ya = 1
penglihatan buram?
apakah pasien mempunyai Ya/ tidak
glaukoma, katarak, atau
degenerasi makula?
apakah terdapat perubahan Ya/ tidak
Kebiasaan
perilaku berkemih? (frekuensi, ya = 2
berkemih
urgensi, inkontinensia, nokturia)
Transfer mandiri (boleh menggunakan alat 0 jumlahkan nilai
(dari bantu jalan) transfer dan
tempat memerlukan sedikit bantuan (1 1 mobilitas. Jika
tidur ke orang) / dalam pengawasan nilai total 0-3,
kursi dan memerlukan bantuan yang nyata 2 maka skor = 0.
kembali ke (2 orang) jika nilai total 4-
tempat tidak dapat duduk dengan 3 6, maka skor =
tidur) seimbang, perlu bantuan total 7
mandiri (boleh menggunakan alat 0
bantu jalan)
Mobilitas
berjalan dengan bantuan 1 orang 1
(verbal / fisik)
menggunakan kursi roda 2
imobilisasi 3

Total skor
Keterangan skor:
0-5 = risiko rendah
6-16 = risiko sedang
17-30 = risiko tinggi

11
 MORSE FALL SCALE (SKALA JATUH MORSE)

FAKTOR RISIKO SKALA POIN SKOR

ya 25
Riwayat jatuh
tidak 0
Diagnosis sekunder ya 15
(≥ 2 diagnosis medis) tidak 0
Berpegangan pada perabot 30
tongkat/alat penopang 15
Alat bantu
tidak ada/kursi roda/perawat/tirah
0
baring
ya 20
Terpasang infus
tidak 0
terganggu 20
Gaya berjalan lemah 10
normal/tirah baring/imobilisasi 0
sering lupa akan keterbatasan
15
Status mental yang dimiliki
sadar akan kemampuan diri sendiri 0

Kategori:
Risiko tinggi = ≥ 45
Risiko sedang = 25 – 44
Risiko rendah = 0 - 24
Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan dasar
pemberian rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut.
Perawat memasang gelang risiko berwarna KUNING di pergelangan tangan pasien dan
mengedukasi pasien dan atau keluarga maksud pemasangan gelang tersebut.
Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil penilaian risiko
jatuh pasien dan jika terjadi perubahan kondisi pasien atau pengobatan.

12
 HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi dan mengedepankan hak pasien
dan keluarga sesuai UU RI No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit yaitu :
a. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di Rumah Sakit.
b. Pasien berhak memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
c. Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa
diskriminasi.
d. Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar prosedur operasional.
e. Pasien berhak memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi.
f. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
g. Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya
dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
h. Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada
dokter lain yang mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP) baik di dalam maupun di luar
Rumah Sakit.
i. Pasien berhak mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk
data – data medisnya.
j. Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan
biaya pengobatan.
k. Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
l. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
m. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai agama/kepercayaan yang dianutnya
selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya.
n. Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Rumah Sakit.
o. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas perilaku Rumah Sakit
terhadap dirinya.
p. Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan
agama dan kepercayaan yang dianutnya.

13
 q. Pasien berhak menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit
diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara
perdata maupun pidana.
r. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan
standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
pertauran perundang – undangan.

2. Pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan sesuai
kebutuhan, dan diberikan oleh petugas dengan kompetensi yang sesuai. Dalam
pemberian informasi dan edukasi ini dikoordinasi oleh Panitia Promosi Kesehatan
Rumah Sakit (PKRS)
Persetujuan Tindakan Kedokteran (acuan : Peraturan Menteri Kesehatan Republik
3.
Indonesia Nomor 290/MENKES/PER/III/2008 Tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran )
 Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat melalui suatu
proses yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam
bahasa yang dipahami pasien
 Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan darah atau
produk darah dan tindakan serta pengobatan lain yang berisiko tinggi.
 Semua tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan pasien dan atau keluarga
setelah mendapat penjelasan yang cukup tentang hal-hal yang berkaitan dengan
tindakan tersebut dari Dokter Penanggungjawab Pelayanan (DPJP).
Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah mendapatkan informasi adalah.

a.Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur 21 tahun atau telah menikah.
b.Bagi Pasien dibawah umur 21 tahun, persetujuan (informed consent) atau Penolakan
Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut :
1) Ayah/ Ibu Kandung
2) Saudara – saudara kandung
c. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai orang tua atau orang tuanya
berhalangan hadir, persetujuan (Informed Consent) atau Penolakan Tindakan medis
diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut :
1) Ayah/Ibu Adopsi
2) Saudara – saudara Kandung
3) Induk Semang
d.Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan (Informed Consent) atau
penolakan penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai
berikut:
1) Ayah/Ibu kandung
2) Wali yang sah
3) Saudara – Saudara Kandung
e.Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampunan (curatelle) Persetujuan atau
penolakan tindakan medis diberikan menurut hal tersebut.
1) Wali
2) Curator

14
f. Bagi Pasien dewasa yang telah menikah/ orang tua, persetujuan atau penolakan tindakan
medik diberikan oleh mereka menurut urutan hal tersebut.
1) Suami/ Istri
2) Ayah/ Ibu Kandung
3) Anak- anak Kandung
4) Saudara – saudara Kandung

 Informed consent menginformasikan tentang : diagnosis (WD & DD), dasar

diagnosis, tindakan kedokteran, indikasi tindakan, tata cara, tujuan, risiko,
komplikasi, prognosis, alternatif & risiko.

TINDAKAN KEDOKTERAN
Dokter pelaksana
tindakan
Pemberi Informasi
Penerima
informasi/pemberi
persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
Diagnosis
(WD dan DD)
Dasar diagnosis
Tindakan
Kedokteran
Indikasi
Tindakan
Tata Cara
Tujuan
Risiko
Komplikasi
Prognosis
Alternatif
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter……………….. telah Tandatangan
menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ……………………. Tandatangan

telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri
tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk
bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima
informasi adalah wali atau keluarga terdekat

15
4. Pelayanan kerohanian terdiri dari pelayanan kerohanian rutin dan atas permintaan.
Pasien yang membutuhkan pelayanan kerohanian akan mengisi formulir permintaan
pelayanan kerohanian. Kemudian perawat akan menghubung petugas terkait sesuai
daftar yang ada.

