Anda di halaman 1dari 1

DATA PESERTA SIDANG SARJANA ( S1 )

NPM : …………………..……… Tanggal Sidang :….……………………..

NAMA LENGKAP :……………….. ………………………………………………………………


( HARUS SESUAI DENGAN DATA DI STTB SMA )

FAKULTAS :………………………………………………………………………………….

TEMPAT / TGL LAHIR :…………………………… ……………………………………………………

ALAMAT :……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

KOTA : ……………………………………………. KODE POS : ……………………..

TELEPON :……………………………………………………………

E-MAIL: ....................................................................................................................... ....

4X6 4 X 6 4X6 4X6

3x4 3x4 2x3 2x3 2x3

 Foto ini akan digunakan untuk STLS dan Ijazah


 Di isi dengan huruf cetak

Anda mungkin juga menyukai