DAFTAR CHEKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN PEMOHON

KETERSEDIAAN
NO JENIS DOKUMEN
ADA TIDAK

1 Daftar Rekapitulasi usulan (format Excell) lampiran 5A

2 CD (kolektif jangan masing-masing guru) / email pendmadpidie@gmail.com

3 Surat Usulan Kepala Madrasah (SK Usulan) lihat Juklak (lampiran 2A)

4 Formulir Pendataan Tunjangan Khusus (lampiran 3)

5 NUPTK atau NPK print dari aplikasi SIMPATIKA

Copy SK sebagai Guru Tetap Yayasan/Kemenag dari SK pertama honor sampai

6
dengan SK Terakhir Th. 2016 leges kepala madrasah
Copy Surat Penugasan Mengajar/pembagian tugas 2 tahun berturut-turut (Tahun
7
2015 s.d 2016) yang dilegalisir kepala madrasah

8 Roster Mengajar Tahun 2015/2016 dan 2016/2017 leges kepala (sem 1 & 2)

9 Fotocopy Ijazah Terakhir

10 Asli Surat Keterangan Aktif Mengajar dari Kepala Madrasah

11 Surat Penyataan Kinerja berMaterai Rp. 6.000 (lampiran 4b)

12 Fotocopy KTP

13 Rekening Koran Bank Syariah Mandiri (BSM) bagi yg telah ada

14 Bahan dijilid 2 rangkap masing-masing guru yang bersangkutan

Note:
Bahan diurut sesuai urutan ceklist, SK usul + lampiran + CD 1 ex jangan dijilid
Bila bahan sudah dianggap benar baru dijilid, kalau masih ragu mohon minta petunjuk dari seksi
kemudian baru dijilid, Bila salah satu bahan tidak ada maka dinyatakan GUGUR

……………………….., …………………………………
Yang Mencheklist Data

……………………………………………………
(Tanda Tangan dan Nama Lengkap)
 Lampiran 1 : Pedoman Bantuan Tunjangan Khusus

RAMBU-RAMBU PENILAIAN/SKORING
PENETAPAN PRIORITAS PENERIMA BANTUAN TUNJANGAN KHUSUS
BAGI GURU BUKAN PNS PADA RAUDHATUL ATHFAL/MADRASAH TAHUN 2015

NO. KOMPONEN KRITERIA SKOR

1 Lama mengabdi sebagai guru di Raudhatul > 15 tahun 10

Athfal/Madrasah pada daerah khusus
11 - 15 tahun 7
6 - 10 tahun 5
1 - 5 tahun 1
2 Usia > 46 tahun 10
40 - 55 tahun 7
30 - 39 tahun 5
25 - 30 tahun 1
3 Jumlah guru (termasuk kepala madrasah) 1 - 3 orang guru 10
4 - 6 orang guru 7
7 - 9 orang guru 5
> 10 orang guru 1
4 Jumlah peserta didik 120 siswa 10
81 - 120 siswa 7
40 - 80 siswa 5
< 40 sisiwa 1
5 Kondisi geografis lokasi madrasah Berbukit-bukit/naik-turun tebing 10
Bersungai-sungai/rawa-rawa/selat/laut 7
Dataran/landai 1
6 Transportasi ke/dari lokasi madrasah Tidak tersedia alat/kenderaan transportasi
10

Hanya bisa dilalui dengan kenderaan bukan

7
bermotor
Hanya bisa dilalui dengan kenderaan darat roda
5
dua atau kenderaan air sejenisnya
Bisa dilalui dengan kenderaan darat roda empat
1
atau kenderaan air sejenisnya
7 Jarak dengan perbatasan negara lain 0 - 25 km 10
26 - 50 km 7
51 - 100 km 5
> 100 km 1
8 Kondisi daerah pasca bencana alam Sebagian besar fasilitas umum dan
10
sarana/prasarana pendidikan hancur
Sebagian besar fasilitas umum dan
7
sarana/prasarana pendidikan rusak berat
Sebagian besar fasilitas umum dan
5
sarana/prasarana pendidikan rusak
9 Kondisi konflik sosial Konflik telah berlangsung lebih dari 10 tahun dan
10
sampai sekarang belum selesai
Konflik berlangsung selama 5 - 10 tahun dan
7
sudah selesai
 Kondisi konflik sosial

