• Identitas Pasien (alloanamnesis)

• Nama : Tn. M

•IDENTITAS • No. RM : 00.59.62.14

• Tgl. Lahir : 22/05/1979
• Umur : 40 tahun
PASIEN • Alamat : KP masjid pasar muara dua, komering
ulu selatan
• Masuk : 21 Mei 2019 , 02:47
K e l u h a n U t a m a : N y e r i p a d a ke d u a t u n g ka i b a w a h p a s c a ke c e l a ka a n
K e l u h a n Ta m b a h a n : n y e r i p a d a b a g i a n l u ka d a n m e m a r, s a k i t ke p a l a

RPS
Pasien laki-laki datang ke IGD RSAM setelah kecelakaan 11 jam SMRS. Pasien merupakan
supir bus yang mengalami kecelakaan karena tertabrak bus lain dari arah berlawanan,
kepala pasien terbentur stir mobil, kaki kiri pasien terjepit dan tangan pasien terbentur
sehingga memar. Kemudian pasien langsung dibawa ke RS. Kasoi Way Kanan ± 30 menit
perjalanan. Disana dilakukan pemasangan infus, penjahitan luka di kepala dan kaki serta
pembidaian. Kemudian pasien dirujuk ke IGD RSAM. Riwayat muntah dan pingsan pasca
kecelakaan disangkal pasien , serta tidak terdapat riwayat perdarahan yang keluar dari
hidung maupun telinga. Saat sudah di bangsal pasien masih mengeluhkan nyeri pada
kedua tungkai, sakit kepala serta nyeri pada bagian-bagian luka dan memar.
• A. Status Umum
• Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
• Kesadaran: GCS : E4V5M6
• B. Pemeriksaan Fisik
• TD: 120/90 mmhg
• HR : 103 x/menit
• T : 36,6 °C
• RR : 24 x/menit
• spO2 : 98 %
Kepala: normocepal
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), ikterik (-/-), pupil isokor, reflex
cahaya (+/+)
Telinga : Sekret (-), perdarahan (-)
Hidung : Sekret (-), perdarahan (-)
Mulut : dalam batas normal
Wajah : simetris
Gigi : Perdarahan (-)
Bibir : kebiruan (-)
Leher : Tidak ada pembesaran KGB
3

• Thoraks :
• I: simetris antara kedua lapang
paru, lesi (-),
• P: ekspansi dada kanan = kiri
• P: sonor di kedua lapang paru
• A: Vesikuler (+)
Abdomen:
I : Distensi abdomen (-) tanda inflamasi (-)
A: Bising usus (+)
P: Tympani
P : Nyeri tekan (-), massa (-)
Ektremitas:
•Superior: Akral hangat, Nadi teraba kuat CRT<2 detik,
•Inferior : Akral hangat, Nadi teraba kuat CRT<2 detik,

Status lokalis:
Look: Feel: Move:
- deformitas (diskrepensi) pada - Nyeri tekan pada tungkai kiri ROM terbatas pada regio
bawah (+) cruris akibat nyeri
regio cruris sinistra
- Krepitasi (-)
- Hematoma regio orbitalis - Ekstremitas teraba hangat
- Vulnus laceratum pada regio - NVD baik
frontalis & cruris
4
Hasil Lab

• H e m at o l o g i • E l e kt ro l i t & K i m i a d a ra h
• Hemoglobin: 8,9 g/dL • Basofil: 0% • Elektrolit & Kimia Darah • Kalium: 4,0 mmol/L
• Leukosit: 14.900/ uL • Batang: 0% • SGOT: 152 U/L • Kalsium: 7,7 mg/dL
• Eritrosit: 2,9 juta/uL • Segmen: 69% • SGPT: 81 U/L • Chlorida: 106 mmol/L
• Hematokrit: 26 % • Limfosit: 21% • Gula Darah Sewaktu: 97 • Albumin: 2,1 g/dl
• Trombosit: 183.000/ uL • Monosit: 10% mg/dL
• MCV: 89 fL • Eosinofil: 0% • Ureum: 38 mg/dL
• MCH: 30 pg • CT: 11 menit • Creatinine: 1,68 mg/dL
• MCHC: 34 g/dL • BT: 3 menit • Natrium: 137 mmol/L

5
Foto rontgen cruris sinistra

Kesan:
- fraktur os. Tibia sinistra 1/3
distal kominutif displaced
- fraktur os. Fibula sinistra 1/3
distal segmental displaced
Tatalaksana
• IV line RL 20 gtt tpm
• Ketorolac 30 mg 3x 1
• Ab profilaksis Ceftriaxone 1 gr 2x1
• ATS
• Cek DL
• Foto rontgen regio cruris
• Debridement luka
• Konsul Sp.OT untuk rencana pembedahan
Diagnosis

• Diagnosis Banding • Diagnosis Kerja

 Fraktur os tibia sinistra derajat III A
 Fraktur os fibula sinistra derajat III A
 Fraktur os tibia sinistra derajat III B
 Fraktur os fibula sinistra derajat III B
 fraktur os. Tibia sinistra 1/3 distal
kominutif displaced
 fraktur os. Fibula sinistra 1/3 distal
segmental displaced