5. RS menghormati kebutuhan privasi pasien pada setiap wawancara klinis,

pemeriksaan, prosedur/pengobatan dan transportasi
 Saat dilakukan pemeriksaan, konsultasi, tatalaksana antar pasien akan dibatasi
dengan tirai.
 Saat pemindahan pasien antar unit, pasien diselimuti.

6. Pasien dilindungi dari kekerasan fisik.

 Kriteria kekerasan fisik di lingkungan Rumah Sakit terdiri atas: pelecehan seksual,
pemukulan, penelantaran dan pemaksaan fisik terhadap pasien baik yang dilakukan
oleh penunggu /pengunjung pasien maupun petugas.
 Kecuali terdapat indikasi, petugas kesehatan dapat melakukan pemaksaan fisik
(seperti pengekangan) sesuai standar medis dan etika rumah sakit yang berlaku.
 Setiap petugas keamanan sudah terlatih untuk menangani hal tersebut.
 Setiap pasien/pengunjung/karyawan yang berada dalam rumah sakit harus
menggunakan tanda pengenal berupa gelang identitas pasien, kartu
visitor/pengunjung atau name tag karyawan.
7. Rumah sakit mengambil langkah melindungi barang milik pasien dari pencurian atau
kehilangan.
Rumah sakit mengambil tanggung jawab untuk beberapa atau semua barang milik
pribadi pasien yang dibawa ke rumah sakit, ada proses mencatat nilai barang tersebut
dan memastikan barang tersebut tidak akan hilang atau dicuri.

8. Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan
resusitasi.
Keputusan untuk tidak melakukan RJP harus dicatat di rekam medis pasien dan di
formulir Do Not Resuscitate (DNR). Formulir DNR harus diisi dengan lengkap dan
disimpan di rekam medis pasien.
Alasan diputuskannya tindakan DNR dan orang yang terlibat dalam pengambilan
keputusan harus dicatat di rekam medis pasien dan formulir DNR. Keputusan harus
dikomunikasikan kepada semua orang yang terlibat dalam aspek perawatan pasien.

16
 PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Semua pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan oleh
petugas yang berkompeten dan dikoordinasi oleh Panitia PKRS.
( Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 004 Tahun 2012 Tentang Petunjuk Teknis
Promosi Kesehatan Rumah Sakit)

2. Untuk mengetahui pencapaian keberhasilan pemberian informasi dan edukasi, RS

melakukan verifikasi bahwa pasien dan keluarga bisa menerima dan memahami
edukasi yang diberikan.

3. Informasi verbal perlu diperkuat dengan materi secara tertulis yang terkait dengan
kebutuhan pasien.
 Ada bahan materi yang diberikan kepada pasien dan atau keluarga
 Ada dokumen pemberian edukasi berupa formulir pemberian edukasi yang
ditandatangani oleh pemberi edukasi dan penerima edukasi.

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Definisi Kejadian Sentinel :

 Insiden meliputi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC),
Kejadian Tidak Cedera (KTC) , Kejadian Potensial Cedera (KPC) dan Kejadian Sentinel.
 Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang
serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak
dapat diterima seperti: operasi pada bagian tubuh yang salah.
 Kejadian sentinel :
o Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah atau
kondisi yang mendasari penyakitnya . Contoh bunuh diri
o Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
o Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi
o Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang
tuanya.
 Pelaporan insiden tidak boleh lebih dari 2 x 24 jam

17
2. Pelaporan Insiden :

3. Pemilihan indikator yang terkait dengan area klinis yang penting

1. asesmen pasien;
2. pelayanan laboratorium;
3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;
4. prosedur bedah;
5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya;
6. kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC);
7. penggunaan anestesi dan sedasi;
8. penggunaan darah dan produk darah;
9. ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien;
10. pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan;
11. riset klinis;

18
 Paling sedikit lima penilaian terhadap upaya klinis harus dipilih dari indikator yang
ditetapkan.

Indikator yang dipilih terkait dengan upaya manajemen meliputi :

1. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi
kebutuhan pasien;
2. pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan;
3. manajemen risiko;
4. manejemen penggunaan sumber daya;
5. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;
6. harapan dan kepuasan staf;
7. demografi pasien dan diagnosis klinis;
8. manajemen keuangan;
9. pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.

MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDGS)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Rumah sakit melaksanakan program PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi

Komprehensif) untuk menurunkan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan
ibu.
Rumah sakit membentuk Tim/Panitia PONEK untuk menjalankan program PONEK RS.

2. Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan pedoman

rujukan ODHA
Rumah sakit membentuk Tim/Panitia HIV/AIDS RS.

3. Rumah sakit melaksanakan penanggulangan TB sesuai dengan pedoman strategi DOTS

(Direct Observe Therapy of Shortcourse)
Rumah sakit membentuk Tim/Panitia TB DOTS untuk menjalankan program TB DOTS
RS.

19
 AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

Pasien diterima sebagai pasien rawat inap atau didaftar untuk pelayanan rawat jalan
1.
berdasarkan pada kebutuhan pelayanan kesehatan mereka yang telah diidentifikasi
dan pada misi serta sumber daya rumah sakit yang ada.
 Skrining dilakukan pada kontak pertama di dalam atau di luar RS untuk menetapkan
apakah pasien dapat dilayani oleh RS.
 Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau pengamatan, pemeriksaan
fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imajing sebelumnya.

2. Rumah sakit menetapkan standar prosedur operasional untuk penerimaan pasien

rawat inap dan untuk pendaftaran pasien rawat jalan.
Proses Penerimaan Pasien Rawat Inap
Proses Penerimaan Pasien Rawat Jalan
Proses Penahanan Pasien untuk diobservasi

3.
Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen
dan pengobatan.
Rumah sakit melaksanakan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien
sesuai dengan kegawatannya menggunakan ATS (Australian Triage Scale)

WAKTU TUNGGU INDIKATOR AMBANG

KATEGORI
MAKSIMUM KINERJA

ATS 1 Segera 100%

ATS 2 10 menit 80%
ATS 3 30 menit 75%
ATS 4 60 menit 70%
ATS 5 120 menit 70%

ATS 1
Keadaan mengancam kehidupan, harus segera di lakukan tindakan.
Gambaran Klinis :
1. Henti jantung
2. Henti napas
3. Distress pernapasan
4. Frekuensi pernapasan < 10x/menit