NO. KOMPONEN KRITERIA SKOR

Konflik berlangsung kurang dari 5 tahun dan

5
sudah selesai
10 Jumlah rombongan belajar per kelas 1 rombongan belajar 10
2 rombongan belajar 7
3 rombongan belajar 5
4 rombongan belajar atau lebih 1
11 Bahan bangunan yang digunakan untuk dinding Bambu atau sejenisnya 10
ruang belajar
Kayu/papan atau sejenisnya 7
Tembok dan Kayu 5
Tembok 1
12 Sarana dalam ruang kelas Hanya ada papan tulis 7
Papan tulis, meja bangku siswa/guru 5
Papan tulis, meja bangku siswa/guru dan lemari 1
13 Sarana MCK, ibadah, olah raga dan upacara Tidak memiliki semua 7
memiliki 1 diantaranya 5
memiliki 2 diantaranya 2
memiliki 3 diantaranya 1
14 Jaringan listrik dan telepon (termasuk telepon Tidak memiliki keduanya 7
selular)
Memiliki salah satu 5
Memiliki keduanya 1
 Lampiran 2A
KOP MADRASAH

Nomor : …………………………….
Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Usul Penerima Bantuan Tunjangan Khusus Guru bukan PNS Tahun 2015

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Bersama ini kami sampaikan usulan Penerima Bantuan Tunjangan Khusus bagi Guru bukan PNS Tahun 2016,
berdasarkan penilaian sesuai Pedoman Teknis Pelaksanaan Pemberian Bantuan Tunjangan Khusus bagi Guru bukan
PNS pada Raudhatul Athfal/Madrasah Tahun 2016 sejumlah 3 (tiga) orang.

Bersama ini disampaikan lampiran atas usulan dimaksud, yaitu :

a. Formulir Pendaftaran Bantuan Tunjangan Khusus untuk masing-masing calon yang diusulkan;
b. Surat Pernyataan Kinerja untuk masing-masing calon yang diusulkan;
c. Rekapitulasi daftar usulan guru peserta Bantuan Tunjangan Khusus bagi Guru bukan PNS Tahun 2015

Atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami menyampaikan terima kasih.

Wassalam

Mengetahui, Kepala Madrasah,

Ketua Yayasan/Penyelenggara*)

…………………………………………… ……………………..
(Nama/Stempel) NIP.

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Yayasan/Penyelenggara ……………...……………………………..
 Lampiran 3

FORMULIR PENDATAAN TUNJANGAN KHUSUS

PROPINSI : ………………………………………………………………………….
KABUPATEN/KOTA : ………………………………………………………………………….

