Identitas Diri

1 Nama Lengkap Agus prasetyo

2 Jenis Kelamin L
3 Program Studi S1 Keperawatan
4 NIM 12.321.003
5 Tempat Tanggal lahir Jombang, 11 April 1993
6 Email Ouji19@yahoo.co.id
7 No. tlp/HP 085707532946

Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi MI Islamiyah SMPN 1 Plandaan SMAN plandaan
Jurusan - - IPS
Tahun Masuk-Lulus 2000 - 2006 2006 - 2009 2009 - 2012

Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan Waktu dan
No. Judul Artikel Ilmiah
Ilmiah/Seminar Tempat
1 Seminar PPNI Keperawatan komplementer dalam Aula ICME, 18
praktik sebagai nilai jual profesi April 2014
2 Seminar nasional Krtrnagakerjaan dan Hotel Yusro
entrepreneurship dalam dunia Jombang, 16
kesehatan September 2012
3 Seminar regional Pernikahan dini dan problematika Aula ICME, 7
seks remaja dalam perspektif April 2013
keilmuan dan agama

Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggung jawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata
ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam
pengajuan Hiba PKM-K

Jombang, 3 April 2014

Pengusul,

( Agus prasetyo)

v
 Identitas Diri
1 Nama Lengkap Novian waskito yuwono
2 Jenis Kelamin L
3 Program Studi S1 Keperawatan
4 NIM 12.321.037
5 Tempat Tanggal lahir Madiun, 19 Juni 1994
6 Email
7 No. tlp/HP 085736803839

Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi SDN Sendangrejo SMPN 2 Nglames SMAN 1 Jiwan
Jurusan - - IPA
Tahun Masuk-Lulus 2000 - 2006 2006 - 2009 2009 – 2012

Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan Waktu dan
No. Judul Artikel Ilmiah
Ilmiah/Seminar Tempat
1 Seminar PPNI Keperawatan komplementer dalam Aula ICME, 18
praktik sebagai nilai jual profesi April 2014
2 Seminar nasional Krtrnagakerjaan dan Hotel Yusro
entrepreneurship dalam dunia Jombang, 16
kesehatan September 2012
3 Seminar regional Pernikahan dini dan problematika Aula ICME, 7
seks remaja dalam perspektif April 2013
keilmuan dan agama

Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggung jawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata
ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam
pengajuan Hiba PKM-K

Jombang, 3 April 2014

Pengusul,

( Novian waskito yuwono )

vi
 Identitas Diri
1 Nama Lengkap Zogie ari effendi
2 Jenis Kelamin L
3 Program Studi S1 Keperawatan
4 NIM 12.321.060
5 Tempat Tanggal lahir Poso, 18 September 1994
6 Email zhoghyearhye@yahoo.co.id
7 No. tlp/HP 085733930686

Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi SDN Panca Makmur SMPN 1 Tojo SMAN 1 Tojo
Jurusan - - IPA
Tahun Masuk-Lulus 2000 - 2006 2006 - 2009 2009 – 2012

Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan Waktu dan
No. Judul Artikel Ilmiah
Ilmiah/Seminar Tempat
1 Seminar PPNI Keperawatan komplementer dalam Aula ICME, 18
praktik sebagai nilai jual profesi April 2014
2 Seminar nasional Krtrnagakerjaan dan Hotel Yusro
entrepreneurship dalam dunia Jombang, 16
kesehatan September 2012
3 Seminar regional Pernikahan dini dan problematika Aula ICME, 7
seks remaja dalam perspektif April 2013
keilmuan dan agama

Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggung jawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata
ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam
pengajuan Hiba PKM-K

Jombang, 3 April 2014

Pengusul,

( Zogie ari effendi )

vii
 Justifikasi Anggaran Kegiatan
Peralatan penunjang

Harga
Material Justifikasi Pemakaian Kuantitas Satuan Keterangan
(Rp)
Kompor gas Alat utama 1 350.000 Alat wajib
penggorengan
Oven kompor Alat utama 1 140.000 Alat wajib
penggorengan
Tabung gas 5 kg Alat utama 1 300.000 Alat wajib
penggorengan
Ember plastik Wadah adonan, bahan- 3 30.000 Wadah
pengulenan
bahan lain
Wajan martabak Alat penggorengan 1 50.000 Alat wajib
martabak
Wajan sedang Alat penggorengan 1 20.000 Alat wajib
isian martabak
Pengayak Untuk mengayak hasil 1 3.000 Mempermudah
mendapatkan
tepung gilingan ubi
tepung yang
bagus
Pisau Untuk memotong 3 7.000 Alat wajib
bahan-bahan
Timbangan Mengukur bahan 1 30.000 Menentukan
ukuran adonan
adonan
Kain lap Media menutup adonan, 3 7.000 Untuk menjaga
kebersihan
kebersihan alat, dan
tangan
Tatakan Alas untuk memotong 2 15.000 Alas an dari
kayu
(tetelan) bahan-bahan
Regulator Alat utama 1 60.000 Pengaman
penggorengan tabung gas
Selang Alat utama 1 45.000 Persambungan
penggorengan LPG dan
kompor
Gelas besi Untuk mengocok telur 1 20.000 Digunakan
untuk