20
 5. Sesak berat
6. Tekanan darah < 80 mmHg atau syok pada anak dan bayi
7. Tidak ada respon/ respon hanya dengan rangsang nyeri (GCS <9)
8. Kejang yang sedang berlangsung
9. Gangguan jiwa, dengan ancaman kekerasan yang segera
10. Overdosis obat intravena atau hipoventilasi
ATS 2
Ancaman terhadap kehidupan / organ tubuh akan rusak atau gagal jika tidak di
lakukan tindakan dalam 10 menit.
Gambaran klinis :
1. Risiko gangguan jalan napas, ngorok berat
2. Sesak napas
3. Sirkulasi terganggu :
• Kulit dingin , perfusi buruk
• HR < 50 atau > 150 x/menit
• Hipotensi
• Kehilangan banyak darah
• Nyeri dada
4. Nyeri hebat dengan penyebab lain
5. BSL < 2 mmol/lt
6. GCS < 13, penurunan respon
7. Hemiparese/ dysphasia mendadak
8. Demam dengan tanda-tanda kejang
9. Asam atau basa yang mengenai mata
10. Multipel trauma, trauma lokal berat (fraktur berat, amputasi)
11. Riwayat risiko tinggi (pemakaian sedative tau obat toksik lainnya)
12. Keracunan
13. Nyeri hebat pada kehamilan di luar kandungan (extra uterine gravidarum)
14. Kasus psikiatri :
• Kekerasan/ agresivitas
• Ancaman terhadap diri sendiri
• Kecanduan

21
ATS 3
Pemeriksaan dan pengobatan dimulai dalam waktu 30 menit dan berpotensi
mengancam kehidupan.
Gambaran klinis :
1. Hipertensi berat
2. Kehilangan banyak darah
3. Napas pendek
4. Saturasi oksigen 90-95%
5. BSL > 16 mmol/lt
6. Demam dengan sebab lain misalnya daya tahan tubuh menurun, reaksi steroid
7. Muntah persisten
8. Dehidrasi
9. Cedera kepala
10. Nyeri hebat karena sabab lain sehigga memerlukan obat analgesik
11. Nyeri dada bukan karena penyakit jantung
12. Nyeri perut pada pasien > 65 tahun
13. Cedera ekstremitas sedang (deformitas, laserasi berat)
14. Terganggunya sensasi raba pada ekstremitas (denyut nadi tidak teraba)
15. Trauma dengan riwayat risiko tinggi
16. Anak-anak berisiko
17. Kasus- kasus psikiatri :
• Stress berat sehingga berisiko melukai diri sendiri
• Psikotik akut
• Kecanduan/ potensi untuk menyerang
18. Riwayat kejang

ATS 4
Pemeriksaan dan pengobatan dimulai dalam waktu 60 menit dan berpotensi
mengancam kehidupan.
Gambaran klinis :
1. Perdarahan sedang
2. Apirasi benda asing, tidak ada distress pernapasan
3. Cedera dada tanpa gangguan pernapasan
4. Cedera kepala ringan tanpa penurunan kesadaran

22
 5. Nyeri sedang
6. Muntah atau diare tanpa dehidrasi
7. Visus normal, adanya inflamasi atau benda asing pada mata
8. Trauma ekstremitas ringan, pergelangan kaki terkilir
9. Nyeri abdomen tidak spesifik
10. Kasus- kasus psikiatri :
• Masalah kesehatan mental
• Dalam pengawasan dan tidak ada risiko langsung terhadap diri sendiri
atau orang lain
ATS 5
Penilaian dan pengobatan dimulai dalam waktu 120 menit.
Gambaran klinis :
1. Nyeri ringan
2. Risiko ringan dan tidak ada gejala klinis
3. Gejala ringan dari sakit yang stabil
4. Gejala ringan dari kondisi risiko rendah
5. Luka lecet yang ringan (tidak memerlukan penjahitan luka)
6. Imunisasi
7. Kasus – kasus psikiatri :
• Gejala kronik
• Krisis sosial, secara klinis pasien sehat

4. RS mengidentifikasi hambatan di populasinya dengan membuat kajian data cakupan

antara lain area cakupan, etnis dan agama. Selain itu juga dikaji faktor biologis dan
psikososialnya.
Untuk mengatasi hambatan/ kendala keterbatasan fisik dalam populasinya, RS Royal
Progress memiliki prosedur penanganan bagi mereka dengan keterbatasan fisik.
Rumah sakit mendisain dan melaksanakan proses untuk memberikan pelayanan
5.
asuhan pasien yang berkelanjutan didalam rumah sakit dan koordinasi antar para
tenaga medis.
Perlu atau tidaknya dilakukan transfer berdasarkan tingkat / derajat kebutuhan
perawatan pasien kritis. (keputusan harus dibuat oleh dokter senior) :
a. Derajat 0:
Pasien yang dapat terpenuhi kebutuhannya dengan ruang rawat biasa di rumah
sakit tujuan; biasanya tidak perlu didampingi oleh dokter, perawat, atau
paramedis (selama transfer).

23
b. Derajat 1:
Pasien dengan risiko perburukan kondisi, atau pasien yang sebelumnya
menjalani perawatan di High Care Unit (HCU); di mana membutuhkan
perawatan di ruang rawat biasa dengan saran dan dukungan tambahan dari tim
perawatan kritis; dapat didampingi olehparamedis, ambulans, perawat, dan atau
dokter (selama transfer).

c. Derajat 2:
Pasien yang membutuhkan observasi / intervensi lebih ketat, termasuk
penanganan kegagalan satu sistem organ atau perawatan pasca-operasi, dan
pasien yang sebelumnya dirawat di HCU; harus didampingi oleh petugas yang
kompeten, terlatih, dan berpengalaman (biasanya dokter dan perawat /
paramedis lainnya).

d. Derajat 3:
Pasien yang membutuhkan bantuan pernapasan lanjut (advanced respiratory
support) atau bantuan pernapasan dasar (basic respiratory support) dengan
dukungan / bantuan pada minimal 2 sistem organ, termasuk pasien-pasien yang
membutuhkan penanganan kegagalan multi-organ; harus didampingi oleh
petugas yang kompeten, terlatih, dan berpengalaman (biasanya dokter anestesi
dan perawat ruang intensif / IGD atau paramedis lainnya).

