Hasil Asesmen Kecukupan Data Isian Akreditasi Sekolah/Madrasah

BAN-S/M Provinsi ……………………..

Nama S/M : .................................................

NPSN : .................................................
Alamat : .................................................

A. INDIKATOR COMPLIANCE MUTLAK (HARUS TERPENUHI)/INDIKATOR

PEMENUHAN MUTLAK (IPM)

BUTIR PERNYATAAN KETERPENUHAN

NO (Berlaku untuk semua Jenjang) YA TIDAK
1 Sekolah/madrasah telah memiliki izin operasional V
yang dibuktikan dengan telah mengupload dalam
Dapodik.

2 Kepala sekolah/madrasah memiliki surat tanda V

tamat pendidikan dan pelatihan calon kepala
sekolah.

3 Sekolah/madrasah pernah meluluskan siswa. V

4 Sekolah/madrasah menyelenggarakan alokasi V

waktu proses pembelajaran sesuai kurikulum
nasional.

5 Sekolah/madrasah menyelenggarakan seluruh V

mata pelajaran yang diwajibkan sesuai
kurikulum nasional di seluruh kelas.

KETERPENUHAN V
B. INDIKATOR COMPLIANCE RELATIF/INDIKATOR PEMENUHAN RELATIF (IPR)

NO BUTIR PERNYATAAN SKOR

1 Jumlah guru yang memiliki kualifikasi akademik minimum sarjana (S1)
atau diploma empat (D4) sebanyak … dari total … orang, sehingga masuk
dalam kategori….
(Berlaku untuk semua Jenjang)

4 3 2 1
90%-100% guru 80%-<90% guru 70%-<80% guru Kurang dari 70%
berpendidikan berpendidikan berpendidikan guru
S1/D4 S1/D4 S1/D4 berpendidikan
S1/D4

2 Jumlah guru yang memiliki sertifikat pendidik sebanyak … dari total …

orang, sehingga masuk dalam kategori…. (Berlaku untuk semua
Jenjang)

4 3 2 1
85%-100% 70%-<85% 55%-<70% Kurang dari 55
memiliki memiliki memiliki % memiliki
sertifikat sertifikat sertifikat sertifikat
pendidik pendidik pendidik pendidik
3 Jumlah guru yang mengajar sesuai latar belakang pendidikannya sebanyak
… dari total … orang, sehingga masuk dalam kategori …. (Berlaku untuk
semua Jenjang)

4 3 2 1
85%-100% 70%-<85% 55%-<70% Kurang dari
mengajar mengajar mengajar 55 %
sesuai latar sesuai latar sesuai latar
mengajar
belakang belakang belakang sesuai latar
pendidikannya pendidikannya pendidikannya
belakang
pendidikannya
4 Sekolah/madrasah memiliki Tenaga Administrasi (SD/MI)/ Kepala
Tenaga Administrasi (SMP/MTs/SMA/MA/SMK/SLB) yang memenuhi
syarat sesuai ketentuan.

4 3 2 1
SD/MI: Memiliki SD/MI: SD/MI: SD/MI:
lebih dari Memiliki lebih Memiliki Memiliki tenaga
 seorang tenaga dari seorang seorang tenaga administrasi
administrasi tenaga administrasi dengan
yang memiliki administrasi yang memiliki kualifikasi
kualifikasi yang kualifikasi pendidikan
memiliki pendidikan dibawah SMA/
kualifikasi

pendidikan SMA pendidikan SMA/sederajat sederajat

atau sederajat SMA/sederajat atau tidak
dan ada di memiliki
antaranya tenaga
memiliki administrasi
kualifikasi diatas
SMA/sederajat

SMP/MTs/SMA
/MA/SMK/SLB SMP/MTs/SMA SMP/MTs/SMA SMP/MTs/SMA
/MA/SMK/SLB /MA/SMK/SLB /MA/SMK/SLB
Kepala Tenaga
Administrasi Kepala Tenaga Kepala Tenaga Kepala Tenaga
berpendidikan Administrasi Administrasi Administrasi
S1 dengan berpendidikan berpendidikan berpendidikan
pengalaman S1 dengan S1 dengan S1 dengan
minimal 4 tahun pengalaman 23 pengalaman pengalaman 23
atau D3 dengan tahun atau D3 minimal 4 tahun tahun atau D3
pengalaman dengan atau D3 dengan
pengalaman dengan
minimal 8 tahun, pengalaman pengalaman
dan kurang dari 5-7 minimal 8 tahun,
tahun, dan kurang dari 5-7
memiliki dan tidak
memiliki tahun, dan tidak
sertifikat memiliki
sertifikat sertifikat
memiliki
sertifikat atau
berpendidikan
dibawah D3
5 Sekolah/madrasah memiliki kepala laboratorium (SMA/MA), kepala
laboratorium/bengkel/workshop (SMK), atau Guru Keterampilan (SLB)
dengan kualifikasi akademik sesuai ketentuan standar yang berlaku.

4 3 2 1
 SMA/MA/ SMK: SMA/MA/ SMK: SMA/MA/ SMK: SMA/MA/ SMK:

Memiliki Memiliki Memiliki Tidak memiliki

kualifikasi kualifikasi kualifikasi petugas
minimal D1dan minimal D1 dan dibawah D1 laboratorium/be
memiliki tidak memiliki . ngkel/workshop
sertifikat sertifikat
SLB
SLB SLB berpendidikan
berpendidikan S1 dengan SLB
berpendidikan
S1 dengan S1 dengan pengalaman Diluar 2, 3 dan
pengalaman minimal 4 tahun 4
pengalaman
minimal 4 tahun minimal 2-3 dan tidak
tahun dan memiliki
dan memiliki
sertifikat memiliki sertifikat
sertifikat

6 Sekolah/madrasah (SMP/MTs/SMA/MA/SMK/SLB) memiliki kepala

perpustakaan yang memenuhi syarat sesuai ketentuan.

