TAKMIR MUSHOLA “ AL – HIKMAH”

RT 03 RW 11 LINGKUNGAN TELENG
KELURAHAN SIDOHARJO, KECEMATAN PACITAN, KAB.PACITAN
Sekretariat : rt 03 / 11 Ling.Telengria Kel.Sidoharjo, Kec.Pacitan

Nomor : 01 / TM AL Hikmah / 2018 Sidoharjo, 10 Oktober 2018

Sifat : Penting Kepada
Lampiran : 1 berkas Yth.BUPATI PACITAN
Perihal : Permohonan Penerbitan Surat Tercatat Cq. Dinas Sosial Kab.Pacitan
Takmir Mushola AL-Hikmah Rt 03/11 di Pacitan
Ling.Teleng, Kel.Sidoharjo, Kec.Pacitan

Assalamualaikum Wr.Wb

Bahwa untuk melaksanakan ketentuan pasal 2 ayat (1) Peraturan Bupati Pacitan no.24 tahun
2016 tentang pedoman pencatatan Badan/Lemn
Baga/ Organisasi di Kabupaten Pacitan, bahwa setiap Badan / Lembaga Organisasi wajib mencatatkan
keberadaanya kepada Pemerintah Daerah.

Dengan ketentuan tersebut di atas dan demi kelancaran dalam pelaksanaanya di mohon dengan
hormat atas bantuan Bapak untuk menertibkan surat tercatat untuk kepengurusan mushola AL-HIKMAH
Rt 03/11 Lingkungan Teleng, Kelurahan.Sidoharjo, Kecamatan Pacitan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
1. Surat permohonan pencatatan
2. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga
3. Surat Keputusan tentang susunan Pengurus
4. Surat Keterangan Domisili
5. Foto Sekretariat Badan/Lembaga/Organisasi
6. Surat peryataan bertanggungjawab terhadap keabsan keseluruhan isi data dan Infofmasi
7. Formulir isian Surat Peryataan dan Surat Tecatat

Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan besar harapan kami untuk dapat dikabulkan
dan semoga apa yang Bapak berikan bernilai ibadah dan mendapatkan ganjaran pahala dari Allah SWT,
Atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu ‘alaikum Wr.Wb

TAKMIR MUSHOLA AL – HIKMAH

RT 03 / 11 LINKUNGAN TELENG, KELURAHAN SIDOHARJO,
KECAMATAN PACITAN.

Ketua Sekretariat

SUMARDI MAHMUDI
 TAKMIR MUSHOLA “ AL – HIKMAH”
RT 03 RW 11 LINGKUNGAN TELENG
KELURAHAN SIDOHARJO, KECEMATAN PACITAN, KAB.PACITAN
Sekretariat : rt 03 / 11 Ling.Telengria Kel.Sidoharjo, Kec.Pacitan

SURAT PRYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : Sumardi
Jabatan : Ketua
NIK : 350102205580001

2. Nama : Mahmudi
Jabatan : Sekretaris
NIK : 3501040203740002

Dengan ini menyatakan bahwa :

Bertanggung jawab atas keabsahan keseluruh isi, data dan informasi dokumen/berkas yang diserahkan
da bersedian dituntut secara hukum.

Demikian peryataan dibuat dengan sebenar – benarnya dalam keadaan sadar tanpa tekanan/paksaan
dari pihak mana pun, bertanggungjawab dan bersedian dituntut secara hukum sebagai akibat dari
peryataan ini.

Sidoharjo, 10 Oktober 2018

TAKMIR MUSHOLA AL – HIKMAH

RT 03 / 11 LINKUNGAN TELENG, KELURAHAN SIDOHARJO,
KECAMATAN PACITAN.

Ketua Sekretariat

SUMARDI MAHMUDI
 TAKMIR MUSHOLA “ AL – HIKMAH”
RT 03 RW 11 LINGKUNGAN TELENG
KELURAHAN SIDOHARJO, KECEMATAN PACITAN, KAB.PACITAN
Sekretariat : rt 03 / 11 Ling.Telengria Kel.Sidoharjo, Kec.Pacitan

ANGGARAN DASAR DAN ANGGARAN RUMAH TANGGA

MUSHOLA AL – HIKMAH
RT 03 / 11 LINGKUNGAN TELENG
KELURAHAN SIDOHARJO, KECAMATAN PACITAN, KAB PACITAN

BAB 1
PENDAHULU
Pasal 1
Nama
Organisasi ini bernama Takmir Mushola “AL – HIKMA”

PASAL 2
Status Takmir Mushola “AL - HIKMAH” bersetatus sebagai organisasi dakwah Islamiyah

