Buku Aturan Penyelenggaraan Kegiatan Organisasi Mahasiswa: Letjend Sutoyo Mojosongo Surakarta, Telp 0271 856929

DEWAN PERWAKILAN MAHASISWA
POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA

Letjend Sutoyo Mojosongo Surakarta, Telp 0271 856929
BUKU ATURAN
PENYELENGGARAAN KEGIATAN
ORGANISASI MAHASISWA
TIM PENYUSUN :
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN

KESEHATAN
SURAKARTA
2017
I
II
KETETAPAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SURAKARTA
No. 02 TAHUN 2017
TENTANG
PEMBUKUAN ATURAN - ATURAN LEMBAGA KEMAHASISWAAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
Menimbang :
1. Bahwa Dewan Perwakilan Mahasiswa Politeknik Kesehatan Kementerian

Kesehatan Surakarta memiliki tugas Membentuk Rancangan Undang-
2. Undang dan Ketetapan Dewan Perwakilan Mahasiswa, Keluarga Mahasiswa
Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Surakarta.
3. Hasil kesepakan PEMBUKUAN SOP (Standar Operasional Prosedur Kerja)
Dewan Perwakilan Mahasiswa Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan
Surakarta pada Minggu, 16 Januari 2016.
III
Mengingat :
1. Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia No.

155/U/1998.
2. Undang-Undang Dasar Keluarga Mahasiswa.
3. SOP dan Aturan yang berlaku
4. Aturan-aturan keorganisasian yang ada dan berlaku di Politeknik Kesehatan

Kemeneterian Kesehatan Surakarta yang bertujuan untuk menyelaraskan dan
menyamakan segala aturan organisasi yang ada di delapan jurusan Politeknik
Kesehatan Kemeneterian Kesehatan Surakarta
Memperhatikan :
1. Pendapat-pendapat yang berkembang dalam pembahasan Musyawarah SOP.

2. Pendapat-pendapat yang berkembang dalam pendapat mahasiswa terkait SOP
dan Alur tanda tangan.
Berdasarkan kesepakatan dan keputusan bersama
seluruh perwakilan DPM, BEM, BPM, dan HMJ maka Dewan Perwakilan
Mahasiswa
Memutuskan dan Menetapkan :
PEMBUKUAN ATURAN LEMBAGA KEMAHASISWAAN
BERDASARKAN UUDKM DAN SOP
IV
KATA PENGANTAR
Kami mengucapkan
Assalamu terimakasih kepada jajaran Pembantu Direktur III
‘alaikum Wr.Wb
Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Surakarta dan semua pihak yang
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan YME atas berkat dan rahmat-
membantu dalam penyusunan buku ini.
Nya kami dapatmenyelesaikan buku yang berjudul “Buku Aturan Penyelenggaraan
Kegiatan
Kegiatan berorganisasi
Organisasi memerlukan
Mahasiswa”. Bukusistem dan acuan
ini disusun yang
oleh jelas. Selama
Dewan ini
Perwakilan
banyak pertanyaan
Mahasiswa mengenai
Politeknik pedoman yang
Kesehatan digunakanKesehatan
Kementerian dalam penyelenggaraan
Surakarta sebagai
pedoman Organisasi Mahasiswa dalam menyelenggarakan kegiatan - kegiatan
berorganisasi di lingkungan Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Surakarta.
Demi menjawab hal tersebut, maka kami membuat buku ini agar dapat
membantu Organisasi Mahasiswa dalam menyelenggarakan kegiatan. Buku ini berisi
tentang aturan
Harapan kami, dengan disusunnya buku ini dapat memberikan manfaat bagi
Organisasi Mahasiswa. Buku ini telah dikaji secara mendalam, walaupun tidak lepas
dari kekurangan. Oleh karena itu, kami selaku penyusun menerima kritik dan saran
yang membangun untuk kemajuan bersama.
Wassalamu ‘alaikum Wr.Wb
Surakarta, 02 April 1017
Penyusun
V
DAFTAR ISI
Kata Pengantar............................................................................................... V
Daftar Isi........................................................................................................ VI
SOP Pengawasan Lembaga Eksekutif........................................................... 1
Contoh Kuisioner........................................................................................... 4
Contoh Surat Tugas....................................................................................... 5
SOP Proposal Lembaga Legislatif................................................................ 7
Contoh Proposal Lembaga Legislatif............................................................ 9
SOP Proposal Lembaga Eksekutif................................................................ 10
Contoh Proposal Lembaga Eksekutif............................................................ 12
SOP Laporan Pelaksanaan Tugas Lembaga Legislatif................................. 13
Contoh LPT Lembaga Legislatif.................................................................. 15
SOP Laporan Pertanggungjawaban Lembaga Eksekutif.............................. 16
Contoh LPJ Lembaga Eksekutif................................................................... 18
SOP Surat Resmi Lembaga Kemahasiswaan................................................ 19
Contoh Undangan Untuk Direktorat dan Jajarannya.................................... 26
Contoh Undangan Untuk Ketua Jurusan dan Jajarannya.............................. 27
VI
Contoh Undangan Untuk Ormawa................................................................ 28
Contoh Surat Pinjam Tempat Untuk LK Pusat............................................. 29
Contoh Surat Pinjam Tempat Untuk LK Jurusan......................................... 30
Contoh Surat Pemberitahuan atau Surat Edaran........................................... 31
Contoh Surat Peringatan II............................................................................ 32
Contoh Surat Peringatan III.......................................................................... 33
Standar Penilaian Program Kerja Lembaga Eksekutif.................................. 34
Tata Tertib Sidang......................................................................................... 35
Lampiran
VII
SOP PENGAWASAN
LEMBAGA
EKSEKUTIF
MAHASISWA
VIII
SOP PENGAWASAN
LEMBAGA EKSEKUTIF MAHASISWA
STANDART NO DOKUMEN NO REVISI

OPERASIONAL
PROSEDUR
PENGERTIAN Petunjuk dalam proses penetapan ukuran kinerja dan

pengambilan tindakan yang dapat mendukung pencapaian
hasil yang diharapkan sesuai dengan kinerja yang telah
ditetapkan tersebut.
TUJUAN Sebagai panduan pengawasan kegiatan lembaga eksekutif di
Politeknik Kesehatan Kementrian Kesehatan Surakarta.
PROSEDUR 1. DPM/BPM mempunyai hak dan kewajiban untuk
mengawasi kinerja BEM/HMJ secara berkala.
2. Pengawasan dapat dilakukan melalui :
a. Rapat koordinasi
b. Inspeksi mendadak
c. Proposal setiap kegiatan
d. Laporan pertanggungjawaban (diadakan minimal
satu kali selama satu periode)
e. Rapat rutin maksimal diadakan tiga bulan sekali
antara DPM/BPM dan BEM/HMJ.
3. DPM/BPM harus mengadakan breafing maksimal dua
hari sebelum melaksanakan pengawasan.
4. Agenda Rapat koroordinasi :
a. Evaluasi program kerja yang telah terlaksana dan
pembahasan program kerja yang akan dilaksanakan
dalam satu bulan kedepan (time schedule kegiatan
departemen)
b. Kondisi lembaga kemahasiswaan (keaktifan anggota,
jalannya acara, hasil acara, kondisi keuangan, LPJ,
dll)
c. Rekomendasi–rekomendasi berdasarkan aspirasi
1
mahasiswa.
5. Komisi berhak mengadakan rapat koordinasi dengan satu

atau lebih lembaga kemahasiswaan dalam satu waktu
yang bersamaan.
6. Pada saat rakor, SDM dari DPM/BPM minimal 3 orang
dari setiap komisi yang bersangkutan. Jika tidak
memenuhi kuota, maka komisi yang bersangkutan bisa
meminta SDM dari komisi lain.
7. Rakor dilaksanakan sesuai dengan kontrak waktu yang
disepakati.
8. DPM/BPM wajib membuat rekapan absensi dan notulensi
rapat koordinasi.
9. Jika agenda rakor adalah evaluasi kegiatan
sebelumnya,maka langsung dinilai berdasarkan SPPK,dan
system penilaian kembali pada jurusan masing-masing.
10. Masing-masing komisi segera merapikan hasil rakor
untuk direkap kemudian dipublikasikan oleh pihak yang
mendapat tugas sebagai sie dokumentasi.
11. Press release dan evaluasi kegiatan BEM/HMJ
diterbitkan satu kali disetiap akhir bulan.
12. Jadwal rakor oleh tiap komisi harus konfirmasi kepada
ketua DPM/BPM maksimum tiga hari sebelum rakor.
13. Saat kegiatan
a. Ada minimal dua orang anggota setiap komisi yang
bersangkutan untuk didelegasikan dalam mengawasi
kegiatan BEM/HMJ.
b. Delegasi membawa:
1) ID Card
2) Surat tugas dengan tandatangan ketua DPM/BPM di
sebelah kiri
3) Tanda tangan panitia atau ketua BEM/HMJ di
sebelah kanan
4) Kuisioner dan menyebarkan kepada perwakilan
peserta
5) Pembuatan kuisioner sebelumnya diadakan rakor
dengan organisasi terkait (BEM/HMJ)
6) Kuisioner ditampung atau simpen terlebih dahulu di
organisasi terkait (DPM/BPM)
2
7) Kuisioner dikembalikan atau dikeluarkan kembali

saat laporan pertanggungjawaban jika organisasi
terkait (BEM/HMJ) keberatan
8) Form dan mengisi evaluasi controlling kegiatan
c. Tidak mengganggu jalannya kegiatan.
14. Setiap kegiatan yang akan dilakukan oleh BEM/HMJ,
sebelumnya harus dikoordinasikan dengan DPM/BPM,
dengan mekanisme yang telah disepakati.
3
KUISIONER POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
Kuisioner 1
N0. Indikator S C TS
1 Acara dimulai sesuai dengan

jadwal yang telah ditentukan.
2 Kinerja panitia diacara ini sudah

baik.
3 Acara ini berjalan dengan lancar.
4 Acara ini perlu dilakukan pada

tahun berikutnya.
5 Acara ini bermanfaat bagi keluarga

Polkekkes Kemenkes Surakarta
Kuisioner 2
N0. Indikator S C TS
1 Acara dimulai sesuai dengan

jadwal yang telah ditentukan.
2 Kinerja panitia diacara ini sudah

baik.
3 Acara ini berjalan dengan lancar.
4 Acara ini perlu dilakukan pada

tahun berikutnya.
5 Acara ini bermanfaat bagi anda
Keterangan :
S=setuju C=cukup TS=tidak setuju
4
SURAT TUGAS DEWAN PERWAKILAN MAHASISWA
(nama organisasi)
Logo Logo
Poltekkes POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA organisa
atau jurusan si
(Alamat, No Telf, Fax Kampus)
No : no surat/nama organisasi/nama Surakarta,........,............,..............
acara jika lebih dari satu kata tidak
dispasi tapi dipisah dengan garis bawah/
bulan pembuatan/tahun pembuatan
Yth. Ketua Penyelenggara Acara
di tempat
Sehubungan dengan adanya acara “(acara atau kegiatan)” yang akan

dilaksanakan pada tanggal (tanggal, bulan dan tahun diadakannya acara atau
kegiatan). Kami (organisasi pengirim surat tugas dan penugas) menugaskan;
Nama :
Jabatan :
Nama :
Jabatan :
Untuk melakukan pengawasan terhadap jalannya acara tersebut.
Demikian surat tugas ini diberikan agar dapat dilaksanakan dengan penuh
tanggung jawab
Mengetahui,
Ketua (organisasi pengirim) Ketua Penyelenggara