4 3 2 1
SMP/MTs/ SMP/MTs/ SMP/MTs/ SMP/MTs/
SMA SMA SMA SMA
/MA/SMK/SLB: /MA/SMK/SLB: /MA/SMK/SLB: /MA/SMK/SLB:
Jalur pendidik Jalur pendidik Jalur pendidik Diluar ketentuan
berpendidikan berpendidikan berpendidikan (2), (3) dan
S1/D4 dengan S1/D4 dengan S1/D4 dengan (4)
pengalaman pengalaman pengalaman
minimal 3 tahun minimal 1-2 minimal 3 tahun
atau jalur tahun atau jalur atau jalur tenaga
tenaga tenaga kependidikan
kependidikan kependidikan minimal D2
minimal D2 minimal D2 dengan
dengan dengan pengalaman
pengalaman pengalaman 13 minimal 4 tahun,
minimal 4 tahun, tahun, dan dan tidak
dan memiliki memiliki memiliki
sertifikat sertifikat sertifikat
7 Jumlah siswa keseluruhan sebanyak … dan jumlah rombongan belajar
sebanyak …, sehingga jumlah siswa per rombel masuk dalam kategori….

4 3 2 1
SD/MI: SD/MI: SD/MI: SD/MI:
Jumlah siswa Jumlah siswa Jumlah siswa Jumlah siswa
per rombongan per rombongan per rombongan per rombongan
belajar belajar belajar melebihi 32
maksimum 28 sebanyak 29-30 sebanyak 31-32
orang orang orang

SMP/MTs: SMP/MTs: SMP/MTs:

SMP/MTs:
Jumlah siswa Jumlah siswa Jumlah siswa
per rombongan per rombongan per rombongan Jumlah siswa
belajar belajar belajar per rombongan
maksimum 32 maksimum 32- maksimum 35- belajar
orang 34 orang 36 orang melebihi 36
orang

SMA/MA/ SMA/MA/ SMA/MA/

SMK: SMK: SMK:
Jumlah siswa Jumlah siswa Jumlah siswa SMA/MA/
per rombongan per rombongan per rombongan SMK:
belajar belajar belajar Jumlah siswa
maksimum 36 maksimum 37- maksimum 39- per rombongan
orang 38 orang 40 orang belajar
SLB SLB SLB melebihi 40
orang
Jumlah siswa Jumlah siswa Jumlah siswa
per rombongan per rombongan per rombongan
belajar belajar belajar SLB
maksimum 8 maksimum 9-10 maksimum 11- Jumlah siswa
orang orang 12 orang per rombongan
belajar lebih dari
12 orang
8 Bangunan sekolah/madrasah/madrasah memiliki instalasi listrik dengan
daya yang mencukupi kebutuhan.
4 3 2 1
SD/MI/SLB: SD/MI/SLB: SD/MI/SLB: SD/MI/SLB:
Memiliki daya Memiliki daya Memiliki daya Tidak ada listrik
1300 watt atau 900 watt 450 watt
lebih
SMPMTs/SMA/
SMP/MTs/SMA/ SMPMTs/SMA/ MA/SMK:
SMP/MTs/SMA/ MA/SMK: MA/SMK: Memiliki daya
MA/SMK: Memiliki daya Memiliki daya 450 watt
Memiliki daya 1300 watt 900 watt atau tidak
2200 watt atau memiliki
lebih

9 Memiliki ruangan penunjang yang cukup.

4 3 2 1
SD/MI/SLB: SD/MI/SLB: SD/MI/SLB: SD/MI/SLB:
Memiliki Memiliki ruang Memiliki Hanya memiliki
ruang kepsek, kepsek dan ruang kepsek ruang kepsek
ruang guru, ruang guru, dan ruang atau guru saja
ruang dan guru, atau tidak
UKS dan ruang salah satu dari tidak memilikii memiliki
BK ruang UKS dan ruang UKS keduanya
ruang BK dan ruang BK
SMP/MTs/SMA/
SMP/MTs/SMA/ SMP/MTs/SMA/ SMP/MTs/SMA/ MA/SMK:
MA/SMK: MA/SMK: MA/SMK: Tidak memiliki
Memiliki Memiliki salah satu dari
Memiliki
ruang kepsek, ruang kepsek, ruang kepsek,
ruang kepsek,
ruang guru, ruang guru, ruang guru atau
ruang
ruang ruang ruang
guru,ruang
administrasi, administrasi, administrasi
administrasi,
ruang UKS, ruang ibadah, ruang ibadah,
ruang BK, ruang dan memiliki 1-2 tidak memiliki
ibadah dan RUANG ruang UKS,
ruang OSIS diantara ruang ruang BK
UKS, ruang BK, dan
dan OSIS OSIS
10 Sekolah/madrasah memiliki WC/jamban sebanyak … dari jumlah siswa
sebanyak …, sehingga masuk dalam kategori…. (Berlaku untuk semua
Jenjang)

4 3 2 1
Jumlah satu Jumlah satu Jumlah satu Jumlah satu
WC/jamban WC/jamban WC/jamban WC/jamban
maksimum maksimum maksimum maksimum
untuk 20 siswa untuk 21-25 untuk 26-30 untuk lebih dari
siswa siswa 40 siswa atau
tidak memiliki
WC/Jamban

SKOR INDIKATOR COMPLIANCE RELATIF

………………, ………………… 20….

Pemeriksa,

(………………………………)