PASAL 3
Tempat dan kedudukan
Takmir Mushola “AL - HIKMAH” berkedudukan di RT 03 / 11 Ling.Teleng Kel.Sidoharjo,
Kec.Pacitan

BAB II
AZAS DAN SIFAT
Pasal 4
Takmir Mushola “AL - HIKMAH” berazaskan Islam Alhussunah Waljamaah

Pasal 5
Takmir Mushola “AL – HIKMAH” bersifat bertanggungjawab, Takmir Mushola “AL – HIKMAH”
ofisional jujur dan ikhas

BAB III
TUJUAN, USAHA DAN OBJEK

Pasal 6
Takmir Mushola “AL – HIKMAH” bertujuan :

1. Mewujutkan nilai – nilai Islam dilingkungan Mushola “AL – HIKMAH”

2. Menjalani ukhuwah Islamiyah di lingkungan Mushola “AL – HIKMAH”
3. Menciptakan Profisional iman dan islan di kalangan anggota / jamah

PASAL 7
Untuk melakukan tujuan organisasi melakukan usaha – usaha
1. Membanguniklim yang kondusif untuk perkembangan nilai – nilai Islam dengan
melaksanakan Syiar secara konsisten.
2. Membangun ukuwah Islamiyah, Basyariyah dan Watoniah
3. Membangun kesadaran, kemasyarakatan melalui pemberdayaan masyarakat

Pasal 8
Obyek dakwah Mushola “AL – HIKMAH” adalah seluruh Jamaah / masyarakat di wilayah
Mushola “AL – HIKMAH”
 BAB IV
PERMUSYAWARATAN
Pasal 9
Permusyawaratan terdiri dari :
1. Musyawarah umum
2. Musyawarah Kerja
3. Rapat koordinasi bidang

BAB V
KEPENGURUSAN
Pasal 10
1. Pengurus takmir Mushola “AL – HIKMAH” terdiri dari ketua, Wakil ketua, Sekretariat I,
II, Bendahara I,II, dan Seksi – seksi
2. Syarat – syarat menjadi anggota organisasi selanjutnya di atur dalam anggaran Rumah
tangga

BAB VI
KEANGGOTAN
Pasal 11
Keanggotaan Takmir Mushola “AL – HIKMAH” bersifat terbuka

BAB VII
KEUANGAN
Pasal 12
Sumber keuangan berasal dari infak para jamaah, usaha – usaha halal ynag di kelola Takmir
Mushola “AL – HIKMAH” dan sumbangan lain yang tidak meningkat dan tidak melanggar
hukum islam

BABVII
PENUTUP
Pasal 13
1. Hal – hal yang belum diatur akan diatur dalam ketentuan tersebut terdiri sepanjang
tidak bertentangan dengan Anggaran Dasar ini
2. Anggaran dasar dan Rumah Tangga ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di Sidoharjo
Pada tanggal 10 Oktober 2018

TAKMIR MUSHOLA AL – HIKAMH

RT 03 / 11 LINGKUNGAN TELENG, KELURAHAN SIDOHARJO,
KECAMATAN PACITAN
Ketua Sekretariat

SUMARDI MAHMUDI
 FORMULIR ISIAN, SURAT PERYATAAN, SURAT TERCATAT DAN
PENGISIAN SURAT TERCATAT

A. Formulir isian
1. Nama Organisasi
2. Bidang Kegiatan
3. Alamat Kantor
4. Tepat dan waktu Pendirian
5. Asas ciri Organisasi
6. Tujuan Organisasi
a. Mewujutkan nilai – nilai islam di lingkungan Masjid AL – HIKMAH
b. Menjalani ukhuwah islamiyah di lingkungan Masjid AL – HIKMAH
c. Menciptakan Profisional imam dan islam di kalangan anggota/jamaah
7. Nama Pendiri 1.
2.
3.
8. Nama Pembina
9. Nama Penasehat
10. Nama Pengurus
Ketua
Sekretaris
Bendahara
11. Masa bakti Kepengurusan
12. Keputusan Tertinggi
13. Lembaga / Logo Organisasi
14. Bendera Organisasi

TAKMIR MASJID AL – HIKAMH

RT 03 / 11 LINGKUNGAN TELENG, KELURAHAN SIDOHARJO,
KECAMATAN PACITAN

Ketua Sekretariat

SUMARDI MAHMUDI
 SUSUNAN PENGURUS MUSHOLA AL – HIKMAH
LINGKUNGAN TELENGRIAN
KELURAHAN SIDOHARJO KECAMATAN PACITAN KAB.PACITAN
PERIODE 2018 – 2019

