Stase Ilmu Kesehatan Anak

Laporan Kasus Thalasemia

I. INDENTITAS PENDERITA
Nama : Ita Salma
Tgl lahir/Umur : 10 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Sunda
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Pendidikan :-
Alamat : Kalianda
Tanggal Masuk : 22 Juli 2019

III. ANAMNESA
a. Keluhan Utama :
Perut membesar sejak 3 tahun yang lalu
b. Keluhan Tambahan :
Pucat, demam hilang timbul, berdebar-debar, mudah lelah, gusi berdarah
c. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke Poliklinik Anak RSAM rujukan dari RS. Kalianda dengan
keluhan perut membesar sejak 3 tahun yang lalu . Pasien dirawat di RS. Kalinda
selama 4 hari, dilakukan pemeriksaan darah dan pasien dinyatakan anemia lalu
diberikan transfusi darah 2 kantong. Selama ini ibu pasien tidak menyadari perut
pasien semakin hari semakin membesar. Ibu pasien mengatakan, sejak 3 tahun
yang lalu, pasien sering terlihat pucat dan lemah. Kulit pasien dan mata pasien
sempat tampak berwarna kuning namun ibu pasien tidak membawa pasien untuk
memeriksakan kondisinya ke dokter. Pasien juga mudah merasa letih setelah
beraktivitas ringan. Pasien sering mengeluhkan dadanya berdebar-debar dan
kadang sesak nafas. Keluhan tersebut membaik jika pasien istirahat.
Pasien juga mengalami demam naik turun sejak kurang lebih 3 tahun yang lalu.
Demam turun setelah minum obat demam dari bidan.. BAB hitam disangkal. BAK
berwana seperti teh pekat. Pasien mengatakan sering mengalami gusi berdarah
 Stase Ilmu Kesehatan Anak

saat menggosok gigi. Riwayat mimisan disangkal. Pasien menyangkal adanya

penurunan nafsu makan.

d. Riwayat penyakit dahulu : -

e. Riwayat penyakit keluarga : disangkal
f. Riwayat pemakaian obat : disangkal
g. Riwayat kehamilan ibu : hamil 9 bulan, ANC rutin ke bidan. Demam (-),
Hipertensi (-)
h. Riwayat kelahiran : lahir pervaginam dirumah ditolong oleh bidan desa,dengan
BBL 3200 gram, usia cukup bulan, langsung menangis
i. Riwayat Nutrisi
Umur Riwayat pemberian
makanan
0 bulan-1 tahun ASI
1 tahun-2 tahun Susu formula + MPASI
> 2 tahun Nasi biasa

j. Riwayat imunisasi : imunisasi lengkap

k. Riwayat tumbuh kembang :

IV. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Present
Keadaan Umum : sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah :-
Heart rate :
Respiratory rate :
Temperatur
b. Data antropometri
Berat Badan : 22 KG
tinggi badan : 117 CM
 Stase Ilmu Kesehatan Anak

LILA : 16 cm

status gizi :
WAZ
WHZ
HAZ

c. Status General
Kepala : normochepali. Facies coley (+)
Rambut : Hitam sukar dicabut
Mata : Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-
/-), pupil isokor, reflek cahaya (+/+)
Telinga : bentuk normoaurikular, Serumen (-/-)
Hidung : Sekret (-/-)
Mulut : Bibir : Pucat (+), Sianosis (-), mukosa lembab,
Tonsil : T1/T1
Faring : hiperemis (-)
gigi : karies (-)
Leher : Bentuk simetris. pembesaran KGB (-)
Thorax
Inspeksi : Simetris, Retraksi intercostal (-), Retraksi Supraclavikular (-)
Palpasi : pengembangan dada simetris, stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonorv
Auskultasi : ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)

Jantung
BJ1 > BJ II murmur ( ) gallop ( -)
Abdomen
Inspeksi : Tampak cembung (+)
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : Nyeri Tekan (-), teraba perbesaran lien pada schuffner
4, tidak teraba perbesaran hepar.
 Stase Ilmu Kesehatan Anak

Perkusi : Pekak pada region hipokondrium sinistra sampai

lumbal sinistra.

Genetalia : tidak diperiksa

Anus : tidak diperiksa
Ekstrimitas : Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Sianosis (-) (-) (-) (-)
Edema (-) (-) (-) (-)
Gerakan aktif aktif aktif aktif
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus Otot Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus
Atrofi (-) (-) (-) (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
VI. DIAGNOSA BANDING
VII. DIAGNOSA SEMENTARA
VIII. PENATALAKSANAAN
IX. PROGNOSIS
Dubia ad bonam

FOLLOW UP PASIEN

TGL VITAL SIGN PEMERIKSAAN FISIK & TERAPI

PENUNJANG