Politeknik Kesehatan Surakarta
(nama ketua organisasi pengirim) ( )

NIM NIM
5
SOP PROPOSAL
LEMBAGA
LEGISLATIF
MAHASISWA
6
PEMBUATAN PROPOSAL
LEMBAGA LEGISLATIF MAHASISWA

OPERASIONAL
PROSEDUR
PENGERTIAN Petunjuk dalam penulisan proposal (dokumen tertulis yang
disusun dengan tujuan memberikan pengajuan atau
permohonan, penawaran baik berupa ide, gagasan,
pemikiran, maupun rencana kepada pihak yang berwenang
untuk mendapatkan dukungan ijin, persetujuan, dana dan
lain sebagainya.)
TUJUAN Memberikan arahan yang jelas dalam Pembuatan Proposal
Lembaga Legislatif di Politeknik Kemenkes Surakarta.
A. DALAM MENGAJUKAN PROPOSAL ACARA
PROSEDUR MENGGUNAKAN SURAT PENGANTAR.
B. TEKNIK PENULISAN
1. Penggunaan Kertas
Jenis : Kertas warna putih jenis HVS
Ukuran : 21 x 29,7 cm (A4 / kuarto)
Penulisan : Satu sisi tidak bolak – balik
2. Teknik Pengetikan
a. Diketik dengan menggunaan huruf standart
(Times New Roman/ 12), warna hitam.
b. Jarak antar baris 1,5 Spasi.
c. Batas Kertas : Tepi atas 4cm , bawah 3cm , kiri
4cm , kanan 3cm.
d. Penulisan alinea baru menjorok ke dalam
dimulai 5 – 7 ketukan dari batas kiri.
3. Teknik Penomoran
a. Judul menggunakan huruf capital dan bold
b. Penomoran pada sub pokok bahasan
menggunakan huruf alphabet
7
c. Semua tanpa diberi nomor halaman.

4. KOP terdapat pada lembar pengesahan.
a. Di sebelah kiri untuk legislatif pusat berlogo
Poltekkes Kemenkes Surakarta, untuk legislatif
jurusan berlogo jurusan.
b. Di sebelah kanan berlogo organisasi.
c. Logo pada kop berukuran 2 x 2 cm.
d. Di antara dua logo dalam kop, terdapat nama
organisasi dan alamat kesekretariatan.
C. FORMAT PROPOSAL TERKAIT ISI
1. Dalam lembar pengesahan :
a. Berisi tanda tangan Ketua DPM, Ketua Panitia,
mengetahui Pembantu Direktur III, disetujui
Direktur Politeknik Kesehatan Surakarta dan
paraf kemahasiswaan di kolom tandatangan
Pembantu Direktur III serta paraf Pembantu
Direktur III di kolom tandatangan Direktur
Politeknik Kesehatan Surakarta.
b. Berisi tandatangan Ketua BPM, Ketua Pantia,
diketahui Sub Unit PPMK disetujui oleh Ketua
Jurusan dengan paraf Kaprodi pada kolom tanda
tangan Ketua Jurusan.
2. Terdapat surat pengantar.
a. Untuk pusat
Terdapat tanda tangan ketua organisasi/DPM,
ketua panitia dan mengetahui Pembantu
Direktur III yang diberi paraf Kemahasiswaan.
b. Untuk jurusan
Terdapat tanda tangan ketua organisasi/BPM,
ketua panitia mengetahui Sub Unit PPMK
3. Terdapat pendahuluan/latar belakang kegiatan.
4. Terdapat landasan/dasar kegiatan
5. Terdapat tujuan kegiatan.
6. Terdapat sasaran kegiatan.
7. Terdapat keterangan tempat dan waktu kegiatan.
8. Terdapat lampiran lembar kepanitiaan (pembina,
penasehat, penanggungjawab, organizing comite
menyesuaikan dengan kebutuhan acara).
9. Terdapat lampiran estimasi keuangan kegiatan.
10. Terdapat lampiran susunan acara.
8
PROPOSAL
(JUDUL)
Jarak spasi 1,5 (5 kali)

Font Times New Roman (12)
Logo berwarna
(logo organisasi)
DISUSUN OLEH :
(organisasi penyusun proposal)
Font Times New Roman (12) Jarak spasi 1,5 (4 kali)
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN

SURAKARTA
(tahun pembuatan)
9
SURAT PENGANTAR LEGISLATIF PUSAT

acara jika lebih dari satu kata
dipisah dengan garis bawah/
Hal : (Di isi perihal kegiatan atau acara)
Lamp. : (Di isi berapa bendel, jika ada lampiran)
Kepada Yth.
Direktur Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Surakarta
Di Tempat
Dengan hormat,
(diisi tujuan, maksud adanya surat pengantar serta tujuan dan makksud kegiatan)
Hormat Kami
Ketua (nama organisasi) Ketua Panitia
(nama ketua panitia)

(nama ketua organisasi)
NIM
NIM
Mengetahui,
Pembantu Direktur III Politeknik Kesehatan Surakarta
M. Mudatsir Syatibi, Dipl., PT., M.Kes
NIP : 19581024 198303 1 001
10
SURAT PENGANTAR LEGISLATIF JURUSAN

(nama organisasi)
Logo POLITEKNIKKESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATANSURAKARTA
KEMENKES Logo
jurusan SURAKARTA
Letjend Sutoyo Mojosongo Surakarta, Telp 0271 856929 organi
(alamat, telp, fax kampus) sasi
Hal : (Di isi perihal kegiatan)
Kepada Yth.
Di Tempat
Dengan hormat,
Hormat Kami
Ketua (nama organisasi) Ketua Penyelenggara

NIM
NIM
Mengetahui,
Sub Unit PPMK
(nama Sub Unit PPMK)
NIP
11
LEMBAR PENGESAHAN LEGISLATIF PUSAT

LEMBAR PENGESAHAN
Dengan ini kami mohon pengesahan untuk kegiatan “(nama kegiatan)”

sesuai dengan kegiatan yang telah kami rencanakan.
Atas terkabulnya permohonan ini, kami mengucapkan terima kasih.
Hormat kami,
(nama ketua organisasi) (nama ketua panitia)
NIM NIM
Mengetahui,
Pembantu Direktur III
M.Mudatsir Sy, Dipl. PT., S.Psi., M. Kes.
NIP : 19581024 198303 1 001
Menyetujui,
Direktur
Satino, S. KM., M. ScN.
NIP: 19610102 198903 1 001
12
LEMBAR PENGESAHAN LEGISLATIF JURUSAN
(nama organisasi)
Logo DEWAN PERWAKILAN
POLITEKNIK KESEHATAN MAHASISWA
KEMENKES Logo
jurusan POLITEKNIKSURAKARTA
KESEHATAN SURAKARTA organi
(alamat, telp, Surakarta,
Letjend Sutoyo Mojosongo fax kampus)Telp 0271 856929 sasi
LEMBAR PENGESAHAN

Hormat kami,
NIM NIM
Mengetahui,
Sub Unit PPMK

NIP
Menyetujui,
Ketua Jurusan (nama jurusan)
(nama ketua jurusan dan gelar)

NIP
13
KATA PENGANTAR
Dengan menyebut nama Tuhan Yang Maha Esa, bersama ini kami
menyusun proposal kegiatan (nama kegiatan). Proposal ini dirasakan sangat perlu
sekali dalam melaksanakan program kerja yang memerlukan metode kerja yang
sistematis dan komprehensif.
Semoga proposal ini diambil manfaatnya sehingga dalam pelaksanaan

kegiatan (nama kegiatan) nanti berjalan dengan aman dan lancar sesuai dengan
yang kita harapkan. Kepada semua pihak yang membantu dan terlibat secara
langsung maupun tidak langsung kami ucapkan terimakasih. Kritik dan saran
sangat kami harapkan demi perbaikan selanjutnya. Semoga amal kebaikan kita
diterima Allah Yang Maha Kuasa.
PANITIA
14
A. PENDAHULUAN
(berisi alasan dilakukannya tindakan).
B. LANDASAN DAN DASAR KEGIATAN

Demi terwujudnya asas kekeluargaan, gotong royong dan kehidupan
demokratis di kalangan organisasi mahasiswa Politeknik Kesehatan
Kementerian Kesehatan Surakarta maka seluruh kegiatan yang
dilaksanakan berdasarkan pada :
1. Keputusan Menteri Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial
No.298/Menkes-Kesos/SK/IV/2001 tentang organisasi dan Tata
kerja Politeknik Kesehatan.
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1277/Menkes/SK/XI/2001 Tentang Organisasi dan Tata kerja
Departemen Kesehatan.
3. dst
C. TUJUAN KEGIATAN
(tujuan diadakannya kegiatan)
D. SASARAN
Sasaran kegiatan ini adalah :
(sasaran yang akan dituju dalam kegiatan).
E. TEMPAT DAN WAKTU

(nama kegiatan) akan dilaksanakan pada :
Tanggal : ...................
Tempat : ...................
Waktu : ...................
15
F. KEPANITIAAN
Terlampir
G. ANGGARAN DANA KEGIATAN

Terlampir
H. SUSUNAN ACARA
Terlampir
I. PENUTUP
(berisi tentang kesimpulan dan saran dari diadakannya kegiatan)
16
LAMPIRAN 1
Susunan Panitia (Nama Kegiatan)
Pembina : …………….
(Pimpinan Jurusan/Pusat Politeknik Kesehatan
Kementrian Kesehatan Surakarta)
Penasehat : …………….
(Bagian Kemahasiswaan Jurusan/Pusat Politeknik
Kesehatan Kementrian Kesehatan Surakarta)
Penanggungjawab : …………….
(Ketua Lembaga Legislatif Mahasiswa Politeknik
Organizing Comite :
Ketua Panitia : ……………
Wakil Ketua : …………….
Sekretaris : 1. …………….
2. …………….
3. …………….
Bendahara : 1. …………….
2. …………….
3. …………….
Presidium Sementara : 1. …………….