NO JABATAN NAMA JABATAN DALAN MASYARAKAT

1 Pelindung Marsidik, S.Sos Kepala Kelurahan Sidoharjo

2 Penasehat Suyino Tokoh Masyarakat
3 Ketua Rohani Tokoh Masyarakat
4 Wakil Ketua Sumardi Tokoh Masyarakat
5 Sekretaris 1 Mahmudi Anggota Masyarakat
6 Sekretaris 2 Anang Pamungkas Anggota Masyarakat
7 Bendahara 1 Sumarso Anggota Masyarakat
8 Bendahara 2 Sutanto Anggota Masyarakat
9 Seksi – seksi
10 Idorah Sarjumin Tokoh Masyarakat
11 Suparno Tokoh Masyarakat
12 Imaroh Saryoto Tokoh Masyarakat
13 Durasman Tokoh Masyarakat
14 Riayah Mujiono Tokoh Masyarakat
15 Widodo Tokoh Masyarakt

Sidoharjo, 10 Oktober 2018

Ketua

SUMARDI
 FORMASI PANITIA PEMILIHAN KEPENGERUSAN
MUSHOLA AL – HIKAMH LINGKUNGAN TELANG
KELURAHAN SIDOHARJO KECAMATAN PACITAN KAB.PACITAN
Sekretariat : Rt 03 / 11 Lingk.Teleng Kel.Sidoharjo, Kec.Pacitan

SURAT KEPUTUSAN
NOMOR : 001/Formuler P.P/XII/2017

TENTANG
SUSUNAN PENGURUSAN MUSHOLA AL – HIKMAH
LINGKUNGAN TELENG
KELURAHAN SIDOHARJO KECAMATAN PACITAN KAB. PACITAN
PERIODE 2018 – 2019

1. Meninbang ;
a. Bahwa masjid memiliki peran yang sangat strategi sebagai pusat pembinaan umat
dalam upaya melindungi, memberdayakan dan mempersatukan umat untuk
mewujutkan umat yang berkualitas dan toleran
b. Bahwa dalam rangka menungkatkan pengolaan masjid berbasis masyarakat
melalui proses perencanaan, Implemantasi, monitoring serta efaluasi bersama yang
fokus pada dua aspek yakni peningkatan kualitas Ibadah ritual ( mahdhah) dan ibadah
sosial ( ghair mahdhah ) secara luas dan terintegrasi, maka diperlukan strategi
pendidikan dan dakwah, pengembangan dan pemeliharaan sarana pendukung,
membangun kemitraan dan pihak terkait baik organisasi sosial, organisasi pemerintah
maupun privat sektor serta memjaga keamanan dan ketertiban secara berkelanjutan (
sustainable ).
c. bahwa untuk mencapai maksut tersebut di ats maka di pandang perlu Surat
Keputusan tentang Susunan Pengurusan Mushola;
d. Bahwa nama – nama tercantum dalam lampiran surat keputusan ini dianggap mampu
untuk menjalankan amanah hasil keputusan bersama pengurus Mushola AL – HIKMAH
dan masyarakat/ jamaah masjid lingkungan Teleng Kelurahan Sidoharjo Kecamatan
Pacitan Kab.Pacitan sekitarnya ;

Mengigat ;
1. UU No 25 Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik
2. Keputusan Mantri Agama No.394 Tahun 2004 tentang penetapan status mushola
wilayah
3. Peraturan Bersama Menteri Agama dan Menteri Dalam Negeri Nomer 9 dan Nomor 8
tahun 2006 tentang pedoman pelaksanaan Tugas Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah
dalam pemeliharaan Kerukunan Umat Beragama,Pemberdayaan Forum Kerukunan
Umat Beragama dan Pendirian Rumah Ibadah ;
4. Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam Nomer DJ.II/802 Tahun 2014
tentang Standar Pembinaan Manejeman Mushola.

