Borang Portofolio

Topik : Gastroenteritis akut dengan dehidrasi sedang

Tanggal (Kasus) : 25 November

Presenter : dr. Winda novasari rambe
2017
Tanggal (Presentasi) : 10 Januari
Pendamping : dr. Marnianti
2018

Tempat Presentasi : Ruang Komite Medik RSUD PASAMAN BARAT

Objektif Presentasi :

o Keilmuan o Ketrampilan o Penyegaran o Tinjauan Pustaka

o Diagnostik o Manajemen o Masalah o Istimewa

o Neonatus o Bayi o Anak o Remaja o Dewasa o Lansia o Bumil

Deskripsi : Perempuan, 2 tahun, Mencret-mencret lebih dari 8 kali sejak satu hari ini

Tujuan : Penegakan diagnosa dan penatalaksanaan yang tepat

o Tinjauan
Bahan Bahasan: o Riset o Kasus o Audit
Pustaka

o Presentasi
Cara Membahas: o Diskusi o Email o Pos
dan Diskusi

Nama : Anak. H, Perempuan, 2 tahun

Data Pasien: No.Registrasi: 059983

Tanggal Masuk : 3 Agustus 2018

Nama RS: RSUD Pasaman Barat Telp:
Pukul : 18.27 WIB
Data utama untuk bahan diskusi

1. Diagnosis/Gambaran Klinis : Gastroenteritis akut/ Mencret-mencret lebih dari 8 kali sejak satu hari
ini, air >> ampas, feses sedikit ampas dan berwarna kuning, muntah sebanyak 2 kali, berisi apa
yang dimakan, jumlah ± 1 gelas setiap muntah, nyeri perut dirasakan di seluruh bagian perut,
pasien merasa lemah. Abdomen: turgor kembali lambat, peristaltik sedikit meningkat.

2. Riwayat Pengobatan : (-)

3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit : (-)

4. Riwayat Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama

5. Riwayat Pekerjaan : (-)

6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Berdasarkan anamnesis didapatkan lingkungan rumah
cukup baik
7. Lain-lain : Hb 11 gr/dL. Leukosit 8900/mm3. Trombosit 437.000/mm3. Hematokrit 33%. GDS 101
mg/dL. BB : 10 kg.

Daftar Pustaka :
1. Sudoyo, W. Aru, dkk., Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 2 Edisi IV, Pusat Penerbitan
Departemen Penyakit Dalam FKUI, Jakarta 2006.
2. Gardani. 2000. Kumpulan kasus pediatri. Jakarta:MediaDIKA.
3. Markum. 2002. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta. FKUI.

Hasil Pembelajaran :
1. Penegakan diagnosis gastroenteritis
2. Penatalaksanaan komprehensif gastroenteritis
 Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio
1. Subjektif :
Keluhan Utama : Mencret-mencret lebih dari 8 kali sejak satu hari ini
- Feses air >> ampas, masih ada sedikit ampas dan berwarna kuning, feses tidak belendir dan tidak
berdarah.
- Muntah sebanyak 2 kali, berisi apa yang dimakan, jumlah ± 1 gelas setiap muntah, setiap selesai
makan pasien muntah.
- Nyeri perut dirasakan di seluruh bagian perut, pasien lemah.
2. Objektif :
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan Umum : Sakit Sedang
Nadi : 102 x/i
Pernafasan : 24 x/i
Suhu : 36,6◦ C
Keadaan Gizi : Baik

Status Generalis
Kepala :
- Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Mulut : Mukosa bibir agar kering
- Telinga dan Hidung : tidak ditemukan kelainan
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)

Toraks :
Paru
- Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, gerakan dinding dada sama kiri dan kanan
- Palpasi : Fremitus kanan dan kiri sama
- Perkusi : Sonor
- Auskultasi : Vesikuler, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
 Jantung :
- Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
- Palpasi : Iktus teraba 1 jari medial linea midclavicula sinistra di RIC V
- Perkusi : Batas jantung normal
- Auskultasi : Irama teratur, bising (-)

Abdomen:
- Inspeksi : tidak membuncit, distensi abdomen (-)
- Palpasi : Soepel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), turgor kembali agak
lambat
- Perkusi : timpani
- Auskultasi : peristaltik (+) sedikit meningkat

Genitalia : tidak ditemukan kelainan

Ekstremitas : edema -/-, akral hangat, CRT <2 detik

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Hemoglobin : 11 gr/dl
Leukosit : 8.900 mm3
Trombosit : 437.000 mm3
Hematokrit : 33 %
GDS : 101 mg/dL
BB : 10 kg
3. Assesment (penalaran klinis) :