2. …………….
3. …………….
Sie. Acara : 1. …………….

2. …………….
3. …………….
17
Sie Konsumsi : 1. …………….

2. …………….
3. …………….
Sie. Dokumentasi : 1. …………….

2. …………….
3. …………….
Sie Perlengkapan : 1. …………….

2. …………….
3. …………….
Sie Humas : 1. …………….

2. …………….
3. …………….
18
LAMPIRAN II
(Disesuaikan dengan rundown acara yang telah ditentukan)
SUSUNAN ACARA I
(Nama Acara yang diselenggarakan) :
Waktu Acara Koordinator

08.00-08.10
08.10-08.20
08.20-08.30
08.30-12.00
12.00-12.30
dst
19
LAMPIRAN III
ESTIMASI BIAYA
No. Jenis Perlengkapan Anggaran

1.
2.
3.
4.
penomoran pada proposal sesuai dengan SOP
20
SOP PROPOSAL
LEMBAGA
EKSEKUTIF
MAHASISWA
21
PEMBUATAN PROPOSAL
LEMBAGA EKSEKUTIF MAHASISWA

OPERASIONAL
PROSEDUR
PENGERTIAN Petunjuk dalam penulisan proposal (dokumen tertulis yang
disusun dengan tujuan memberikan pengajuan atau
permohonan, penawaran baik berupa ide, gagasan,
pemikiran, maupun rencana kepada pihak yang berwenang
untuk mendapatkan dukungan ijin, persetujuan, dana dan
lain sebagainya.)
TUJUAN Memberikan arahan yang jelas dalam Pembuatan Proposal
Lembaga Eksekutif di Politeknik Kemenkes Surakarta.
PROSEDUR A. DALAM MENGAJUKAN PROPOSAL ACARA
MENGGUNAKAN SURAT PENGANTAR
B. TEKNIK PENULISAN
4cm , kanan 3cm.
d. Penulisan Alinea baru menjorok ke dalam
3. Teknik Penomoran
a. Di sebelah kiri untuk eksekutif pusat berlogo
Poltekkes Kemenkes Surakarta, untuk eksekutif
22
10

C. FORMAT PROPOSAL TERKAIT ISI
1. Dalam lembar pengesahan
a. Berisi tanda tangan Presiden Mahasiswa, Ketua
Panitia, mengetahui Pembantu Direktur III,
disetujui Direktur Politeknik Kesehatan
Surakarta dan paraf kemahasiswaan di kolom
tandatangan Pembantu Direktur III serta paraf
Pembantu Direktur III di kolom tandatangan
Direktur Politeknik Kesehatan Surakarta.
b. Berisi tanda tangan Ketua HMJ, Ketua Panitia,
diketahui Sub Unit PPMK disetujui Ketua
Jurusan dengan paraf Kaprodi pada kolom tanda
tangan Ketua Jurusan
2. Terdapat surat pengantar
a. Untuk pusat
Berisi tanda tangan Presiden Mahasiswa, ketua
panitia, ketua DPM, mengetahui Pembantu
Direktur III yang diparaf Kemahasiswaan
b. Untuk jurusan
Berisi tanda tangan Ketua HMJ, Ketua Panitia,
mengetahui Ketua BPM
3. Terdapat pendahuluan/latar belakang kegiatan.
4. Terdapat landasan/dasar kegiatan.
5. Terdapat tujuan kegiatan.
6. Terdapat sasaran kegiatan.
7. Terdapat keterangan tempat dan waktu kegiatan.
8. Terdapat lampiran lembar kepanitiaan (pembina,
penasehat, penanggungjawab, organizing comite
menyesuaikan dengan kebutuhan acara).
9. Terdapat lampiran estimasi keuangan kegiatan.
10. Terdapat lampiran susunan acara.
11
23
PROPOSAL
(JUDUL)

Font Times New Roman (12)
Logo berwarna
(logo organisasi)
DISUSUN OLEH :
(organisasi penyusun proposal)
Font Times New Roman (12) Jarak spasi 1,5 (4 kali)
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN

SURAKARTA
(tahun pembuatan)
24
12
SURAT PENGANTAR EKSEKUTIF PUSAT
(NAMA ORAGANISASI)
DEWAN PERWAKILAN MAHASISWA Logo
POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA Organ
Letjend Sutoyo Mojosongo Surakarta, Telp 0271 856929 isasi
acara jika lebih dari satu kata
dipisah dengan garis bawah/
Hal : (Di isi perihal kegiatan atau acara)
Kepada Yth.
Di Tempat
Dengan hormat,
Hormat Kami

NIM
NIM
25
(NAMA ORAGANISASI)
Ketua Dewan Perwakilan Mahasiswa
(nama ketua DPM)
NIM
Mengetahui,
NIP : 19581024 198303 1 001
26
SURAT PENGANTAR EKSEKUTIF JURUSAN

(nama organisasi)
Logo POLITEKNIKKESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATANSURAKARTA
KEMENKES Logo
jurusan SURAKARTA
Letjend Sutoyo Mojosongo Surakarta, Telp 0271 856929 organi
(alamat, telp, fax kampus) sasi
Kepada Yth.
Di Tempat
Dengan hormat,
Hormat Kami
Ketua (nama organisasi) Ketua Penyelenggara

NIM
NIM
Mengetahui,
Ketua BPM (nama jurusan)
(nama ketua BPM)
NIM
27
LEMBAR PENGESAHAN EKSEKUTIF PUSAT
(NAMA ORAGANISASI)
LEMBAR PENGESAHAN

Hormat kami,
NIM NIM
Mengetahui,
NIP : 19581024 198303 1 001
Menyetujui,
Direktur
NIP: 19610102 198903 1 001
28
LEMBAR PENGESAHAN EKSEKUTIF JURUSAN
(nama organisasi)
KEMENKES Logo
LEMBAR PENGESAHAN

Hormat kami,
NIM NIM
Mengetahui,
Sub Unit PPMK

NIP
Menyetujui,

NIP
29
KATA PENGANTAR
Dengan menyebut nama Tuhan Yang Maha Esa, bersama ini kami
menyusun proposal kegiatan (nama kegiatan). Proposal ini dirasakan sangat perlu
sekali dalam melaksanakan program kerja yang memerlukan metode kerja yang
sistematis dan komprehensif.
Semoga proposal ini diambil manfaatnya sehingga dalam pelaksanaan

kegiatan (nama kegiatan) nanti berjalan dengan aman dan lancar sesuai dengan
yang kita harapkan. Kepada semua pihak yang membantu dan terlibat secara
langsung maupun tidak langsung kami ucapkan terimakasih. Kritik dan saran
sangat kami harapkan demi perbaikan selanjutnya. Semoga amal kebaikan kita
diterima Allah Yang Maha Kuasa.
PANITIA
30
A. PENDAHULUAN
(berisi alasan dilakukannya tindakan).
B. LANDASAN DAN DASAR KEGIATAN

Demi terwujudnya asas kekeluargaan, gotong royong dan kehidupan
demokratis di kalangan organisasi mahasiswa Politeknik Kesehatan
Kementerian Kesehatan Surakarta maka seluruh kegiatan yang
dilaksanakan berdasarkan pada :
1. Keputusan Menteri Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial
No.298/Menkes-Kesos/SK/IV/2001 tentang organisasi dan Tata
kerja Politeknik Kesehatan.
1277/Menkes/SK/XI/2001 Tentang Organisasi dan Tata kerja
Departemen Kesehatan.
3. dst
C. TUJUAN KEGIATAN
(tujuan diadakannya kegiatan)
D. SASARAN
Sasaran kegiatan ini adalah :
(sasaran yang akan dituju dalam kegiatan).
E. TEMPAT DAN WAKTU

(nama kegiatan) akan dilaksanakan pada :
Tanggal : ...................
Tempat : ...................
Waktu : ...................
31
F. KEPANITIAAN
Terlampir
G. ANGGARAN DANA KEGIATAN

Terlampir
H. SUSUNAN ACARA
Terlampir
I. PENUTUP
(berisi tentang kesimpulan dan saran dari diadakannya kegiatan)
32
LAMPIRAN 1
Susunan Panitia (Nama Kegiatan)
Pembina : …………….
(Pimpinan Jurusan/Pusat Politeknik Kesehatan
Kementrian Kesehatan Surakarta)
Penasehat : …………….
(Bagian Kemahasiswaan Jurusan/Pusat Politeknik
Penanggungjawab : …………….
(Ketua Lembaga Eksekutif Mahasiswa Politeknik
Organizing Comite :
2. …………….
3. …………….
2. …………….
3. …………….

2. …………….
3. …………….
Sie. Acara : 1. …………….

2. …………….
3. …………….
33

2. …………….
3. …………….

2. …………….
3. …………….

2. …………….
3. …………….
Sie Humas : 1. …………….

2. …………….
3. …………….
34
LAMPIRAN II
(Disesuaikan dengan rundown acara yang telah ditentukan)
SUSUNAN ACARA I
(Nama Acara yang diselenggarakan) :
Waktu Acara Koordinator

08.00-08.10
08.10-08.20
08.20-08.30
08.30-12.00
12.00-12.30
dst
35
LAMPIRAN III
ESTIMASI BIAYA
No. Jenis Perlengkapan Anggaran

1.
2.
3.
4.
Penomoran pada proposal sesuai SOP
36
SOP LAPORAN
PELAKSANAAN
TUGAS
LEMBAGA
LEGISLATIF
MAHASISWA
37
PEMBUATAN LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS
LEMBAGA LEGISLATIF MAHASISWA