DATA GURU

1. Nama Lengkap : ………………………………………………………………………….

2. Gelar Akademik : ………………………………………………………………………….
3. Tempat, Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………….
4. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………….
5. Nama Gadis Ibu Kandung : ………………………………………………………………………….
6. NIP. (Bagi PNS) : ………………………………………………………………………….
7. NUPTK (Harus Diisi) : ………………………………………………………………………….
8. Nama RA/Madrasah SATMINKAL : ………………………………………………………………………….
9. Nomor Pokok Statistik SATMINKAL (NSM) : ………………………………………………………………………….
10. Alamat RA/Madrasah SATMINKAL
a. Jalan, RT/RW : ………………………………………………………………………….
b. Kelurahan : ………………………………………………………………………….
c. Kecamatan : ………………………………………………………………………….
d. Kabupaten : ………………………………………………………………………….
e. Telepon/Faksimile : ………………………………………………………………………….
11. Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………………….
12. Status Kepegawaian : ………………………………………………………………………….
13. Mata Pelajaran yang diampu pada satminkal : ………………………………………………………………………….
14. Tugas Tambahan
Beban mengajar perminggu : ………………………………………………………………………….
15. Prestasi yang dimiliki
a. Tingkat Internasional : ………………………………………………………………………….
b. Tingkat Nasional : ………………………………………………………………………….
c. Tingkat Propinsi : ………………………………………………………………………….
d. Tingkat Kabupaten/Kota : ………………………………………………………………………….
16. Alamat Rumah (Sesuai KTP)
a. Jalan : ………………………………………………………………………….
b. Kelurahan : ………………………………………………………………………….
c. Kecamatan : ………………………………………………………………………….
d. Kabupaten/Kota (coret yang tidak sesuai) : ………………………………………………………………………….
 a. Telepon/HP : ………………………………………………………………………….
b. e-mail : ………………………………………………………………………….
PROFIL DAERAH KHUSUS
17. Lama mengabdi sebagai guru di RA/Madrsah pada daerah khusus :
> 15 tahun 6 - 10 tahun
11 - 15 tahun 1 - 5 tahun
18. Usia :
> 46 tahun 30 - 39 tahun
40 - 45 tahun 25 - 30 tahun
19. Jumlah Guru (Termasuk Kepala RA/Madrasah) :
1 - 3 orang guru 7 - 9 orang guru
4 - 6 orang guru > 10 orang guru
20. Jumlah Peserta Didik
120 siswa 40 - 80 siswa
81 - 120 siswa 40 siswa
21. Kondisi Geografis lokasi RA/Madrasah :
Berbukit/bukit/naik turun tebing Dataran landai
Bersungai/rawa-rawa/selat/laut
22. Transportasi ke/dari lokasi RA/Madrasah :
Tidak tersedia alat/kenderaan transportasi
Hanya bisa dilalui dengan kenderaan bukan bermotor
Hanya bisa dilalui dengan kenderaan darat roda dua atau kenderaan air sejenisnya
Bisa dilalui dengan kenderaan darat roda empat atau kenderaan air sejenisnya
23. Jarak perbatasan dengan negara lain :
0 - 25 km 51 - 100 km
36 - 50 km > 100 km
24. Kondisi daerah pasca bencana alam :
Sebagian besar fasilitas umum dan sarana/prasarana pendidikan hancur
Sebagian besar fasilitas umum dan sarana/prasarana pendidikan rusak berat
Sebagian besar fasilitas umum dan sarana/prasarana pendidikan rusak
25. Kondisi konflik sosial :
Konflik telah berlangsung lebih dari 10 tahun dan sampai sekarang belum selesai
Konflik berlangsung selama 5 - 10 tahun dan sudah selesai
Konflik berlangsung kurang dari 5 tahun dan sudah selesai
26. Jumlah rombongan belajar per kelas :
1 rombongan belajar 3 rombongan belajar
2 rombongan belajar 4 rombongan belajar
27. Bahan bangunan yang digunakan untuk dinding ruang belajar :
Bambu atau sejenisnya Tembok dan Kayu
Kayu/papan atau sejenisnya Tembok
28. Sarana dalam ruang kelas :
Hanya ada papan tulis
Papan tulis, meja bangku siswa/guru
Papan tulis, meja bangku siswa/guru dan lemari
29. Sarana MCK, ibadah, olah raga dan upacara
Tidak memiliki semua memiliki 2 diantaranya
memiliki 1 diantaranya memiliki 3 diantaranya
30. Jaringan listrik dan telepon (termasuk telepon selular) :
Tidak memiliki keduanya
Memiliki salah satu
Memiliki keduanya
 Lampiran 4B

SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama lengkap :
Tempat/Tgl. Lahir :
Nama RA/Madrasah :
Alamat RA/Madrasah :

Menyatakan denga sesungguhnya, bahwa saya :

1. Telah mengabdi sebagai Guru Raudhatul Athfal/Madrasah di dearah khusus selama …. (…...) tahun dan pada Tahun
Pelajaran 2015/2016 ini saya (masih) melaksanakan tugas pembelajaran/pendidikan;

2. Dengan menerima Bantuan Tunjangan Khusus ini, saya akan meningkatkan kinerja dan layanan, khususnya kepada
peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil belajar atau prestasi belajar mereka;

3. Mengembalikan Dana Bantuan Tunjangan Khusus sejumlah yang pernah saya terima ke kas negara jika saya
ternyata tidak memenuhi kriteria/persyaratan sebagai penerima Bantuan Tunjangan Khsusus sebagaimana yang
diatur dalam Pedoman yang dikeluarkan oleh Kantor Wilayah Kementerian Agama provinsi Aceh, dan

4. Tidak menuntut kepada Pemerintah/Kementerian Agama untuk diangkat sebagai CPNS/PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab. Jika di kemudian hari
ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia menerima sanksi yang diberikan
oleh Kementerian Agama sesuai denga peraturan perundang-undangan yang berlaku.

…………………………

Yang membuat pernyataan ,

Materai 6.000
Nama lengkap &
Tanda tangan

……………………
 DAFTAR USUL GURU RAUDHATUL ATHFAL/MADRASAH BUKAN PNS CALON PENERIMA BANTUAN TUNJANGAN KHUSUS TAHUN 2016

Nama Guru Mata Pelajaran TMT Bertugas di Lokasi Khusus Bank

Tempat dan Pendidikan JUMLAH JUMLAH
No L/P Tempat Tugas
(termasuk Gelar Akademik) Tanggal Lahir Terakhir (Khusus Guru MI/MTs/MA) JPL MURID
Tgl Bln Thn Nama Bank
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 BSM KK BEURENUEN
2
3
4
5
6

KEPALA,

……………………
NIP.
UKAN PNS CALON PENERIMA BANTUAN TUNJANGAN KHUSUS TAHUN 2016

Bank
Keterangan
No. Rekening Atas Nama
12 13
7055838768 PULANAH