FORMAT RESUME DI RUANG OPERASI

A. Asuhan keperawatan perioperatif

1. Identitas klien
a. Nama :Ny. M
b. Jenis kelamin :P
c. Umur :50 thn
d. Agama :Islam
e. Suku/bangsa :jawa/indonesia
f. Pendidikan :SD
g. Pekerjaan :Swasta
h. Alamat :Sambung macan sragen
i. Tgl pengkajian :09-09-2019

2. Riwayat kesehatan
a. Dx medis :Appendicitis
b. rencana operasi :Appendictomy
c. jenis anestesi :R.A
d. Status kesehatan saat ini :Nyeri perut
sebelah kanan bawah sejak 3 hari yang lalu, dan
pasien mengatakan khawatir terhadap tindakan
operasi yang akan di jalaninya nanti.
e. Riwayat penyakit sebelumnya : tidak ada
f. Riwayat penyakit keturunan : tidak ada

B. Proses keperawatan
1. Fase pre operasi
a. Persiapan
- Pasien disiapkan puasa dari jam 00:00 – 09:00wib
- Pasien diantar dari bangsal ke ruang operasi, serah terima pasien oleh perawat
bangsal dan perawat IBS
- Mengganti baju pasien dengan baju operasi dan memakaikan penutup kepala

b. pengkajian 6 B
 B1 breath (pernafasan)
- Inspeksi : bentuk dada simetris tidak ada bekas
jejas dan luka. RR : 22x/mnt, tidak ada retraksi dada
- Palpasi : vocal premitus +/+ ( saat
mengiucapkan 77), saat di raba tidak ada nyeri b
tekan pada dinding dada.
- Perkusi : sonor di kedua paru
- Auskultasi : saat di aukultasi tidak ada suara
tambahan suara nafas normal ( vesikuler ) suara
nafas saat inspirasi dan ekspirasi sama
  B2 blood (kardiovaskuler)
- Inspeksi : tidak tampak adanya peningkatan Vena jugularis,
TD, 120/80mmHg,
- Palpasi : N, 82x/mnt, CRT, kembali < 2 detik, akral
teraba hangat
- Auskultasi : S1 Lub – S2 dub

 B3 (brain) Saraf
- Inspeksi : GCS : E4 V5 M6, = 15
mata tampak terlihat simetris kiri dan kanan, dan
juga tampak bersih. konjungtiva merah muda/ tidak
anemis , sklera tidak ikterik, pupil isokor, palpebral
tidak bengkak

 B4 (bladder) Perkemihan
- Inspeksi : pasien tidak tanpak menggunakan
kateter.pasien mengatakan Bak kurang lebih 4x/hari
- Palpasi : saat di raba di simpisis pubis tidak teraba adanya
pemenuhan kandung kemih

 B5 (bowel) Pencernaan
Inspeksi : pasien tidak tampak menggunakan NGT,
pasien mengatakan sudah tidak dapat BAB selama
kurang lebih sejak 3 hari yang lalu.
Tidak ada mual dan muntah, bising usus 5x/mnt
Palpasi : terdapat distensi abdomen di sebelah kanan bawah

 B6 (bone) Muskuloskeletal
Kekuatan otot :
Ekstremitas atas : 5 5
Ekstremitas bawah : 5 5
Keterangan : kekuatan otot penuh, otot mampu menahan tekanan dan
mampu melawan gravitasi.

c. Analisis data
DATA PROBLEM MASALAH
 DS : pasien mengatakan Rencana Ansietas
khawatir terhadap tindakkan pembedahan
operasi yang akan di jalani nya
nanti
DO : pasien tampak gelisah,
pasien tampak selalu bertanya
apakah operasi yang akan di
jalaninya nanti akan sakit

d. Diagnosa
Ansietas berhubungan dengan rencana pembedahan

e. Intervensi
1. Anjurkan pasien mengalihakan perhatian cemasnya dengan relaksasi nafas
dalam
2. Anjurkan pasien untuk banyak berdo’a dan berzikir sesuai agama pasien.

f. Implementasi
1. Menganjurkan pasien mengalihkan perhatian cemasnya dengan relaksasi
nafas dalam
Respon pasien : DS :pasien tampak mengerti
DO :pasien menarik nafas dalam
Pasien merasa rileks dan sedikit tenang

2. Menganjurkan pasien untuk banyak berdo’a dan berzikir

Respon Pasien : DS :pasien tampak berzikir
DO : pasien tampak sudah tenang, dan pasien
mengatakan sudah siap dilakukan pembedahan
g. Evaluasi
S : pasien mengatakan sudah tenang dan siapn dilakukan pembedahan
O : pasien gsudah tampak tenang dan rileks.
A : masalah ansietas sudah teratasi
P : hentikan intervensi
2. Tahap Intra Operasi
a. Pengkajian
1) Persiapan perawat
2) persiapan pasien
3) prosedur operasi
4) Pengakhiran anestesia dan pembedahan
5) Pengkajian 6B
 B1 breath (pernafasan)

 B2 blood (kardiovaskuler)
  B3 (brain) Saraf

 B4 (bladder) Perkemihan

 B5 (bowel) Pencernaan

 B6 (bone) Muskuloskeletal

b. Analisis data
c. Diagnosa
d. Intervensi
e. Implementasi
f. Evaluasi
3. Tahap Post Operasi
a. Pengkajian 6 B
b. Subjektif
c. Objektif
d. Analisis data
e. Diagnosa
f. Intervensi
g. Implementasi
h. Evaluasi