OPERASIONAL
PROSEDUR
PENGERTIAN Petunjuk dalam penulisan Laporan Pelaksanaan Tugas
(dokumen tertulis yang disusun dengan tujuan memberikan
laporan tentang pelaksanaan kegiatan dari suatu unit
organisasi/instansi kepada pihak yang memberi tugas sebagai
pelaksanaan tugas unit organisasi yang lebih tinggi atau
sederajat) Lembaga Legislatif kepada bagian kemahasiswaan.
TUJUAN Sebagai panduan pembuatan atau penulisan laporan
pelaksanaan tugas lembaga legislative di Politeknik Kemenkes
Surakarta.
PROSEDUR A. TEKNIK PENULISAN
4cm , kanan 3cm.
e. Judul menggunakan huruf kapital dan bold.
3. Teknik Penomoran
c. Semua tanpa diberi nomer halaman
d. KOP terdapat pada lembar pengesahan.
a. Di sebelah kiri untuk legislatif pusat berlogo
Poltekkes Kemenkes Surakarta, untuk legislatif
13
38

b. Disebelah kanan berlogo organisasi.
d. Diantara dua logo dalam kop, terdapat nama
B. FORMAT LPT TERKAIT ISI
a. Berisi tanda tangan Ketua DPM, Ketua Panitia,
mengetahui Pembantu Direktur III, disetujui
Direktur Politeknik Kesehatan Surakarta dan
paraf kemahasiswaan pada kolom tandatangan
Pembantu Direktur III serta paraf Pembantu
Direktur III di kolom tandatangan Direktur
b. Berisi tanda tangan Ketua BPM, Ketua Panitia,
mengetahui Sub Unit PPMK disetujui oleh
Ketua Jurusan dengan paraf Kaprodi pada
kolom tanda tangan Ketua Jurusan
2. Harus dicantumkan proker awal DPM/BPM
3. Harus ada laporan keuangan secara total dari awal
sampai akhir kegiatan.
4. LPT berisi kegiatan semua komisi termasuk kegiatan
tanpa dana.
5. Terdapat lembar kepanitiaan dan absensi konkret dari
setiap kegiatan.
6. Lembar bukti pembelanjaan kegiatan ( kuitansi ) harus
jelas penataan dalam setiap kegiatan.
7. Lembar dokumentasi kegiatan harus jelas dalam setiap
kegiatan.
39
14
LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS
(judul kegiatan)
(logo organisasi)
(nama organisasi)
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN

SURAKARTA
(tahun pembuatan LPT)
40
15
LEMBAR PENGESAHAN LEGISLATIF PUSAT

LEMBAR PENGESAHAN

Hormat kami,
NIM NIM
Mengetahui,
NIP : 19581024 198303 1 001
Menyetujui,
Direktur
NIP: 19610102 198903 1 001
41
LEMBAR PENGESAHAN LEGISLATIF JURUSAN
(nama organisasi)
KEMENKES Logo
LEMBAR PENGESAHAN

Hormat kami,
NIM NIM
Mengetahui,
Sub Unit PPMK

NIP
Menyetujui,

NIP
42
KATA PENGANTAR
Dengan menyebut nama Allah Yang Maha Pengasih Lagi Maha

Penyayang, bersama ini kami telah melaksanakan (nama kegiatan) sebagai
pedoman dan petunjuk dalam melaksanakan (nama kegiatan) selanjutnya.
Laporan ini dirasakan sangat perlu sekali dalam melaksanakan program

kerja yang memerlukan metode kerja yang sistematis dan komprehensif. Karena
fakta telah membuktikan bahwa program kerja tanpa adanya suatu metode ,
program kerja tersebut tidak dapat mencapai hasil yang diharapkan.
Semoga laporan kegiatan ini dapat diambil manfaatnya sehingga dalam

pelaksanaan (nama kegiatan) nantinya berjalan dengan aman dan lancar sesuai
dengan yang kita harapkan. Kepada semua pihak yang membantu dan terlibat
secara langsung maupun tidak langsung kami ucapkan terimakasih. Kritik dan
saran sangat kami harapkan demi perbaikan selanjutnya. Semoga amal kebaikan
kita diterima Allah Yang Maha Kuasa.
PANITIA
43
LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS
(Nama kegiatan)
A. PENDAHULUAN
(Di isi sesuai dengan latar belakang dilakukannya kegiatan)
B. DASAR PEMIKIRAN
HK.03.05/I.2/03086/2012 Tanggal 26 April 2012 tentang Petunjuk
Teknis Organisasi dan Tata Laksana Politeknik Kesehatan.
2. Dst
C. TUJUAN
(Di isi sesuai dengan tujuan diadakannya kegiatan)
D. SASARAN
(Di isi sesuai dengan sasaran yang ingin dicapai)
E. TEMPAT DAN WAKTU

Pelaksanaan (nama kegiatan), telah dilakukan pada :
hari, tanggal : .................
waktu : .................
tempat : .................
F. KEPANITIAAN
Terlampir
44
G. REALISASI ANGGARAN DANA

Terlampir
H. SUSUNAN ACARA
Terlampir
I. ABSENSI
Terlampir
J. DOKUMENTASI
Terlampir
K. KUITANSI
Terlampir
L. HASIL ACARA
Terlampir
M. PENUTUP
(Di isi kesimpulan dan saran kegiatan)
45
LAMPIRAN I
SUSUNAN KEPANITIAAN
(nama kegiatan)
Pembina : ………………
(Pemimpin Jurusan/Pusat Politeknik Kesehatan
Kementerian Kesehatan Surakarta)
Penasehat : ………………
(Kemahasiswaan Jurusan/Pusat Politeknik Kesehatan
Penanggung Jawab : ………………
Kesehatan Surakarta)
Organizing Comite :
2. …………….
3. …………….
2. …………….
3. …………….

2. …………….
3. …………….
46
Sie. Acara : 1. …………….

2. …………….
3. …………….

2. …………….
3. …………….

2. …………….
3. …………….

2. …………….
3. …………….
Sie Humas : 1. …………….

2. …………….
3. …………….
47
LAMPIRAN II
RENCANA ANGGARAN
Dana (Lembaga Legislatif Mahasiswa) Rp ….........

Kesekretariatan Rp.................
Konsumsi : Rp …...........
MMT Rp …...........
Dst Rp ................
Total Rp …...........
48
LAMPIRAN III
SUSUNAN ACARA
Susunan Acara (nama kegiatan)
No. Waktu Acara

1. .......... WIB ...........
dst
49
LAMPIRAN IV
Absensi
50
LAMPIRAN V
Dokumentasi
51
LAMPIRAN VI
Kuitansi
52
LAMPIRAN VII
(Di isi hasil dari kegiatan)
53
SOP LAPORAN
PERTANGGUNGJAWABAN
LEMBAGA EKSEKUTIF
MAHASISWA
54
PEMBUATAN LAPORAN PERTANGGUNG

JAWABAN LEMBAGA EKSEKUTIF MAHASISWA
STANDART NO. DOKUMEN NO. REVISI

OPERASIONAL
PROSEDUR
PENGERTIAN Petunjuk dalam penulisan Laporan Pertanggung Jawaban
(dokumen tertulis yang disusun dengan tujuan
memberikan laporan tentang pelaksanaan kegiatan dari
suatu unit organisasi/instansi kepada pihak yang memberi
tugas sebagai pertanggungjawaban unit organisasi yang
lebih tinggi atau sederajat) Lembaga Eksekutif Mahasiswa
kepada Lembaga Legislatif Mahasiswa.
TUJUAN Memberikan arahan yang jelas dalam Pembuatan Laporan
Pertanggungjawaban Lembaga Eksekutif Mahasiswa di
Politeknik Kemenkes Kesehatan Surakarta.
c. Batas Kertas : Tepi atas 4cm , bawah 3cm ,
kiri 4cm , kanan 3cm.
3. Teknik Penomoran
a. Judul menggunakan huruf capital dan bold.
a. Di sebelah kiri untuk eksekutif pusat berlogo
Poltekkes Kemenkes Surakarta, untuk
55
16
eksekutif jurusan berlogo jurusan.

B. FORMAT LPJ TERKAIT ISI
a. Berisi KOP
b. Berisi tandatangan :
a) Untuk pusat
Berisi tanda tangan Presiden
Mahasiswa, Ketua Panitia, Ketua DPM,
mengetahui Pembantu Direktur III,
disetujui Direktur Politeknik Kesehatan
Surakarta dengan paraf kemahasiswaan
pada kolom tandatangan Pembantu
Direktur III serta paraf Pembantu
Direktur III pada kolom Direktur
Politeknik Surakarta
b) Untuk jurusan
Berisi tanda tangan Ketua HMJ, Ketua
panitia, Ketua BPM, mengetahui Sub
Unit PPMK disetujui Ketua Jurusan
dengan paraf Kaprodi pada kolom tanda
tangan Ketua Jurusan
2. Harus dicantumkan Proker awal BEM/HMJ
sehingga dapat dijadikan penilaian.
3. Harus ada laporan keuangan secara total dari awal
– akhir kegiatan.
4. LPJ berisi kegiatan semua departemen / divisi
termasuk kegiatan tanpa dana.
5. Terdapat lembar kepanitiaan dan absensi konkret
dari setiap kegiatan.
6. Lembar bukti pembelanjaan kegiatan ( kuitansi )
harus jelas penataan dalam setiap kegiatan.
7. Lembar dokumentasi kegiatan harus jelas dalam
setiap kegiatan.
56
17
LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN
(judul kegiatan)
(logo organisasi)
(nama organisasi)

SURAKARTA
(tahun pembuatan LPJ)
57
18
LDMBAR PENGESAHAN EKSEKUTIF PUSAT
(NAMA ORGANISASI)
LEMBAR PENGESAHAN

Hormat kami,
NIM NIM
Mengetahui,
NIP : 19581024 198303 1 001
Menyetujui,
Direktur
NIP: 19610102 198903 1 001
58
LEMBAR PENGESAHAN EKSEKUTIF JURUSAN
(nama organisasi)
KEMENKES Logo
LEMBAR PENGESAHAN

Hormat kami,
NIM NIM
Mengetahui,
Sub Unit PPMK

NIP
Menyetujui,

NIP
59
KATA PENGANTAR
Dengan menyebutnama Allah Yang Maha Pengasih Lagi Maha Penyayang,

bersama ini kami telah melaksanakan (nama kegiatan) sebagai pedoman dan
petunjuk dalam melaksanakan (nama kegiatan) selanjutnya.
Laporan ini dirasakan sangat perlu sekali dalam melaksanakan program

kerja yang memerlukan metode kerja yang sistematis dan komprehensif. Karena
fakta telah membuktikan bahwa program kerja tanpa adanya suatu metode ,
program kerja tersebut tidak dapat mencapai hasil yang diharapkan.
Semoga laporan kegiatan ini dapat diambil manfaatnya sehingga dalam

pelaksanaan (nama kegiatan) nantinya berjalan dengan aman dan lancar sesuai
dengan yang kita harapkan. Kepada semua pihak yang membantu dan terlibat
secara langsung maupun tidak langsung kami ucapkan terimakasih. Kritik dan
saran sangat kami harapkan demi perbaikan selanjutnya. Semoga amal kebaikan
kita diterima Allah Yang Maha Kuasa.
PANITIA
60
LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN

(nama kegiatan)
A. PENDAHULUAN
(Di isi sesuai dengan latar belakang dilakukannya kegiatan)
B. DASAR PEMIKIRAN
2. Dst
C. TUJUAN
(Di isi sesuai dengan tujuan diadakannya kegiatan)
D. SASARAN
(Di isi sesuai dengan sasaran yang ingin dicapai)
E. TEMPAT DAN WAKTU

Pelaksanaan (nama kegiatan), telah dilakukan pada :
hari, tanggal : .................
waktu : .................
tempat : .................
F. KEPANITIAAN
Terlampir
G. REALISASI ANGGARAN DANA

Terlampir
61
H. SUSUNAN ACARA
Terlampir
I. ABSENSI
Terlampir
J. DOKUMENTASI
Terlampir
K. KUITANSI
Terlampir
L. HASIL ACARA
Terlampir
M. PENUTUP
(Di isi kesimpulan dan saran kegiatan)
62
LAMPIRAN I
SUSUNAN KEPANITIAAN
(nama kegiatan)
Pembina : ………………
(Pemimpin Jurusan/Pusat Politeknik Kesehatan
Penasehat : ………………
(Kemahasiswaan Jurusan/Pusat Politeknik Kesehatan
Penanggung Jawab : ………………
Kesehatan Surakarta)
Organizing Comite :
2. …………….
3. …………….
2. …………….
3. …………….