Definisi
Gastroenteritis adalah adanya inflamasi pada membran mukosa saluran pencernaan dan ditandai
dengan diare dan muntah.
Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan feses berbentuk cair atau setengah cair (setengah padat),
kandungan air feses lebih banyak dari biasanya lebih dari 200 gram atau 200 ml/24 jam.
Epidemiologi
Gastroenteritis akut lebih sering mengenai anak-anak. Di Indonesia pada tahun 2010 diare dan
gastroenteritis oleh penyebab infeksi tertentu masih menduduki peringkat pertama penyakit terbanyak
pada pasien rawat inap di Indonesia yaitu sebanyak 96.278 kasus dengan angka kematian (Case Fatality
Rate/CFR) sebesar 1,92%.

Etiologi
Gastroenteritis dapat disebabkan oleh:
a. Virus
Virus yang sering menyebabkan gastroenteritis seperti Rotavirus yang sering menginfeksi anak-anak.
b. Bakteri
Bakteri yang menyebabkan gastroenteritis antara lain E. Coli, Salmonella sp, Shigella.
c. Parasit
Parasit yang dapat menyebabkan gastroenteritis antara lain Giardia lamblia, Entamoeba hystolitica.

Gambaran Klinis
a. Diare
Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan feses berbentuk cair atau setengah cair(setengah
padat), kandungan air feses lebih banyak dari biasanya lebih dari 200 gram atau 200 ml dalam 24
jam. Pada kasus gastroenteritis diare secara umum terjadi karena adanya peningkatan sekresi air
dan elektrolit.
b. Mual dan muntah
c. Nyeri perut
d. Demam
Penegakan Diagnosa
a. Anamnesa
Pasien dengan diare akut datang dengan keluhan khas yaitu mual, muntah, nyeri abdomen, kadang
disertai demam dan feses dapat berdarah atau berlendir tergantung bakteri yang menyebabkan. Muntah
biasanya berlangsung selama 1-2 hari, dan kebanyakan berhenti dalam 3 hari. Tanyakan :
- Kontak terakhir dengan seseorang yang mengalami diare akut dan/atau muntah.
- Pajanan terhadap sumber infeksi enterik yang diketahui (mungkin dari makanan atau air yang
terkontaminasi).
 - Perjalanan ke luar kota (bepergian).

b. Pemeriksaan fisik
Kelainan-kelainan yang ditemukan pada pemeriksaan fisik sangat berguna dalam menentukan
keparahan penyakit. Dehidrasi dinilai dengan menilai perubahan pada tekanan darah dan nadi, turgor.
Pemeriksaan abdomen biasanya ditemukan peristaltik yang meningkat, kadang disertai nyeri tekan di
epigastrium.
c. Pemeriksaan Penunjang
- Pemeriksaan Feses
Pemeriksaan feses yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan makroskopik dan mikroskopik,
kultur, serta pH.
- Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah yang dilakukan mencakup pemeriksaan darah lengkap.

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan yang kita lakukan pada pasien dewasa berdasarkan WGO Guideline (2012), yaitu:
1. Melakukan penilaian awal

2. Tangani dehidrasi

3. Cegah dehidrasi pada pasien yang tidak terdapat gejala dehidrasi menggunakan cairan rehidrasi oral,
menggunakan cairan yang dibuat sendiri atau larutan oralit.

6. Atasi gejala-gejala lain seperti nyeri perut, muntah dengan pemberian obat anti muntah.

7. Lakukan pemeriksaan spesimen feses untuk analisis

8. Pertimbangkan terapi antimikroba untuk patogen spesifik

Komplikasi
a. Dehidrasi
Dehidrasi ialah komplikasi yang paling sering terjadi pada penderita gastroenteritis. Untuk
menentukan kekenyalan kulit, kulit perut dijepit antara ibu jari dan telunjuk selama 30-60 detik, kemudian
dilepas. Jika kulit kembali dalam waktu :
- 1 detik : turgor agak kurang (dehidrasi ringan)

- 1-2 detik : turgor kurang (dehidrasi sedang)

 - 2 detik : turgor sangat kurang (dehidrasi berat)

b. Gangguan keseimbangan asam basa (Metabolik asidosis)

