SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Sekretaris BPD Honggosoco

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua BPD Honggosoco menyatakan bertanggung jawab secara formal dan material serta
kebenaran perhitungan atas penerimaan anggaran dengan perincian sebagai berikut :

I. RINCIAN PENGELUARAN BPD

Kode JUMLAH
NO URAIAN
Akun (Rp)
1 2 3 4

1 521211 Pembelian ATK Sekretaris BPD Honggosoco bulan Juli 2014 200,000
2 521211 Konsumsi Penyelenggaraan Rapat Sekretaris BPD Honggosoco bulan Juli 2014 200,000
3 521213 Honorarium PPS dan Sekretariat PPS Desa Honggosoco bulan Juli 2014 2,500,000
4 522141 Sewa Komputer dan Printer Sekretaris BPD Honggosoco Bulan Juli 2014 200,000
5 524119 Perjalanan dinas Sekretaris BPD Honggosoco ke BPD Bulan Juli 2014 50,000
6
JUMLAH 3,150,000

Bukti-bukti pengeluaran anggaran yang sah di atas disampaikan kepada KPU Kabupaten Kudus untuk kelengkapan
administrasi pertanggungjawaban anggaran.

II. REALISASI DANA BPD

Kode Dana yang diterima Realisasi Sisa Dana
NO
Akun (Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5=3-4

1 521211 200,000 200,000 -

2 521211 200,000 200,000 -
3 521213 2,500,000 2,500,000 -
4 522141 200,000 200,000 -
5 524119 50,000 50,000 -
6 - - -

III. REALISASI DANA BPD DAN PPS DIWILAYAHNYA

Dana yang diterima Realisasi Sisa Dana
NO Nama
(Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5=3-4

1 Sekretaris BPD Honggosoco 3,150,000 3,150,000 -

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kudus, 2014
Sekretaris PPS
Desa Honggosoco
ALI ACHSAN,S.Pd.I
 BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) HONGGOSOCO

A.2
TAHUN ANGGARAN : 2014 No. : 01 Lembar ke I/II/III

SURAT BUKTI PENERIMAAN KETERANGAN

Sudah terima dari : Sekretaris BPD Honggosoco Barang-barang termaksud telah masuk buku
persediaan / inventaris pada tanggal 24
Uang sejumlah : Rp. 22,426,832 September 2014

Jumlah Kotor Pajak Jumlah Bersih

Perlu untuk pembayaran : Penghasilan Tetap dan Tunjangan BPD Honggosoco

Berguna buat : 22,426,832 22,426,832

pekerjaan/keperluan
Pasal anggaran :

Kudus, 24 September 2014 Pengeluaran/pembelian dilakukan berdasarkan :

Yang berhak menerima pembayaran

Terlampir

Penerima
Yang menerima Setuju dibayar Yang membayar
barang/memeriksa Ketua BPD Honggosoco Sekretaris BPD Honggosoco
Nama : Ahmad sa'roni
Pekerjaan tersebut di
atas :
Alamat : Honggosoco 4/5

LIN WILUJENG S.Pd AHMAD SA'RONI S.Kom

 BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) HONGGOSOCO

A.2
TAHUN ANGGARAN : 2014 No. : 01 Lembar ke I/II/III

SURAT BUKTI PENERIMAAN KETERANGAN

Sudah terima dari : Sekretaris BPD Honggosoco Barang-barang termaksud telah masuk buku
persediaan / inventaris pada tanggal
Uang sejumlah : Rp. 1,550,000 ………………..