2. …………….
3. …………….
63
Sie. Acara : 1. …………….

2. …………….
3. …………….

2. …………….
3. …………….

2. …………….
3. …………….

2. …………….
3. …………….
Sie Humas : 1. …………….

2. …………….
3. …………….
64
LAMPIRAN II
RENCANA ANGGARAN
Dana Lembaga Eksekutif Mahasiswa Rp ….........

Kesekretariatan Rp.................
Konsumsi : Rp …...........
MMT Rp …...........
Dst Rp ................
Total Rp …...........
65
LAMPIRAN III
SUSUNAN ACARA
Susunan Acara (nama kegiatan)
No. Waktu Acara

1. .......... WIB ...........
dst
66
LAMPIRAN IV
Absensi
67
LAMPIRAN V
Dokumentasi :
68
LAMPIRAN VI
Kuitansi
69
LAMPIRAN VII
(Di isi hasil dari kegiatan)
70
SOP SURAT RESMI

LEMBAGA
KEMAHASISWAAN
71
PEMBUATAN SURAT RESMI
STANDART NO. DOKUMEN NO. REVISI

OPERASIONAL
PROSEDUR
PENGERTIAN Petunjuk dalam penulisan Surat Resmi (dokumen tertulis
yang disusun dengan tujuan untuk kepentingan resmi yang
menggunakan aturan-aturan tertentu. Surat resmi yang
dimaksud berupa surat undangan, surat peminjaman
peralatan/ruangan, surat pemberitahuan, surat permohonan
dan surat peringatan) untuk semua Organisasi Mahasiswa
yang ada di Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan
Surakarta.
TUJUAN Memberikan arahan yang jelas dalam Pembuatan Surat
Resmi dalam lingkungan Politeknik Kesehatan
Kementerian Kesehatan Surakarta.
c. Batas Kertas : Tepi atas 4cm , bawah 3cm ,
kiri 4cm , kanan 3cm.
3. KOP Surat
a. Logo Politeknik Kesehatan Kementerian
Kesehatan Surakarta disebelah kiri.
b. Di sebelah kanan logo organisasi.
72
19
B. FORMAT SURAT RESMI TERKAIT ISI

1. Undangan
a. Pengertian Undangan
Surat yang berisi permohonan kehadiran
kepada pihak yang terkait
b. Tujuan
Untuk mengundang pihak yang
bersangkutan
c. Bagian-bagian undangan
i. Berisi KOP
ii. Tempat dan tanggal pembuatan undangan
yang terletak dikanan atas dengan format
Kota, HHBBTTTT.
iii. Nomor, Perihal, Lampiran yang terletak
disebelah kiri sejajar dengan tanggal.
iv. Nama dan alamat yang dituju terletak
dibawah nomor, perihal dan lampiran.
v. Salam pembuka menjorok 5-7 ketukan.
vi. Kalimat pembuka terletak dibawah salam
pembuka yang berisi nama organisasi, dan
nama kegiatan.
vii. Isi undangan yang memuat hari, tanggal,
tempat dan waktu diselenggarakannya
kegiatan tersebut.
viii. Kalimat penutup
ix. Salam penutup yang terletak dibawah
kalimat penutup bagian kanan.
d. Alur Tanda Tangan
i. Untuk undangan direktorat dan jajarannya
Berisi tanda tangan ketua organisasi
(terletak di kiri), ketua panitia (terletak di
kanan) mengetahui Pudir III dan paraf
Kemahasiswaan pada kolom tanda tangan
Pudir III
ii. Untuk Ketua Jurusan dan jajajrannya
(terletak dikiri), ketua panitia (terletak
dikanan) dan mengetahui Sub Unit PPMK.
iii. Untuk undangan Ormawa
73
20
(terletak di kiri), ketua panitia (terletak di

kanan)
e. Tembusan diletakkan dibagian kiri bawah
sesudah tanda tangan (bila ada tembusan)
f. Tambahan atau NB diletakkan di bagian kiri
bawah setelah tembusan (bila ada tambahan
atau NB)
2. Surat Pinjam
a. Pengertian surat
Surat yang diajukan kepada pihak terkait
untuk meminjam tempat dan atau alat yang
diperlukan
b. Tujuan
Untuk mendapat izin peminjaman Bagian-
bagian surat peminjaman tempat
i. Berisi KOP
ii. Tempat dan tanggal pembuatan surat
peminjaman tempat yang terletak
dikanan atas dengan format Kota,
HHBBTTTT.
iii. Nomor, Perihal, Lampiran yang
terletak disebelah kiri sejajar dengan
tanggal.
dibawah nomor, perihal dan
lampiran.
v. Salam pembuka menjorok 5-7
ketukan.
vi. Kalimat pembuka terletak dibawah
salam pembuka yang berisi nama
organisasi, dan nama kegiatan.
vii. Isi surat peminjamaan tempat
memuat hari, tanggal, tempat dan
waktu diselenggarakannya kegiatan
serta alat – alat yang akan dipinjam.
c. Alur Tanda Tangan
i. Organisasi Pusat
(terletak di kiri), ketua panitia
74
21
(terletak di kanan) dan disetujui oleh

ii. Organisasi Mahasiswa Jurusan
(terletak di kiri), ketua panitia
(terletak di kanan) dan diketahui oleh
Sub Unit PPMK tertulis yang
terhormat Ketua Jurusan
3. Surat Pemberitahuan
a. Pengertian Surat Pemberitahuan
Merupakan surat yang didalamnya terdapat
pemberitahuan resmi dari sebuah organisasi
dan diedarkan secara tertulis ke pihak yang
dituju.
b. Tujuan
i. Untuk memberikan informasi yang
bersifat tidak rahasia kepada pihak
yang dituju.
ii. Untuk menjelaskan tentang suatu hal,
misalnya: penarikan dana, kebijakan
terbaru dari pimpinan, peraturan
baru, dll.
c. Berisi KOP
i. Tempat dan tanggal pembuatan
undangan yang terletak dikanan atas
dengan format Kota, HHBBTTTT.
ii. Nomor, Perihal, Lampiran yang
tanggal.
iii. Nama dan alamat yang dituju terletak
lampiran.
iv. Salam pembuka menjorok 5-7
ketukan.
v. Kalimat pembuka terletak dibawah
vi. Isi surat memuat tujuan dari kegiatan
yang akan dilaksanakan.
vii. Kalimat penutup
75
22
viii. Salam penutup yang terletak dibawah

Berisi tanda tangan ketua organisasi (terletak
di kiri), ketua panitia (terletak di kanan)
4. Surat Pengantar
a. Pengertian Surat Pengantar
Merupakan bentuk permohonan akan suatu
proker ataupun segala sesuatu yang
ditujukan kepada atasan
b. Tujuan
Untuk memohon akan disetujuinya suatu
pekerjaan yang akan dilaksanakan
c. Bagian-bagian Surat Permohonan
i. Berisi KOP
ii. Tempat dan tanggal pembuatan
undangan yang terletak dikanan atas
dengan format Kota, HHBBTTTT.
iii. Nomor, Perihal, Lampiran yang
tanggal.
lampiran.
v. Salam pembuka menjorok 5-7
ketukan.
vi. Kalimat pembuka terletak dibawah
vii. Isi surat memuat tujuan dari kegiatan
yang akan dilaksanakan.
i. Untuk Lembaga Legislatif
a) Untuk pusat
Terdapat tanda tangan ketua
organisasi/DPM, ketua panitia dan
76
23
mengetahui Pembantu Direktur III

yang diberi paraf Kemahasiswaan.
b) Untuk jurusan
Terdapat tanda tangan ketua
organisasi/BPM, ketua panitia
mengetahui Sub Unit PPMK
ii. Untuk Lembaga Eksekutif
a) Untuk pusat
Berisi tanda tangan Presiden
Mahasiswa, ketua panitia, ketua
DPM, mengetahui Pembantu
Direktur III yang diparaf
Kemahasiswaan
b) Untuk jurusan
Berisi tanda tangan Ketua HMJ,
Ketua Panitia, mengetahui Ketua
BPM
5. Surat Peringatan
a. Pengertian Surat Peringatans
Merupakan peringatan baik secara tertulis
maupun tidak yang diberikan kepada
organisasi yang telah melakukan
pelanggaran
b. Tujuan
Untuk memperingati suatu kesalahan atau
pelanggaran terhadap aturan yang berlaku
serta untuk mendisiplinkan lembaga
kemahasiswaan dalam menjalankan program
kerjanya
c. Jenis-Jenis Surat Peringatan
i. Surat peingatan I
Berupa teguran secara langsung
dengan bahasa yang sopan,jelas dan
tidak menyinggung.
ii. Surat peringatan II
Berupa teguran dengan pemberian
surat tertulis secara langsung yang
berisi peringatan lebih tegas dari
Surat Peringatan I dengan bahasa dan
77
24
kalimat yang sopan, jelas, dan tidak

menyinggung
iii. Surat peringatan III
Berupa teguran dan peringatan
pembatalan proker serta pengambilan
dana proker dengan bahasa yang
sopan, jelas, dan tidak menyinggung
d. Bagian-bagian Surat Peringatan
i. Berisi KOP
ii. Judul diletakkan di bagian atas
tengah.
iii. Nomor surat diletakkan dibawah
judul.
iv. Nama organisasi dan nama kegiatan
yang dituju terletak dibagian kiri
dibawah nomor.
v. Isi surat memuat kesalahan yang
dilakukan oleh organisasi.
vi. Kalimat penutup
vii. Salam penutup yang terletak dibawah
e. Alur Tanda Tangan
Berisi tanda tangan ketua organisasi (terletak
di kiri), Koordinator atau Bagian terkait
(terletak di kanan)
78
25
UNDANGAN UNTUK DIREKTORAT DAN JAJARANNYA
Logo
(nama organisasi)
Logo
Poltekkes POLITEKNIK KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA Organisa
atau KEMENKES
Letjend Sutoyo SURAKARTA
Mojosongo Surakarta, Telp 0271 856929
jurusan (alamat, telp, fax kampus) si
No : no surat/nama organisasi/nama Surakarta,......,......,.....
Yth. (nama subtansi (direktorat dan jajarannya) atau orang yang diundang)
Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Surakarta
di tempat
Dengan hormat,
(di isi dengan isi undangan yang mengandung maksud, tujuan dari
undangan dan kegiatan itu sendiri serta diberi hari, tanggal, tempat, waktu yang
jelas)
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya,

kami ucapkan terima kasih.
2679
Logo (nama organisasi)
(NAMA ORGANISASI)
Poltekkes POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES
atau POLITEKNIK SURAKARTA
KESEHATAN SURAKARTA Organisa
jurusan Letjend Sutoyo Mojosongo si
(alamat, telp,Surakarta, Telp 0271 856929
fax kampus)
Hormat kami,
(nama organisasi) Ketua Panitia
(nama ketua organisasi) NIM
NIM
Mengetahui,
NIP : 19581024 198303 1 001
NB : ......... (Jika Perlu)
80
UNDANGAN UNTUK KAJUR DAN JAJARANNYA