Metabolik asidosis terjadi karena adanya kehilangan Na-bikarbonat bersama feses, adanya ketosis
akibat metabolisme lemak tidak sempurna sehingga terjadi penimbunan keton dalam tubuh, terjadi
penimbunan asam laktat, produk metabolisme yang bersifat asam meningkat karena tidak dapat
dikeluarkan oleh ginjal (terjadi oliguria/anuria), dan terjadinya pemindahan ion Na dari cairan
ekstraseluler ke dalam cairan intraseluler. Secara klinis asidosis dapat diketahui dengan memperhatikan
pernafasan. Pernafasan bersifat cepat, teratur dan dalam yang disebut pernafasan Kusmaull.

c. Hipoglikemia
Gejala-gejala hipoglikemia berupa lemas, apatis, tremor, berkeringat dingin, pucat, bisa syok
sampai koma.

d. Gangguan sirkulasi
Sebagai akibat diare dengan atau tanpa muntah, dapat terjadi gangguan sirkulasi darah berupa syok
hipovolemik. Akibatnya perfusi jaringan berkurang dan terjadi hipoksia, asidosis bertambah berat, dapat
mengakibatkan penurunan kesadaran.

Pencegahan
Upaya pencegahan yang dapat dilakukan untuk penyakit gastroenteritis dapat dilakukan melalui
berbagai cara salah satunya yaitu dengan meningkatkan kebersihan diri dengan menggunakan air bersih
ataupun melaksanakan kebiasaan mencuci tangan dengan sabun dan juga memperhatikan kebersihan
makanan karena makanan merupakan salah satu sumber penularan bakteri, parasit yang menyebabkan
gastroenteritis.

4. Plan
Diagnosis
Gastroenteritis akut dengan dehidrasi sedang
Penatalaksanaan
- IVFD RL 125 gtt/i mikro selama 5-6 jam atau sampai BAK (+),selanjutnya IVFD 4:1 40 gtt/i
mikro
 - Injeksi Ranitidin 2x10 mg (iv)
- Zink 2x1 cth (po)
- L-Bio 1x1 sach (po)
- Paracetamol 4x1 cth (po)

Follow Up
1. Tanggal 4 Agustus 2018
S: - Mencret (+) : BAB cair (+), sedikit ampas (+), berlendir (-), berdarah (-)
- Mual (+) dan muntah (+)
- Demam (-)
- Nyeri perut (+)
O: Kesadaran: CM
HR : 102x/i
RR : 26 x/i
Temp: 37 oC
BB : 10 kg
SP : Vesikuler +/+, Wh -/-, Rh -/-
Abdomen: distensi (-), soepel, timpani, peristaltik (+) meningkat
A: Gastroenteritis akut dengan dehidrasi sedang
P: - IVFD 4:1 40 gtt/i
- Injeksi Ranitidin 2x10 mg (iv)
- Zink 2x1 cth (po)
- L-Bio 1x1 sach
- Paracetamol 4x1 cth (po)

2. Tanggal 5 Agustus 2018

S: - Mencret (-)
- Mual (-) dan muntah (-)
O: Kesadaran: CM
HR: 110 x/i
RR: 24 x/i
Temp: 36,4 oC
 Abdomen: distensi (-), soepel, timpani, peristaltik (+) normal

A: Gastroenteritis akut dehidrasi sedang

Perbaikan (+)
P: - IVFD 4:1 40 gtt/i
- Injeksi Ranitidin 2x10 mg (iv)
- Zink 2x1 cth (po)
- L-Bio 1x1 sach
- Paracetamol 4x1 cth (po)

3 Tanggal 6 Agustus 2018

S : - Mencret (-)
Mual (-) dan muntah (-)
Batuk (+)
Tidak BAB 2 hari ini
O : Kesadaran: CM
HR: 110 x/i
RR: 24 x/i
Temp: 36,4 oC
Abdomen: distensi (-), soepel, timpani, peristaltik (+) normal
A: Gastroenteritis akut dehidrasi sedang
Perbaikan (+)
P : Obat pulang : L-Bio 1x1 sach (po)
Zink 1x1 cth (po)

Pendidikan
Kepada keluarga dijelaskan mengenai penyakit yang diderita oleh pasien. Pencegahan terjadinya
penyakit gastroenteritis dengan menjaga higiene yaitu dengan mencuci tangan dengan menggunakan
sabun sebelum dan sesudah makan, sesudah BAB, sesudah memegang tanah dan apapun yang kotor,
hindari konsumsi air mentah, hindari jajan sembarang tempat.
Kontrol: Tidak perlu kontrol jika di rumah tidak ada keluhan lagi.