Jumlah Kotor Pajak Jumlah Bersih

Perlu untuk pembayaran : ATK BPD Honggosoco Tahap I

Berguna buat :
1,550,000 1,550,000
pekerjaan/keperluan
Pasal anggaran :

Kudus, 24 September 2014 Pengeluaran/pembelian dilakukan berdasarkan :

Yang berhak menerima pembayaran

Terlampir

Yang menerima Penerima

Setuju dibayar Yang membayar
barang/memeriksa Ketua BPD Honggosoco Sekretaris BPD Honggosoco
Pekerjaan tersebut di Nama : Ahmad Sa'roni
atas : Alamat : Honggosoco 4/5

LIN WILUJENG S.Pd AHMAD SA'RONI S.Kom

 No. Buku : 001.BPD/ATK

KUITANSI
NOMOR : 01/X/ATK/BPD

Sudah Terima dari : Ketua BPD Honggosoco

Uang Sejumlah : Satu juta lima ratus enam puluh sembilan ribu empat ratus rupiah
(Rp . 1,550,000 )

Untuk Pembayaran : ATK BPD Honggosoco Tahap I

………………………………………………………………………………

Kudus, 24 September 2014

Penerima,

(Ahmad Sa'roni)

Kudus, 24 September 2014

Setuju Dibayar,
Sekretaris BPD Honggosoco Ketua BPD Honggosoco

AHMAD SA'RONI S.Kom LIN WILUJENG S.Pd

 BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) HONGGOSOCO

A.2
TAHUN ANGGARAN : 2014 No. : 01 Lembar ke I/II/III

SURAT BUKTI PENERIMAAN KETERANGAN

Sudah terima dari : Sekretaris BPD Honggosoco Barang-barang termaksud telah masuk buku
persediaan / inventaris pada tanggal
Uang sejumlah : Rp. 2,500,000 ………………..

Jumlah Kotor Pajak Jumlah Bersih

Perlu untuk pembayaran : Belanja Makan dan Minum Rapat BPD
Honggosoco

Berguna buat :
2,500,000 2,500,000
pekerjaan/keperluan
Pasal anggaran :

Kudus, 2014 Pengeluaran/pembelian dilakukan

Yang berhak menerima pembayaran berdasarkan :

Terlampir

Yang menerima Penerima

Setuju dibayar Yang membayar
barang/memeriksa Ketua BPD Honggosoco Sekretaris BPD Honggosoco
Pekerjaan tersebut di Nama :
atas :
Alamat :

ALI ACHSAN,S.Pd.I NURIL ANWAR

 No. Buku : …….

KUITANSI
NOMOR : …………

Sudah Terima dari : Ketua BPD Kaliwungu

Uang Sejumlah : Dua juta lima ratus ribu rupiah

(Rp . 2,500,000 )

Untuk Pembayaran : Belanja Makan dan Minum Rapat BPD Kaliwungu

Sekretaris BPD Kaliwungu

Kudus, 2014
Penerima,

(………………………………………………)

Kudus, 2014
Setuju Dibayar,
Sekretaris BPD Kaliwungu Ketua BPD Kaliwungu

NURIL ANWAR ALI ACHSAN,S.Pd.I

 BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) HONGGOSOCO

A.2
TAHUN ANGGARAN : 2014 No. : 02 Lembar ke I/II/III

SURAT BUKTI PENERIMAAN KETERANGAN

Sudah terima dari : Sekretaris BPD Honggosoco Barang-barang termaksud telah masuk buku
persediaan / inventaris pada tanggal 24
Uang sejumlah : Rp. 1,650,000 September 2014

Jumlah
Pajak Jumlah Bersih
Perlu untuk pembayaran : Belanja Perawatan Kendaraan Dinas BPD Kotor
Honggosoco
Berguna buat :
1,650,000 1,650,000
pekerjaan/keperluan
Pasal anggaran :

Kudus, 24 September 2014 Pengeluaran/pembelian dilakukan

Yang berhak menerima pembayaran berdasarkan :

Terlampir

Yang menerima Penerima

Setuju dibayar Yang membayar
barang/memeriksa Ketua BPD Honggosoco Sekretaris BPD Honggosoco
Pekerjaan tersebut di Nama :Lin Wilujeng
atas : Alamat : Honggosoco 5/4

LIN WILUJENG S.Pd AHMAD SA'RONI S.Kom

 No. Buku : 002/BPD/PKD

KUITANSI
NOMOR : 02/X/PKD/BPD

Sudah Terima dari : Ketua BPD Honggosoco

Uang Sejumlah : Delapan ratus ribu rupiah

(Rp . 1,650,000 )