Memperhatikan ;
1. Hasil Pertemuan Pengurusan Mushola AL – HIKMAH tanggal 16 Desember 2917
tentang laporan akhir Pengurus Mushola AL – HIKMAH periode 2013 – 2016 dan
rencana pembentukan Pengurus Baru Mushola AL – HIKMAH periode 2018 – 2021
2. Hasil Pertemuan Pengurus Mushola AL – HIKMAH tanggal 16 Desember 2017 tentang
Penetapan Pengurus Baru Mushola AL – HIKMAH Periode 2018 – 2021 ;
 MEMUTUSKAN :
Menetapkan ;
Keputusan panitia formatur tentang kepengurusan musholaAL – HIKMAH lingkungan teleng kelurahan
sidoharjo kecamatan pacitan kab.pacitan
Kesatuan : Mengangkat dan menetapkan Susunan Pengur Mushola sebagai mana yang tercantum
dalam lampiran surat Keputusan ini sebagai pengurus Mushola AL – HIKMAH Lingkungan
Teleng Kelurahan Sidoharjo Kecamatan Pacitan kab.Pacitan
Kedua ; Menetabkan pembagian tugas ( job deskripstion ) masing – masing pengurus dan
mekanisme pengelola mushola yang tercantun dalam lampiran yang tidak terpisahkan dari
surat keputusan ini.
Ketiga ; Masa bakti keprngurusan Mushola AL – HIKMAH lingkungan Teleng Kelurahan Sidoharjo
Kecamatan Pacitan Kab.Pacitan ditetapkan selama 3 ( tiga ) tahunsejak surat keputusan ini
di tetapkan.
Keempat ; Semua Surat keputusan ataupun kebijakan yang bertentangn dengan surat keputusan inin
dinyatakan tidak berlaku.
Kelima ; Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal di tetapkanya, dan apa bila terdapat kekliruanya di
dalamnya maka akan diadakan perbaikan dan pembentukan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di Pacitan
Pada tanggal 17 Desember 2017

PANITIA FORMULIR
PEMBENTUKAN PENGURUS MUSHOLA AL – HIKAMAH LINGKUNGAN TELENG
KELURAHAN SIDOHARJO KECAMATAN PACITAN KAB.PACITAN
PERIODE 2018 – 2021

KETUA SEKRETARIAS

Mengetahui,
Ketua Rukun Tetangga
Lingk.Teleng RT 03 / RW 11 Sidoharjo Pacitan

SUMARDI
 Lampiran : 1 SURAT KEPUTUSAN Nomer : 001/Formatur P.P/XII/2017

SUSUNAN PENGURUS MUSHOLA AL – HIKMAH

LINGKUNGAN TELENG
KELURAHAN SIDOHARJO KECAMATAN PACITAN KAB.PACITAN
PERIODE 2018 – 2021

Pelindung : 1.Kepala Kelurahan Sidoharjo

2.Ketua Rukun Warga RT 03 / RW 11 Teleng
3.Ketua Rukun Tetangga RT 03/RW 11 Teleng

Penasehar : Suyitno

Ketua : Rohani

Sekretaris : Mahmudi

Bendahara : Sumarso

I. BIDANG PENDIDIKAN DAN DAKWAH : Durasman

: Sarjumin
II. BIDANG IBADAH : Saryoto
: Widodo
III. BIDANG PENGALANGAN DANA : Sumarso
: Sutanto
IV. BIDANG REMAS : Wagiono
: Sriyadi
V. BIDANG KEBERSIHAN DAN PERLENGKAPAN : Dimyati
: Try Haryadi
VI. BIDANG PEMBANGUNAN : Suparno
: Mujiono
: Rohani
VII. BIDANG HUMAS : Marjumi
: Rusmanto
: Guntoro
VIII. BIDANG AKOMODASI : Ibu Lesti
: Ibu Wiwik Purwantini
: Ibu Sandung
: Ibu Sukari
: Ibu Ana

PANITIA FORMULIR
PEMBENTUKAN PENGURUS MUSHOLA AL – HIKAMAH LINGKUNGAN TELENG
KELURAHAN SIDOHARJO KECAMATAN PACITAN KAB.PACITAN
PERIODE 2018 – 2021

KETUA SEKRETARIAS

Mengetahui,
Ketua Rukun Tetangga
Lingk.Teleng RT 03 / RW 11 Sidoharjo Pacitan

SUMARDI
 KOP KELURAHAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470.2/ 1151 / 408.64.05 / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Kelurahan Sidoharjo Kecamatan Pacitan Kabupaten Pacitan
Menerang bahwa ;

TAKMIR MUSHOLA
AL – HIKNAH

Benar – benar berdomisili di RT 03 / RW 11 Lingkungan Teleng Kelurahan Sidoharjo Kecamatan Pacitan

Kabupaten Pacitan.

Demikian surat keterangan domisili dibuat untuk dapatnya dipergunakan sebagaiman mestinya.

Mengetahui, Pacitan, 19 Desember 2018

CAMAT PACITAN LURAH SIDOHARJO

AMAT TAUFAN, S.Sos MARSIDIK, S.Sos

PEMBINA TK. I Penata TK. I

Tembusan,Yth
1. Lurah Sidoharjo
2. Ketua RT 03 RW 11
3. Arsip