Poltekkes POLITEKNIK
POLITEKNIK KESEHATAN
KESEHATAN SURAKARTA KEMENKES Organisa
atau SURAKARTA
Letjend Sutoyo Mojosongo Surakarta, Telp 0271 856929 si
jurusan
(alamat, telp, fax kampus)
No : no surat/nama organisasi/nama
Surakarta,...,.....,....
Yth. (nama organisasi atau orang yang diundang)
di tempat
Dengan hormat,
(di isi dengan isi undangan yang mengandung maksud, tujuan dari
undangan dan kegiatan itu sendiri serta diberi hari, tanggal, tempat, waktu yang
jelas)
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya,

kami ucapkan terima kasih.
81
27
Logo
(nama organisasi)
atau KEMENKES SURAKARTA
jurusan Letjend Sutoyo(alamat,
Mojosongo
telp,Surakarta, Telp 0271 856929
fax kampus) si
Hormat kami,
(nama ketua organisasi) NIM

NIM
Mengetahui,
Sub Unit PPMK
NIP
82
UNDANGAN UNTUK ORMAWA
(nama organisasi)
Logo Logo
atau KEMENKES
Letjend Sutoyo Mojosongo SURAKARTA
Surakarta, Telp 0271 856929 si
jurusan (alamat, telp, fax kampus)
No : no surat/nama organisasi/nama Surakarta,.....,........,........
Yth. (nama organisasi atau orang yang diundang)
di tempat
Dengan hormat,
(di isi dengan isi undangan yang mengandung maksud, tujuan dari undangan
dan kegiatan itu sendiri serta diberi hari, tanggal, tempat, waktu yang jelas)
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya, kami
ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
NIM NIM
28
83
SURAT PINJAM TEMPAT UNTUK LK PUSAT
(NAMA ORGANISASI)
No : no surat/nama organisasi/nama Surakarta,.....,.....,........
Hal : Surat Izin Pinjam Tempat
Yth. Ketua Jurusan ......................
Politeknik Kesehatan Kementrian Kesehatan Surakarta
di tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan program kerja kepengurusan (nama organisasi)

Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Surakarta, kami selaku
kepengurusan (nama organisasi) akan melaksanakan ”(nama kegiatan)”. Kegiatan
ini akan dilaksanakan pada :
Hari, tanggal : ..................................
Tempat : …..............................
Waktu : ..................................
Sehubungan dengan kegiatan tersebut, kami selaku panitia bermaksud untuk

meminjam fasilitas yang ada di (nama tempat yang dipinjam) Politeknik
Kesehatan Kementrian Kesehatan Surakarta antara lain :
84
29
(NAMA ORGANISASI)
1.
2. Nama alat dan perlengkapan yang akan dipinjam
3. dst
Demikian surat pemberitahuan ini, apabila ada kesalahan kami mohon maaf.
Atas bantuan dan perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
Ketua (nama organisasi)
Poltekkes Kemenkes Surakarta Ketua Panitia
NIM NIM
Menyetujui,
NIP : 19581024 198303 1 001
85
SURAT PINJAM TEMPAT UNTUK LK JURUSAN

(nama organisasi)MAHASISWA Logo
Poltekkes
POLITEKNIK SURAKARTA
KESEHATAN Organisa
atau
jurusan Letjend Sutoyo Mojosongo Surakarta,
KEMENKES SURAKARTA Telp 0271 856929 si
No : no surat/nama organisasi/nama Surakarta,.....,.....,........
Hal : Surat Izin Pinjam Tempat
Yth. Ketua Jurusan ......................
Politeknik Kesehatan Kementrian Kesehatan Surakarta
di tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan program kerja kepengurusan (nama organisasi)

Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Surakarta, kami selaku
kepengurusan (nama organisasi) akan melaksanakan ”(nama kegiatan)”. Kegiatan
ini akan dilaksanakan pada :
Hari, tanggal : ..................................
Tempat : …..............................
Waktu : ..................................
Sehubungan dengan kegiatan tersebut, kami selaku panitia bermaksud untuk

meminjam fasilitas yang ada di (nama tempat yang dipinjam) Politeknik
Kesehatan Kementrian Kesehatan Surakarta antara lain :
30
86
atau POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA Organisa
KEMENKES SURAKARTA
jurusan Letjend Sutoyo Mojosongo Surakarta, Telp 0271 856929 si
1.
2. Nama alat dan perlengkapan yang akan dipinjam
3. dst
Demikian surat pemberitahuan ini, apabila ada kesalahan kami mohon maaf.
Atas bantuan dan perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
Ketua (nama organisasi)
Poltekkes Kemenkes Surakarta Ketua Panitia
NIM NIM
Mengetahui,
Sub Unit PPMK
NIP
87
CONTOH SURAT PEMBERITAHUAN (EDARAN DANA MAHASISWA)

Poltekkes POLITEKNIK
KESEHATAN SURAKARTA Organisa
atau KEMENKES SURAKARTA
Letjend Sutoyo Mojosongo Surakarta, Telp 0271 856929si
jurusan
No : no surat/nama organisasi/nama Surakarta,....,......,.....
Hal : (Di isi sesuai dengan perihal surat edaran atau pemberitahuan)
Yth. (diisi organisasi atau orang yang dituju)
di tempat
Dengan hormat,
(berisi informasi yang ingin diberitahukan dengan kalimat dan bahasa yang jelas,
sopan, dan dapat dimengerti, diberi rincian informasi untuk memperjelas)
Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan demi terselenggaranya

kegiatan tersebut. Atas perhatian yang diberikan, kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
(nama organisasi) (ketua panitiai)
Politeknik Kesehatan Surakarta Politeknik Kesehatan Surakarta
NIM NIM
NB : (diberikan jika perlu)
3188
SURAT PERINGATAN

SURAT PERINGATAN II
No. : (no dikeluarkannya SP)/SP-DPM/(bulan dikeluarkannnya

SP)/(tahun dikeluarkannya SP)
Surat Peringatan ini ditujukan kepada
Nama Organisasi :
Nama Kegiatan :
Surat Peringatan ini diterbitkan berdasarkan kesalahan yang dilakukan oleh

(Organisasi)
“…….(kesalahan)…….”
Sebagai Organisasi Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan

Surakarta, (Organisasi yang melakukan kesalahan) seharusnya mampu menjaga
dan mentaati (………) yang telah ditentukan.
Surat Peringatan ini diberikan dengan tujuan untuk memberikan

pengarahan sekaligus peringatan kepada (Organisasi yang melakukan kesalahan)
agar bersedia mengikuti tata tertib dan peraturan yang ditentukan serta tidak
melakukan kesalahan yang dapat merugikan Politeknik Kesehatan Kemeneterian
Kesehatn Surakarta.
Sehubungan dengan tindakan (kesalahan organisasi) yang dilakukan

(organisasi yang melakukan kesalahan), maka Dewan Perwakilan Mahasiswa
Politeknik Kesehatan Kemeneterian Kesehatn Surakarta memberikan sanksi
kepada (Organisasi yang melakukan kesalahan) berupa surat tertulis.
32
89
Dengan diterbitkannya Surat Peringatan II dan sanksi tersebut, (organisasi)

yang bersangkutan diharapkan dapat memperbaiki perbuatannya, mengingat
sejauh ini (organisasi) tercatat memiliki kinerja yang cukup baik dan cukup
potensial untuk membantu memajukan Politeknik Kesehatan Kemeneterian
Kesehatn Surakarta.
Mengingat UUDKM BAB XXI Pasal 57 tentang SANKSI, maka

(organisasi yang melakukan kesalahan) diberikan waktu tenggang satu minggu
untuk dapat memperbaiki kesalahannya, jika dalam waktu tenggang belum juga
memperbaiki kesalahannya maka Dewan Perwakilan Mahasiswa akan
memberikan SP III yaitu pembatalan proker dan pengambilan dana proker
Demikian Surat Peringatan ini dikeluarkan untuk dapat dijadikan sebagai

bahan perhatian dan digunakan sebagaimana mestinya.
Surakarta, (01 April 2017)
Mengetahui,
Ketua Dewan Perwakilan Mahasiswa Koordinator Komisi 1

Poltekkes Kemenkes Surakarta Poltekkes Kemenkes Surakarta
Beni Budiyanto Kartika Feby

NIM P27222015008 NIM P27220015 020
90
SURAT PERINGATAN III
No. : (no dikeluarkannya SP)/SP-DPM/(bulan dikeluarkannnya

SP)/(tahun dikeluarkannya SP)
Surat Peringatan ini ditujukan kepada
Nama Organisasi :
Nama Kegiatan :
Surat Peringatan ini diterbitkan berdasarkan kesalahan yang dilakukan oleh

(Organisasi)
“…….(kesalahan)…….”
Sebagai Organisasi Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan

Surakarta, (Organisasi yang melakukan kesalahan) seharusnya mampu menjaga
dan mentaati (………) yang telah ditentukan.
Surat Peringatan ini diberikan dengan tujuan untuk memberikan peringatan

kepada (Organisasi yang melakukan kesalahan) agar bersedia mengikuti tata tertib
dan peraturan yang ditentukan serta tidak melakukan kesalahan yang dapat
merugikan Politeknik Kesehatan Kemeneterian Kesehatn Surakarta.
Sehubungan dengan tindakan (kesalahan organisasi) yang dilakukan oleh

