FORMULIR PEMANTAUAN JENTIK BERKALA

Tanggal Pemantauan:
Kel. D Wisma : LILI Form PJB 1
Kecamatan : ............................................ Dukuh/Dusun: ..............................................
Kalurahan/Des: ............................................ RT / RW : ..............................................

Jml Jenis Penampungan Air dan yang positip jentik Total Penam-
No Nama KK Jiwa Bak Mandi/WC Tempayan Pot Tanaman Barang Bekas Tonggak bambu Lain- lain pungan Air
Jml Pos Jml Pos Jml Pos Jml Pos Jml Pos Jml Pos Jml Pos
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Bp. Suparman
2 Bp. Saring
3 Ibu Ari Setiyani
4 Bp. Rachmad
5 Ibu Suwarni
6 Bp. Riyanto
7 Bp. Asrori
8 Ibu Broto S
9 Ibu Mursinah Menik
10 Ibu Tatik
11 Bp Rinto
12 Ibu Sudaryani
13 Ibu Saimah
14 Ibu Tri Utami Elok
15
16
17
18
19
20

Keterangan:
1 Barang-barang bekas seperti ban bekas, kaleng bekas, plastik bekas, ember bekas, botol bekas dll.
2 Kolom 4 s/d 17 diisi angka jumlah penampungan air yang diperiksa dan yang positip ada jentik.
3 Kolom 18 dan 19 diisi tanda centang (V). Dinyatakan positip jika didalam rumah / bangunan dan
pekarangan terdapat satu atau lebih penampungan air yang positip jentik nyamuk.
 Status
Institusi Keterangan
Neg Pos
18 19 20
Sleman, ................................................
Pelaksana pemantau jentik

Nama : .......................................

Tanda tangan : .........................

 FORMULIR PEMANTAUAN JENTIK BERKALA
Tanggal Pemantauan:
Kel. D Wisma : Mawar Form PJB 1
Kecamatan : ............................................ Dukuh/Dusun : ..............................................
Kalurahan/Desa : ............................................ RT / RW : ..............................................

Jml Jenis Penampungan Air dan yang positip jentik Total Penam-
No Nama KK Jiwa Bak Mandi/WC Tempayan Pot Tanaman Barang Bekas Tonggak bambu Lain- lain pungan Air
Jml Pos Jml Pos Jml Pos Jml Pos Jml Pos Jml Pos Jml Pos
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Bp. Bondan A S
2 Bp. Suhardi
3 Bp. Tukirno
4 Bp Surojo
5 Bp. Sujarwanto
6 Bp. Hartono
7 Ibu Darmosuwito
8 Bp. Janarto
9 Ibu Jainem
10 Bp Saliwan
11 Bp. M Rozikin
12 Bp. Hardi Maryono
13 Bp. Ngadiyo
14 Bp. Didik Mayori
15 Bp. Suwarno
16 Bp. Suparjan
17
18
19
20

Keterangan:
1 Barang-barang bekas seperti ban bekas, kaleng bekas, plastik bekas, ember bekas, botol bekas dll.
2 Kolom 4 s/d 17 diisi angka jumlah penampungan air yang diperiksa dan yang positip ada jentik.
3 Kolom 18 dan 19 diisi tanda centang (V). Dinyatakan positip jika didalam rumah / bangunan dan
pekarangannya terdapat satu atau lebih penampungan air yang positip jentik nyamuk.
 Status
Institusi Keterangan
Neg Pos
18 19 20
Sleman, ................................................
Pelaksana pemantau jentik

Nama : .......................................

Tanda tangan : .........................