24
Prosedur transfer yang berlaku di rumah sakit :
TRANSFER INTRA RUMAH SAKIT

PETUGAS
PERALATAN
PASIEN PENDAM – KETERAMPILAN YANG DIBUTUHKAN
UTAMA
PING
TPK/Petugas
DERAJAT 0 Bantuan hidup dasar
Keamanan
DERAJAT
0,5
TPK/Petugas
(ORANG Bantuan hidup dasar
Keamanan
TUA/
DELIRIUM)
Perawat/ Bantuan hidup dasar, pelatihan Oksigen, suction,
Petugas ber- tabung gas, pemberian obat- obatan, tiang infus
pengalaman kenal akan tanda deteriorasi, portabel, pompa
DERAJAT 1
(sesuai keterampilan trakeostomi dan infus dengan
kebutuhan suction baterai, oksimetri
pasien) denyut
Semua ketrampilan di atas, ditambah: Semua peralatan di
Perawat dan
dua tahun pengalaman dalam atas, ditambah:
Petugas
DERAJAT 2 perawatan intensif (oksigenasi, monitor EKG dan
keamanan/
sungkup pernapasan, defibrillator, tekanan darah dan
TPK
monitor) defibrillator
Standar kompetensi dokter harus di
atas standar minimal :
Dokter:
• Minimal 6 bulan pengalaman
mengenai perawatan pasien
intensif dan bekerja di ICU
• Keterampilan bantuan hidup dasar
dan lanjut
• Keterampilan menangani Monitor ICU
Dokter, permasalahan jalan napas dan portabel yang
perawat, dan TRANSFER ANTAR
pernapasan, RUMAH
minimal levelSAKIT
ST 3 atau Lengkap, ventilator
DERAJAT 3
TPK/ Petugas sederajat. dan alat transfer
keamanan • Harusmengikutipelatihanuntuk yang memenuhi
transfer pasiendengansakitberat / standar minimal.
kritis
Perawat:
• Minimal 2 tahun bekerja di ICU
• Keterampilan bantuan hidup dasar
dan lanjut
• Harus mengikuti pelatihan untuk
transfer pasien dengan sakit berat /
kritis

25
 TRANSFER ANTAR RUMAH SAKIT
PERALATAN
PETUGAS
UTAMA
PASIEN PENDAM- KETERAMPILAN YANG DIBUTUHKAN
DAN JENIS
PING
KENDARAAN
Kendaraan High
Petugas Dependency
DERAJAT 0 Bantuan hidup dasar (BHD)
ambulan Service (HDS)/
Ambulan
DERAJAT 0,5 Petugas
Kendaraan HDS/
(ORANGTUA ambulan dan Bantuan hidup dasar
Ambulan
/DELIRIUM) paramedis
Bantuan hidup dasar, pemberian Kendaraan HDS/
oksigen, pemberian obat-obatan, ambulan, oksigen,
Petugas
kenal akan tanda deteriorasi, suction, tiang infus
DERAJAT 1 ambulan dan
keterampilan perawatan, portabel, Infus
perawat
trakeostomi dan suction pump dengan
baterai, oksimetri
Semua ketrampilan di atas,
Ambulan , semua
ditambah:
peralatan di atas,
Dokter, penggunaan alat pernapasan
ditambah: monitor
perawat dan bantuan hidup lanjut, penggunaan
DERAJAT 2 EKG dan tekanan
petugas kantong pernapasan (bag-
darah dan
ambulans valve mask), penggunaan
defibrillator bila
defibrillator, penggunaan monitor
diperlukan
intensif
Dokter:
• Minimal 6 bulan pengalaman
mengenai perawatan pasien
intensif dan bekerja di ICU
• Keterampilan bantuan hidup
dasar dan lanjut
Ambulan lengkap/
• Keterampilan menangani
AGD 118, monitor
permasalahan jalan napas dan
ICU portabel yang
Dokter, pernapasan, minimal level ST 3
lengkap,
perawat, dan atau sederajat.
DERAJAT 3 ventilator dan
petugas • Harus mengikuti pelatihan untuk
peralatan
ambulan transfer pasien dengan sakitberat
transfer yang
/ kritis
memenuhi
Perawat:
standar minimal.
• Minimal 2 tahun bekerja di ICU
• Keterampilan bantuan hidup
dasar dan lanjut
• Harus mengikuti pelatihan untuk
transfer pasien dengan sakit berat
/ kritis

26
6. Perencanaan pemulangan bagi pasien dibuat 1x24 jam setelah pasien diterima
sebagai pasien rawat inap.

ASESMEN PASIEN (AP)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Bagaimana prosedur pengkajian status gizi pasien di rumah sakit?

Status gizi dinilai dengan menggunakan kriteria MUST (Malnutrition Universal
Screening Tool) untuk mengidentifikasi dan menatalaksana pasien dewasa yang
mengalami gizi buruk, kurang gizi atau obesitas.

Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:

Langkah 1: hitung Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien dengan menggunakan kurva di
bawah ini dan berikanlah skor.

27
Langkah 2: nilai persentase kehilangan berat badan yang tak direncanakan
menggunakan tabel di bawah ini, dan berikanlah skor.

Langkah 3 : nilai adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan
berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami
penyakit akut dan sangat sedikit / tidak terdapat asupan makanan > 5 hari, diberikan
skor 2.
Langkah 4 : tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2, dan 3 untuk menilai
adanya risiko malnutrisi.
i. Skor 0 = risiko rendah
ii. Skor 1 = risiko sedang
iii. Skor ≥ 2 = risiko tinggi

28
 Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi keperawatan
berikut ini.
Risiko rendah
Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada
pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum dengan usia > 75 tahun (tiap
tahun).
Risiko sedang
Observasi:
o Catat asupan makanan selama 3 hari
o Jika asupan adekuat, ulangi skrining: pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada
pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap 2-3 bulan).
o Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan peningkatan
asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara
teratur.
Risiko tinggi
Tatalaksana:
o Rujuk ke ahli gizi
o Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
o Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: pada pasien di rumah sakit
(tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap
bulan).
Untuk semua kategori:
a) Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis makanan
b) Catat kategori risiko malnutrisi
c) Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat

2. Bagaimana prosedur pengkajian nyeri di rumah sakit?

Pengkajian rasa nyeri menggunakan Neonatal Infants Pain Scale (NIPS) untuk usia < 1
tahun, FLACCS untuk usia 1-3 tahun, Wong Baker Faces Rating Scale untuk usia > 3
tahun dan Numeric Scale untuk dewasa. Comfort Scale digunakan pada pasien bayi,
anak, dan dewasa di ruang rawat intensif / kamar operasi / ruang rawat inap yang
tidak dapat dinilai menggunakan Numeric Rating Scale Wong-Baker FACES Pain Scale.