(organisasi yang melakukan kesalahan) serta mengingat UUDKM BAB XXI
Pasal 57 tentang SANKSI serta tenggang waktu yang sudah diberikan, maka
Dewan Perwakilan Mahasiswa Politeknik Kesehatan Kemeneterian Kesehatn
Surakarta memberikan sanksi kepada (Organisasi yang melakukan kesalahan)
91
33
berupa PEMBATALAN PROKER DAN PENGAMBILAN DANA PROKER

yang kemudian dana proker akan dibagi rata kepada ormawa
Dengan diterbitkannya Surat Peringatan III dan sanksi tersebut, (organisasi

yang melakukan kesalahan) yang bersangkutan diharapkan dapat memperbaiki
perbuatannya, mengingat sejauh ini (organisasi) tercatat memiliki kinerja yang
cukup baik dan cukup potensial untuk membantu memajukan Politeknik
Kesehatan Kemeneterian Kesehatn Surakarta.
Demikian Surat Peringatan ini dikeluarkan untuk dapat dijadikan sebagai

bahan perhatian dan digunakan sebagaimana mestinya.
Surakarta, 27 Maret 2017
Mengetahui,
Ketua Dewan Perwakilan Mahasiswa Koordinator Komisi 1

Poltekkes Kemenkes Surakarta Poltekkes Kemenkes Surakarta
Beni Budiyanto Kartika Feby

NIM P27222015008 NIM P27220015 020
92
STANDAR
PENILAIAN
PROGRAM KERJA
LEMBAGA
EKSEKUTIF
93
STANDAR PENILAIAN PROGRAM KERJA LEMBAGA EKSEKUTIF

MAHASISWA POLTEKKES SURAKARTA
A. PENDAHULUAN
Dewan Perwakilan Mahasiswa (DPM) sebagai organisasi legislatif
mahasiwa tertinggi di Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan
Surakarta dalam melaksanakan penilaian terhadap kinerja Badan Eksekutif
Mahasiswa (BEM) belum memiliki standar penilaian yang kokoh, maka
dari itu dibentuklah Standar Penilaian Program Kerja Lembaga Eksekutif
Mahasiswadan mengesahkannya dengan ditandai tanda tangan lembar
pengesahan.
B. DASAR PEMIKIRAN
4. Peraturan yang telah berlaku seperti SOP PROPOSAL, SOP LPJ, SOP
PENGAWASAN, UUDKM
5. Program kerja Dewan Perwakilan Mahasiswa 2015/ 2016.
6. Rapat kerja Dewan Perwakilan Mahasiswa Politeknik Kesehatan
Kementerian Kesehatan Surakarta tanggal21 Oktober 2016.
7. Rapat koordinasi Dewan Perwakilan Mahasiswa (DPM) dengan Badan
Eksekutif Mahasiswa (BEM) Politeknik Kesehatan Kementerian
Kesehatan Surakarta tanggal 29 Oktober 2016.
34
94
C. TUJUAN
1. Terbentuknya Standar Penilaian Program Kerja Lembaga Eksekutif
yang fleksibel
2. Dijadikannya tolak ukur kinerja BEM pada periode baru
3. Menjalin silaturahmi Lembaga Mahasiswa Politeknik Kesehatan
Kementerian Kesehatan Surakarta
4. Mempererat persaudaraan Lembaga Mahasiswa Politeknik Kesehatan
Kementerian Kesehatan Surakarta
D. SASARAN
Sasaran dari standar penilaian program kerja lembaga eksekutif
adalah Organisasi Mahasiswa Politeknik Kesehatan Kementerian
Kesehatan Surakarta yaitu Badan Eksekutif Mahasiswa, Badan Perwakilan
Mahasiswa dan Himpunan Mahasiswa Jurusan.
95
E. STANDAR PENILAIAN PROGRAM KERJA LEMBAGA

EKSEKUTIF
1. Kerangka Penilaian
INDIKATOR
KUANTITATIF KUALITATIF
1. JumlahPeserta 1. Tujuan
2. Saldo Dana 2. Kesesuaian
3. Penyerahan LPJ Waktu
4. Dokumentasi Pelaksanaan
5. Realitas 3. Kinerja
Program Kerja Panitia
(proker) 4. Kelancaran
Acara atau
kegiatan atau
program kerja
(proker)
Keputusan Kinerja Badan Eksekutif

Mahasiswa
DITERIMA ATAU DITOLAK
96
2. Keterangan
JUMLAH
N INDIKATOR DISKRIPSI MINIMAL STANDAR
O PERKEGIATAN
1 Jumlah Peserta Jumlah peserta Sesuai dengan Sesuai = 3
yang hadir pada target BEM
saat kegiatan 50 % = 2
atau acara atau
proker
< 50 % = 1
2 Kesesuaian Ketepatan acara Rencana
Waktu atau kegiatan - realisasi = 3
atau proker
1 minggu>
X < 1 bulan
=2
> 1 bulan =
1
3 Saldo Dana Kelengkapan Impas Lengkap,
dan rincian (penerimaan = terinci = 3
keuangan untuk pengeluaran)
kegiatan atau Lengkap,
acara atau kurang
proker terinci = 2
Kurang
lengkap,
terinci = 2
97
Kurang
lengkap,
kurang
terinci = 1
4 Penyerahan LPJ Ketepatan waktu 1/3 + 1 dari Tepat waktu

BEM penyerahan LPJ jumlah semua =3
kegiatan atau kuorum yang
acara atau datang Telat 5 hari
proker kepada =2
DPM
Telat lebih
5 hari = 1
5 Tujuan Kesesuaian Sesuai dengan Sesuai = 3
antara tujuan apa yang sudah di
dan isi acara rencanakan Sebagian
atau kegiatan besar sesuai
atau proker =2
Sebagian
kecil sesuai
=1
6 Kelancaran Kelancaran Lancar = 3
Acara atau acara atau
Kegiatan atau kegiatan atau - Kurang
Proker proker dengan lancar = 2
waktu kegiatan
atau acara atau
Tidak
98
proker yang lancar = 1

telah
direncanakan
7 Dokumentasi Jumlah foto, Mencakup minimal 3,
gambar, keluarga menggamba
pamfket, mahasiswa rkan
dokumen, dst Poltekkes jalannya
(minimal 3) Kemenkes acara/kegiat
yang tertempel Surakarta an/proker =
pada mading 3
perjurusan sejak
H - 3, dimana minimal 3,
dokumentasi kurang
harus sesuai menggamba
dengan jalannya rkan
acara atau jalannya
kegiatan atau acara/kegiat
proker baik yang an/proker =
ditempel 2
maupun yang di
LPJ
kurang dari
minimal,
menggamba
rkan
jalannya
acara/kegiat
an/proker =
2
kurang dari
99
minimal,
kurang
menggamba
rkan
jalannya
acara/kegiat
an/proker =
1
8 Kinerja Panitia Sejauh mana Bagus = 3
keseriusan dan
kerja sama - Biasa = 2
antara panitia
maupun anggota
Kurang
BEM sendiri
bagus = 1
9 Pelaksanaan Terealisasinya Terealisasi
realisasi semua proker 100 % = 3
kegiatan atau atau acara atau
acara atau kegiatan di - Terealisasi
proker lapangan 50 % = 2
Terealisasi
< 50 % = 1
100
2. Alur Penilaian
KEGIATAN ATAU LEMBAGA

ACARA ATAU DEPARTEMEN
EKSEKUTIF
PROKER
Metode Penilaian :
1. Penilaian program kerjadinilai berdasarkan indicator kuantitatif dan
kualitatif
2. Penilaian kinerja departemen berdasarkan dari penjumlahan nilai
kuantitatif dan kualitatif kemuadian dibagi dengan jumlah total
departemen lembaga eksekutif selanjutnya dibagi tiga
3. Penilaian kinerja lembaga eksekutif berdasarkan dari jumlah nilai yang
diperoleh dari setiap departemen kemudian dibagi jumlah departemen
lembaga eksekutif
4. Kinerja lembaga eksekutif diterima jika minimal nilai total kinerja
lembaga eksekutif sebesar 70% serta disesuaikan dengan peraturan yang
telah berlaku
5. Kinerja lembaga eksekutif ditolak jika tidak memenuhi dari nilai total
minimal sebesar 70% dan atau tidak sesuai dengan peraturan yang telah
berlaku maka selanjutnya untuk program kerja yang bersangkutan harus
dilakukan kembali di periode depan TANPA DANA MAHASISWA
101
Rumus Penilaian :
1. Penilaian Setiap Departemen
∑ Nilai
× 100 % :3
∑ Indikator
2. Penilaian Lembaga Eksekutif
∑ Nilai yang diperoleh setiap departemen
∑ Departemen Lembaga Eksekutif
102
F. PENUTUP
Dengan terbentuknya standar penilaian program kerja lembaga
eksekutif oleh Dewan Perwakilan Mahasiswa Politeknik Kesehatan
Kementerian Kesehatan Surakarta periode 2015/2016 perlu kami
sampaikan bahwa standar penilaian program kerja lembaga eksekutif yang
telah disebutkan didepan merupakan demi tercapainya organisasi yang
terarah dan lebih berkualitas ke depannya.
Kami mengucapkan terimakasih kepada seluruh pihak yang telah

membantu dalam pembentukan standar penilaian program kerja lembaga
eksekutif oleh Dewan Perwakilan Mahasiswa Politeknik Kesehatan
Kementerian Kesehatan Surakarta. Standar penilaian ini dibentuk agar
Bapak/Ibu memperoleh gambaran yang jelas tentang penilaian kami
terhadap kinerja lembaga eksekutif sehingga dapat menimbulkan
hubungan saling percaya. Harapan kami adalah persetujuan yang
diberikan.
Saran dan kritik yang membangun senantiasa kami harapkan demi

