SURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK ATAS TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. N a m a :
Tempat/Tgl. Lahir :
Warga Negara :
Pekerjaan :
Tempat tinggal : Kampung :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
KTP tanggal/Nomor : 3604314101400636
Dalam Surat Pernyataan ini bertindak untuk diri sendiri, selaku pemilik, sebidang Tanah Hak Milik yang terletak di :
Blok : ………………. Persil : ……
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Tanda bukti hak Kekitir No. :
SPPT No. : 36.04.010.002.009-0224.0
Luas tanah : ± 1.529 M2
Batas-batas tanah :
Utara : Tanah Milik
Timur : Tanah Milik
Selatan : Tanah Milik
Barat : Tanah Milik

Lebih lanjut diuraikan dalam peta situasi/gambar situasi terlampir.

Selanjutnya disebut PIHAK KESATU, yang melepaskan.

II. Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Warga Negara:
Pekerjaan :
Tempat tinggal :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kota/Kabupaten :

Warga Negara :Indonesia

Dalam hal ini bertindak atas nama PT. ALIM RUGI sesuai SK. No. ../…..-./../……/2011 Selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA, yang menerima Pelepasan Hak.

PIHAK KESATU, dengan ini menyatakan dihadapan Camat Kecamatan …………., dengan disaksikan oleh :

1. DODON Kepala Desa Pasauran

2. DIDIN Staff Desa Pasauran

Hal-hal sebagai berikut :

PIHAK KESATU dengan ini melepaskan segala hak dan kepentingan atas tanah tersebut, sehingga dengan demikian
tanah menjadi tanah yang berlangsung dikuasai oleh Negara, dan bahwa Pelepasan hak ini dilakukan semata-mata
untuk kepentingan PIHAK KEDUA, sehingga dengan demikian PIHAK KEDUA, dapat mengajukan Permohonan dan
Perolehan suatu hak atas tanah yang terdaftarkan atas namanya.
PIHAK KESATU menjamin pada PIHAK KEDUA bahwa :

- Hanya pihaknya yang berhak dan berwenang untuk melakukan pelepasan hak mengenai tanah tersebut.
- Tanah tersebut tidak terkena sitaan dan tidak tersangkut dalam suatu perkara atau sengketa
- Tanah tersebut tidak dijaminkan dengan cara apapun juga kepada orang atau pihak lain
- Tidak ada pihak lain yang ikut mempunyai suatu hak apapun juga tanah tersebut

PIHAK KESATU menjamin kepada PIHAK KEDUA, baik sekarang maupun dikemudian hari bahwa PIHAK KEDUA tidak
akan mendapat tuntutan atau gugatan apapun dan dari siapapun juga mengenai tanah tersebut dan PIHAK KESATU
dengan ini membebaskan PIHAK KEDUA, sampai dengan hari ini dan tanggal dibuatnya surat pernyataan ini.

PIHAK KEDUA menyerahkan semua surat-surat yang berhubungan dengan pemeliharaan tanah tersebut kepada
PIHAK KEDUA dan dengan demikian surat-surat tersebut tidak berlaku lagi untuk kepentingan PIHAK KESATU

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Yang Menerima Pelepasan Hak Yang melepaskan hak atas tanah

DADAN DUDUN

Legalisir nomor : …………………………………………………..

Saya …………………., (Nama Camat) Camat Kecamatan ……….., menerangkan telah menjelaskan isi Surat Pernyataan
Pelepasan Hak Atas tanah ini kepada PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang saya kenal, setelah nama kedua pihak
menandatangani/membubuhkan Cap Jempol diatas Surat Pernyataan Pelepasan Hak ini dihadapan saya/Camat
Kecamatan Cinangka

Nama Kecamatan, 09 Juli 2000

Pejabat Pembuat Akta Tanah
Kecamatan ……………..

NAMA CAMAT
NIP. ………………………………….
1. Kepala Desa …………… 2. Staff Desa ……………

DODON DIDIN