29
 NEONATAL INFANTS PAIN SCALE (NIPS)

PARAMETER FINDING POINTS

Ekspresi wajah Santai 0
Meringis 1
Menangis Tidak menangis 0
Merengek 1
Menangis kuat 2
Pola bernapas Santai 0
Perubahan bernapas 1
Lengan Santai 0
Fleksi/extensi 1
Kaki Santai 0
Fleksi/extensi 1
Keadaan rangsangan Tertidur/ bangun 0
Rewel 1

Pada bayi prematur, ditambahkan dua parameter lagi yaitu heart rate dan
saturasi oksigen.

Heart Rate 10% dari baseline 0

11-20% dari baseline 1
>20% dari baseline 2
Saturasi oksigen Tidak diperlukan oksigen tambahan 0
Penambahan oksigen diperlukan 1

SKOR 0 : Tidak nyeri 1-2 : Nyeri ringan 3-4 : Nyeri sedang > 4 : Nyeri hebat

30
 FLACCS

KATEGORI PARAMETER

0 1 2
Tidak ada ekspresi Sesekali meringis Sering cemberut,
WAJAH tertentu atau atau mengerutkan rahang ditarik, dagu
senyum kening tidak tertarik.
Tidak nyaman,
Normal posisi atau Menendang, atau kaki
KAKI gelisah,
santai disusun
tegang
Berbaring dengan
Menggeliat,
tenang, posisi Melengkung, kaku
ACTIVITAS menggeser maju
normal, bergerak
mundur, tegang
dengan mudah
Tidak ada teriakan Erangan atau Menangis terus,
MENANGIS (terjaga atau rengekan, teriakan atau isak
tertidur) keluhan sesekali tangis; sering mengeluh
Diyakinkan oleh Sulit kenyamanan atau
CONSOLABILI
Konten, santai menyentuh sedang berbicara;
TAS
sesekali, memeluk, distractable
SKOR 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan 4-6 : Nyeri sedang 7-10 : Nyeri hebat

WONG BAKER FACES RATING SCALE & NUMERIC SCALE

31
 COMFORT SCALE

KATEGORI SKOR

1 – tidur pulas / nyenyak

2 – tidur kurang nyenyak
KEWASPADAAN 3 – gelisah
4 – sadar sepenuhnya dan waspada
5 – hiper alert
1 – tenang
2 – agak cemas
KETENANGAN 3 – cemas
4 – sangat cemas
5 – panic
1 – tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk
2 –respirasi spontan dengan sedikit / tidak ada respons
terhadap ventilasi
3 – kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap
DISTRESS
ventilasi
PERNAPASAN
4 – sering batuk, terdapat tahanan / perlawanan terhadap
ventilator
5 – melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk terus-
menerus / tersedak
1 – bernapas dengan tenang, tidak menangis
2 – terisak-isak
MENANGIS 3 – meraung
4 – menangis
5 – berteriak

32
 1 – tidak ada pergerakan
2 – kedang-kadang bergerak perlahan
PERGERAKAN 3 – sering bergerak perlahan
4 – pergerakan aktif / gelisah
5 – pergrakan aktif termasuk badan dan kepala
1 – otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot
2 – penurunan tonus otot
TONUS OTOT 3 – tonus otot normal
4 – peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan dan kaki
5 – kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan dan kaki
1 – otot wajah relaks sepenuhnya
2 – tonus otot wajah normal, tidak terlihat tegangan otot wajah
TEGANGAN yang nyata
WAJAH 3 – tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata
4 – tegangan hampir di seluruh otot wajah
5 – seluruh otot wajah tegang, meringis
1 – tekanan darah di bawah batas normal
2 – tekanan darah berada di batas normal secara konsisten
3 – peningkatan tekanan darah sesekali ≥15% di atas batas
TEKANAN
normal (1-3 kali dalam observasi selama 2 menit)
DARAH BASAL
4 – seringnya peningkatan tekanan darah ≥15% di atas batas
normal (>3 kali dalam observasi selama 2 menit)
5 – peningkatan tekanan darah terus-menerus ≥15%
1 – denyut jantung di bawah batas normal
2 – denyut jantung berada di batas normal secara konsisten
DENYUT 3 – peningkatan denyut jantung sesekali ≥15% di atas batas
JANTUNG normal (1-3 kali dalam observasi selama 2 menit)
BASAL 4 – seringnya peningkatan denyut jantung ≥15% di atas batas
normal (>3 kali dalam observasi selama 2 menit)
5 – peningkatan denyut jantung terus-menerus ≥15%
TOTAL SKOR

33
3. Asesmen harus selesai dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit.
Asesmen medis dan keperawatan awal diselesaikan dalam waktu 1x24 jam setelah
pasien masuk sebagai pasien rawat inap
Asesmen medis awal yang dilakukan sebelum pasien masuk sebagai pasien rawat inap
atau sebelum prosedur rawat jalan di rumah sakit tidak berlangsung lebih dari 30 hari
atau riwayat kesehatan telah diperbarui dan pemeriksaan fisik diulang.
Untuk asesmen yang berusia kurang dari 30 hari, perubahan-perubahan signifikan
dalam kondisi pasien semenjak asesmen dicatat dalam rekam medis pada saat
penerimaan pasien sebagai pasien rawat inap.

PELAYANAN PASIEN (PP)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Pasien dan pelayanan berisiko tinggi

 Pasien keadaan darurat.
 Pasien menggunakan layanan resusitasi
 Pasien dengan pemberian darah dan produk darah.
 Pasien yang menggunakan alat bantu kehidupan.
 Pasien yang menderita penyakit menular dan penurunan kekebalan tubuh (immune-
suppressed).
 Pasien yang menjalani dialisis.
 Pasien yang menggunakan alat pengekang (restraint)
 Pasien lanjut usia, orang dengan keterbatasan, anak-anak, dan populasi yang
berisiko diperlakukan tak senonoh.

2. Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan.
Makanan didistribusi secara tepat waktu dan memenuhi permintaan.

3. Rumah sakit memahami kebutuhan pasien yang unik pada akhir kehidupan dengan
menyediakan ruangan khusus bagi pasien tahap terminal.

4. Restraint adalah suatu metode / cara pembatasan / restriksi yang disengaja terhadap
gerakan / perilaku seseorang.
Jenis-jenis :
1. Pembatasan Fisik
2. Pembatasan Mekanis
3. Surveilans Teknologi
4. Pembatasan Kimia

34
 PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Sedasi
Sedasi ringan
sedang Sedasi berat / Anestesi
/ minimal
(pasien dalam umum
(anxiolysis)
sadar)

Respons Merespons
Merespons Tidak sadar,
normal setelah diberikan
terhadap meskipun
Respons terhadap stimulus
stimulus dengan
stimulus berulang /
sentuhan stimulus nyeri
verbal stimulus nyeri

Sering
Tidak Tidak perlu Mungkin perlu
Jalan napas memerlukan
terpengaruh intervensi intervensi
intervensi

Ventilasi Tidak Dapat tidak Sering tidak

Adekuat
spontan terpengaruh adekuat adekuat

Dapat
Biasanya dapat
Fungsi Tidak dipertahan- Dapat
dipertahankan
kardiovaskular terpengaruh kan dengan terganggu
dengan baik
baik

2. Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi

(Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan RI No.1691 th 2011)
Tiga komponen penting dalam prosedur pre operatif :
1. Proses verifikasi
2. Menandai lokasi yang akan dioperasi
3. Time out
 Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien adalah Dokter
Bedah/Operator yang akan melakukan tindakan.
 Dokter bedah/operator yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi tersebut.
 Penandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum pasien dipindahkan ke ruang di
mana operasi akan dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga dan sadar; sebaiknya
dilakukan sebelum pemberian obat pre-medikasi.
 Tanda dapat berupa “X”, anak panah atau inisial nama operator di titik yang akan
dioperasi.


35
 Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen berwarna hitam dan jika
memungkinkan, harus terlihat sampai pasien disiapkan dan diselimuti.
 Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan perkutan, atau
penyisipan instrumen harus ditandai.
 Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekkan hasil pencitraan
pasien diagnosis misalnya sinar-X, scan, pencitraan elektronik atau hasil test lainnya
dan pastikan dengan catatan medis pasien dan gelang identitas pasien.
 Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality), struktur multipel
(jari tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level (tulang belakang).
Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:
 kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi caesar)
 kasus intervensi seperti kateter jantung
 kasus yang melibatkan gigi
 prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan akan
menyebabkan tato permanen

Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan penandaan, alasan harus dapat dijelaskan
dan dipertanggungjawabkan. Untuk pasien dengan warna kulit gelap, boleh digunakan
warna selain hitam atau biru gelap (biru tua) agar penandaan jelas terlihat, misalnya
warna merah. Pada kasus-kasus seperti operasi spinal, dapat dilakukan proses dua
tahap yang meliputi penandaan preoperatif per level spinal (yang akan dioperasi) dan
interspace spesifik intraoperatif menggunakan radiographic marking.
Prosedur checklist keselamatan operasi merupakan standar operasi yang meliputi
pembacaan dan pengisian formulir sign in yang dilakukan sebelum pasien dianestesi
di holding area, time out yang dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum insisi pasien
operasi dan sign out setelah operasi selesai (dapat dilakukan di recovery room).
Proses sign in, time out dan sign out ini dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti
oleh operator, dokter anestesi, perawat.

36
37
 MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO)
NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Daftar obat-obatan NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip) / LASA ( Look Alike
Sound Alike ) dapat ditemukan di SPO Obat-obatan NORUM/ LASA dan juga pada
buku quality and safety.
Contoh obat look alike adalah obat-obat dengan tampilan yang mirip namun
sebenarnya berbeda dosis (misalnya Amlodipin 5 mg dan Amlodipin 10 mg).
Sementara contoh obat sound alike adalah azithromycin dan erithromycin (terdengar
mirip).

2. Obat- obatan high alert (Kalium klorida 7,46% dalam ampul dan Natrium klorida 3%
dalam kolf) hanya disimpan di ruang rawat intensif (ICU, NICU,HCU) ( di tempat yang
ditandai dengan stiker merah). Obat high alert tersebut diberi stiker “high alert”
berwarna merah dan khusus untuk larutan elektrolit pekat juga diberi penandaan
stiker yang bertuliskan “ elektrolit pekat, harus diencerkan sebelum diberikan!”.

3.  Obat emergensi disimpan dalam troli/kit/lemari emergensi terkunci, diperiksa,

dipastikan selalu tersedia dan harus diganti segera jika jenis dan jumlahnya sudah
tidak sesuai lagi dengan daftar yang ditempel/ digantung di troli/kit /lemari
emergensi. Perbekalan farmasi dan penguncian troli tersebut dikontrol oleh farmasi.
 Troli akan dibuka 3 bulan sekali untuk dilakukan pemeriksaan kesesuaian perbekalan
farmasi dengan daftar, ketepatan penyimpanan dan tanggal kadaluwarsa.

4. Baik dokter maupun perawat yang menemukan terjadinya medication error boleh
melaporkan kejadian tersebut.

5. Resep harus memenuhi kelengkapan:

 Nama pasien, tanggal lahir atau umur pasien (jika tidak dapat mengingat tanggal
lahir), no rekam medik dan berat badan pasien (untuk pasien anak)
 Nama dokter, tanggal penulisan resep dan ruang pelayanan
 Mengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian kanan atas lembar resep manual
 Menuliskan tanda R/ pada setiap sediaan. Untuk nama obat tunggal ditulis dengan
nama generik. Untuk obat kombinasi ditulis sesuai nama dalam Formularium,
dilengkapi dengan bentuk sediaan obat (contoh: injeksi, tablet, kapsul, salep), serta
kekuatannya (contoh: 500 mg, 1 gram)
 Bila obat berupa racikan dituliskan nama setiap jenis/bahan obat dan jumlah bahan
obat (untuk bahan padat : mikrogram, miligram, gram) dan untuk cairan: tetes,
milliliter, liter.
 Pencampuran beberapa obat dalam satu sediaan tidak dianjurkan, kecuali sediaan
dalam bentuk campuran tersebut telah terbukti aman dan efektif.
 Aturan pakai (frekuensi, dosis, rute pemberian). Untuk aturan pakai jika perlu atau
prn atau “pro re nata”, harus dituliskan dosis maksimal dalam sehari.