Untuk Pembayaran : Belanja Perawatan Kendaraan Dinas BPD Honggosoco

Kudus, 24 September 2014

Penerima,

(LIN WILUJENG S.Pd)

Kudus, 24 September 2014

Setuju Dibayar,
Sekretaris BPD Honggosoco Ketua BPD Honggosoco

AHMAD SA'RONI S.Kom LIN WILUJENG S.Pd

 BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) HONGGOSOCO

A.2
TAHUN ANGGARAN : 2014 No. : 01 Lembar ke I/II/III

SURAT BUKTI PENERIMAAN KETERANGAN

Sudah terima dari : Sekretaris BPD Honggosoco Barang-barang termaksud telah masuk buku
persediaan / inventaris pada tanggal 24
Uang sejumlah : Rp. 1,076,000 September 2014

Jumlah
Pajak Jumlah Bersih
Perlu untuk pembayaran : Belanja Cetak dan Pengandaan BPD Honggosoco Kotor

Berguna buat :
1,076,000 1,076,000
pekerjaan/keperluan
Pasal anggaran :

Kudus, 24 September 2014 Pengeluaran/pembelian dilakukan

Yang berhak menerima pembayaran berdasarkan :

Terlampir

Yang menerima Penerima

Setuju dibayar Yang membayar
barang/memeriksa Ketua BPD Honggosoco Sekretaris BPD Honggosoco
Pekerjaan tersebut di Nama : Ahmad Sa'roni
atas : Alamat : Honggosoco 4/5

LIN WILUJENG S.Pd AHMAD SA'RONI S.Kom

 No. Buku : 03/BPD/CP

KUITANSI
NOMOR : 03/X/CP/BPD

Sudah Terima dari : Ketua BPD Honggosoco

Uang Sejumlah : Satu juta empat ratus delapan puluh tujuh rupiah
(Rp . 1,076,000 )

Untuk Pembayaran : Belanja Cetak dan Penggandaan BPD Honggosoco

Kudus, 24 September 2014

Penerima,

(Ahmad Sa'roni)

Kudus, 24 September 2014

Setuju Dibayar,
Sekretaris BPD Honggosoco Ketua BPD Honggosoco

AHMAD SA'RONI S.Kom LIN WILUJENG S.Pd

 BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) HONGGOSOCO

A.2
TAHUN ANGGARAN : 2014 No. : 01 Lembar ke I/II/III

SURAT BUKTI PENERIMAAN KETERANGAN

Sudah terima dari : Sekretaris BPD Honggosoco Barang-barang termaksud telah masuk
buku persediaan / inventaris pada tanggal
Uang sejumlah : Rp. 650,000 24 September 2014

Jumlah Kotor Pajak Jumlah Bersih

Perlu untuk : Belanja Perjalan Dinas BPD Honggosoco
pembayaran

Berguna buat : 650,000 650,000

pekerjaan/keperluan
Pasal anggaran :

Kudus, 24 September 2014 Pengeluaran/pembelian dilakukan

Yang berhak menerima pembayaran berdasarkan :

Terlampir

Penerima
Setuju dibayar Yang membayar
Yang menerima
Ketua BPD Honggosoco Sekretaris BPD Honggosoco
barang/memeriksa Nama : Lin Wilujeng S.Pd
Pekerjaan tersebut di
atas :
Alamat : Honggosoco 5/4

LIN WILUJENG S.Pd AHMAD SA'RONI S.Kom

 No. Buku : 04/BPD/PD

KUITANSI
NOMOR : 04/X/PD/BPD

Sudah Terima dari : Ketua BPD Honggosoco

Uang Sejumlah : Satu juta empat ratus delapan puluh tujuh rupiah
(Rp . 650,000 )

Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas BPD Honggosoco

Kudus, 24 September 2014

Penerima,

(Lin Wilujeng S.Pd)

Kudus, 24 September 2014

Setuju Dibayar,
Sekretaris BPD Honggosoco Ketua BPD Honggosoco

AHMAD SA'RONI S.Kom LIN WILUJENG S.Pd