kemajuan dan perbaikan di masa depan.
103
TATA TERTIB
SIDANG LEMBAGA
KEMAHASISWAAN
104
TATA TERTIB SIDANG
LEMBAGA KEMAHASISWAAN
SURAKARTA
Pasal 1
KETENTUAN UMUM
(Berisi nama kegiatan)
Pasal 2
TUJUAN
(Berisi tujuan dilaksanakannya sidang)
Pasal 3
PESERTA
(Adalah peserta undangan yang hadir dalam sidang)
105
35
Pasal 4
KEWAJIBAN PESERTA
1. Peserta sidang wajib berpakaian sopan, rapi, dan mengenakan jas
almamater atau pakaian dinas lapangan
2. Setiap peserta sidang wajib menjaga ketertiban sidang
Pasal 5
HAK PESERTA
1. Peserta sidang berhak mengikuti jalannya sidang dari awal sampai akhir
2. Peserta sidang memiliki hak penuh untuk mengajukan pertanyaan dan
pendapat
3. Peserta sidang memiliki hak bicara dan hak suara
4. Hak bicara dan hak suara diberikan kepada peserta sidang setelah
mendapat ijin dari presidium sidang
5. Bagi peserta sidang yang akan meninggalkan sidang harus meminta ijin
kepada presidium sidang
Pasal 6
PIMPINAN SIDANG
1. Pimpinan sidang adalah peserta yang ditunjuk memimpin jalannya sidang
2. Pimpinan sidang selanjutnya disebut Presidium Sidang
3. Pimpinan sidang berjumlah 3 orang yang kemudian disebut Presidium
sidang I, II, dan III
106
4. Presidium sidang I akan digantikan oleh Presidium sidang II apabila
presidium sidang I berhalangan atau melakukan pelanggaran aturan sidang
5. Pemilihan presidium sidang akan dilakukan kembali apabila presidium
sidang pertama tidak dapat melanjutkan dalam memimpin sidang untuk
selamanya.
Pasal 7
HAK DAN KEWAJIBAN PIMPINAN SIDANG
1. Pimpinan sidang berkewajiban memimpin jalannya sidang
2. Pimpinan sidang berkewajiban menggunakan mekanisme kuorum sidang
3. Pimpinan sidang berhak mengingatkan atau menghentikan pembicaraan
peserta sidang yang menyimpang dari peraturan yang telah disepakati oleh
peserta sidang
4. Pimpinan sidang berhak menghentikan sidang untuk sementara waktu atau
selamanya atas persetujuan peserta sidang
5. Pimpinan sidang berhak mengambil keputusan dengan persetujuan peserta
sidang dan sesuai peraturan pengambilan keputusan
6. Pimpinan sidang berhak mengambil kesimpulan atas pertanyaan dan
pendapat peserta sidang
7. Pimpinan sidang berhak mengeluarkan peserta sidang yang tidak menaati
aturan sidang dengan persetujuan forum sidang sesuai dengan peraturan
pengeluaran peserta sidang.
107
Pasal 8
SAHNYA SIDANG
1. Sidang dianggap sah apabila dihadiri sekurang-kurangnya 2/3 peserta
sidang yang selanjutnya disebut kuorum
2. Kuorum terpenuhi apabila dihadiri sekurang-kurangnya 2/3 dari peserta
sidang
3. Apabila sidang tidak terpenuhi kuorum, sidang ditunda 2x5 menit
4. Apabila sidang tidak memenuhi kuorum selama masa tunda, selanjutnya
sidang dianggap sah
Pasal 9
PENGAMBILAN KEPUTUSAN
1. Pengambilan keputusan dilakukan dengan musyawarah mufakat
2. Apabila pengambilan keputusan dengan cara musyawarah mufakat tidak
tercapai, maka diadakan lobbying maksimal 2x10 menit
3. Jika lobyying tidak menghasilkan keputusan, maka pengambilan keputusan
diambil dengan mekanisme suara terbanyak (voting)
4. Pengambilan keputusan berdasar voting dianggap sah apabila disetujui ½
peserta sidang +1 dari kuorum
5. Apabila keputusan berdasarkan voting tidak memenuhi kuorum maka
keputusan tetap diambil dan dianggap sah, berdasarkan voting terbanyak
108
Pasal 10
KETUKAN PALU SIDANG
1. Satu kali ketukan untuk memutuskan
2. Dua kali ketukan untuk skorsing sidang
3. Tiga kali ketukan mengesahkan keputusan dan atau membuka sidang
4. Empat kali ketukan untuk menutup sidang
5. Ketukan berkali-kali untuk menenangkan suasana sidang yang tidak
kondusif
Pasal 11
PELANGGARAN DAN SANKSI
1. Pelanggaran adalah :
a. Apabila peserta sidang mengemukakan pendapat tanpa mendapat ijin
dari presidium sidang
b. Apabila peserta sidang mengeluarkan kata-kata yang menyinggung
SARA (Suku, Agama, dan Ras)
c. Apabila peserta sidang keluar dari jalannya sidang tanpa mendapat ijin
dari pimpinan sidang
d. Apabila peserta sidang melakukan hal-hal yang berbau anarki
e. Apabila pimpinan sidang dalam memimpin jalannya sidang berpihak
pada satu pihak
f. Apabila pimpinan sidang tidak bersedia memimpin jalannya sidang
109
2. Sanksi adalah tindakan yang diberikan kepada pelanggar aturan sidang.
Sanksi-sanksi yang diberikan kepada pelanggar aturan sidang antara lain :
a. Kepada peserta sidang
1) Pimpinan sidang memberikan peringatan pertama kepada peserta
sidang yeng melanggar aturan sidang
2) Pimpinan sidang memberikan peringatan kedua kepada peserta
sidang yang melanggar aturan sidang
3) Pimpinan sidang memberikan peringatan ketiga dan berhak
mengeluarkan dari jalannya sidang kepada peserta sidang yang
melanggar aturan sidang
4) Pimpinan sidang berhak mengeluarkan peserta sidang dari
keanggotaan peserta sidang selama sidang ini berlangsung atas
persetujuan kuorum sidang apabila menggangap peserta sidang
sudah tidak memungkinkan menjadi anggota sidang
b. Kepada pimpinan sidang
1) Pimpinan sidang diskors dari hak dan kewajibanya memimpin
sidang atas kesepakatan kuorum sidang
2) Pimpinan sidang diberhentikan dari keanggotaan sidang untuk
selamanya atas kesepakatan dari kuorum sidang yang dipimpin
pimpinan sidang sementara.
110
Ketentuan tambahan :
1. Jika Presidium mengatakan setuju maka peserta sidang mengatakan
sepakat
Penyampaian aspirasi
A. Point Of solution
B. Point Of recommendation
C. Point Of view
D. Point Of information
2. Interupsi Keluar memakai tangan kiri dengan batasan waktu max 10 menit
memakai perpanjangan 1 x 5 menit
3. Interupsi menyampaikan aspirasi tangan kanan
4. Interupsi keluar meminta persetujuan presidium 2
5. Interupsi meminta persetujuan menyampaikan aspirasi presidium 1
111
Pasal 12
PENUTUP
Segala sesuatu yang belum diatur dalam tata tertib sidang ini akan diatur
kemudian berdasar tata nilai dan kebiasaan serta kesepakatan peserta sidang.
Ditetapkan :
Hari, tanggal : (Hari, Tanggal Bulan
Tahun.)
Tempat : (Tempat dilaksanakannya
sidang) Politeknik
Kesehatan Kementrian
Kesehatan Surakarta
PRESIDIUM SIDANG
Presidium I Presidium II Presidium III
( ) ( ) ( )
NIM NIM NIM
112

Buku Aturan Penyelenggaraan Kegiatan Organisasi Mahasiswa: Letjend Sutoyo Mojosongo Surakarta, Telp 0271 856929

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Aturan Penyelenggaraan Kegiatan Organisasi Mahasiswa: Letjend Sutoyo Mojosongo Surakarta, Telp 0271 856929

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DEWAN PERWAKILAN MAHASISWA

POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN

DEWAN PERWAKILAN MAHASISWA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SURAKARTA

No. 02 TAHUN 2017

PEMBUKUAN ATURAN - ATURAN LEMBAGA KEMAHASISWAAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SURAKARTA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DEWAN PERWAKILAN MAHASISWA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SURAKARTA

1. Bahwa Dewan Perwakilan Mahasiswa Politeknik Kesehatan Kementerian

1. Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia No.

2. Undang-Undang Dasar Keluarga Mahasiswa.

3. SOP dan Aturan yang berlaku

4. Aturan-aturan keorganisasian yang ada dan berlaku di Politeknik Kesehatan

1. Pendapat-pendapat yang berkembang dalam pembahasan Musyawarah SOP.

Berdasarkan kesepakatan dan keputusan bersama

Memutuskan dan Menetapkan :

PEMBUKUAN ATURAN LEMBAGA KEMAHASISWAAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SURAKARTA

BERDASARKAN UUDKM DAN SOP

Wassalamu ‘alaikum Wr.Wb

Surakarta, 02 April 1017

SOP Pengawasan Lembaga Eksekutif........................................................... 1

Contoh Surat Tugas....................................................................................... 5

SOP Proposal Lembaga Legislatif................................................................ 7

Contoh Proposal Lembaga Legislatif............................................................ 9

SOP Proposal Lembaga Eksekutif................................................................ 10

Contoh Proposal Lembaga Eksekutif............................................................ 12

SOP Laporan Pelaksanaan Tugas Lembaga Legislatif................................. 13

Contoh LPT Lembaga Legislatif.................................................................. 15

SOP Laporan Pertanggungjawaban Lembaga Eksekutif.............................. 16

Contoh LPJ Lembaga Eksekutif................................................................... 18

SOP Surat Resmi Lembaga Kemahasiswaan................................................ 19

Contoh Undangan Untuk Direktorat dan Jajarannya.................................... 26

Contoh Undangan Untuk Ketua Jurusan dan Jajarannya.............................. 27

Contoh Undangan Untuk Ormawa................................................................ 28

Contoh Surat Pinjam Tempat Untuk LK Pusat............................................. 29

Contoh Surat Pinjam Tempat Untuk LK Jurusan......................................... 30

Contoh Surat Pemberitahuan atau Surat Edaran........................................... 31

Contoh Surat Peringatan II............................................................................ 32

Contoh Surat Peringatan III.......................................................................... 33

Standar Penilaian Program Kerja Lembaga Eksekutif.................................. 34

Tata Tertib Sidang......................................................................................... 35

STANDART NO DOKUMEN NO REVISI

PENGERTIAN Petunjuk dalam proses penetapan ukuran kinerja dan

5. Komisi berhak mengadakan rapat koordinasi dengan satu

7) Kuisioner dikembalikan atau dikeluarkan kembali

1 Acara dimulai sesuai dengan

2 Kinerja panitia diacara ini sudah

3 Acara ini berjalan dengan lancar.

4 Acara ini perlu dilakukan pada

5 Acara ini bermanfaat bagi keluarga

1 Acara dimulai sesuai dengan

2 Kinerja panitia diacara ini sudah

3 Acara ini berjalan dengan lancar.

4 Acara ini perlu dilakukan pada

5 Acara ini bermanfaat bagi anda

S=setuju C=cukup TS=tidak setuju

No : no surat/nama organisasi/nama Surakarta,........,............,..............

acara jika lebih dari satu kata tidak

dispasi tapi dipisah dengan garis bawah/