38
6. Pemberian obat menggunakan prinsip 7 benar :
1. Benar Pasien
2. Benar Indikasi
3. Benar Obat
4. Benar Dosis
5. Benar Cara Pemberian
6. Benar Waktu Pemberian
7. Benar Dokumentasi

MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. RS telah mensosialisasikan standarisasi singkatan dan simbol yang boleh digunakan

dalam pelayanan

2. Rumah sakit mengembangkan suatu kebijakan bahwa yang diberikan kewenangan

mengakses rekam medis klinis pasien adalah para praktisi kesehatan yang
memberikan layanan kepada pasien tersebut.

39
KODE ALFABET INTERNASIONAL

40
 KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

Rumah sakit menyediakan proses yang efisien, terkoordinasi, atau terpusat untuk :
- penerimaan/rekrutmen individu untuk posisi/jabatan yang tersedia;
- penilaian/evaluasi pelatihan, keterampilan dan pengetahuan para calon/kandidat,
- penetapan/appointing individu sebagai staf rumah sakit.

 Ada informasi kepegawaian yang didokumentasikan untuk setiap staf.

 Seluruh staf, baik klinis maupun nonklinis diberikan orientasi tentang rumah sakit,
departemen/ unit kerja atau unit dimana mereka ditugaskan dan tentang tugas
tanggung jawab mereka yang spesifik saat mereka diangkat sebagai staf.
 Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang diidentifikasi oleh rumah
sakit untuk dilatih dalam cardiac life support yang ditetapkan.
 Rumah sakit menyediakan program kesehatan dan keselamatan staf
 Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, memverifikasi,
mengevaluasi kredensial/bukti-bukti keahlian/kelulusan (izin/lisensi, pendidikan,
pelatihan, kompetensi dan pengalaman) dari staf medis, staf keperawatan dan
praktisi pelayanan kesehatan lainnya yang diizinkan untuk memberikan asuhan
pasien.

 Rumah sakit mempunyai tujuan yang terstandar, prosedur berbasis bukti untuk
memberi wewenang kepada semua anggota staf medis untuk menerima pasien
dan memberikan pelayanan klinis lainnya konsisten/sesuai dengan kualifikasi.

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit telah menetapkan

pemisahan sampah medis dan non medis.
Sampah medis dibuang di tempat sampah medis berkantung plastik kuning
Sampah non medis dibuang di tempat sampah non medis berkantung plastik hitam
Sampah benda tajam dan jarum dibuang di tempat sampah khusus yang tidak dapat
tembus (puncture proof) dan tidak direuse yaitu safety box.
Limbah cair dibuang di spoelhoek/wastafel/kloset

2.  Identifikasi risiko infeksi

 Identifikasi peralatan yang kadaluwarsa
 Peralatan dan material single use yang dire-use

41
  Pemisahan antara pasien dengan penyakit menular dari pasien lain yang berisiko
tinggi yang rentan karena immunosuppresed atau staf lainnya.
 Pasien ditempatkan sesuai dengan sumber infeksi, apakah lewat kontak, airborne,
dan droplet.

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. PROSEDUR EVAKUASI
1. Tetap tenang, jangan panik, jangan berlari, ikuti
petunjuk arah evakuasi atau dari petugas evakuasi
2. Jangan mencoba mengambil barang yang tertinggal
3. Lepaskan sepatu hak tinggi
4. Gunakan tangga darurat terdekat menuju jalur evakuasi
5. Jangan gunakan lift, lift tidak bekerja sewaktu alarm
berbunyi
6. Jalan merangkak menuju tangga darurat, bila lorong
dipenuhi asap
7. Tutup hidung dan mulut dengan saputangan atau tissue
yang telah dibasahi air guna menghindari dari
kemungkinan menghirup zat-zat beracun.
8. Keluar menuju tempat berhimpun di halaman rumah
sakit atau tempat lapang yang bebas dari bencana.

2. Prosedur penggunaan APAR:

 Tarik keluar segel pengaman handle picu
 Angkat nozel ke area bebas
 Tekan handle picu sedikit sampai gas CO2 /
powder keluar
 Bawa APAR ke titik api
 Arahkan nozel ke titik api dan tekan handle picu
Jarak APAR dengan titik api : 2 meter

42
3. Bila listrik terganggu dan padam maka dalam 7 detik (jeda waktu) terhitung sejak
waktu pemadaman listrik, genset akan berfungsi dan listrik akan berfungsi kembali.
Untuk beberapa lokasi seperti ICU, OK, Laboratorium ( alat-alat laboratorium) bila
terjadi gangguan aliran listrik maka akan diback up dengan UPS sehingga tidak
terdapat jeda waktu.

4. Bila air terganggu maka cadangan air di bak penampungan akan dapat memenuhi
kebutuhan air selama 1 hari saja. Selama proses penggunaan cadangan air di bak
penampung tersebut maka kebutuhan air akan dikirim oleh perusahaan air rekanan
dengan estimasi waktu pengiriman 5-10 jam.

KODE DARURAT
5. HAL-HAL YANG PANGGILAN
KODE SIMBOL
PERLU DIWASPADAI DARURAT

Kebakaran MERAH 1020

Henti jantung pada

BIRU 1001
dewasa

Henti jantung pada

BIRU 1001
anak-anak

Penculikan bayi / MERAH

1020
anak-anak MUDA

Orang yang
ABU-ABU 1020
membahayakan

Orang yang
membahayakan PERAK 1020
dengan senjata

Ancaman bom KUNING 1020

TRIAGE DI
Bencana di dalam RS 1020
RS

TRIAGE DI
Bencana di luar RS 1020
LUAR RS

Tumpahan bahan
ORANYE 1020
berbahaya

43
 KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
( KARS )
Jl. H.R. Rasuna Said Kav. X5 No. 4 - 9 Jakarta 12950
Telp. (021) 520 1590 Ext..4012, 526 5717 ; Fax (021) 526 5717
Email : kars.akreditasi@rocketmail.com