viii
 dan adonan isian mencampur
bumbu isian
Mangkok Tempat bahan adonan 1 15.000 Wadah adonan
kulit
Sendok Alat mencapur dan 3 5.000 Salah satu alat
wajib
mengambil bahan
Sub total Rp.1.210.000

Bahan Habis Pakai

Harga
Justifikasi
Material Kuantitas Satuan Keterangan
Pemakaian
(Rp)
Ubi jalar ungu Bahan utama 150 Kg 3.000 Dengan biaya
pengganti tepung total 450.000
Udang Bahan utama isian 12,5 Kg 60.000 Dengan biaya
produk total 750.000
Telur Bahan utama adonan 25 Kg 15.000 Dengan biaya
sekaligus isian total 375.000
Bawang merah Bahan isian 12,5 Kg 14.000 Dengan biaya
total 175.000
Bawang putih Bahan isian 12,5 Kg 14.000 Dengan biaya
total 175.000
Daun bawang Bahan isian 50 ikat 2.000 Dengan biaya
total 100.000
Bawang Bahan isian 100 buah 4.000 Dengan biaya
total 400.000
Bombay
Minyak goreng bahan untuk 50 liter 12.000 Dengan biaya
total 600.000
menggoreng
Garam Bumbu tambahan 50bungkus 500 Dengan biaya
total 25.000
Penyedap rasa Bumbu tambahan 50 bungkus 500 Dengan biaya
total 25.000
Kertas minyak Alas martagu 500 lembar 100 Dengan biaya
total 50.000
Kotak kemasan Wadah pembungkus 500 lembar 100 Dengan biaya
total 50.000
Sub Total Rp.3.175.000

ix
 Perjalanan

Harga
Justifikasi
Material Kuantitas Satuan Keterangan
Perjalanan
(Rp)
Kami menyediakan - 6.500 Biaya bahan
fasilitas delivery, bakar untuk
fasilitas
Transportasi delivery .
Dengan
anggaran dana
100.000
Sub total Rp. 100.000

Lain-lain

Harga
Justifikasi
Material kuantitas Satuan Keterangan
Perjalanan
(Rp)
Promosi Cara promosi kami 80 1000 Target kami 80
dengan brosur dan
menggunakan stiker dengan
media brosur anggaran dana
ataupun stiker 80.000
Biaya Kami menggunakan 150 Kg 2.500 Proses
metode penggilingan
penggilingan
penggilingan untuk untuk tiap Kg
memperoleh tepung 2.500
ubi

Sub Total Rp. 455.000

TOTAL KESELURUHAN Rp. 4.940.000

x
Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

Alokasi Waktu
No. Nama/NIM Program Studi Uraian Tugas
(jam/minggu)
1 Agus S1 Keperawatan 18 jam / minggu Aplikasi
prasetyo / Penyusunan dan
12.321.003 pengumpulan data

2 Novian S1 Keperawatan 18 jam / minggu Aplikasi

waskito Penyusunan dan
yuwono / pengumpulan data
12.321.037
3 Zogie ari S1 Keperawatan 18 jam / minggu Aplikasi
effendi / Penyusunan dan
12.321.060 pengumpulan data

xi
 YAYASAN SAMODRA ILMU CENDEKIA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
“INSAN CENDEKIA MEDIKA”
Jl. K.H. Hasyim Asyari 171, Mojosongo – Jombang,
Telp. 0321-877819, Fax : 0321-864903

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Agus prasetyo
NIM : 12.321.003
Program Studi : S1 Keperawatan

Dengan ini menyatakan bahwa usulan (Isi sesuai dengan bidang PKM) saya dengan
judul:
Martagu udang ( martabak ungu isi udang ) inovasi baru dalam dunia jajanan.
yang diusulkan untuk tahun anggaran 2014 bersifat original dan belum pernah
dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka
saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
mengembalikanseluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar - benarnya.

Jombang, 03 April 2014

Mengetahui, Yang menyatakan,
Wakil Ketua III Ketua

( Sri sayekti, S.si,M.ked ) ( Agus prasetyo )

NIP. 05.03.019 NIM. 12.321.003

xii