FORMULIR
ANGKET SURVEI

• Maksud dan Tujuan :

Masukan dari rumah sakit sebagai umpan balik pelaksanaan survei untuk
mempertahankan dan meningkatkan pelayanan KARS, sesuai Nilai KARS : Integritas,
Profesionalisme, Komitmen, Team work

• Petunjuk pengisian :
1. Diisi oleh Pimpinan Rumah Sakit
2. Penilaian : 0 (terburuk / terlama) s/d 5 (terbaik / tercepat), beri tanda V
3. Coret yang tidak sesuai
4. Tambahan keterangan/penjelasan/komentar diisi pada Catatan penjelasan
5. Angket dikirim satu hari sesudah survei selesai, melalui email ke :
kars.akreditasi@rocketmail.com

• Rumah Sakit :…
Alamat :…
Tanggal Survei :…

No Unsur penilaian 0 1 2 3 4 5
PELAKSANAAN PERSIAPAN SURVEI
1 Komunikasi awal untuk permintaan s/d pelaksanaan survei
KARS
2 Masa tunggu antara permintaan s/d pelaksanaan survey
3 Kepastian jadwal dan nama surveior KARS
4 Komunikasi staf penghubung untuk kepastian jadwal dan
perjalanan tim surveyor
5 Pengaturan perjalanan dan penyediaan akomodasi /
transportasi lokal
6 Kemudahan / kesukaran penjemputan sampai pertemuan
dengan surveior
7 Secara keseluruhan kepuasan tentang proses persiapan
survei
Catatan penjelasan :

44
 PELAKSANAAN SURVEI
1 Ketepatan jadwal Acara Pembukaan, disiplin waktu tiap
surveyor
2 Inter-aksi surveior dengan unsur Manajemen, Kelompok
Kerja, Staf dilapangan
3 Kemampuan surveior dalam berkomunikasi secara umum,
pada saat telusur, juga terkait butir 4,5,8,9
4 Kemampuan surveior memberi penjelasan tentang standar -
elemen penilaian - instrumen akreditasi
5 Kemampuan surveior memberi penjelasan tentang aplikasi,
rekomendasi atau solusi untuk memenuhi standar - elemen
penilaian
6 Kejelian meminta bukti Dokumen Regulasi dan Implementasi
7 Ketajaman dalam pelaksanaan Observasi
8 Sikap dan penampilan mendidik dan memotivasi peningkatan
pelayanan bermutu dan aman
9 Perbedaan/gap “persepsi” jajaran RS dengan surveior
tentang standar-elemen penilaian dan implementasinya
10 Kesediaan, kejelasan dan manfaat dalam memberi kesan /
umpan balik singkat dalam “exit conference”
11 Secara keseluruhan kepuasan tentang proses pelaksanaan
survei
Catatan penjelasan :

ASPEK ETIKA SURVEIOR

1 Pemeliharaan/penerapan Kode Etik Surveior secara umum
2 Penilaian menyangkut butir-butir dalam Kode Etik Surveior
serta the DOs dan the DON’Ts (terlampir), bebrapa atau
keseluruhan butir sesuai keperluan
Catatan ASPEK ETIKA :

45
Lampiran.
KODE ETIK SURVEIOR

1. Bersikap ramah, santun dan terbuka.

2. Bersikap jujur dan tidak memihak
3. Sadar akan kedudukannya, hak dan kewajibannya sebagai wakil KARS.
4. Menampilkan diri sebagai penasehat dan pembimbing.
5. Memegang teguh rahasia yang berkaitan dengan tugasnya.
6. Menjaga kondisi kesehatan dan menghilangkan kebiasaan tidak sehat.
7. Patuh terhadap ketentuan setempat di RS
8. Menjaga penampilan di rumah sakit dalam hal berpakaian
9. Menguasai dan mengikuti perkembangan IPTEK, dalam bidang keahliannya
terutama dalam bidang pelayanan kesehatan, peningkatan mutu, praktek klinis,
manajemen RS dan instrumen akreditasi.
10. Bekerja sesuai pedoman dan kode etik yang ditetapkan oleh KARS.
11. Tidak menggunakan KARS untuk kepentingan pribadi atau golongan tertentu
atau melakukan promosi diri dengan tujuan memperoleh imbalan

 DO NOT LIST
1. Berwajah sangar, supaya kelihatan berwibawa
2. Menyatakan kelulusan atau ketidak lulusan selama survei
3. Menakut-nakuti seolah olah RS tak lulus saat exit conference
4. Membentak bentak staf RS karena berbagai sebab (misal staf RS lambat dalam
menyiapkan dokumen dll)
5. Meminta fasilitas diluar bidang akreditasi
6. Meminta fasilitas RS untuk mengajak keluarga
7. Meminta fasilitas hotel, restoran dan transportasi yang berlebihan diluar
kemampuan RS
8. Menyalahkan tanpa dasar dan tak memberi solusi
9. Merokok (semua surveior harus memberikan contoh larangan merokok) selama
kegiatan survei
10. Minum minuman keras
11. Memakai baju sexy/seronok /tidak sopan (Bagi wanita)
12. Memakai baju casual, Jean pada saat penilaian (Bagi Pria )
13. Menawarkan diri sebagai pembimbing diluar ketentuan KARS
14. Meminta oleh-oleh
15. Memangkas jumlah hari survei
16. Meninggalkan RS disaat jam kerja
17. Menjanjikan kelulusan
18. Meminta Fasilitas yang tidak dimungkinkan oleh RS
19. Memberikan komentar negatif terhadap surveior ATAU pembimbing lain

 DO LIST
1. Berwajah gembira, agar tak ada “ketakutan” dari staf RS
2. Bersikap komunikatif
3. Memberi motivasi kepada RS agar tetap bersemangat dalam upaya
meningkatkan mutu

46
 4. Bersikap sabar walau staf RS terasa lambat dalam menyiapkan dokumen
5. Memberi solusi atas kekurangan dan kekeliruan dokumen
6. Berpakaian rapi (pada saat survei: berdasi bagi laki laki/ blaser bagi wanita )
7. Melaksanakan akreditasi sesuai jumlah hari yang telah ditetapkan
8. Kelulusan RS akan ditetapkan oleh KARS

Kota …………………………… tanggal :………………………………

Direktur RS …

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
Tanda tangan, Nama jelas, Cap jabatan

47